Ngoại khoa thực hành part 2

Chia sẻ: Pham Duong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:93

Thêm vào BST

Báo xấu

111
lượt xem 36
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

- Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lượng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc. 1.2.5.4. Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể): Nhiệt độ tăng 400 - 410C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, r t run là tổn thương thân não, tiên lượng nặng. 1.3. Khám tổn thương da đầu và xương sọ: Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các tổn thương sau : 1.3.1....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ngoại khoa thực hành part 2

- Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lượng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc. 1.2.5.4. Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể): Nhiệt độ tăng 400 - 410C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, r t run là tổn thương thân não, tiên lượng nặng. 1.3. Khám tổn thương da đầu và xương sọ: Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các tổn thương sau : 1.3.1. Bọc máu tụ dưới da đầu: Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu. Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng p chặt. 1.3.2. Vết thương sọ não mở: Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài. Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não. Do vậy CTSN mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng. 1.3.3. Vỡ nền sọ: * Vỡ nền sọ trước: - Triệu chứng: - Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông. - Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu. - Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt. - Xử trí: nh t gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao; kháng sinh. Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi. Chỉ có một số rò DNT k o dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò. * Vỡ nền sọ giữa:
- Triệu chứng: - Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông. - Bầm tím sau vành tai. - Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm m o lệch sang bên, mắt nhắm không kín, dấu hiệu Charles-Bell (-). - Xử trí: nh t gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh. Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi. 1.4. Khám cận lâm sàng: 1.4.1. Chụp sọ quy ước: - Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ không. - Chú ý: - Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì không nhất thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm. - Không nên chụp tư thế Hirtz để kiểm tra xương nền sọ vì không cần thiết và nguy hiểm cho BN. 1.4.2. Chụp động mạch não (ĐMN): Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa, người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ. 1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thương xương sọ và não. Cho biết vị trí và kích thước ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thương sợi trục lan tỏa; tổn thương xương vòm và nền sọ. Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng đối với người bệnh. 2. Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN. 2.1. Chấn động não. Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về mặt hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức năng hoạt động của não. Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới-vỏ não và dưới vỏ. Triệu chứng như sau: - Có lực chấn thương vào đầu. - Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho
đến mất { thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài phút. - Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ra trước, trong và sau khi bị tai nạn. Quên ngược chiều có thể k o dài vài chục phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thương. - Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy. Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc. Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và k o dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn thương. - Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú. - Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não. - Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ (DNT) bình thường. 2.2. Chảy máu dưới nhện (CMDN): Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của giập não, nhưng cũng gặp nhiều trường hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành mạch vào DNT, biểu hiện: - Đau đầu, buồn nôn và nôn. - Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường. - Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm. - Cứng gáy (---), Kernig (-) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương. - Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được. - Chọc OSTL thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng. - Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương. - Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng. 2.3. Giập não: Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương, bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não. Có thể thấy một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau. Giập não có thể kèm theo máu tụ. Người ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng. - Rối loạn tri giác (RLTG): Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ giập não. - Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay
sau chấn thương 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. BN kích thích, giãy giụa, nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị. - Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ giập não): BN mê ngay sau chấn thương k o dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, không thể tiếp xúc được. Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não tăng lên, tri giác xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều tuần điều trị (thường để lại di chứng như liệt 1/2 người; rối loạn tâm thần kinh). Trường hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và k o dài cho tới khi tử vong. Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%. - Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt: Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút. - Giập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời hợt và xu hướng ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não; HAĐM tăng cao. Khi não mất bù, mạch nhanh nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo được, tiên lượng tử vong. - Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT): Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây: - Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não. - Bại liệt 1/2 người đối diện với ổ giập não. - Dấu hiệu Babinski (-) một bên. - Tổn thương dây thần kinh VII trung ương, tổn thương dây thần kinh III lác ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong). - Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1/2 người hoặc co giật cơ mặt một bên. Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi BN hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và rối loạn khứu giác. Nhiều trường hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú. - Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS): Giập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS. Biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa. Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. - Nếu chụp CLVT sẽ thấy những hình ảnh sau: vùng não giập giảm tỉ trọng; đẩy đường giữa sang bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy.
2.4. Máu tụ nội sọ trên lều: Căn cứ vào lều tiểu não, người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ hố sọ sau). 2.4.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC): Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu tạo nên máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương (nếu có vỡ xương sọ). Triệu chứng biểu hiện: - Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval), biểu hiện mê-tỉnh-mê. Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Nếu đứt rách động mạch màng não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục phút đến một vài giờ. Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ BN đã tử vong. Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm, khoảng tỉnh có khi k o dài vài ngày sau mới gây đè p não và mê lại. - Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm nhanh. Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm. - Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đối bên. - Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần. - Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở. - Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đường giữa sang bên. 2.4.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não. Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não. Người ta chia máu tụ DMC làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mạn tính (từ ngày thứ 15 trở đi hay từ tuần thứ 3 trở đi). Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC. Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml. Triệu chứng có thể gặp như sau: - Rối loạn tri giác: Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não. - “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉ
gặp trong trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não. - Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình, biểu hiện: mê-tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại. - Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có “khoảng tỉnh”) k o dài cho đến khi tử vong hoặc nếu sống để lại di chứng thần kinh. - Dấu hiệu thần kinh khu trú: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên. - Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt. - Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần. Sốt cao do rối loạn thân nhiệt; có những cơn rung cơ; vã mồ hôi. - Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán chỗ có “hình liềm”, tăng tỉ trọng > 70 HU. Ngay dưới ổ máu tụ có thể kèm theo giập não (biểu hiện trên CLVT là vùng giảm tỉ trọng). 2.4.3. Máu tụ DMC mạn tính: Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu tụ DMC mạn tính. Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hoá và biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn. - Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp do tai biến mạch máu não (hay gặp ở những người lớn tuổi, người già mà trong tiền sử không biết có bị chấn thương hay không). - Triệu chứng: - Chấn thương sọ não thường nhẹ, BN không đi khám bệnh hoặc tới khám với chẩn đoán chấn thương nhẹ, không phải nằm viện. - Sau 3 tuần hoặc lâu hơn (cá biệt có trường hợp 6 tháng đến 1 năm sau; phần lớn 30 - 45 ngày sau chấn thương) BN xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn. Có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, bại 1/2 người kín đáo; hay đánh rơi đồ vật cầm trên tay. Một số BN biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, rối loạn nhân cách, lẩn thẩn, lú lẫn, hay quên, nói ngọng, mồm m o (liệt dây VII TW). - Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó khăn. Chẩn đoán quyết định là chụp CLVT. Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ hình liềm, đồng tỉ trọng với mô não lành (có trường hợp giảm tỉ trọng). Đẩy đường giữa; thay đổi hình dáng não thất bên. 2.4.4. Máu tụ trong não: Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml.
Ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo và không hề có triệu chứng gì đặc biệt. Ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương. Trước khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều trường hợp máu tụ trong não bị bỏ sót, không được phát hiện. Đối với ổ máu tụ tương đối lớn thì những triệu chứng sau đây có thể giúp người ta nghĩ đến máu tụ trong não: - “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhưng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột qụy (apoplexia), tức là: BN đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê. Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não. - Tri giác không tốt lên mặc dù đã được điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ trong não. - Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong). - Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ. - Thay đổi tâm thần như trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh. - Buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị. - Chụp CLVT thấy khối choán chỗ trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè đẩy đường giữa và não thất bên. 2.4.5. Máu tụ trong não thất bên: Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát. Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên. Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành não thất bên. Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não và não thất bên. Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hay thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao; có nhiều nguy cơ tắc đường dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não (hydrocephalus). Chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT, tuy nhiên những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất bên: - Mê sâu ngay sau chấn thương. - Lúc đầu giảm trương lực cơ biểu hiện chân tay mềm nhũn, nhưng sau đó tăng trương lực cơ, biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc duỗi cứng tứ chi. - Rối loạn thần kinh thực vật: sốt 390C - 40 0C; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; HAĐM tăng cao; có những cơn rung cơ. - Tăng ALNS: kích thích, vật vã, buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt: ứ phù đĩa thị. - Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi. - Chụp CLVT thấy khối máu tụ nằm trong não thất bên. 2.5. Máu tụ dưới lều:
Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não. Máu tụ hố sọ sau ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2,3% so với máu tụ nội sọ nói chung. Tỉ lệ tử vong máu tụ hố sọ sau là rất cao. Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội, vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ cần 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong. Triệu chứng chung như sau: - Có chấn thương trực tiếp vùng chẩm và gáy. - Mức độ nặng: BN hôn mê sâu, rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Có thể ngừng thở, ngừng tim. - Mức độ vừa: BN đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn nhiều, ứ phù đĩa thị; cổ cứng không dám quay đầu sang bên. - Giảm trương lực cơ hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát; tay run, chóng mặt, nôn. - Thở nhanh, nông; mạch nhanh nhỏ và yếu, huyết áp giảm. - Chụp phim sọ quy ước thấy có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm. - Chụp CLVT cho chẩn đoán quyết định. 16. KHÁM TAI MŨI HỌNG K HÁM HỌNG - THANH QUẢN 1. Hỏi bệnh: Bệnh nhân khi khám họng có nhiều l{ do: có thể bị đau họng, nuốt vướng hoặc khàn tiếng, khó thở, ho... Để biết rõ về bệnh: thời gian khởi phát, diễn biến và hiện trạng của bệnh, đã điều trị thuốc gì? chủ yếu là của các chứng đưa người bệnh đến khám, ngoài ra còn cần hỏi tình trạng nghề nghiệp và gia đình để thấy được các nguyên nhân, liên quan gây bệnh. Các triệu chứng chính cần lưu {: - Đau họng: là triệu chứng chính của họng, thời gian và mức độ đau có liên quan đến thời tiết. - Khàn tiếng: những biến đổi về khàn tiếng, về âm lượng, âm sắc liên quan tới nghề nghiệp (đối với những người phải sử dụng giọng nói nhiều như giáo viên, nhân viên bán hàng, ca sĩ ...) - Nuốt vướng. - Ho.
