Ngoại khoa thực hành part 7

Chia sẻ: Pham Duong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:93

Thêm vào BST

Báo xấu

94
lượt xem 28
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Với đường mổ sau này, người ta kéo bó mạch thần kinh khoeo ra ngoài nên không gây tổn thương chúng. Ưu điểm phương pháp này là không cần sự hỗ trợ của máy móc. Khuyết điểm là phải mở khớp, khoan đường hầm đùi trong tư thế không thuận lợi, mảnh ghép phải có đầu xương bám ( bone-tendon). BIẾN CHỨNG Biến chứng nghiêm trọng nhất của phẫu thuật tái tạo DCCS là gây tổn thương bó mạch thần kinh khoeo, đặc biệt là phương pháp xuyên chày....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ngoại khoa thực hành part 7

Với đường mổ sau này, người ta kéo bó mạch thần kinh khoeo ra ngoài nên không gây tổn thương chúng. Ưu điểm phương pháp này là không cần sự hỗ trợ của máy móc. Khuyết điểm là phải mở khớp, khoan đường hầm đùi trong tư thế không thuận lợi, mảnh ghép phải có đầu xương bám ( bone-tendon). BIẾN CHỨNG Biến chứng nghiêm trọng nhất của phẫu thuật tái tạo DCCS là gây tổn thương bó mạch thần kinh khoeo, đặc biệt là phương pháp xuyên chày. Biến chứng thông thường nhất là lỏng gối lại sau mổ. Phương pháp gắn chày ít lỏng hơn phương pháp xuyên chày. Nhưng biến chứng ít hơn như nhiễm trùng, đau gối, hạn chế tầm độ khớp, liệt thần kinh mác chung, yếu cơ Hamstring hoặc đau gối trước do lấy gân bánh chè … KẾT LUẬN Hiện nay, ngày càng ít người nghĩ rằng lỏng gối do đứt DCCS là một vấn đề vô hại. Có nhiều nghiên cứu và bằng chứng cho thấy nó làm hư khớp gối, nhất là khớp chè đùi và khoang trong. Phẫu thuật giúp tái tạo lại cấu trúc tự nhiên của DCCS. Điều này giúp người bệnh phục hồi lại nhiều các khiếm khuyết chức năng khớp gối do tổn thương DCCS gây ra. Nhờ vậy nó giúp họ bình thường hóa được cuộc sống. Tuy nhiên, so với DCCT, phẫu thuật tái tạo DCCS còn đòi hỏi thời gian và công sức cũng như trang thiết bị nhiều hơn. Chính vì thế nó chưa được phổ biến rộng rãi ở mọi nơi. Sự cải tiến các phương pháp phẫu thuật sẽ giúp hoàn thiện hơn điều trị lỏng gối do tổn thương DCCS. CHƯƠNG 7. BỎNG NGOẠI KHOA 87. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỎNG I . ĐẠI CƯƠNG: Bỏng là các tổn thương gây nên bởi sức nhiệt, hoá chất, điện năng, bức xạ. Đại đa số trường hợp bỏng chỉ hạn chế ở da, nhưng cũng gặp bỏng sâu tới các lớp dưới da như: cân, cơ, gân, xương khớp và các tạng. Vết thương bỏng gây ra những rối loạn cho cơ thể thì gọi là bệnh bỏng
Trong thời bình bỏng thường gặp trong lao động sản xuất hoặc trong sinh hoạt; tỷ lệ bỏng chiếm 1,8% đến 10% so với chấn thương ngoại khoa. Thời bình bỏng thường bị lẻ tẻ nhưng cũng có thể có những tai nạn hàng loạt nhiều người bị cùng một lúc. Trong chiến tranh bỏng thường chiếm từ 3-10% tổng số thương binh, nếu có sử dụng NBC: lên tới 70- 85% tổng số nạn nhân. II . NHỮNG TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỎNG: 1. Bỏng do sức nhiệt:Là loại gặp nhiều nhất, có 2 loại: a. Sức nhiệt khô: - Lửa - Tia lửa điện - Kim loại nóng chảy b. Sức nhiệt ướt: - Nước sôi - Thức ăn sôi nóng - Dầu mỡ sôi (nhiệt độ 180oc) - Hơi nước nóng từ 90oc - 92oc trở lên 2. Bỏng do hoá chất: có 2 loại do axit, do bazơ a. Axit: có 3 loại axit vô cơ mạnh thường gây bỏng là: - Axit sunfuric (H2SO4) - Axit nitric (HNO3) - Axit clohydric (HCL) Có thể gặp bỏng do các axit hữu cơ - Axit phenic (phenol) - Axit tricloraxetic b. Bazơ: Các loại bazơ đặc mạnh gây bỏng: NaOH, KOH, Ca(OH)2. Vôi đang tôi là một loại bỏng vừa do sức nhiệt, vừa do độ bazơ. 3. Bỏng do điện: Bỏng do luồng điện dẫn truyền qua cơ thể. Bỏng do tia lửa điện là một bỏng nhiệt. 4. Bỏng do các tia vật lý: - Tia hồng ngoại, tử ngoại. - Tia X (tia Rơnghen) - Tia phóng xạ (gama, bêta).
