Nguyên nhân Đau thắt ngực ổn định

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

62
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình thực hành tim mạch của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nguyên nhân Đau thắt ngực ổn định

§au th¾t ngùc æn ®Þnh (BÖnh tim thiÕu m¸u côc bé m¹n tÝnh) William Heberden lμ ng−êi ®Çu tiªn m« t¶ thuËt ng÷ “®au th¾t ngùc” tõ h¬n 220 n¨m nay. Cho ®Õn b©y giê, ®©y lμ lo¹i bÖnh kh¸ th−êng gÆp ë c¸c n−íc ph¸t triÓn vμ cã xu h−íng gia t¨ng rÊt m¹nh ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn. Theo −íc tÝnh hiÖn ë Mü cã kho¶ng gÇn 7 triÖu ng−êi bÞ ®au th¾t ngùc vμ hμng n¨m cã thªm kho¶ng 350 000 ng−êi bÞ ®au th¾t ngùc míi. §au th¾t ngùc æn ®Þnh cßn ®−îc gäi lμ BÖnh c¬ tim thiÕu m¸u côc bé m¹n tÝnh hoÆc Suy vµnh. C¬n ®au th¾t ngùc lμ triÖu chøng th−êng cã trong hai t×nh tr¹ng cña bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé, ®ã lμ: ®au th¾t ngùc æn ®Þnh vμ ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh. A. §au th¾t ngùc æn ®Þnh lμ t×nh tr¹ng kh«ng cã nh÷ng diÔn biÕn nÆng lªn bÊt æn cña c¬n ®au th¾t ngùc trong vßng vμi tuÇn gÇn ®©y. Víi ®au th¾t ngùc æn ®Þnh th× t×nh tr¹ng l©m sμng th−êng æn ®Þnh, c¬n ®au th¾t ngùc ng¾n, x¶y ra khi g¾ng søc, ®ì khi nghØ vμ ®¸p øng tèt víi Nitrates. §au th¾t ngùc æn ®Þnh th−êng liªn quan ®Õn sù æn ®Þnh cña m¶ng x¬ v÷a. B. §au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh lμ t×nh tr¹ng bÊt æn vÒ l©m sμng, c¬n ®au th¾t ngùc xuÊt hiÖn nhiÒu vμ dμi h¬n, x¶y ra c¶ khi bÖnh nh©n nghØ ng¬i vμ c¬n ®au Ýt ®¸p øng víi c¸c Nitrates. C¬n ®au nμy th−êng liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng bÊt æn cña m¶ng x¬ v÷a ®éng m¹ch vμnh. I. TriÖu chøng l©m sµng Chó ý khai th¸c kü bÖnh sö, ®¸nh gi¸ ®ñ c¸c yÕu tè nguy c¬. A. TriÖu chøng c¬ n¨ng 1. C¬n ®au th¾t ngùc ®iÓn h×nh: 17 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
a. VÞ trÝ: Th−êng ë sau x−¬ng øc vμ lμ mét vïng (chø kh«ng ph¶i mét ®iÓm), ®au cã thÓ lan lªn cæ, vai, tay, hμm, th−îng vÞ, sau l−ng. Hay gÆp h¬n c¶ lμ h−íng lan lªn vai tr¸i råi lan xuèng mÆt trong tay tr¸i, cã khi xuèng tËn c¸c ngãn tay 4, 5. b. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn: Th−êng xuÊt hiÖn khi g¾ng søc, xóc c¶m m¹nh, gÆp l¹nh, sau b÷a ¨n nhiÒu hoÆc hót thuèc l¸. Mét sè tr−êng hîp c¬n ®au th¾t ngùc cã thÓ xuÊt hiÖn vÒ ®ªm, khi thay ®æi t− thÕ, hoÆc khi kÌm c¬n nhÞp nhanh. c. Møc ®é ®au vµ c¸c triÖu chøng kÌm theo: HÇu hÕt c¸c bÖnh nh©n m« t¶ c¬n ®au th¾t ngùc nh− th¾t l¹i, nghÑt, r¸t, bÞ ®Ì nÆng tr−íc ngùc vμ ®«i khi c¶m gi¸c buèt gi¸. Mét sè bÖnh nh©n cã khã thë, mÖt l¶, ®au ®Çu, buån n«n, v· må h«i... d. Thêi gian c¬n ®au: Th−êng kho¶ng vμi phót, cã thÓ dμi h¬n nh−ng kh«ng qu¸ 30 phót. Nh÷ng c¬n ®au x¶y ra do xóc c¶m th−êng kÐo dμi h¬n lμ ®au do g¾ng søc. Nh÷ng c¬n ®au mμ chØ kÐo dμi d−íi 1 phót th× nªn t×m nguyªn