2. Khám họng, thanh quản. Dụng cụ: Đèn Clar, gương trán. Đè lưỡi Gương soi vòm, soi thanh quản. Thuốc tê 2.1. Khám họng: Khám họng gồm 3 bước: khám miệng, khám họng không có dụng cụ, khám họng có dụng cụ. - Khám miệng: miệng và họng có quan hệ chặt chẽ với nhau không thể khám họng mà không khám miệng. Dùng đè lưỡi v n má ra để xem răng, lợi và mặt trong của má xem hàm ếch và màn hầu có giá trị trong chẩn đoán bảo bệnh nhân cong lưỡi lên xem sàn miệng và mặt dưới lưỡi. - Khám họng không có dụng cụ: bảo bệnh nhân há miệng, thè lưỡi và kêu ê ê..., lưỡi gà sẽ k o lên và amiđan sẽ xuất hiện trong tư thế bình thường. Cách khám này bệnh nhân không buồn nôn. - Khám họng có dụng cụ: Khám họng bằng đè lưỡi: Muốn khám tốt nên gây tê tại chỗ để tránh phản xạ nôn. Bảo bệnh nhân há miệng không thè lưỡi thở nhẹ nhàng. Thầy thuốc đặt nhẹ đè lưỡi lên 2/3 trước lưỡi sau đó ấn lưỡi từ từ xuống, không nên để lâu quá. Chúng ta cần xem được: màn hầu, lưỡi gà, trụ trước, trụ sau, amiđan và thành sau họng, muốn thấy rõ amiđan ta có dùng cái v n trụ trước sang bên, chú { xem sự vận động của màn hầu, lưỡi gà. Hình ảnh bình thường: màn hầu cân đối, lưỡi gà không lệch, amiđan kích thước vừa phải không có chấm mủ, niêm mạc hồng hào. Trụ trước, trụ sau bình thường không xung huyết đỏ, thành sau họng sạch nhẵn. Khám họng bằng que trâm: dùng que trâm quấn bông chọc nhẹ vào màn hầu, nền lưỡi, thành sau họng xem bệnh nhân có phản xạ nôn không? nếu khống có phản xạ tức là mất cảm giác của dây V dây IX và dây X. Khám vòm họng bằng gương: trong khám mũi sau tay trái cầm đè lưỡi tay phải cầm cán gương soi lỗ nhỏ luồn ra phía sau màn hầu. Trong khi đó bệnh nhân thở bằng mũi. Chúng ta quan sát được cửa mũi sau, nóc vòm, vòi Esutachi. Xem được có u sùi không? có viêm lo t ở vòm họng không? có polyp cửa mũi sau không? 2.2. Khám thanh quản: - Bằng gương (gián tiếp): Bệnh nhân ngồi ngay ngắn, thầy thuốc tay trái cầm gạc k o lưỡi bệnh nhân,
tay phải cầm cán gương soi thanh quản (tuz tuổi mà dùng các cỡ khác nhau), tốt nhất là gây tê trước khi soi. Sau khi hơ nóng trên đèn cồn, tay trái k o lưỡi tay phải luồn gương qua màn hầu bảo bệnh nhân kêu ê. ê. để thấy được sự di động của dây thanh. Cần quan sát: xem có u vùng tiền đình thanh quản không? dây thanh (màu sắc, có hạt không? kh p có kín không?), xoang lê có sạch không? - Bằng ống soi Chevalier - Jackson (trực tiếp): với phương pháp này chúng ta nhìn rõ hơn vùng thanh quản. - Các bệnh thường gặp: Viêm nề thanh quản. Hạt xơ dây thanh. Polyp dây thanh. U (gặp trong ung thư thanh quản). K HÁM MŨI – XOANG 1. Hỏi bệnh. Bệnh nhân khi khám mũi, xoang có nhiều l{ do: ngạt mũi, chảy mũi, hắt hơi hoặc không ngửi được, khạc ra đờm hoặc bị đau đầu, mờ mắt, mỏi gáy... Để biết rõ về bệnh: phải xác định được thời gian khởi phát, diễn biến và hiện trạng của bệnh, đã điều trị thuốc gì? ngoài ra cần hỏi tình trạng nghề nghiệp và gia đình để thấy được các nguyên nhân, liên quan gây bệnh. Các triệu chứng chính: - Ngạt, tắc mũi: là triệu chứng chính của mũi, thời gian và mức độ ngạt tắc mũi, 1 hay 2 bên, có liên quan đến thời tiết, đến tư thế đầu và các triệu chứng khác. - Chảy mũi: đánh giá tính chất, mức độ và thời gian chảy, diễn biến và liên quan đến thời tiết, đến các yếu tố khác và các triệu chứng khác. - Mất ngửi: những biến đổi về ngửi, thời gian, mức độ và liên quan đến các triệu chứng khác. - Đau: cũng thường gặp, do tự phát hay khi gây ra, tính chất, vị trí, mức độ và thời gian đau, liên quan đến các triệu chứng khác, hướng lan, liên quan đến các triệu chứng khác. - Hắt hơi: thành tràng k o dài hay chỉ một vài lần? 2. Khám thực thể mũi. Dụng cụ khám mũi; Đèn Clar.