III. SINH BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG BỎNG: Da là tổ chức che phủ toàn bộ cơ thể đồng thời có nhiều chức phận như: điều hoà nhiệt độ cơ thể, hàng rào bảo vệ cơ thể, cơ quan xúc giác, bài tiết một số các chất thải (qua mồ hôi). Khi bị tác dụng của nhiệt, hoá chất, điện năng, một số loại bức xạ, da sẽ bị tổn thương. * Ở bỏng do sức nhiệt thương tổn của da phụ thuộc vào: 1. Sức nhiệt tính bằng nhiệt độ C (nhiệt độ nóng của tác nhân gây bỏng khi tác động lên cơ thể). 2. Hoặc bằng bức xạ nhiệt tác dụng trên da tính bằng Calo/cm2. 3. Thời gian tác dụng trên da của sức nhiệt. Da chỉ chịu đựng được nhiệt độ tối đa là 43 oC Tế bào cơ thể bị tổn thương ở nhiệt độ 45-50oC. Nếu nhiệt độ cao, thời gian tác động ngắn các tế bào thượng bì bị tổn thương, nguyên sinh chất phỉnh ra, nhân đông. Mao mạch trung bì giãn. Tính thấm thành mạch tăng: thoát dịch huyết tương ra gian bào làm tách lớp thượng bì. Dịch huyết tương thoát ra làm thành dịch nốt phỏng. Nếu nhiệt độ cao, thời gian tác động trên da kéo dài, da sẽ bị hoại tử ngay. Các lớp mạch máu ở trung bì và hạ bì bị hoại tử đông. Da bị hoại tử và kết dính với nhau thành một khối duy nhất. Khi bị bỏng do nhiệt khô mà thời gian tác động trên da dài và sức nhiệt cao thì gây hoại tử khô. Nếu nhiệt độ không cao và thời gian tác động trên da ngắn sẽ gây hoại tử ướt. Có thể trên cùng một vùng bỏng có hoại tử khô và hoại tử ướt xen kẽ. Ngoài ra tổn thương bỏng còn phụ thuộc vào độ dày, mỏng của da. Trên cơ thể độ dày mỏng không đều. Các diện da ở mặt trong các chi mỏng hơn da ở mặt ngoài chi thể. Da đầu, da gan bàn tay, da gan bàn chân dày hơn ở các vùng khác. Trẻ em và người già da mỏng hơn da người lớn, da phụ nữ mỏng hơn da nam giới. IV – PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG BỎNG: Có nhiều cách phân loại mức độ bỏng căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, tổn thưong GPB, quá trình tái tạo hồi phục, tổn thương bỏng có thể chia làm 2 nhóm chính: bỏng nông và bỏng sâu: 1 - Bỏng nông: ( bỏng độ I, II, III ( IIIn, IIIs) theo GS.TS Lê Thế Trung): * Tổ chức học: - Các tổn thương bỏng ở lớp biểu bì ( tế bào biểu mô lát) - Hồi phục tái tạo da nhờ sự còn lại của các thành phần biểu mô da là tế bào mầm, tế bào biểu mô ống lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. - Tổn thương tự liền nhờ quá trình biểu mô hoá.
* Lâm sàng: Để xác định bỏng nông căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng sau: - Nốt phỏng: có nốt phỏng là bỏng nông vì nốt phỏng được hình thành do phản ứng viêm cắt đứt các cầu nối giữa các lớp tết bào đồng thời dịch tiết đẩy các lớp tế bào lên biến các khoang ảo giữa các lớp tế bào thành khoang chứa dịch -> hình thàng nốt phỏng. ( Nốt phỏng chỉ hình thành ỏ lớp biểu bì và trung bì vì ở đây mới có các lớp tế bào chồng lên nhau). - Bỏng độ II ( bỏng biểu bì): nốt phỏng có vòm mỏng, dịch thẩm thấu không có HC nên dịch trong hoặc vàng chanh. - Bỏng độ III (bỏng trung bì): Nốt phỏng vòm dày, dịch có màu hồng, đỏ do xuất tiết. - Màu sắc trên bề mặt tổn thương: Bỏng nông có màu hồng, đỏ: là màu HC chỉ nhìn thấy ở hệ thống mao mạch mà mao mạch chỉ có ở trung bì nên khi nhìn thấy màu hồng, đỏ là chỉ tổn thương ở trung bì - Bỏng nông độ I: Màu hồng do nhìn qua nhiều lớp tế bào. - Bỏng độ II, III: màu đỏ, đỏ rực, có rớm máu bề mặt ( do tổn thương mao mạch) - Căn cứ vào cảm giác đau: Các TCT ở da phân bố ở biểu bì và trung bì nông, còn cảm giác đau là bỏng nông ( bỏng độ II đau hơn bỏng độ III) - Căn ðcứ vào 3 dấu hiệu lâm sàng trên để xác định bỏng nông - Để chẩn đoán xác định bỏng nông cần làm GPBL 2 - Bỏng sâu: ( bỏng độ IV, V theo GS.TS Lê Thế Trung): * Tổ chức học: - Các tổn thương toàn bộ da, dưới da( tổn thương cả lớp biểu mô lát, biểu mô chế tiết, tế bào biểu mô ống lông). -Tổn thương nếu S nhỏ (dưới 4 cm2) ----> tự liền sẹo theo kiểu vết thương phần mềm, hoặc với diện tích bỏng lớn phải đưa biểu mô từ nơi khác đến bằng cách ghép da . * Lâm sàng: - Để xác định bỏng sâu không căn cứ vào nốt phỏng để loại trừ bỏng nông vì không có nốt phỏng chưa phải là bỏng sâu. - Màu sắc: - Không còn nhìn thấy màu hồng, đỏ vì tổn thương đã phá hủy hết mao mạch, không còn nhìn thấy HC trong mao mạch( trừ tổn thương đến cơ hoặc mô hạt thì thấy màu đỏ) - Màu sắc trên bề mặt tổn thương thường trắng bệch như thịt luộc - Hoại tử ướt: Màu trắng bệch - Hoại tử khô: màu đen hoặc vàng xám do sự dáng hóa của CO2 - Cảm giác: mất hoàn toàn cảm giác. - Các mao mạch đông vón - Lộ gân cơ, xương, khớp, mạch máu, thần kinh => Nếu BN có các biểu hiện như: mất cảm giác, các mao mạch đông vón, lộ gân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh tì không cần làm GPBL cũng cho phép chẩn đoán xác định bỏng sâu. - Bỏng sâu độ IV: Chỉ tổn thương hết lớp da, chưa tổn thương các tạng dưới da. - Bỏng sâu độ V: Đã tổn thương đến các tạng dưới da.