nh©n kh¸c ngoμi tim. 2. Ph©n lo¹i ®au th¾t ngùc æn ®Þnh: Cho ®Õn nay c¸ch ph©n lo¹i møc ®é ®au th¾t ngùc theo HiÖp héi Tim m¹ch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) lμ ®−îc øng dông réng r·i nhÊt vμ rÊt thùc tÕ. B. Kh¸m l©m sµng: Kh¸m thùc thÓ Ýt ®Æc hiÖu nh−ng rÊt quan träng, cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c yÕu tè nguy c¬ hoÆc nh÷ng ¶nh h−ëng ®Õn tim. 1. C¸c yÕu tè nguy c¬ cao cña bÖnh ®éng m¹ch vμnh cã thÓ ph¸t hiÖn thÊy lμ: T¨ng huyÕt ¸p, m¶ng Xantheplasma, biÕn ®æi ®¸y m¾t, c¸c b»ng chøng cña bÖnh ®éng m¹ch ngo¹i vi. 2. Trong c¬n ®au th¾t ngùc cã thÓ nghe thÊy tiÕng T3, T4; tiÕng ran ë phæi... Ngoμi ra Ýt cã triÖu chøng thùc thÓ nμo lμ ®Æc hiÖu. 18 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. Kh¸m l©m sμng gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt c¸c nguyªn nh©n kh¸c g©y ®au th¾t ngùc nh−: HÑp ®éng m¹ch chñ, bÖnh c¬ tim ph× ®¹i, bÖnh mμng ngoμi tim, viªm khíp øc s−ên... B¶ng 2-1. Ph©n ®é ®au th¾t ngùc theo CCS. §é §Æc diÓm Chó thÝch Nh÷ng ho¹t ®éng thÓ §au th¾t ngùc chØ xuÊt I lùc b×nh th−êng kh«ng hiÖn khi ho¹t ®éng thÓ g©y ®au th¾t ngùc. lùc rÊt m¹nh. H¹n chÕ nhÑ ho¹t ®éng §au th¾t ngùc xuÊt hiÖn II thÓ lùc b×nh th−êng. khi leo cao >1 tÇng g¸c th«ng th−êng b»ng cÇu thang hoÆc ®i bé dμi h¬n 2 d·y nhμ. III H¹n chÕ ®¸ng kÓ ho¹t §au th¾t ngùc khi ®i bé ®éng thÓ lùc th«ng dμi tõ 1-2 d·y nhμ hoÆc th−êng. leo cao 1 tÇng g¸c. IV C¸c ho¹t ®éng thÓ lùc §au th¾t ngùc khi lμm b×nh th−êng ®Òu g©y viÖc nhÑ, khi g¾ng søc ®au th¾t ngùc. nhÑ. II. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n H×nh 2-1. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n ®au th¾t ngùc. 19 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
A. §iÖn t©m ®å lóc nghØ: lμ mét th¨m dß sμng läc trong bÖnh m¹ch vμnh. 1. Cã tíi > 60% sè bÖnh nh©n ®au th¾t ngùc æn ®Þnh cã ®iÖn t©m ®å (§T§) b×nh th−êng. Mét sè bÖnh nh©n cã sãng Q (chøng tá cã NMCT cò), mét sè kh¸c cã ST chªnh xuèng, cøng, th¼ng ®uçn. §T§ cßn gióp ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng kh¸c nh− ph× ®¹i thÊt tr¸i, bloc nh¸nh, héi chøng tiÒn kÝch thÝch... 2. §T§ trong c¬n ®au cã thÓ thÊy sù thay ®æi sãng T vμ ®o¹n ST (ST chªnh xuèng, sãng T ©m). Tuy nhiªn nÕu §T§ b×nh th−êng còng kh«ng thÓ lo¹i trõ ®−îc chÈn ®o¸n cã bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé. B. NghiÖm ph¸p g¾ng søc (NPGS): RÊt quan träng trong ®au th¾t ngùc æn ®Þnh, gióp cho chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh, tiªn l−îng còng nh− ®iÒu trÞ. 1. NPGS sÏ g©y ra t×nh tr¹ng thiÕu m¸u c¬ tim côc bé hoÆc lμm gi·n §MV vμ ®−îc theo dâi liªn tôc b»ng mét ph−¬ng tiÖn nμo ®ã nh− §T§ g¾ng søc hay siªu ©m tim g¾ng søc. §é nh¹y vμ ®é ®Æc hiÖu cña tõng ph−¬ng ph¸p g¾ng søc lμ cã sù kh¸c nhau. 2. Ph−¬ng ph¸p g©y thiÕu m¸u c¬ tim côc bé: a. G¾ng søc thÓ lùc: • C¬ chÕ: Lμm t¨ng nhu cÇu «xy c¬ tim, lμm c¬ tim t¨ng co bãp, t¨ng tiÒn g¸nh vμ hËu g¸nh. ViÖc t¨ng nhu cÇu «xy c¬ tim sÏ dÉn ®Õn t¨ng nhÞp tim vμ ¶nh h−ëng ®Õn huyÕt ¸p. Dùa vμo sù t¨ng nhÞp tim nμy ®Ó x¸c ®Þnh kh¶ n¨ng g¾ng søc cña bÖnh nh©n. MÆt kh¸c, khi nhÞp tim t¨ng lªn sÏ lμm cho nhu cÇu tiªu thô «xy c¬ tim t¨ng lªn vμ lóc ®ã sÏ xuÊt hiÖn nh÷ng biÕn ®æi trªn §T§ hoÆc c¸c h×nh ¶nh kh¸c mμ khi nghØ cã thÓ sÏ kh«ng thÊy. 20 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
• G¾ng søc thÓ lùc gióp dù ®o¸n kh¶ n¨ng ho¹t ®éng thÓ lùc cña bÖnh nh©n vμ giai ®o¹n g©y ra thiÕu m¸u c¬ tim. • Tuy nhiªn g¾ng søc thÓ lùc kh«ng thÓ thùc hiÖn ®−îc ë nh÷ng bÖnh nh©n cã chøng ®i c¸ch håi, bÖnh phæi nÆng, bÖnh khíp, hoÆc nh÷ng dÞ tËt, nh÷ng bÖnh cã ¶nh h−ëng ®Õn kh¶ n¨ng thùc hiÖn g¾ng søc cña bÖnh nh©n. b. Dïng mét sè thuèc lµm gi·n §MV: nh− Adenosin vμ Dipyridamole. • C¬ chÕ: Adenosin lμm gi·n c¸c vi m¹ch cña hÖ thèng m¹ch vμnh, do ®ã nÕu cã hÑp mét nh¸nh §MV th× c¸c nh¸nh cßn l¹i gi·n ra lÊy hÕt m¸u ë nh¸nh ®ã g©y ra hiÖn t−îng thiÕu m¸u c¬ tim t−¬ng øng víi nh¸nh §MV bÞ hÑp (hiÖn t−îng ¨n c¾p m¸u). • Dipyridamole còng cã c¬ chÕ gièng nh− Adenosin nh−ng xuÊt hiÖn t¸c dông chËm h¬n vμ kÐo dμi h¬n. • C¸c thuèc nμy th−êng dïng cho ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n t−íi m¸u c¬ tim b»ng phãng x¹. c. Dïng c¸c thuèc lµm t¨ng co bãp c¬ tim vµ t¨ng nhÞp tim (Dobutamine vμ Arbutamine) • C¬ chÕ: Lμ c¸c thuèc kÝch thÝch β1 giao c¶m, lμm t¨ng co bãp c¬ tim, lμm t¨ng nhu cÇu «xy cña c¬ tim. • C¸c thuèc nμy th−êng dïng khi lμm siªu ©m g¾ng søc. 3. C¸c ph−¬ng ph¸p g¾ng søc: a. §iÖn t©m ®å g¾ng søc: • §¸nh gi¸ ®−îc nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao vÒ bÖnh m¹ch vμnh. Nh÷ng d÷ liÖu trong b¶ng sau sÏ gióp chóng ta cã thÓ dù ®o¸n ®−îc nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao bÞ bÖnh §MV khi lμm §T§ g¾ng søc. 21 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
• Dù ®o¸n møc ®é ho¹t ®éng thÓ lùc an toμn cho bÖnh nh©n (nhÊt lμ sau NMCT). • Tuy nhiªn, §T§ g¾ng søc Ýt cã gi¸ trÞ ë nh÷ng bÖnh nh©n mμ §T§ c¬ b¶n ®· cã nh÷ng bÊt th−êng nh− dμy thÊt tr¸i, ®ang cã ®Æt m¸y t¹o nhÞp, bloc nh¸nh tr¸i, rèi lo¹n dÉn truyÒn... • §T§ g¾ng søc còng kh«ng dù ®o¸n ®−îc møc ®é hÑp §MV vμ kh«ng ®Þnh vÞ chÝnh x¸c ®−îc vïng c¬ tim thiÕu m¸u. B¶ng 2-2. Nh÷ng d÷ kiÖn gióp dù ®o¸n nguy c¬ cao bÞ bÖnh m¹ch vμnh trªn ®iÖn t©m ®å g¾ng søc. • Kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng ch¹y 6 phót theo ph¸c ®å Bruce. • NghiÖm ph¸p d−¬ng tÝnh sím (≤ 3 phót). • KÕt qu¶ g¾ng søc d−¬ng tÝnh m¹nh (ST chªnh xuèng ≥ 2 phót). • ST chªnh xuèng ≥ 3 phót sau khi ®· ngõng g¾ng søc. • ST chªnh xuèng kiÓu dèc xuèng (down-sloping). • ThiÕu m¸u c¬ tim xuÊt hiÖn ë møc nhÞp tim cßn t−¬ng ®èi thÊp (≤ 120 ck/phót). • HuyÕt ¸p kh«ng t¨ng hoÆc tôt ®i. • XuÊt hiÖn nhÞp nhanh thÊt ë møc nhÞp tim ≤ 120 chu kú/phót. b. Siªu ©m tim g¾ng søc: Lμ th¨m dß cã gi¸ trÞ, ®¬n gi¶n vμ cã thÓ cho phÐp dù ®o¸n vïng c¬ tim thiÕu m¸u vμ vÞ trÝ §MV t−¬ng øng bÞ tæn th−¬ng. • Siªu ©m g¾ng søc cã thÓ lμm víi g¾ng søc thÓ lùc (xe ®¹p n»m) hoÆc thuèc (Dobutamine). • Tuy nhiªn, kÕt qu¶ cña th¨m dß nμy cßn phô thuéc nhiÒu vμo kinh nghiÖm cña ng−êi lμm siªu ©m vμ ®«i khi khã kh¨n nÕu h×nh ¶nh mê (BÖnh nh©n bÐo, bÖnh phæi...) c. Ph−¬ng ph¸p phãng x¹ ®o t−íi m¸u c¬ tim: Th−êng dïng Thalium201 hoÆc Technectium99m. Cã ®é nh¹y, ®é ®Æc hiÖu cao, ®o ®−îc tõng vïng t−íi m¸u c¬ tim song ®é nh¹y, ®é ®Æc hiÖu bÞ gi¶m ë nh÷ng bÖnh nh©n bÐo ph×, bÖnh hÑp c¶ 3 nh¸nh §MV, bloc nh¸nh tr¸i, n÷ giíi... 22 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
C. Siªu ©m tim th−êng quy 1. T×m nh÷ng rèi lo¹n vËn ®éng vïng (nÕu cã). 2. Gióp ®¸nh gi¸ chøc n¨ng tim, bÖnh kÌm theo (van tim, mμng tim, c¬ tim...). D. Holter ®iÖn tim: Cã thÓ ph¸t hiÖn nh÷ng thêi ®iÓm xuÊt hiÖn bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé trong ngμy, rÊt cã ý nghÜa ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ co th¾t §MV (Héi chøng Prinzmetal) hoÆc bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé thÇm lÆng (kh«ng cã ®au th¾t ngùc). Trong c¬n co th¾t m¹ch vμnh cã thÓ thÊy h×nh ¶nh ®o¹n ST chªnh lªn. Ngoμi ra cã thÓ thÊy ®−îc mét sè c¸c rèi lo¹n nhÞp tim kh¸c. B¶ng 2-3. ChØ ®Þnh chôp §MV theo AHA/ACC. Nhãm I: Cã chØ ®Þnh thèng nhÊt • Kh«ng khèng chÕ ®−îc triÖu chøng víi ®iÒu trÞ néi khoa tèi −u. • BÖnh nh©n cã nguy c¬ cao khi lμm NPGS (b¶ng 2-2). • Cã b»ng chøng cña rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i tõ møc ®é võa. • ChuÈn bÞ cho phÉu thuËt m¹ch m¸u lín. • NghÒ nghiÖp hoÆc lèi sèng cã nh÷ng nguy c¬ bÊt th−êng. Nhãm II: (Th−êng cã chØ ®Þnh, nh−ng cÇn c©n nh¾c) • BÖnh nh©n trÎ tuæi cã b»ng chøng cña bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u côc bé trªn NPGS hoÆc cã tiÒn sö NMCT. • B»ng chøng cña thiÕu m¸u c¬ tim nÆng trªn NPGS. Nhãm III: (Th−êng kh«ng cã chØ ®Þnh) • BÖnh nh©n ®au th¾t ngùc møc ®é nhÑ (CCS I, II) vÒ triÖu chøng, kh«ng cã rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i vμ kh«ng cã nguy c¬ cao trªn NPGS. E. Chôp ®éng m¹ch vµnh: lμ ph−¬ng ph¸p quan träng gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cã hÑp §MV hay kh«ng vμ møc ®é còng nh− vÞ trÝ hÑp cña tõng nh¸nh §MV. 1. ChØ ®Þnh chôp §MV: Nh×n chung chØ ®Þnh chôp §MV ë bÖnh nh©n suy vμnh lμ nh»m môc ®Ých can thiÖp nÕu cã thÓ. V× ®©y lμ mét th¨m dß ch¶y m¸u vμ 23 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