Gương trán. Đè lưỡi. Gương soi vòm. Soi mũi Speulum các cỡ. 2.1. Khám ngoài: Nhìn và sờ nắn gốc mũi, sống mũi, cánh mũi, ấn mặt trước các xoang để phát hiện các dị hình, biến dạng, biến đổi và điểm đau. 2.2. Khám trong: - Tiền đình mũi: dùng ngón tay nâng đỉnh mũi lên để quan sát vùng tiền đình mũi xem có nhọt, viêm lo t... - Soi mũi trước: dùng mở mũi, khám hốc mũi bên nào cầm dụng cụ bằng tay bên ấy. Đưa nhẹ mở mũi vào hốc mũi ở tư thế kh p, khi vào trong hốc mũi, mở cánh soi mũi rộng ra. Nhìn theo hai trục ngang và trục đứng. Thường cuốn mũi dưới hay bị nề, che lấp hốc mũi, khi đó phải đặt một mảnh bông nhỏ thấm dung dịch gây co như: ephedrin, naphtasolin, xylocain 1-2 phút, sau khi gây co cuốn mũi khám lại để quan sát kỹ và đầy đủ hơn. Cuốn mũi dưới: nhẵn, màu hồng hay đỏ nhạt, ướt co hồi tốt khi đặt thuốc gây co. Cuốn mũi giữa: nhẵn, màu trắng hồng. Khe giữa, dưới và sàn mũi: sạch, không có dịch, mủ ứ đọng, niêm mạc nhẵn hồng nhạt. Vách ngăn mũi: thẳng, chân hơi phình thành gờ, niêm mạc màu hồng nhạt, nhẵn, ướt. - Soi mũi sau: nhằm quan sát gián tiếp (qua gương soi) vùng vòm họng, cửa mũi sau, loa và miệng của vòi tai. Dùng đè lưỡi và gương soi mũi sau (đường kính 1-2 cm). Cách soi: Bệnh nhân: ngồi thẳng, lưng rời khỏi tựa ghế. Thầy thuốc: tay trái cầm đè lưỡi như khi khám họng, tay phải cầm gương soi. Trước hết hơ nhanh gương trên ngọn lửa đèn cồn (kiểm tra gương không quá nóng) để hơi nước không đọng làm mờ gương. Đưa nhẹ gương vào họng, lách qua lưỡi gà rồi quay mặt gương chếch lên trên, cán gương nằm ngang. Khi đưa gương vào bảo bệnh nhân thở bằng mũi để vòm không bị co hẹp lại, nếu có nước bọt che vòm bảo bệnh nhân nói a, a, a... làm mất đi. Lưu ý: trong khi soi cố tránh không để gương chạm vào thành họng gây phản xạ buồn nôn. Nếu bệnh nhân có phản xạ nhiều, nên gây tê vùng họng lưỡi bằng xylocain 3 - 6% (phun hoặc bôi). Ngoài ra cần kiểm tra vòm họng bằng cách dùng ngón tay trỏ sờ vòm để phát hiện các khối u, V.A. Nên nhớ chỉ được sờ vòm họng khi không có viêm cấp tính ở mũi họng.
3. Khám thực thể xoang. - Nhìn: mặt trước xoang, hố nanh, rãnh mũi má, rãnh mũi mắt, gốc mũi, góc trong hốc mắt xem có bị nề, phồng, biến đổi không? - Tìm điểm đau: ấn nhẹ ngón tay cái lên vùng cần tìm điểm đau. Điểm đau ở hố nanh (xoang hàm): vùng má, cạnh cánh mũi. Điểm đau Grun - wald (xoang sàng trước): vùng góc trên trong hốc mắt. Điểm đau Ewing (xoang trán): 1/3 trong cung lông mày. Cần so sánh hai bên để tìm cảm giác đau chính xác. - Soi bóng mờ: dùng đèn soi bóng mờ (như đèn pin) thực hiện trong buồng tối, để bệnh nhân ngậm đèn trong miệng, hướng nguồn sáng ra phía mặt. Với xoang hàm bình thường, nguồn sáng đi qua tao thành bóng sáng hình tam giác ở dưới ổ mắt. Để nguồn sáng áp vào thành trên ổ mắt hướng nguồn sáng lên trán, nếu xoang trán bình thường sẽ có một bóng sáng ở vùng trong cung lông mày. Phương pháp soi bóng mờ không cho kết quả chính xác, rõ ràng nên hiện nay ít được áp dụng. - Chọc dò xoang hàm: xoang hàm có lỗ thông với hốc mũỉ khe giữa, dùng một kim chọc qua vách xương ngăn mũi xoang ở khe dưới để vào xoang hàm. Qua đó có thể hút để quan sát chất ứ đọng trong xoang, thử tìm vi khuẩn hoặc tế bào học. Cũng có thể bơm nước ấm hay dung dịch nước muối sinh l{ vào xoang để nước chảy ra qua lỗ mũi xoang ở khe giữa. Trong trường hợp viêm xoang thấy có mủ hay bã đậu chảy ra theo nước . Phương pháp này đơn giản, cho chẩn đoán xác định lại kết hợp với điều trị nên thường được dùng. Cần nhớ rằng không được tiến hành khi đang trong tình trạng viêm cấp tính. 4. Khám chức năng. - Khám chức năng thở: đơn giản nhất là cho thở trên mặt gương. Dùng gương Gladen là một tấm kim loại mạ kền sáng bóng có các vạch hình nửa vòng tròn đồng tâm và một vạch thẳng chia đôi đúng giữa. Để gương khít trước mũi bệnh nhân, vạch thẳng tương ứng với tiểu trụ, gương nằm ngang. Khi thở ra có hơi nước sẽ làm mờ gương. Theo mức độ gương bị mờ để đánh giá chức năng thở. Nếu gương không bị mờ là mũi bị tịt hoàn toàn. Cũng có thể dùng gương soi thường để thử. Người ta còn dùng khí mũi kế (Rhinometrie) để đo áp lực thở của từng hốc mũi được cụ thể hơn hoặc có thể ghi lại trên giấy để có bằng chứng. - Khám chức năng ngửi: thường dùng ngửi kế bằng cách đưa vào từng hốc mũi 1 khối lượng không khí có nồng độ nhất định của 1 chất có mùi để tìm ngưỡng ngửi của từng chất. Thực hiện với một số chất có mùi khác nhau và so sánh với các ngưỡng bình thường để có nhận định về mức độ ngửi của người bệnh. Cần phân biệt các chất có mùi và chất kích thích như ête, amôniac... có những người còn biết kích thích nhưng có thể mất ngửi. Thường dùng các chất có mùi quen thuộc như: mùi thơm, chua, thức ăn.