V - QUÁ TRÌNH LIỀN VẾT THƯƠNG: Tùy theo diện tích, độ sâu của vết bỏng, sức đề kháng của cơ thể, vết bỏng cơ bản tiến triển theo 3 giai đoạn sau: - Giai đoạn cấp tính - Giai đoạn tái tạo - Giai đoạn hình thành sẹo -> 3 giai đoạn này chồng chéo, ảnh hưởng lẫn nhau 1 – Giai đoạn cấp tính: Với biểu hiện viêm cấp, xuất tiết, viêm nhiễm khuẩn mủ, rụng hoại tử và làm sạch vết bỏng. Giai đoạn này khởi đầu ngay sau khi bị bỏng và bắt đầu bằng đáp ứng tuần hoàn, thể hiện ở phản ứng vi mạch: xung huyết, giãn mạch, tăng tính thấm dẫn tới thoát dịch rỉ viêm và tái tạo phù nề. Tại vùng bỏng có sự đáp ứng của tế bào viêm: BCĐNTT, ĐTB, L… Tế bào viêm có nhiệm vụ loại bỏ hoại tử, diệt vi khuẩn, khởi động và điều hòa sự liền vết thương. Giai đoạn viêm tùy theo diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng mà có thể kéo dài từ 3 – 7 ngày hoặc chồng lấn sang gia đoạn 2. 2 – Giai đoạn tái tạo (giai đoạn liền tổn thương bỏng): biểu hiện quá trình biểu mô hóa từ bờ mép hoặc từ đáy vết thương và quá trình tái tạo biểu mô hạt, mảnh da ghép sống bám, liền vết thương. - Bỏng biểu bì: Tự liền bằng quá trình tái sinh biểu bì, bắt nguồn từ tế bào mầm. Sự tái tạo của bỏng biểu bì bắt nguồn từ các tế bào biểu mô còn sót lại ở phần phụ của da, kết hợp biểu mô hóa từ bờ m p để phủ kín vết bỏng. - Bỏng sâu toàn bộ da: sự tái tạo sau khi hoại tử rụng, các quá trình cơ bản là hình thành mô hạt và theo sau là biểu mô hóa từ bờ mép VT hoặc phủ kín mô hạt bằng các mảnh da ghép. Tạo mô hạt thường bắt đầu từ ngày thứ 3 – 4 hoàn thành từ ngày thứ 21 sau bỏng; mô hạt bao gồm các mạch tân tạo, các tế bào mới và chất nền. Trong quá trình liền VT, nguyên bào sợi (Fibroblaste) được hoạt hóa, tăng sinh và tái tạo tổng hợp đầu tiên là các Fibronectin, tiếp đó là các . Biểu mô hóa phủ kín lớp mô hạt sẽ kết thúc quá trình tái tạo. 3 – Giai đoạn hình thành sẹo: Đây là giai đoạn kéo dài nhất của quá trình liền vết bỏng: bắt đầu từ khi liền sẹo, kéo dài 12 – 24 tháng hoặc hơn. Bỏng biểu bì chủ yếu để lại rối loạn sắc tố, bỏng trung bì thương để lại sẹo nhưng mềm mại, bỏng toàn bộ da hoặc sâu hơn để lại các hình thái sẹo khác nhau. VI. CÁCH TIÊN LƯỢNG NGƯỜI BỊ BỎNG.
Tiên lượng bệnh nhân bỏng về hai mặt: - Toàn thân - Chức năng vận động và thẩm mỹ. Dựa vào những căn cứ sau đây để tiên lượng bỏng. 1. Căn cứ vào diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu: Nếu chỉ bỏng nông dù diện tích rộng tới 90% vẫn có khả năng cứu sống được. Nhưng nếu bỏng sâu từ 40% diện tích cơ thể trở lên vẫn có một tỷ lệ tử vong khá cao mặc dù được điều trị tích cực tại các trung tâm chữa bỏng, đến nay việc chữa khỏi cho các bệnh nhân có diện tích bỏng sâu trên 70% diện tích cơ thể là một vấn đề rất khó khăn. Trên thế giới số trường hợp kể trên được cứu sống còn ít. 2. Căn cứ vào tuổi và sức khoẻ bệnh nhân khi bị bỏng: Trẻ em và người già tiên lượng nặng hơn so với người lớn nếu có cùng diện tích và mức độ tổn thương bỏng như nhau. Người đang mắc bệnh sốt rét , lao phổi...Tiên lượng xấu hơn người bình thường. Phụ nữ chửa bị bỏng thường có diễn biến nặng. 3. Căn cứ vào vị trí bỏng, tác nhân gây bỏng và hoàn cảnh bị bỏng: a. Vị trí: Bỏng vùng mặt, cổ, có thể gặp bỏng đường hô hấp trên, bỏng giác mạc, mi mắt, sụn tai. Bỏng vùng mặt cổ ảnh hưởng đến thẩm mỹ và các chức năng: nhìn, nhai, nghe, thở.... Bỏng bàn tay và các vùng khác của chi thể thường có di chứng làm hạn chế chức phận chi thể: co kéo, dính, tư thế sai lệch. b. Tác nhân: Nhiệt khô thường gây bỏng sâu do đó thường nặng hơn bỏng do sức nhiệt ướt. Tử vong do bỏng lửa cao hơn bỏng nước sôi. Bỏng điện cao thế thường sâu đến các khối cơ, nhiều mô hoại tử và chảy máu thứ phát. Bỏng do hơi nóng và các khí nóng thường kèm theo bỏng đường hô hấp. Bỏng do vôi tôi thường có hoại tử ướt do đó dễ bị nhiễm khuẩn nhất là nhiễm khuẩn mủ xanh. c. Hoàn cảnh: Khi lên cơn động kinh, say rượu, ngất, bất tỉnh mà bị bỏng thì thường là bỏng sâu vì người bệnh mất ý thức tự bảo vệ. 4. Căn cứ vào cách điều trị và hoàn cảnh bị bỏng: Sau khi bị bỏng có được cấp cứu kịp thời hay không? Cách chữa có chính xác hay không? đó là những vấn đề có liên quan đến các biến chứng xảy ra như: sốc, nhiễm độc, nhiễm khuẩn, suy mòn và khả năng tái tạo và phục hồi của vết bỏng.
