Nghiên cứu ứng dụng phân loại Visa trong chẩn đoán lâm sàng bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN LOẠI VISA<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH LÝ HỐC MẮT<br /> LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP<br /> Hoàng Phương Chi*, Lê Minh Thông*, Nguyễn Ngọc Anh***<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục đích: Khảo sát các tổn thương tại mắt trong bệnh nhãn giáp theo phân loại VISA.<br /> Đối tượng và phương pháp: Phân tích các đặc điểm dịch tễ, tình trạng nội tiết, biểu hiện lâm sàng<br /> theo phân loại VISA của 69 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp từ tháng<br /> 6/2012 – 6/2013 tại bệnh viện Mắt TP. HCM.<br /> Kết quả: 69 bệnh nhân bao gồm 29 nam (42,02%), 40 nữ (57,98%) với độ tuổi trung bình 43 ± 10.4<br /> tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 63 tuổi. Tỷ lệ cường giáp 49,3%, bình giáp 36,2% và suy giáp là<br /> 14,5%. 91,5% bệnh nhân có nồng độ TRAb cao trên mức bình thường. Theo phân loại VISA, tỷ lệ bệnh<br /> nhân có đe dọa thị lực do chèn ép thị thần kinh là 5,8%; 4,34% trường hợp có giảm thị lực do tổn thương<br /> giác mạc. Tỷ lệ bệnh nhân nhãn giáp ở giai đoạn hoạt tính 44,8%; giới hạn vận nhãn 41,5% ; 55,1% trường<br /> hợp có song thị với mức độ khác nhau. Các thay đổi vẻ ngoài mắt như lồi mắt 75,3%; co trợn mi 69,6%,<br /> chảy nước mắt 57,8% và cảm giác dị vật 46,4%. Có mối liên quan giữa nồng độ TRAb với tình trạng hoạt<br /> tính và độ nặng của bệnh nhãn giáp…<br /> Kết luận: Phân loại VISA có nhiều ưu điểm trong việc ghi nhận và theo dõi diễn tiến của bệnh, thuận<br /> lợi cho việc chẩn đoán và điều trị. Đo nồng độ kháng thể TRAb trong huyết tương nên được sử dụng trong<br /> việc chẩn đoán bệnh nhãn giáp vì có liên quan đến tình trạng hoạt tính và độ nặng của bệnh.<br /> Từ khoá: bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp, phân loại VISA<br /> <br /> ABSTRACT<br /> VISA CLASSIFICATION IN DIAGNOSIS OF GRAVES ORBITOPATHY<br /> Hoang Phuong Chi, Le Minh Thong, Nguyen Ngoc Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 64 - 69<br /> Purpose: To evaluate the VISA classification for Graves orbitopathy (GO).<br /> Methods: 69 individuals consecutively referred to as GO were independently graded by us for the four<br /> disease parameters, using the VISA classification, based on the summary grades. All patients received<br /> clinical examination, serum TSH, FT3, FT4, TRAb test and a CT scan. Demographics, smoking status,<br /> thyroid hormonal status, thyroid autoantibody levels, and clinical presentations were assessed.<br /> Results: 69 patients including 29 males (42.02%), 40 females (57.98%) with the mean age of patients<br /> were 43 (SD 10.4) years, range 16 to 63 years. Thyroid dysfunction was confirmed by abnormal results of<br /> laboratory tests in 63.8% of patients. Optic nerve involvement occurs in 5.8% of patients; 4.34% of patients<br /> have corneal involvement. 