5. X- quang: Hai tư thế cơ bản là: Tư thế Blondeau (mũi - cằm phim). Bình thường: - Hốc mũi có khoảng sáng của khe thở rõ. - Các xoang hàm, trán, bướm sáng đều (so với ổ mắt), các thành xoang đều rõ. Bệnh l{: - Khe thở của hốc mũi bị mất, hẹp lại do khối u hay cuốn mũi quá phát. - Các xoang hàm hay trán bị mờ đều do niêm mạc phù nề, mờ đặc do mủ trong xoang, bờ dày, không đều do niêm mạc dày, thoái hoá. Thành xương có chỗ bị mất, không rõ: nghi u ác tính. Tư thế Hirtz (cằm - đỉnh phim). Bình thường: các xoang sàng trước, sàng sau, xoang bướm sáng đều, các vách ngăn của các tế bào sàng rõ, các thành xoang đều rõ. Bệnh lý: trên phim Hirtz các vách ngăn sàng không rõ hay bị mất đi, các tế bào sàng mờ đều hay mờ đặc do niêm mác dày hoặc có mủ. Khi có hình ảnh phá huỷ xương, các thành xoang có chỗ bị mất, không rõ: nghi ác tính. - Khi nghi ngờ có dị vật trong xoang hàm và xoang trán: cần chụp thêm tư thế sọ nghiêng để xác định vị trí cụ thể. - Khi nghi ngờ có khối u, pôlip trong xoang hàm: bơm chất cản quang vào xoang để chụp phát hiện. C.T.Scan vùng xoang (Axial và Coronal): để đánh giá bệnh tích một cách rõ ràng và chính xác, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị. K HÁM TAI 1. Hỏi bệnh. Khai thác những triệu chứng sau đây: Đau tai, giảm thính lực, ù tai, chảy tai, chóng mặt và liệt mặt. Thời gian xuất hiện, diễn biến, liên quan của các triệu chứng với nhau, với toàn thân với các cơ quan khác. Những triệu chứng chức năng như: đau, điếc, ù tai, chóng mặt mà bệnh nhân kể, cần phân tích xem có đúng không? vì bệnh nhân có thể dùng những từ không đồng nghĩa với thầy thuốc. Ví dụ: có những bệnh nhân kêu là chóng mặt nhưng khi hỏi kỹ thế nào là chóng mặt, thì họ kể rằng mỗi khi đứng dậy nhanh thì tối sầm mắt kèm theo nảy đom đóm mắt. Chúng ta gọi hiện tượng này là hoa mắt ( blouisement) chứ không phải
chóng mặt (Vettige). Ngoài ra chúng ta phải tìm hiểu thêm về các hiện tượng bệnh l{ ở những cơ quan khác như: tim, mạch máu, phổi, đường tiêu hoá... tất cả các triệu chứng đó sẽ giúp chúng ta nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Tình trạng toàn thân của người bệnh: tình trạng nhiễm khuẩn, thể trạng suy nhược. Đã điều trị thuốc gì chưa? phương pháp điều trị trước đây, đã mổ chưa? ai là người mổ, mổ ở đâu? ... Các rối loạn của cơ quan khác như: thần kinh, tiêu hoá (hỏi bệnh nhân xem có rối loạn tiêu hoá, có bị thấp khớp không? Những bệnh toàn thân có ảnh hưởng đến một số hiện tượng như: ù tai, điếc, chóng mặt... Hỏi về tiền sử: cần hỏi về tiền sử cá nhân, gia đình, các yếu tố sinh hoạt, nghề nghiệp, thói quen như: hút thuốc lá, uống rượu, dị ứng thuốc, đẻ non... 2. Thăm khám thực thể. 2.1. Khám bên ngoài. - Quan sát và phát hiện những biến đổi về hình thái của da, các biến dạng ở vành tai (do bẩm sinh), những trường hợp viêm hạch do mụn nhọt hay rò xương chũm. Chúng ta quan sát vành tai, cửa tai xem da ở trước tai và sau tai. - Sờ nắn vùng chũm, vành tai để biết được điểm đau và chỗ sưng phân biệt viêm ống tai ngoài đơn thuần tiên lượng tốt hơn so với viêm xương chũm. - Dùng ngón tay cái ấn vào những điểm kinh điển như: hang chũm, mỏm chũm, bờ chũm, nắp tai để tìm điểm đau. Chú { hiện tượng nhăn mặt khi ta ấn vào tai bệnh. - Đối với trẻ nhỏ chúng ta không nên dựa hoàn toàn vào sự trả lời của bệnh nhi vì sờ vào chỗ nào nó cũng kêu đau hoặc khóc th t lên. Trái lại chúng ta đánh giá cao hiện tượng nhăn mặt vì đau khi chúng ta ấn vào tai bệnh. - Tay sờ giúp chúng ta phát hiện sự đóng bánh ở sau tai hoặc sưng hạch ở trước tai.