VII – BỆNH BỎNG: 1 – Khái niệm: Bệnh bỏng là những tổn thương bỏng gây ra các rối loạn bệnh ly toàn thân ( sốc, suy hô hấp, suy tuần hoàn, xuất huyết tiêu hóa…) 2 - Đặc điểm chung của các biến đổi bệnh ly trong bỏng: - Liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới tổn thương bỏng: gồm các biến đổi tại vùng bỏng và biến đổi toàn thân. - Biến đổi bệnh ly các nội tạng trong bệnh bỏng không chỉ giới hạn ở một tạng hoặc cơ quan mà ở toàn thể các tạng, các cơ quan, hệ thống chức phận của cơ thể. Các rối loạn chức năng tạng do hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có thể dẫn tới suy đa tạng. - Các biến đổi bệnh ly diễn biến có tính quy luật, theo thời gian, các hội chứng bệnh ly trong bệnh bỏng thường chồng chéo lên nhau, ảnh hưởng lẫn nhau. 3 – Các thời kz của bệnh bỏng: 3.1 – Theo Lê Thế Trung bệnh bỏng được chia làm 4 thời kz: * Thời kz thứ nhất ( 2 – 3 ngày sau bỏng): Là thời kz phản ứng bệnh ly cấp, đặc trưng là trạng thái sốc: Ngoài ra trong thời kz này có thể gặp những rối loạn bệnh ly khác cần cấp cứu như: - Suy hô hấp do bỏng hô hấp. - Rối loạn tuần hoàn chi thể, rối loạn hô hấp do bỏng ngực, cổ… - Ngừng hô hấp, tuần hoàn do điện giật. - Chấn thương phối hợp gây ra ( sốc chấn thương, chảy máu cấp, hội chứng sóng nổ.. ). * Thời kz thứ 2 ( từ ngày thứ 3 – 4 tới ngày thứ 30 – 45 – 60 sau bỏng): là thời kz nhiễm khuẩn nhiễm độc. - Đối với bỏng nông, đây là thời kz liền sẹo, khỏi bệnh, đối với bỏng sâu thì đây là thời kz viêm mủ, rụng hoại tử. - Các chất độc từ da, các độc tố bỏng, độc tố vi khuẩn… được hấp thu vào máu gây nhiễm độc bỏng cấp - Hiện tượng mưng mủ tại vết bỏng, tan rã mô hoại tử bỏng là nguồn gốc các quá trình bệnh ly của bệnh bỏng. Nhiễm khuẩn tại chỗ và vùng lân cận và trạng thái nhiễm khuẩn toàn thân với các biến chứng nhiễm khuẩn nội tạng là bệnh cảnh lâm sàng chính của thời kz này. - Các cơ quan đặc biệt là gan, thận cũng chịu tác động do nhiễm độc nhiễm khuẩn gây nên các biến đổi chức năng và tổn thương thực thể tạo thành vòng xoắn bệnh ly làm bệnh bỏng nặng lên. - Hiện nay thời kz 2 là thời kz có biến chứng và tử vong cao nhất. * Thời kz thứ 3: Cơ thể bị suy mòn sau khi vượt qua sốc và nhiễm khuẩn nhiễm độc : - Biến đổi bệnh ly nổi bật trong thời kz này là các rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng của các tạng và cơ quan trong cơ thể. - Tại vết bỏng xuất hiện các biến đổi bệnh ly của mô hạt. - Nguy cơ suy mòng có thể xuất hiện ngay ở giai đoạn 1, 2. Nên chỉ giải quyết được căn nguyên suy mòn khi vết bỏng được che phủ kín.
* Thời kz thứ 4: khi vết bỏng đã được liền sẹo, các rối loạn chức phận nội tạng sẽ được phục hồi dần. 3.2 – Trên thế giới phổ biến cách phân chia giai đoạn như sau: * Giai đoạn pản ứng cấp tính: 48 – 72h đầu, đặc trưng là sốc bỏng, còn gặp rối loạn hô hấp, nhiễm độc CO, sốc điện do bỏng điện, nhiễm độc hóa chất gây bỏng. * Giai đoạn tiếp theo với biểu hiện đặc trưng là H/C nhiễm khuẩn nhiễm độc cùng với các biến chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc. Suy mòn không xếp vào giai đoạn riêng vì suy mòn có thể xuất hiện ngay sau khi bỏng và tồ tại cùng với quá trình điều trị. Mặt khác với những tiến bộ khoa học trong điều trị thì trạng thái suymòn nặng ít xảy ra. * Giai đoạn phục hồi: tính từ khi vết bỏng khỏi, k o dài trong hai năm với các biểu hiện hồi phục toàn thân và tại chỗ cũng như các biểu hiện của di chứng sau bỏng. VIII – TỔ CHỨC CỨU CHỮA BỎNG THEO TUYẾN: 1 – Tại nơi xảy ra tai nạn: tiến hành sơ cứu theo các bước như sau : - Loại bỏ tác nhân gây bỏng càng nhanh càng tốt (dập lửa, ngắt nguồn điện, kéo nạn nhân ra khỏi hố vôi…) - Ngâm vùng bỏng vào nước lạnh (16-200C) trong vòng 20-30 phút. Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu sau khi bỏng, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa trừ bỏng hóa chất (chú { không ngâm vào nước đá). - Rửa sạch dị vật ( đất, cát…) còn dính ở vết bỏng. - Băng p chặt vừa phải vùng bị bỏng (để hạn chế sự phát triển của dịch nốt phỏng và phù nề vùng bỏng). - Nếu bị bỏng hoá chất phải dùng các chất để trung hoà. - Nếu bỏng do nguồn điện: nếu có sốc do điện cần hồi sinh tổng hợp ( hô hấp nhân tạo và ép tim ngoài lồng ngực ngay tại chỗ cho đến khi bệnh nhân tự thở và tim đập lại) trước khi chuyển nạn nhân về tuyến sau. - Chuyển nạn nhân nhanh chóng tới cơ sở y tế gần nhất. 2 - Tại các tuyến cơ sở y tế chung: * Giai đoạn cấp cứu xử trí chung: - Cấp cứu hồi sức sốc bỏng và các biến chứng cấp khác của bỏng. - Xử trí kz đầu tổn thương, chẩn đoán sơ bộ diện tích, độ sâu, tiến hành các phẫu thuật cấp cứu như: rạch hoại tử, cắt cụt chi, mở khí quản, cầm máu… - Dự phòng và chống nhiêm khuẩn. * Phân loại BN: - Nếu bỏng nhẹ, bỏng nông ( người lớn < 10%, trẻ em