44.8% of patients are in the active phase. Thyroid extraocular derangement<br /> presents in 41.5% and diplopia presents in 55.1% of patients. About appearance, there are 75.3% of<br /> patients have protopsis, 69.6% of patients have lid retraction. There is a correlation between an active and<br /> severe course of GO with TRAb levels.<br /> * Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM.<br /> Tác giả liên lạc: BS Hoàng Phương Chi<br /> <br /> 64<br /> <br /> *** Bộ môn Mắt, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.<br /> ĐT: 0908369271<br /> Email: hphchi@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusions: The VISA classification is useful as a memory aide for the four common dysfunctions of<br /> GO and as a method of organizing and recording subjective and clinical measurements. TRAb<br /> measurements should be taken as a means for predicting the course of Graves' disease.<br /> Keywords: Grave’s orbitopathy, VISA classification.<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> <br /> Bệnh nhãn giáp (BNG) là nguyên nhân<br /> phổ biến nhất gây lồi mắt ở người lớn và cần<br /> được nghĩ đến ở những bệnh nhân có nhìn đôi<br /> không rõ nguyên nhân, đau và rối loạn chức<br /> năng thần kinh thị. Quyết định điều trị BNG<br /> dựa trên 2 đặc điểm quan trọng: độ nặng và<br /> hoạt tính của bệnh. Trong nhiều thập kỷ vừa<br /> qua, có nhiều cách phân loại được đưa ra gồm:<br /> phân loại NOSPECS của Werner (1969) phân<br /> độ triệu chứng và dấu hiệu khác nhau kèm<br /> theo. Mặc dù phân loại này sử dụng những kí<br /> tự giúp dễ nhớ nhưng gây khó khăn trong việc<br /> lựa chọn phương pháp điều trị bệnh. Năm<br /> 1989, Mourits và cộng sự giới thiệu thang<br /> điểm hoạt tính lâm sàng để phân độ giai đoạn<br /> viêm của bệnh. Năm 2006, Peter J. Dolman và<br /> Jack Rootman đã phát triển một phân loại<br /> BNG mới gọi là phân loại VISA gồm 4 phần<br /> dựa vào 4 nhóm biểu hiện của bệnh: thị giác<br /> (vision), viêm (inflammation), lác (strabismus)<br /> và vẻ ngoài mắt (appearance)/ hở mí<br /> (exposure). Mỗi phần ghi nhận dữ liệu chủ<br /> quan và khách quan từ đó giúp đưa ra các chỉ<br /> định dùng các chẩn đoán hình phù hợp, từ đó<br /> đề xuất hướng điều trị cho từng nhóm biểu<br /> hiện thỏa đáng hơn so với các phân loại trước<br /> đây. Đây là hệ thống phân loại mới và chưa có<br /> nghiên cứu nào ở nước ta đề cập đến. Vì vậy,<br /> với những ưu điểm của phân loại này, chúng<br /> tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng<br /> phân loại VISA trong chẩn đoán lâm sàng<br /> bệnh nhãn giáp” nhằm khảo sát các tổn<br /> thương lâm sàng thường gặp tại mắt của bệnh<br /> nhãn giáp, phân tích các yếu tố liên quan đến<br /> độ nặng và hoạt tính của bệnh nhãn giáp, góp<br /> phần chuẩn hóa hồ sơ bệnh án hỗ trợ cho công<br /> tác chẩn đoán và điều trị bệnh nhãn giáp.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> Mắt<br /> <br /> Nghiên cứu quan sát tiến cứu mô tả cắt<br /> ngang.<br /> <br /> Đối tượng<br /> Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại<br /> Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ<br /> 6/2012 đến 6/2013; được chẩn đoán bệnh lý<br /> hốc mắt liên quan tuyến giáp.