kh¸ tèn kÐm nªn viÖc chØ ®Þnh cÇn c©n nh¾c ®Õn lîi Ých thùc sù cho bÖnh nh©n. Héi Tim m¹ch Hoa kú vμ Tr−êng m«n Tim m¹ch Hoa kú (AHA/ACC) ®· cã nh÷ng khuyÕn c¸o vÒ chØ ®Þnh chôp §MV ë bÖnh nh©n suy vμnh nh− trong b¶ng 2-3. III. §iÒu trÞ A. Môc ®Ých: Ng¨n ngõa nguy c¬ tö vong vμ biÕn chøng, c¶i thiÖn chÊt l−îng cuéc sèng. H×nh 2-2. TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a §MV. B. Lùa chän ph−¬ng ph¸p 1. Cã 3 ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ: Thuèc, can thiÖp §MV, mæ lμm cÇu nèi chñ vμnh. Thªm vμo ®ã, cÇn ph¶i ®iÒu chØnh c¸c yÕu tè nguy c¬ cho ng−êi bÖnh. 2. ViÖc chØ ®Þnh phô thuéc vμo t×nh tr¹ng bÖnh vμ nªn b¾t ®Çu còng nh− duy tr× b»ng ®iÒu trÞ néi khoa. Trong tr−êng hîp ®iÒu trÞ néi khoa thÊt b¹i hoÆc bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao trªn c¸c th¨m dß th× cÇn cã chØ ®Þnh chôp §MV vμ can thiÖp kÞp thêi. C. §iÒu trÞ néi khoa 1. C¸c thuèc chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu: a. Aspirin: Lμm gi¶m tû lÖ tö vong vμ nhåi m¸u c¬ tim tíi 33% (SAPAT). LiÒu dïng tõ 75 - 325 mg/ngμy. b. NÕu dÞ øng hoÆc dung n¹p kÐm víi Aspirin: 24 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
• Ticlopidine (Ticlid): viªn 250mg, dïng 2 viªn/ngμy. T¸c dông phô cã thÓ gÆp lμ h¹ b¹ch cÇu m¸u (3-5%), h¹ tiÓu cÇu. CÇn ph¶i theo dâi c«ng thøc m¸u khi dïng. • Clopidogrel (Plavix): Viªn 75mg, hiÖu qu¶ cao vμ Ýt t¸c dông phô h¬n Ticlid, liÒu 75mg/ngμy. c. Trong tr−êng hîp cã chØ ®Þnh chôp §MV mμ cã can thiÖp ®Æt stent th× cÇn dïng phèi hîp gi÷a mét trong hai lo¹i thuèc nμy víi Aspirin vμ dïng cho bÖnh nh©n Ýt nhÊt tr−íc 2 ngμy can thiÖp. Sau can thiÖp §MV thuèc nμy cïng Aspirin ph¶i ®−îc dïng thªm Ýt nhÊt 1 th¸ng, sau ®ã cã thÓ chØ cÇn dïng Aspirin. Tuy nhiªn, nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy r»ng dïng thªm Plavix kÐo dμi thªm 9 th¸ng cμng cho lîi Ých râ rÖt h¬n. d. Thuèc øc chÕ thô thÓ GP IIb/IIIa: ChØ cã d¹ng tiªm ®−îc chøng minh lμ c¶i thiÖn tèt tû lÖ sèng vμ Ýt biÕn chøng ë bÖnh nh©n ®−îc nong ®éng m¹ch vμnh hoÆc ®Æt Stent. H×nh 2-3. C¬ chÕ t¸c dông cña c¸c thuèc chèng ng−ng tËp tiÓu cÇu. 25 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
2. §iÒu chØnh rèi lo¹n Lipid m¸u: §−îc chøng minh lμ cã kh¶ n¨ng phßng ngõa c¶ tiªn ph¸t lÉn thø ph¸t bÖnh §MV. a. ChØ ®Þnh: • BÖnh nh©n cã rèi lo¹n lipid m¸u mμ cã tiÒn sö ®au th¾t ngùc hoÆc NMCT. • BÖnh nh©n sau lμm cÇu nèi §MV. b. C¸c nhãm thuèc: • øc chÕ men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol)... lμ nh÷ng thuèc ®−îc chøng minh lμ rÊt tèt trong ng¨n ngõa bÖnh ®éng m¹ch vμnh. Thö nghiÖm 4S víi Simvastatin cho thÊy gi¶m râ rÖt nguy c¬ bÖnh §MV ë bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc so víi nhãm chøng. • DÉn xuÊt Fibrat: nh− Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip). • Nicotinic acid (Niacin). • C¸c lo¹i Resins g¾n acid mËt: Colestipol, Cholestyramine. 3. C¸c dÉn xuÊt Nitrates: a. C¬ chÕ: • Lμm gi¶m nhu cÇu «xy c¬ tim do g©y gi·n m¹ch lμm gi¶m tiÒn g¸nh vμ mét phÇn hËu g¸nh cña thÊt tr¸i. • Cã thÓ lμm t¨ng dßng m¸u cña §MV do lμm gi¶m ¸p lùc cuèi t©m tr−¬ng cña thÊt tr¸i vμ lμm gi·n §MV. • Ngoμi ra cßn cã mét phÇn t¸c dông øc chÕ ng−ng kÕt tiÓu cÇu. b. Lùa chän thuèc: (B¶ng 2-4). c. T¸c dông phô: • §au ®Çu: Do gi·n m¹ch n·o, cã thÓ gi¶m bít liÒu khi cã triÖu chøng nμy. • Cã thÓ gÆp bõng mÆt, chãng mÆt, h¹ HA. 26 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