- Đối với bỏng nặng, bỏng sâu > 5% S cơ thể, bỏng các vị trí đặc biệt như đầu , mặt, tay, chân, sinh dục, bỏng hô hấp, bỏng có biến chứng nặng, bỏng kết hợp với tổn thương nặng các cơ quan khác thì chuyển về cơ sở điều trị chuyên khoa bỏng * Tổ chức công tác điều trị bỏng tại các cơ sở ngoại chung, chấn thương: - Tổ chức buồng bệnh riêng cho BN bỏng. - Tại buồng băng cần trang bị tối thiểu để có thể triển khai thay băng thông thường, thuốc thay băng, thuốc xử trí hoá chất, dụng cụ cắt hoại tử, dụng cụ mở khí quản. - Xử trí chống sốc bỏng tiến hành ở khoa hồi sức cấp cứu, khi đã thoát sốc chuyển về khu bỏng. - Vô cảm trong khi thay băng - Cắt lọc hoại tử bằng dao thường, ghép da mảnh mỏng. - Chú trọng công tác vệ sinh môi trường, nuôi dưỡng, vận động liệu pháp cho bệnh nhân. 3 – Tại các cơ sở điều trị chuyên khao bỏng: - Phẫu thuật tạo hình, điều trị di chứng bỏng. - Triển khai các biện pháp điều trị chuyên sâu về bỏng - Triển khai vận động, thể dục liệu pháp. - Giám định y khoa về bỏng. 88. DIỆN TÍCH - ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG BS. Nguyễn Ngọc Tuấn I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Tổn thương bỏng là nguyên uỷ của bệnh bỏng. Việc chẩn đoán diện tích độ sâu tổn thương bỏng là cơ sở hàng đầu để điều trị, tiên lượng bệnh nhân. 2. Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế. 3. Tổ chức học của da: Da là một cơ quan che phủ lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng, thay đổi theo từng vùng. Da gồm 3 lớp:
Biểu bì: Epidermis Trung bì: (chân bì) Dermis Hạ bì: Hypodermis Giữa biểu bì và trung bì ngăn cách nhau bởi màng đáy. - Biểu bì: biểu mô lát tầng gồm 4-5 lớp: - Lớp mầm: gồm một hàng tế bào hình trụ còn gọi là tế bào mầm, có khả năng sinh sản rất cao. - Lớp gai: gồm 3-5 hàng tế bào. Các tế bào hình đa diện, nối với nhau bằng cầu nối desmosome. - Lớp hạt: gồm 5-7 hàng tế bào, tế bào dẹt, hình thoi, bào tương nhiều hạt sừng. - Lớp sừng: Tế bào sừng thành dải sừng. - Trung bì: gồm: - Các tế bào tổ chức liên kết như nguyên bào sợi, tế bào sợi. - Mạch máu, thần kinh. - Tuyến bã, nang lông và tuyến mồ hôi. - Các chất nền tảng: Fibronectin, Proteoglukan. - Các sợi tạo keo, sợi lưới, sợi chun... Còn chia 2 lớp nhỏ: Lớp nhú ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh. - Lớp lưới - Hạ bì: gồm - Mô liên kết mỡ - Mạng lưới mạch máu thần kinh da. - Có ổ mỡ chứa tế bào mỡ, lớp cân nông, mô liên kết lỏng lẻo. II. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG: A. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG BỎNG: Đôi khi khó khăn những ngày đầu, đòi hỏi thường xuyên theo dõi để bổ sung chẩn đoán. *Dupuytren chia bỏng làm 6 độ: Da đỏ-> nốt phỏng-> hoại tử trung bì -> hoại tử toàn lớp da -> hoại tử da cơ và xương. *Quân Y Pháp chia bỏng thành 2 loại: a. Bỏng kín: vết bỏng tự liền da b. Bỏng hở: vết bỏng có mô hạt *Một số nước Âu Mỹ phân chia theo độ sâu bỏng thành 3 độ: Độ I, độ II (độ II nông và độ II sâu), độ III (độ III nông và độ III sâu). *Nga phân chia thành 4 độ: độ I, độ II, độ IIIa, độ IIIb, độ IV. - Thực tế lâm sàng độ sâu tổn thương bỏng xếp 2 nhóm (đều thống nhất các trường phái): bỏng nông và bỏng sâu. *Hiện nay chúng ta chia mức độ tổn thương bỏng thành 2 nhóm (bỏng nông và bỏng sâu) và 5 mức độ sâu: 1 - Bỏng nông: ( bỏng độ I, II, III ( IIIn, IIIs) theo GS.TS Lê Thế Trung): *Tổ chức học:
- Các tổn thương bỏng ở lớp biểu bì ( tế bào biểu mô lát) - Hồi phục tái tạo da nhờ sự còn lại của các thành phần biểu mô da là tế bào mầm, tế bào biểu mô ống lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. - Tổn thương tự liền nhờ quá trình biểu mô hoá. *Lâm sàng: Để xác định bỏng nông căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng sau: - Nốt phỏng: có nốt phỏng là bỏng nông vì nốt phỏng được hình thành do phản ứng viêm cắt đứt các cầu nối giữa các lớp tết bào đồng thời dịch tiết đẩy các lớp tế bào lên biến các khoang ảo giữa các lớp tế bào thành khoang chứa dịch -> hình thàng nốt phỏng. ( Nốt phỏng chỉ hình thành ỏ lớp biểu bì và trung bì vì ở đây mới có các lớp tế bào chồng lên nhau). - Bỏng độ II ( bỏng biểu bì): nốt phỏng có vòm mỏng, dịch thẩm thấu không có HC nên dịch trong hoặc vàng chanh. - Bỏng độ III (bỏng trung bì): Nốt phỏng vòm dày, dịch có màu hang, đỏ do xuất tiết. - Màu sắc trên bề mặt tổn thương: Bỏng nông có màu hồng, đỏ: là màu HC chỉ nhìn thấy ở hệ thống mao mạch mà mao mạch chỉ có ở trung bì nên khi nhìn thấy màu hồng, đỏ là chỉ tổn thương ở trung bì - Bỏng nông độ I: Màu hồng do nhìn qua nhiều lớp tế bào. - Bỏng độ II, III: màu đỏ, đỏ rực, có rớm máu bề mặt ( do tổn thương maio mạch) - Căn cứ vào cảm giác đau: Các TCT ở da phân bố ở biểu bì và trung bì nông, còn cảm giác đau là bỏng nông ( bỏng độ II đau hơn bỏng độ III) -Căn cứ vào 3 dấu hiệu lâm sàng trên để xác định bỏng nông -Để chẩn đoán xác định bỏng nông cần làm GPBL 2 - Bỏng sâu: ( bỏng độ IV, V theo GS.TS Lê Thế Trung): * Tổ chức học: - Các tổn thương