<br /> <br /> Quy trình nghiên cứu<br /> Tiếp nhận những bệnh nhân được chẩn<br /> đóan bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp từ<br /> phòng khám, hỏi bệnh sử, tiền sử, triệu chứng<br /> lâm sàng xác định chẩn đoán. Đánh giá biểu<br /> hiện ở mắt theo tiêu chuẩn VISA: thị giác<br /> (vision), viêm (inflammation), lé (strabismus)<br /> và vẻ ngoài mắt (appearance)/ hở mí<br /> (exposure).Đề nghị bệnh nhân chụp CT scan,<br /> xét nghiệm TSH, FT3, FT4, TRAb.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 6/2012 đến 6/2013, nghiên cứu<br /> gồm 69 bệnh nhân (138 mắt) được chẩn đoán<br /> bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp và điều<br /> trị tại bệnh viện Mắt TP. HCM.<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> Tuổi trung bình là 43 tuổi. Bệnh nhân nhỏ<br /> nhất đến khám là 16 tuổi và lớn nhất là 63<br /> tuổi. Nhóm tuổi thường gặp là trên 40 tuổi<br /> (63,8%). Trong số BN, 40 người (57,98%) là nữ<br /> giới và 20 người (42,02%) là nam. 23,2% BN có<br /> thói quen hút thuốc, tất cả là nam giới. Thời<br /> gian mắc bệnh nhãn giáp trung bình 8,17 ±<br /> 10.94 tháng, ít nhất là nửa tháng và nhiều nhất<br /> là 48 tháng. BN nhãn giáp đa số biểu hiện ở 2<br /> mắt (63,76%). 8,7% trường hợp có tiền sử gia<br /> đình có bệnh nhãn giáp.<br /> <br /> 65<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hốc mắt. Trong nhiều nghiên cứu tỷ lệ bệnh<br /> nhãn giáp có chèn ép TTK từ 3% - 5%(3),(4). Thị<br /> thần kinh bị chèn ép, nhất là ở đỉnh hốc mắt<br /> do sự phì đại các cơ vận nhãn(2), hoặc do phì<br /> đại mô mỡ. Áp lực này làm cản trở lưu thông<br /> động mạch mắt hoặc tăng kháng trở ở tĩnh<br /> mạch mắt trung tâm(10).<br /> <br /> Tình trạng nội tiết liên quan tuyến giáp<br /> Có 49,3% trường hợp cường giáp; 14,5%<br /> trường hợp có suy giáp và 36,2% trường hợp<br /> bình giáp. Trong nghiên cứu này, có 66,7% (46<br /> ca) rối loạn tuyến giáp đã được điều trị nội<br /> khoa đơn thuần, và 11,6% (8 ca) điều trị nội<br /> khoa kết hợp cắt giáp và 21,4% (15 ca) chưa<br /> điều trị cần chuyển đến chuyên khoa nội tiết.<br /> Nồng độ TRAb trung bình 8,65 ± 9,02 U/l ;<br /> 91,5% bệnh nhân có nồng độ kháng thể cao<br /> hơn so với trị số bình thường.<br /> <br /> Viêm<br /> Thang điểm viêm thay đổi từ 0 đến 7 điểm,<br /> trung bình là 3,12 ± 1,5 điểm; 44,8% bệnh nhân<br /> có thang điểm hoạt tính lâm sàng từ 4 điểm<br /> trở lên, nghĩa là trong 69 bệnh nhân nhãn giáp<br /> có 31 bệnh nhân đã có chỉ định điều trị với<br /> corticoid hoặc xạ trị.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng theo phân loại VISA<br /> Thị lực<br /> BN có dấu hiệu thần kinh thị bị chèn ép,<br /> chiếm tỷ lệ 5,8%, có chỉ định điều trị giải áp<br /> 30<br /> <br /> 26,1<br /> <br /> 27,5<br /> <br /> 25<br /> 20<br /> 14,5<br /> <br /> 14,5<br /> <br /> 15<br /> 10<br /> <br /> 8,7<br /> 5,8<br /> <br /> 5<br /> <br /> 1,4<br /> <br /> 1,4<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 8<br /> <br /> Biểu đồ 1: Thang điểm hoạt tính lâm sàng trong mẫu nghiên cứu<br /> ngang hoặc dọc, song thị từng lúc khi nhìn thẳng<br /> Lác<br /> và cuối cùng là song thị liên tục khi nhìn thẳng(6).