• CÈn thËn khi uèng víi c¸c thuèc gi·n m¹ch kh¸c. Chèng chØ ®Þnh dïng cïng víi Sildenafil (Viagra). • Chó ý lμ th−êng cã sù quen thuèc khi dïng Nitrates liªn tôc kÐo dμi, do ®ã cÇn dïng ng¾t qu·ng (kh«ng nªn dïng liªn tôc). B¶ng 2-4. C¸c lo¹i Nitrates. Tªn thuèc §−êng LiÒu Sè lÇn/ngµy dïng Nitroglycerin Viªn ngËm 0,15-0,6 mg Theo nhu cÇu (Glycerin d−íi l−ìi trinitrate D¹ng xÞt 0,4 mg Theo nhu cÇu Nitrobid, Viªn gi¶i 2,5 - 9,0 mg Mçi 6-12 giê Nitrostat, phãng chËm Nitrodur, Mì b«i 1,25 – 5 cm Mçi 4-8 giê Natispray, MiÕng d¸n 2,5 - 15 mg Mçi 24 giê D¹ng tiªm 5-400μg/phót TruyÒn liªn Nitromit...) truyÒn TM tôc Isosorbide Viªn ngËm 2,5 - 10 mg Mçi 2 - 3 giê dinitrate d−íi l−ìi (Isosorbid, Viªn nhai 5 - 10 mg Mçi 2 - 3 giê Lenitral, Viªn uèng 10 - 40 mg Mçi 6 giê Sorbitrate) Viªn chËm 40 – 80 mg Mçi 8 - 12 giê Isosorbid - 5- Viªn ngËm 10 - 40 mg Mçi 12 giê mononitrate d−íi l−ìi (Imdur, Ismo) Viªn chËm 60 mg Mçi 24 giê Erythrityl Viªn ngËm 5 - 10 mg Theo nhu cÇu tetranitrate Viªn uèng 10 mg Mçi 8 giê (Cardilate) 4. C¸c thuèc chÑn β giao c¶m: a. C¬ chÕ: • ChÑn β1 giao c¶m do ®ã lμm gi¶m nhÞp tim, gi¶m søc co c¬ tim vμ lμm gi¶m nhu cÇu «xy c¬ tim. Nã còng lμm gi¶m søc c¨ng lªn thμnh 27 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
thÊt tr¸i nªn lμm dßng m¸u tõ th−îng t©m m¹c t−íi ®Õn néi t©m m¹c nhiÒu h¬n. • Riªng c¸c thuèc cã chÑn β2 giao c¶m cã thÓ g©y co m¹ch vμnh, nªn kh«ng dïng ë bÖnh nh©n cã co th¾t §MV. • Thuèc chÑn β giao c¶m ®−îc sö dông nh− thuèc hμng ®Çu trong ®iÒu trÞ suy vμnh (nÕu kh«ng cã chèng chØ ®Þnh). Nã ®· ®−îc chøng minh lμ lμm gi¶m tû lÖ tö vong vμ nhåi m¸u c¬ tim ë bÖnh nh©n ®au th¾t ngùc æn ®Þnh. b. Chèng chØ ®Þnh: • BÖnh phæi m¹n tÝnh t¾c nghÏn. • NhÞp chËm, c¸c bloc nhÜ-thÊt. • Suy tim nÆng. • BÖnh m¹ch m¸u ngo¹i vi. • §¸i th¸o ®−êng, rèi lo¹n mì m¸u lμ nh÷ng chèng chØ ®Þnh t−¬ng ®èi. c. C¸c lo¹i thuèc: • Chän läc β1. (a) Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngμy. (b) Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngμy. (c) Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg (d) Betaxolol: 20 - 40 mg/ngμy • Kh«ng chän läc (chÑn c¶ β1 vμ β2) (a) Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngμy (b) Nadolol, Timolol, Pindolol • ChÑn c¶ β vμ α: Labetalol, Carvedilol 5. C¸c thuèc chÑn dßng canxi: a. C¬ chÕ: ChÑn dßng canxi vμo c¸c tÕ bμo c¬ tr¬n m¹ch m¸u, vμ vμo tÕ bμo c¬ tim nªn lμm gi·n m¹ch, vμ cã thÓ gi¶m søc co bãp c¬ tim. b. C¸c nhãm thuèc: • Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); Ýt t¸c dông lªn §MV. Nifedipin vμ Amlordipine cã thÓ dïng trong 28 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