toàn bộ da, dưới da( tổn thương cả lớp biểu mô lát, biểu mô chế tiết, tế bào biểu mô ống lông). - Tổn thương nếu S nhỏ (dưới 4 cm2) ----> tự liền sẹo theo kiểu vết thương phần mềm, hoặc với diện tích bỏng lớn phải đưa biểu mô từ nơi khác đến bằng cách ghép da . * Lâm sàng: - Để xác định bỏng sâu không căn cứ vào nốt phỏng để loại trừ bỏng nông vì không có nốt phỏng chưa phải là bỏng sâu. - Màu sắc: - Không còn nhiền thấy màu hồng, đỏ vì tổn thương đã phá hủy hết mao mạch, không còn nhìn thấy HC trong mao mạch( trừ tổn thương đến cơ hoặc mô hạt thì thấy màu đỏ) - Màu sắc trên bề mặt tổn thương thường trắng bệch như thịt luộc - Hoại tử ướt: Màu trắng bệch - Hoại tử khô: màu đen hoặc vàng xám do sự dáng hóa của CO2 - Cảm giác: mất hoàn toàn cảm giác. - Các mao mạch đông vón - Lộ gân cơ, xương, khớp, mạch máu, thần kinh => Nếu BN có các biểu hiện như: mất cảm giác, các mao mạch đông vón, lộ gân, cơ, xương khớp, mạch
máu, thần kinh tì không cần làm GPBL cũng cho phép chẩn đoán xác định bỏng sâu. - Bỏng sâu độ IV: Chỉ tổn thương hết lớp da, chưa tổn thương các tạng dưới da. - Bỏng sâu độ V: Đã tổn thương đến các tạng dưới da. B. PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG: Theo GS.TS Lê Thế Trung: 5 độ (Saint Paul, Chợ Rẫy vẫn chia 3 độ theo quan điểm Tây Âu). Học chia 5 độ: 1. Viêm da cấp: Độ I, viêm vô trùng cấp. * Tổ chức học: - Tổn thương lớp nông (sừng) của biểu bì. - Biểu hiện xung huyết mao mạch, viêm xuất tiết nề tổn thương. * Lâm sàng: - Da khô, hồng, nề, rát nóng (bỏng nắng). - Sau 4-5 ngày khỏi, bong tróc một lớp mỏng da. 2. Bỏng độ II: (biểu bì) * Tổ chức học: - Tổn thương các lớp thượng bì, nhưng lớp tế bào mầm, màng đáy hầu như còn nguyên vẹn. - Mao mạch xung huyết mạnh, mao mạch nhú bì ứ huyết ----> thoát huyết tương qua thành mạch trung bì, thấm lớp biểu bì, bóc tách tế bào mầm còn nguyên vẹn với lớp biểu bì phía trên bị tổn thương tạo nốt phỏng. - Sau 3-4 ngày viêm giảm, 8-13 ngày hồi phục. * Lâm sàng: - Nền da viêm cấp ( hồng, đỏ, nề, đau). - Xuất hiện nốt phỏng: Vòm mỏng, dịch trong, vàng nhạt, đáy nốt phỏng màu hồng, ướt, thấm dịch xuất
tiết. Nốt phỏng có thể hình thành sớm hay muộn: 1-2-12-24 giờ sau bỏng đau tăng mạnh. - Sau 3-4 ngày dịch nốt phỏng một phần hấp thu, phần bay hơi ----> Albumin đông đặc trong nốt phỏng. - 8-13 ngày: tự khỏi, không để sẹo. 3. Bỏng độ III (trung bì) * Tổ chức học: Tổn thương toàn bộ lớp biểu bì, tới phần trung bì, các phần phụ da phần lớn còn nguyên vẹn (ống lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã). - Chia: - Trung bì nông: ống lông, tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn. - Trung bì sâu: Chỉ còn các phần sâu tuyến mồ hôi - Từ các đám tế bào biểu mô tuyến, gốc lông phát triển tạo đảo biểu mô toả như ô mở từ đáy vết thương ngày 8-14, kết hợp tế bào biểu bờ mép - Trung bì nông: Biểu mô hoá hoàn thành 15-30 ngày - Trung bì sâu: Lớp tổ chức hạt phủ kín bằng lớp biểu mô từ ngày 30-45 * Lâm sàng: - Trung bì nông: Tổn thương đặc trưng nốt phỏng với các tính chất: - Có thể hình thành sớm, muộn (ngày 1-2) - Vòm dày hơn - Đáy nốt phỏng: Đục, màu đỏ, hồng máu - Còn cảm giác đau (giảm) - Thời gian khỏi 15-30 ngày - Trung bì sâu:
- Tổn thương chỉ còn tế bào tuyến mồ hôi sâu (tới lớp dưới) - Lâm sàng: Có thể gặp nốt phỏng vòm dày tính chất độ III, đáy nốt phỏng tím sẫm, trắng bệch, xám, cảm giác giảm. Đặc trưng: hoại tử, hay gặp ướt; đôi khi khô. Cơ bản phân biệt với độ IV là còn cảm giác đau, da không bị nhăn nhúm, không có hình lưới mao mạch huyết tắc. - Thời gian: 12-14 ngày hoại tử rụng, lớp tổ chức hạt hình thành tạo đảo biểu mô rải rác, lấm tấm, trắng hồng, óng ánh. - Khỏi ngày 30-45, để lại sẹo mềm, nhạt màu so với da lân cận, nhìn kỹ có lỗ trỗ nhỏ. - Khả năng tự liền mất khi các đảo biểu mô còn sót bị hoại tử thứ phát do viêm mủ, rối loạn tuần hoàn (tì đè). Người già trung bì teo thì bỏng độ III cũng gây huỷ nhiều yếu tố biểu mô nên liền sẹo khó. 4. Bỏng toàn bộ da IV : * Tổ chức học: Tổn thương toàn bộ da: Biểu bì, trung bì, hạ bì. Các tổ chức biểu mô da đều bị huỷ hoại. Tổn thương hẹp < 5cm ----> khả năng tự liền (trẻ em lớn hơn). Để tự khỏi thường sẹo xấu. * Lâm sàng: Chia hoại tử khô và hoại tử ướt * Hoại tử ướt: - Tổ chức học: - Nhiệt độ da 50-58o. - Sợi Collagen trương, tách rời, dịch nề xám, lấp quản lòng mạch, nguyên sinh chất tế bào biểu mô đục, vón hạt, giới hạn dưới hoại tử không đều, không rõ. Sau nổi bật quá trình viêm xuất tiết, viêm nhiễm lan tràn. - Lâm sàng: - Da trắng bệch, đỏ xám, hoa vân. - Gồ so da lành - Sờ cảm giác ướt, mềm - XQ: nề, xung huyết rộng. - Có thể có nốt phỏng vòm dày, đáy da hoại tử trắng bệch. - Mất cảm giác đau (tận cùng thần kinh bị huỷ hoại). - Diễn biến: - Viêm mủ sớm: 10-14 ngày do Enzim huỷ Protein của vi khuẩn, tế bào, tổ chức - Hoại tử chuyển màu xanh sẫm, sau tan rữa, rụng từ ngày 15-20.