<br /> 41,5% bệnh nhân có triệu chứng giới hạn<br /> Vẻ ngoài mắt<br /> vận nhãn, trong đó 27,5% bệnh nhân giới hạn<br /> vận nhãn 2 mắt; 14,5% bệnh nhân giới hạn vận<br /> Tỷ lệ co trợn mi trên chiếm đa số với<br /> nhãn ở 1 mắt. 55,1% bệnh nhân có biểu hiện<br /> 69,5%; co trợn mi dưới chỉ chiếm 14,5%. Co<br /> song thị.<br /> trợn mí chủ yếu ở mức độ trung bình từ 2 – 4<br /> mm. Chảy nước mắt và cảm giác dị vật cũng<br /> Bảng 1: Đặc điểm song thị.<br /> chiếm tỷ lệ khá cao là 57,8% và 46,4%. Có 3<br /> Song thị (N = 69)<br /> Tần số<br /> Tỷ lệ %<br /> Không song thị<br /> 31<br /> 44,9<br /> trường hợp bị tổn thương giác mạc cực dưới,<br /> Song thị khi liếc<br /> 5<br /> 7,2<br /> trong đó 2 trường hợp do hở mi và 1 trường<br /> Song thị từng lúc<br /> 18<br /> 26,1<br /> hợp do lộn mi vào trong gây quặm mí. Độ lồi<br /> Song thị liên tục<br /> 7<br /> 10,2<br /> mắt trung bình của mẫu là 17,93 ± 3.92 mm, tỷ<br /> Các dấu hiệu của lác bao gồm một quá trình<br /> lệ lồi mắt có phì đại cơ vận nhãn trên CT Scan<br /> tiến triển từ không song thị sang song thị khi liếc<br /> là 56,9%.<br /> <br /> 66<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> Bảng 2: Các đặc điểm lâm sàng về vẻ ngoài mắt.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Tần suất<br /> Tỷ lệ %<br /> Lồi mắt (17, 93 ± 3.92 mm)<br /> Không lồi<br /> 17<br /> 24,6<br /> Lồi 1 mắt<br /> 27<br /> 39,1<br /> Lồi 2 mắt<br /> 25<br /> 36,2<br /> Co trợn mi trên<br /> Một mắt<br /> 26<br /> 37,6<br /> Hai mắt<br /> 22<br /> 31,9<br /> Chảy nước mắt<br /> 40<br /> 57,9<br /> Cảm giác dị vật<br /> 32<br /> 46,4<br /> Tổn thương giác mạc<br /> Một mắt<br /> 3<br /> 4,3<br /> Hai mắt<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Phân loại mức độ nặng theo NOSPECS<br /> Sử dụng phân loại độ nặng NOSPECS của<br /> Werner (1969)(17) cho thấy độ nặng trung bình<br /> của mẫu nghiên cứu là 3,48 ± 1,2. Bệnh nhân<br /> nhãn giáp thuộc độ 4 chiếm tỉ lệ cao nhất,<br /> chiếm 56,52%, kế đến là độ 2 chiếm tỷ lệ<br /> 15,94%, độ 3 chiếm 14,49%. Có 4 trường hợp<br /> (5,83%) thuộc độ 6, trong đó có 1 trường hợp<br /> vừa có phù gai cả 2 mắt vừa có tổn thương<br /> giác mạc cực dưới do hở mi.<br /> Bảng 3: Phân loại mức độ nặng theo NOSPECS.<br /> Độ<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> Dấu hiệu<br /> Không có dấu hiệu bệnh nhãn giáp<br /> Chỉ có dấu hiệu ở mi mắt<br /> Có liên quan đến mô mềm<br /> Lồi mắt<br /> Giới hạn cơ vận nhãn<br /> Tổn thương giác giác mạc<br /> Mất thị lực<br /> <br /> Tần suất(%)<br /> 0<br /> 5,78<br /> 15,9<br /> 14,5<br /> 56,5<br /> 2,9<br /> 5,8<br /> <br /> Các yếu tố liên quan đến tình trạng hoạt<br /> tính và độ nặng của bệnh nhãn giáp<br /> Tuổi, giới, tuổi bệnh, tình trạng hút thuốc<br /> và điều trị RLCN tuyến giáp đều không có<br /> bằng chứng liên quan. Tuy nhiên, có mối<br /> tương quan có ý nghĩa thống kê tồn tại giữa<br /> nồng độ TRAb và tình trạng hoạt tính của<br /> bệnh nhãn giáp (p