mét sè tr−êng hîp, ®Æc biÖt khi cã THA vμ cã yÕu tè co th¾t kÌm theo. • Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90 mg x 3 lÇn/ngμy. Kh«ng dïng ë bÖnh nh©n cã gi¶m chøc n¨ng co bãp thÊt tr¸i, nhÞp chËm. • Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x 2 lÇn/ngμy. Cã thÓ lμm gi¶m chøc n¨ng co bãp thÊt tr¸i vμ lμm chËm nhÞp tim. Kh«ng dïng thuèc nμy ë bÖnh nh©n suy tim. c. T¸c dông phô: • H¹ huyÕt ¸p, bõng mÆt, chãng mÆt, ®au ®Çu... • G©y gi¶m søc co bãp c¬ tim, nhÞp chËm, nªn thuèc ®−îc coi lμ chèng chØ ®Þnh ë bÖnh nh©n cã suy tim hoÆc nhÞp chËm. 6. øc chÕ men chuyÓn: ChØ nªn dïng ë nh÷ng bÖnh nh©n ®au th¾t ngùc æn ®Þnh sau NMCT cã rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i hoÆc bÖnh nh©n cã THA kÌm theo. Nªn khëi ®Çu b»ng liÒu thÊp ®Ó tr¸nh tôt huyÕt ¸p vμ suy thËn. 7. §iÒu trÞ Hormon thay thÕ: a. ë phô n÷ m¹n kinh cã sù gi¶m Estrogen do ®ã cã thÓ rèi lo¹n Lipid m¸u lμm t¨ng nguy c¬ bÖnh m¹ch vμnh vμ THA. Cã nhiÒu nghiªn cøu ®· chøng minh vai trß cña ®iÒu trÞ thay thÕ hormon ë nh÷ng bÖnh nh©n n÷ m·n kinh lμm gi¶m nguy c¬ m¾c bÖnh THA hoÆc §MV. b. HiÖn nay th−êng dïng lμ Estrogen, liÒu 0,625 mg /ngμy, uèng trong 25 ngμy liªn tôc, nghØ 5 ngμy. 8. C¸c thuèc chèng gèc «xy tù do: Vitamin E 400 - 800 ®¬n vÞ/ngμy cã thÓ lμm gi¶m mét sè biÕn cè bÖnh tim m¹ch. Tuy nhiªn c¸c nghiªn cøu cßn ch−a thèng nhÊt vÒ lîi Ých thùc sù cña nã trong bÖnh §MV. D. §iÒu trÞ can thiÖp ®éng m¹ch vµnh (Nong §MV b»ng bãng, ®Æt Stent hoÆc dïng c¸c thiÕt bÞ kh¸c). 29 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
1. So s¸nh víi dïng thuèc ®iÒu trÞ: lμm gi¶m triÖu chøng vμ gi¶m tû lÖ tö vong ®¸ng kÓ (c¸c thö nghiÖm ACME, MASS, RITA - 2). So s¸nh víi phÉu thuËt lμm cÇu nèi: NÕu ë nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh tæn th−¬ng 1 ®éng m¹ch vμnh, lîi Ých v−ît tréi cña can thiÖp §MV kh«ng cÇn ph¶i bμn c·i. Tuy nhiªn ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ tæn th−¬ng nhiÒu ®éng m¹ch vμnh, tr−íc ®©y th−êng chØ ®Þnh cho phÉu thuËt, nh−ng nay mét sè nghiªn cøu cho thÊy kÕt qu¶ còng t−¬ng tù nh− mæ lμm cÇu nèi (Thö nghiÖm BARI). Riªng ë nh÷ng bÖnh nh©n cã kÌm theo tiÓu ®−êng th× mæ lμm cÇu nèi §MV tá ra −u thÕ h¬n. 2. ChØ ®Þnh: (Xem c¸c chØ ®Þnh chôp ®éng m¹ch vμnh). Ngoμi ra, khi chôp §MV thÊy tæn th−¬ng khu tró, kh«ng ph¶i ë th©n chung, kh«ng ph¶i bÖnh c¶ 3 §MV, chøc n¨ng thÊt tr¸i cßn tèt... th× nªn −u tiªn cho can thiÖp §MV. 3. C¸c ph−¬ng ph¸p trong ®iÒu trÞ can thiÖp ®éng m¹ch vμnh bao gåm: nong ®éng m¹ch vμnh b»ng bãng, ®Æt Stent trong §MV, bμo gät m¶ng x¬ v÷a cã ®Þnh h−íng (Directional Coronary Angioplasty), khoan m¶ng x¬ v÷a (Rotablator)... Sù lùa chän c¸c ph−¬ng ph¸p nμy tuú thuéc vμo tæn th−¬ng khi chôp §MV, tr×nh ®é, kinh nghiÖm thÇy thuèc còng nh− kh¶ n¨ng trang thiÕt bÞ. HiÖn nay, víi sù ph¸t triÓn m¹nh mÏ cña khoa häc kü thuËt cho ra ®êi nh÷ng dông cô tiªn tiÕn vμ viÖc dïng c¸c thuèc míi (vÝ dô thuèc øc chÕ thô thÓ IIb/IIIa) phèi hîp víi can thiÖp §MV ®· cho tû lÖ thμnh c«ng cña can thiÖp rÊt cao víi rÊt Ýt biÕn chøng. 