- Dưới da hoại tử ướt: Lớp mỡ, dịch mủ xám đục, rụng để lộ nền nhiều sợi Fibrin dính chặt - Hình thành tổ chức hạt. *Hoại tử khô: - Nhiệt độ cao, tác dụng thời gian ngắn (To: 65-70o) - Lâm sàng: - Da chắc, khô màu đen, vàng thui - Lõm so với da lành - Sờ khô, cứng, thô ráp - Xung quanh: viền hẹp da màu đỏ nề - Hiện tượng lấp quản: qua lớp hoại tử thấy hình lưới mao mạch dưới da tắc, đông vón. - Mất cảm giác đau - Đề phòng garo khi bỏng chu vi chi thể - Tổ chức học: - Các phần da hoại tử mất kiến trúc, hình thể, tạo thành một khối đông đặc. Sợi keo dính thành dải, mạch máu răn rúm, đầy máu. - Ranh giới rõ ràng. - Diễn biến: - Không tan rã, khô đ t ----> rụng cả khối. - Hình thành tổ chức hạt. Nói chung hoại tử khô ----> ướt và ngược lại. Hoại tử ướt là môi trường thuận lợi vi khuẩn phát triển. Lưu { nhất khi quá trình viêm mủ xảy ra ---> toàn thân thường nặng. Khi hoại tử rụng ----> sốt giảm 1-3o. * Tổ chức hạt: Sau hoại tử rụng, thường hình thành ngày 10-12 - Tổ chức hạt đẹp: - Đỏ tươi, có hạt mịn - Rớm máu khi thay băng - Phẳng, ít dịch mủ, mép vết thương biểu mô hoá tốt. - Có thể: - Tổ chức hạt phù nề (thiểu dưỡng) - Tổ chức hạt xơ hoá, tổ chức hạt xuất huyết, hoại tử thứ phát. Hoại tử thứ phát: Do rối loạn tuần hoàn và dinh dưỡng tại chỗ - Thường gặp nơi tz đè - Hay ở bỏng điện hoặc nhiễm khuẩn hay ở bỏng trung bì. - Biểu hiện sớm: Vết thương se khô, tím ---> hoại tử - Vi thể: hình thành viền bạch cầu thứ 2 ở sâu, ranh giới giữa các tổ chức bị hoại tử thứ phát và phần lành. 5. Bỏng độ V:
- Tổn thương toàn bộ lớp da, các bộ phận khác dưới da như cân, gân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh, tạng có thể bị bỏng. - Hay gặp ở bỏng điện, bỏng tiếp xúc với kim loại, bỏng lửa do tự thiêu, người mất tri giác khi bị bỏng (động kinh), bỏng Phốtpho, Napan. a. Bỏng cơ: - Cơ màu xám, vàng nhạt như thịt luộc, thịt thui. Không có máu chảy - Cắt không thấy cơ co - Có thể thấy rõ hoại tử lõm sâu, nổi rõ lưới mao mạch lấp quản, mất cảm giác hoàn toàn, rạch da, cân không chảy máu, rạch tới cơ hoại tử. - Sau đó: - Hoại tử cơ tan rữa, rụng muộn: Cơ như đám thịt nghiền, mùi thối. - Khi rụng: . Thường nhiễm độc sắc tố cơ (Myoglobin) gây suy thận cấp. . Nhiễm khuẩn nặng . Lộ mạch máu, thần kinh gây chảy máu thứ phát - Bỏng cơ cần đề phòng hoại thư sinh hơi. Vi thể: Cơ mất hình thể đĩa vân, tế bào cơ bị đứt đoạn, hoại tử thuần nhất. b. Bỏng các gân: - Có thể do tác nhân bỏng, hoặc do để lộ gân lâu ngày do hoại tử rụng gây hoại tử gân. - Thường các gân nông ngay dưới da (cổ tay, bàn ngón tay, bàn chân...) - Thường thời gian rụng rất muộn. c. Bỏng khớp: - Gặp khớp ngón tay, ngón chân, cổ chân, gối, khuỷu. - Có thể do tác nhân bỏng hoặc do để lộ khớp khi hoại tử rụng. - Khi rụng: Hình thành lỗ rò khớp, viêm mủ khớp, tiêu huỷ sụn khớp, dính khớp... d. Bỏng xương: - Thường xương nông dưới da: Mắt cá, xương sọ, xương chày, xương mỏm khuỷu, xương bánh chè... - Chẩn đoán sớm khó. - Khi da hoại tử rụng lộ xương: Màu vàng xám, đục không rớm máu. - X quang: phải từ tuần 5 - 6 - Tự rụng muộn (vài tháng), sau hình thành tổ chức hạt (từ tuỷ xương, từ màng não). e. Bỏng tạng sâu: - Sụn tai, mi mắt.