2.2. Soi tai và màng tai. Tư thế bệnh nhân: - Nếu soi tai trẻ nhỏ, nên cho đi tiểu trước khi khám nhờ một người phụ bế trên lòng. Nếu trẻ quấy khóc, dãy giụa, cuộn trẻ vào một khăn to nhờ 3 người giữ, một người giữ đầu, 1 người giữ vai và tay và 1 người giữ chi dưới. Hoặc người mẹ phải bế em b trên đùi và ôm ghì em b vào ngực để giảm sự sợ hãi và dãy dụa. - Nếu bệnh nhân là người lớn để họ ngồi đối diện với thầy thuốc. Bệnh nhân quay đầu, hướng tai được khám đối diện với thầy thuốc, chú { khám tai tốt trước, tai bệnh sau. Sử dụng speculum tai: - Thầy thuốc đầu đội đèn clar hoặc gương trán tập trung ánh sáng vào cửa tai. Một tay cầm phía trên vành tai k o nhẹ lên phía trên và ra sau. Tay kia cầm phễu soi tai bằng hai ngón cái và trỏ, đưa nhẹ và hơi xoay ống soi vào trong và chọn speculum vừa cỡ với ống tai. - Nên hơ ấm dụng cụ (mùa lạnh) trước khi cho vào tai. Khi đặt speculum không nên đẩy thẳng từ ngoài vào trong mà phải theo chiều cong của ống tai, tránh làm tổn thương thành ống tai. - Nếu có ráy hoặc mủ ống tai thì phải lấy ráy hoặc lau sạch mủ rồi mới khám tai. - Muốn thấy phần trên của màng nhĩ cần phải hướng phễu soi tai về phía trên và phía trước. Quan sát từ ngoài vào trong: - Xem ống tai ngoài có nhọt, lo t, xước da, dị vật hay nút ráy không? - Khám màng nhĩ: Phải biết được hình dạng, màu sắc, độ nghiêng của màng nhĩ, hình dạng các mốc giải phẫu, độ lõm, độ phồng, có thủng, có rách không? để chẩn đoán viêm tai giữa. Hình ảnh màng nhĩ bình thường: Màng nhĩ hình trái xoan, màu trắng bóng như vỏ củ tỏi. Ở người lớn màng nhĩ nghiêng về phía ngoài 45o so với trục đứng của ống tai ngoài. Ở hài nhi góc này lên trên 60o. Vì vậy nên màng nhĩ rất khó xem ở loại bệnh nhân này. Người ta chia màng nhĩ làm 2 phần, phần căng và phần chùng. Ranh giới giữa 2 phần là dây chằng nhĩ búa trước và dây chăng nhĩ búa sau. Giữa phần căng và chúng ta thấy có điểm lõm, đó là rốn màng nhĩ tương xứng với cực dưới của cán búa. Cán búa là 1 cái gờ dọc đi từ bờ trên của màng căng xuống đến rốn màng nhĩ, nó hơi nghiêng về phía trước khoảng 15o. Ở cực trên của cán búa có 1 điểm lồi bằng đầu kim ghim, được gọi là mõm ngắn của xương búa. Về phía dưới và trước của màng nhĩ có 1 vùng sáng hình tam giác. Đó là sự phản chiếu ánh đèn do mặt bóng của màng nhĩ (gọi là nón sáng). Phần chùng bắt đầu từ phía trên dây chằng nhĩ búa, màng nhĩ ở đây màu hồng, dễ nhầm lẫn với da của ống tai. Phần chùng còn được gọi là màng Shrapnell và ngăn cách thượng nhĩ với ống tai ngoài.
Trong khi khám màng nhĩ chúng ta nên bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt nước bọt (nghiệm pháp Toyenb e) để xem màng nhĩ có di động không? Chúng ta có thể thay thế nghiệm pháp này bằng cách bơm không khí vào ống tai với Speculum Siegle. Trong trường hợp tai bị bệnh chúng ta sẽ thấy sự thay đổi màu sắc, độ bóng, độ nghiêng của màng nhĩ. Trong trường hợp tai giữa có mủ thì màng nhĩ sẽ bị đẩy lồi ra ngoài. Sự vắng mặt của tam giác sáng và của những nếp gờ sẽ nói lên màng nhĩ bị phù nề. Màng nhĩ cũng có thể bị thủng hoặc có những sẹo mỏng, sẹo dầy, sẹo dính, sẹo vôi hoá. Màng nhĩ bình thường ở mỗi người có thể khác nhau vì vậy phải xem cả 2 tai để có cơ sở so sánh. Bình thường màng căng có hình tròn, màu trắng xám hơi nghiêng so với trục ống tai. Màng chùng màu đục, có hình tam giác. Các mốc giải phẫu: - Mấu ngắn xương búa: nhỏ bằng đầu đinh ghim, lồi lên và lộ ra qua màng nhĩ, đó là mỏm ngắn của xương búa. - Cán xương búa: là một nếp trắng, đi xuống dưới và ra sau tới giữa màng căng. - Tam giác sáng: từ trung tâm màng nhĩ ta thấy hiện lên một vùng sáng do sự phản chiếu ánh sáng lên mặt của màng nhĩ. - Dây chằng nhĩ búa trước và sau: đi từ mấu ngắn xương búa ngang ra phía trước và phía sau. - Màng chùng: ở trên mấu ngắn xương búa và dây chằng nhĩ búa (màng Shrapnell). - Màng căng: dưới màng chùng. Nếu màng nhĩ thủng cần xem kỹ lỗ thủng, ở màng căng hay màng chùng, hình thái lỗ thủng, một lỗ hay nhiều lỗ, kích thước và có sát khung xương không? bờ lỗ thủng có nhẵn hay nham nhở, có polyp không?... 2.3. Khám vòi nhĩ (Eustachi). Chúng ta có nhiều cách thử để xem vòi nhĩ (Eustachi) có bị tắc không? - Nghiệm pháp Toyenb e: bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt nước bọt, nếu bệnh nhân có nghe tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông. - Nghiệm pháp Valsava: bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và thổi hơi thật mạnh làm phồng cả 2 má, nếu bệnh nhân có nghe thấy tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông. - Nghiệm pháp Polizer: bảo bệnh nhân ngậm 1 ngụm nước, bịt 1 bên mũi, thầy thuốc dùng 1 quả bóng cao su to bơm không khí vào mũi bên kia trong khi bệnh nhân nuốt nước, nếu bệnh nhân nghe tiếng kêu trong tai tức là vòi Eustachi thông. 3. X-Quang. Khi có nghi ngờ viêm tai xương chũm cần chụp phim xác định các tổn thương. Các tư thế: Schuller, Chaussee III, Stenver, Mayer.