- Dương vật. - Tuyến vú - Hậu môn, trực tràng. - Mắt - Nội tạng... C. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU BỎNG: 1. Hỏi bệnh: - Tác nhân: - Nhiệt ướt ----> nông - Lửa, điện ----> sâu - Acide ----> hoại tử khô - Base ----> hoại tử ướt - Thời gian tác dụng: kéo dài ----> sâu - Thời gian được sử lý kz đầu - Biện pháp xử lý - Hoàn cảnh bị bỏng: Tự tử, động kinh ----> rất sâu 2. Khám tổn thương: - Dựa hình thái nốt phỏng - Hình thái hoại tử: Bỏng sâu hiện tượng lấp quản, bỏng rụng ngón tay, chân... 3. Nghiệm pháp: *Thử cảm giác đau: - Nhổ lông vùng tổn thương, kim, bông cồn. Lưu { khi bệnh nhân chưa dùng giảm đau, tránh gây đau đớn quá cho bệnh nhân - Nếu: Đau so da lành : Độ II Đau giảm so da lành: Độ III Mất hoàn toàn: Độ IV *Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: Đo huyết áp đặt phía trên bỏng sâu, bơm 80-90 mm Hg x 10 phút ( ngăn máu tĩnh mạch trở về) - Nông: bầm tím do ứ trệ (lưới mao mạch nguyên vẹn) - Sâu: không thấy màu * Rạch các đám hoại tử (necrotomie) - Khi hoại tử chu vi chi thể - Nếu rạch: Không chảy máu, không đau ---> tổn thương tiếp tục còn sâu. * Đo pH tổn thương bỏng 4. Biện pháp ở cơ sở lớn: -Dùng chất màu tiêm tĩnh mạch, phát hiện ở vùng bỏng: - Nếu thấy chất màu ở vùng bỏng là tuần hoàn còn lưu thông, bỏng nông. Nếu không thấy là tắc tuần hoàn mao mạch, bỏng sâu. - Chất màu: Xanh Evans, xanh Metylen... - Dùng chất huznh quang, tiêm tĩnh mạch, xem tổn thương dưới đèn Wood ở buồng tối. Chất phát
huznh quang Fluorescein natri 20% - Độ II: * Phát sáng huznh quang vàng da cam trên toàn bộ vết bỏng * Xuất hiện dịch vàng tại nền nốt bỏng - Độ III: * Phát sáng huznh quang rải rác tại từng vùng trên vết bỏng * Không có dịch màu vàng tại bề mặt vết bỏng - Độ IV: * Không thấy phát sáng huznh quang ở bề mặt * Không có dịch vàng tại vết bỏng - Dùng đồng vị phóng xạ P32 ... phát hiện phân bố vùng bỏng 48-96 giờ sau bằng máy đếm xạ ---> biết tuần hoàn vùng bỏng -Vùng chất màu bôi vùng bỏng, xem thay đổi màu sắc tương ứng với tổn thương - Sinh thiết da làm giải phẫu bệnh là chính xác nhất - Đo tuần hoàn bằng tia Laserdoppler - Chụp nhiệt hình Thermography - Siêu âm - Xquang cắt lớp điện toán (Computored tomography) - Cộng hưởng từ hạt nhân - Đo điện trở, pH da bỏng... III. CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH BỎNG: 1. Tổng diện tích da: Bình thường 14000-16000 cm2 ở người trưởng thành. Trẻ em: Thay đổi theo tuổi Trẻ sơ sinh : 0,25m2 1 tuổi : 3000cm2 2 tuổi : 4000cm2 3 tuổi : 5000cm2 4-6 tuổi : 6000cm2 7-8 tuổi : 8000cm2 9-15 tuổi : số tuổi - 000 2. Cách tính diện tích bỏng: Tính S so với tổng số S da (qui ra phần trăm) - Trong bỏng cho phép sai sót ± 3-5% - Để chẩn đoán chính xác nhất: Phương pháp hình nhân ----> áp vết thương sau tính S chính xác nhất 3. Ở người lớn: Có nhiều phương pháp, cần áp dụng kết hợp. Có 3 phương pháp chính tính diện tích bỏng ở người lớn: a- Pulaski - Tennison và Wallas (1951) dùng phương pháp con số 9 dể tính diện tích bỏng
Vị trí ............................Diện tích % Đầu - mặt - cổ:......... ....9% ............ mặt trước:........9 x 2% Thân ............ mặt sau:..........9 x 2% Chi trên:........................9 % Chi dưới :......................9 x 2% Sinh dục:.......................1% b - Blôkhin dùng phương pháp bàn tay - Dùng bàn tay bệnh nhân - 1 gan tay hoặc mu tay bệnh nhân tương ứng 1%- 1,25% diện tích cơ thể. - Hay dùng khi bỏng rải rác, nhỏ c. Phương pháp 1-3-6-9-18 của Lê Thế Trung 4. Ở trẻ em: - Do phần cơ thể phát triển không đều: Sơ sinh thì đầu to, cổ ngắn, ngực bé, bụng to. Trong suốt giai đọan phát triển chi dưới tăng chiều 5 lần, chi trên 4 lần, thân 3 lần, đầu 2 lần. - Hay dùng Blokhin - Dùng bảng tính toán sẵn như bản Lund C và Browder N 1944, Portnhicop BV 1957, Luckmann J và Sorensenk 1987 - Bảng của Lê Thế Trung: Vung................1 tuôi........................5 tuôi...................10 tuôi....................15 tuổi Đầu măt...........17(-4) .......................13(-3) .................10(-2) ....................8 Hai đui.............(-4) 13.......................(-3) 16.................(-2) 18..................(-2) 19 Hai cẳng chân...(-3) 10.......................(-1) 11.................(-1) 12..................(-1) 13 IV. CÁCH GHI TỔN THƯƠNG BỎNG:
......... Diện tích chung ( diện tích sâu) tác nhân Bỏng--------------------------------------------- giai đoạn .............................. Độ? Vị trí? Bệnh, mức độ, biến chứng, ngày bao nhiêu sau bỏng. Ví dụ ........................ 50 (20%) do lửa Bỏng ----------------------------------------------sốc bỏng rất nặng ngày 2 ............ III, IV đầu mặt cổ ngực bụng hai tay - Qui ước hình vẽ: Tóm lại: Việc chẩn đoán diện tích đòi hỏi tỉ mỉ, chính xác, biết kết hợp giữa các phương pháp và theo dõi chặt chẽ để chẩn đoán bổ sung cho đúng. 89. LÂM SÀNG SỐC BỎNG I - ĐẠI CƯƠNG: 1 - Khái niệm: Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn bộ chức năng quan trọng của cơ thể do chấn thương bỏng gây nên. Sốc bỏng là trạng thái bệnh l{ thường gặp ngay sau khi bị bỏng, ở thời kz thứ nhất của bệnh bỏng. 2. Sốc bỏng hay gặp ở bệnh nhân có diện tích bỏng rộng, độ sâu lớn: Nếu diện tích bỏng dưới 10% diện tích cơ thể (DTCT) thường không có sốc. Nếu diện tích bỏng trên 10% DTCT tỷ lệ gặp sốc chiếm 40% tổng số nạn nhân. Bỏng càng rộng, độ sâu càng lớn tỷ lệ sốc càng cao, sốc càng nặng. ỉ Mối liên quan giữa bỏng và sốc: theo Frank G (1960): - Qui định: 1% diện tích bỏng (DTB) nông: 1 chỉ số Frank 1% DTB sâu: 3 chỉ số Frank - Nếu chỉ số của Frank: Dưới 30 Tỷ lệ sốc gặp 5% Từ 30-55 Tỷ lệ sốc gặp 44% Từ 56-120 Tỷ lệ sốc gặp 80- 90% Trên 120 Tỷ lệ sốc gặp 100% - Bỏng da kết hợp bỏng hô hấp: sốc gặp tỷ lệ cao (trên 80%), thường nặng. - Ở trẻ em và người già: . Tỷ lệ sốc cao hơn người trưởng thành . Nếu chỉ số Frank trên 71 hoặc DTB sâu trên 20% --> tỷ lệ sốc 100% 3. Bệnh sinh sốc bỏng:Chủ yếu do 2 cơ chế 3.1 - Đau đớn quá mức: Tổn thương kích thích nhiều tận cùng thần kinh gây hưng phấn, sau ức chế hệ