Bình thường: thấy rõ các thông bào và vách ngăn của chúng. Bệnh lý: Các thông bào mờ, các vách ngăn không rõ trong viêm xương chũm cấp tính. Các thông bào mờ, các vách ngăn mất trong viêm xương chũm mạn tính. Trên nền xương chũm mờ có vùng sáng, xung quanh bờ đậm n t, trong lởn vởn như mây nghĩ tới bệnh tích có cholesteatome trong viêm xương chũm mạn tính có cholesteatome K HÁM THÍNH LỰC 1. Bộ máy thính giác: - Tai ngoài: vành tai làm nhiệm vụ thu nhận và hướng dẫn âm thanh. - Tai giữa: hòm nhĩ các xương con và các phần phụ thuộc làm nhiệm vụ truyền dẫn âm thanh và biến đổi năng lượng âm để bù trừ vào chỗ hao hụt ở phần sau. - Tai trong: cơ quan corti với các tế bào giác quan và dây thần kinh thính giác làm nhiệm vụ tiếp nhận âm thanh và truyền lên não qua 5 chặng neuron. Mỗi kích thích âm thanh nghe được từ 1 tai được truyền lên cả 2 bán cầu đại não. Ở tai trong, âm thanh được truyền từ môi trường không khí, qua môi trường nước (nội, ngoại dịch) đã mất đi 99 % năng lượng, chỉ có 1% năng lương được truyền đi, tính ra cường độ giảm mất 30 dB. Nhưng do hệ màng nhĩ-chuỗi xương con ở tai giữa đã tác động như một máy biến thế nên đã bù trừ vào chỗ mất mát đó. Kết quả người ta vẫn nghe được đúng với cường độ thực ở bên ngoài. Tai giữa làm nhiệm vụ dẫn truyền âm thanh, bệnh tật ở bộ phận này gây ra điếc dẫn truyền, sự giảm sút thính giác không bao giờ quá 60 dB. Nhiều loại điếc này có thể chữa khỏi, kể cả bằng phương pháp phẫu thuật. Tai trong là bộ phận giác quan-thần kinh, thương tổn bệnh tật ở bộ phận này có thể gây ra điếc nặng, thậm chí có thể điếc đặc, điếc hoàn toàn. Điếc tai trong là điếc tiếp nhận. Trong thực tế nhiều trường hợp có cả thương tổn ở tai giữa và tai trong, sẽ gây ra điếc hỗn hợp nghĩa là vừa có tính chất dẫn truyền vừa có tính chất tiếp nhận. Tuz theo mức độ thiên về phía nào mà là điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền hoặc thiên về tiếp nhận. 2. Đo sức nghe chủ quan (Subjectiv audiometrie). Bao gồm đo sức nghe bằng tiếng nói, đo sức nghe bằng âm thoa và đo bằng máy đo sức nghe.
2.1. Dùng tiếng nói. Là cách đơn giản dùng ngay tiếng nói của thầy thuốc, với 1 số câu từ đơn giản, thông thường, thực hiện trong 1 buồng hay hành lang có chiều dài ít nhất là 5 m, tương đối yên tĩnh. Trước tiên đo bằng tiếng nói thầm, nếu có giảm nghe rõ mới đo tiếp bằng tiếng nói thường. Nguyên tắc: Bệnh nhân không được nhìn miệng thầy thuốc, đứng vuông góc với thầy thuốc và hướng tai khám về phía thầy thuốc, tai không khám phải được bịt lại. Cách đo: Lúc đầu thầy thuốc đứng cách xa bệnh nhân 5 m, sau đó tiến dần về phía bệnh nhân, đến lúc bệnh nhân nghe được và lặp lại đúng câu nói của thầy thuốc, ghi khoảng cách. - Đo bằng tiếng nói thầm: nói thầm (là nói bằng giọng hơi, không thành tiếng) thường khám khoảng 5 m, nói từng câu, thông thường 3 đến 5 từ, có thể nói 1 địa danh quen thuộc như: thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội... và yêu cầu bệnh nhân nhắc lại. Nếu bệnh nhân không nghe thấy, thầy thuốc tiếp tục tiến dần sát với bệnh nhân (khoảng 0.5m), và ghi lại khoảng cách đầu tiên mà bệnh nhân nhắc lại được. - Đo bằng tiếng nói thường: chỉ thực hiện khi khoảng cách nghe được với tiếng nói thầm dưới 1 m vì tai bình thường nghe được tiếng nói thường ở khoảng cách trên 5 m. Cách đo tương tự như trên, thay tiếng nói thầm bằng tiếng nói thường như trong giao tiếp sinh hoạt. Nhận định: Bình thường: Nói thầm: nghe được xa 0,5 m Nói thường: nghe được xa 5 m Kết quả: đo đơn giản bằng tiếng nói trên cũng cho ph p phát hiện ban đầu tình trạng và mức độ nghe k m. BẢNG TÍNH THIẾU HỤT SỨC NGHE SƠ BỘ Khoảng cách nghe được tính theo m t % Thiếu hụt sức nghe Tiếng nói thầm Tiếng nói thường ≤ 0,5m ≤ 5m ≤ 35% 0,5m đến 0,1m 5m đến 1m 35% đến 65% 0,1m đến 0,05m 1m đến 0,5m 65% đến 85% Sát vành tai không Cách 1 gang tay sát vành tai 85 đến 100% nghe được 2.2. Đo bằng dụng cụ đơn giản. Với những người nghe k m nặng hay với trẻ nhỏ, thường dùng các dụng cụ
phát âm đã được chuẩn hoá tương đối như: trống, còi, chuông, mõ...hoặc các máy đơn giản phát được vài âm tần hay tiếng đơn giản như: tiếng súc vật, tiếng tàu, ô tô... ở 1 vài cường độ lớn nhất định để xem có nghe được hay có phản xạ, phản ứng như chớp mắt, cau mày, co chi, quay đầu... với các tiếng đó không? Qua đó sơ bộ xác định khả năng nghe. 2.3. Đo bằng âm mẫu: Thường dùng 1 âm mẫu 128Hz hay 256Hz Cách đo: - Đo đường khí: sau khi phát ra âm thanh, để 2 ngành âm mẫu dọc trước lỗ tai ngoài, cách độ 2cm. - Đo đường xương: ấn nhẹ cán âm mẫu lên mặt xương chũm. Tính thời gian từ khi gõ âm mẫu đến khi không nghe được, theo đơn vị giây. Các nghiệm pháp: dùng âm thoa 128Hz (dao động 128 chu kz/giây) gõ vào lòng bàn tay và làm 3 nghiệm pháp dưới đây: - Nghiệm pháp weber: gõ rồi để cán âm mẫu lên đỉnh đầu hay giữa trán, hỏi bệnh nhân tai nào nghe rõ hơn, nếu tai nào nghe rõ hơn tức là weber lệch về tai bên đó (bình thường hai tai nghe như nhau). - Nghiệm pháp Schwabach: tính thời gian nghe bằng đường xương (bình thường 20 giây). - Nghiệm pháp Rinne: So sánh thời gian nghe bằng đường khí và thời gian nghe bằng đường xương. Bình thường thời gian nghe bằng đường khí k o dài hơn thời gian nghe bằng đường xương NP Rinne (-). Nếu thời gian nghe bằng đường khí ngắn hơn thời gian nghe bằng đường xương NP Rinne (-). PHIẾU ĐO SỨC NGHE ĐƠN GIẢN Tai phải Phươngpháp Tai trái 5m Nói thường 0,5 m 0,5 m Nói thầm Sát tai (-) Rinne (-) 20 giây Schwabach 20 giây Weber Sang trái Kết luận: Tai phải nghe bình thường. Tai trái nghe kém thể dẫn truyền. Trường hợp điếc hỗn hợp: dùng thêm các âm thoa 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 Hz sẽ thấy đối với âm thoa này (ví dụ âm trầm) thì có tính dẫn truyền, đối với các loại khác (ví dụ âm cao) thì lại có tính tiếp nhận. 2.4. Dùng máy đo sức nghe (Audiometer-Thính lực kế ). Cách đo:
- Đo thính lực tức là tìm được ngưỡng nghe của bệnh nhân (mức cường độ tối thiểu để có thể nghe được âm đơn ở từng tần số). - Âm được phát theo đường khí (qua loa tai) hoặc qua đường xương (qua núm rung) tới từng tai. - Phải tiến hành đo trong buồng cách âm. Nối các điểm ngưỡng nghe ở các tần số tạo thành một biểu đồ gọi là thính lực đồ. Nhận định: Đo lần lượt từng tai, kết quả ghi trên biểu đồ sức nghe bằng k{ hiệu: K{ hiệu Tai phải Tai trái Đường khí 0¾0 (màu xanh) x¾x (màu đỏ) Đường xương [¾[ ]¾] - Trục đứng là trục cường độ đơn vị là dB. Trục ngang là trục tần số đơn vị là Hz. - Máy thông thường phát ra các âm có tần số 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz và có thể các tần số trung gian 3000, 6000 Hz, ở các mức cường độ 0-100 dB. Máy đo sự giảm sút sức nghe so với người bình thường, 0 dB là cường độ tối thiểu để người bình thường bắt đầu nghe được. Máy đo từng mức 5 dB, trên máy có ghi cường độ - 20 dB, - 10 dB đo cho những người nghe tốt hơn mức bình thường. Giảm sức nghe càng nhiều, số đo càng lớn. - Đo đường xương bằng khối rung, kết quả phản ánh dự trữ ốc tai, tiềm năng sức nghe. Phân loại điếc: - Sức nghe bình thường. - Điếc dẫn truyền đơn thuần. - Điếc tiếp nhận đơn thuần. - Điếc hỗn hợp. Mức độ điếc: Điếc nhẹ 20 - 40 dB Điếc vừa 40 - 60 dB Điếc nặng 60 - 80 dB Điếc đặc > 80 dB 3. Đo sức nghe khách quan (Objectiv audiometrie). 3.1. Đo trở kháng. Có hai ứng dụng trên lâm sàng. - Nhĩ lượng (Tympanometrie): bình thường biểu hiện như một hình nón không cân xứng, đáy loe, đỉnh trùng với áp suất bằng 0. Khi có dịch tiết hay