4. Mét vÊn ®Ò cùc kú quan träng lμ khi can thiÖp §MV ph¶i dïng phèi hîp c¸c thuèc ®iÒu trÞ néi khoa tèt, trong ®ã vai trß cña c¸c thuèc chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu lμ rÊt quan träng ®Ó ng¨n ngõa biÕn chøng t¾c m¹ch vμnh cÊp. NÕu cã ®Æt Stent th× nªn dïng phèi 30 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
hîp Aspirin víi Ticlopidin (hoÆc Clopidogrel) tr−íc Ýt nhÊt 2 ngμy, sau ®ã kÐo dμi thªm Clopidogrel (Plavix) hoÆc Ticlopidine (Ticlid) kho¶ng 2 – 4 tuÇn th× dõng, chØ cßn Aspirin lμ kÐo dμi m·i. Tuy nhiªn, nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy r»ng dïng phèi hîp Plavix vμ Aspirin kÐo dμi thªm 9 th¸ng cμng cho lîi Ých râ rÖt h¬n. Trong lóc can thiÖp th× cÇn dïng Heparin, nÕu kÕt qu¶ can thiÖp tèt, kh«ng cÇn dïng tiÕp Heparin. C¸c thuèc míi øc chÕ thô thÓ GP IIb/IIIa nÕu ®−îc dïng phèi hîp sÏ cho kÕt qu¶ cao h¬n vμ Ýt biÕn chøng. Tuy nhiªn gi¸ c¸c lo¹i thuèc nμy kh¸ ®¾t. 5. VÊn ®Ò t¸i hÑp (restenosis) sau khi can thiÖp còng rÊt nan gi¶i. MÆc dï Stent ®· lμm gi¶m ®¸ng kÓ tû lÖ t¸i hÑp nÕu so víi chØ nong ®éng m¹ch vμnh ®¬n thuÇn, nh−ng tû lÖ t¸i hÑp sau 6 th¸ng vÉn kh¸ cao (10-20%). Ng−êi ta ®ang thö nghiÖm nhiÒu biÖn ph¸p míi ng¨n ngõa t¸i hÑp cho kÕt qu¶ kh¶ quan nh− dïng phãng x¹ t¹i chç (Brachial Therapy) hoÆc kü thuËt gen. GÇn ®©y c¸c thö nghiÖm víi c¸c lo¹i stent cã phñ thuèc kh¸ng ph©n bμo cã nhiÒu kÕt qu¶ kh¶ quan trong viÖc chèng t¸i hÑp. Cho tíi nay, hÇu nh− ch−a cã lo¹i thuèc uèng nμo cã thÓ ng¨n t¸i hÑp tèt. E. Mæ lµm cÇu nèi chñ - vµnh 1. ChØ ®Þnh: BÖnh nhiÒu ®éng m¹ch vμnh bÞ hÑp (vd. Tæn th−¬ng 3 §MV), tæn th−¬ng th©n chung, tæn th−¬ng phøc t¹p kh«ng phï hîp cho can thiÖp mμ ®o¹n xa cßn tèt... 2. So s¸nh víi ®iÒu trÞ néi khoa: Lμm gi¶m triÖu chøng vμ c¶i thiÖn tû lÖ tö vong ®¸ng kÓ (Nghiªn cøu CASS, ECSS, VACS). So víi can thiÖp §MV: Cho kÕt qu¶ t−¬ng tù víi bÖnh tæn th−¬ng kh«ng nhiÒu §MV, víi bÖnh nhiÒu §MV th× cã vÎ cã lîi Ých h¬n, nh−ng trong bÖnh §MV kÌm theo tiÓu ®−êng th× phÉu thuËt lμm cÇu nèi chñ-vμnh tá ra cã lîi h¬n. 31 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. Kü thuËt mæ lμm cÇu nèi ®éng m¹ch vμnh hiÖn nay ®· cã nhiÒu tiÕn bé nh− viÖc dïng c¸c ®o¹n ®éng m¹ch quay, ®éng m¹ch vó trong lμm gi¶m nguy c¬ t¾c cÇu nèi sau mæ so víi dïng tÜnh m¹ch hiÓn theo c¸ch truyÒn thèng. H¬n thÕ n÷a, nh÷ng kü thuËt Ýt x©m lÊn nh− mæ víi tim vÉn ®Ëp (kh«ng ph¶i dïng tim phæi m¸y) ®ang høa hÑn nh÷ng kÕt qu¶ tèt ®Ñp. F. §iÒu chØnh lèi sèng 1. TËp thÓ dôc, vËn ®éng thÓ lùc ®Òu ®Æn. 2. §iÒu chØnh chÕ ®é ¨n cho hîp lý. 3. Bá thuèc l¸, ph¶i thËt c−¬ng quyÕt. 4. C¸c yÕu tè t©m lý: Tr¸nh c¨ng th¼ng thÇn kinh... G. Mét sè ph−¬ng ph¸p míi 1. T¸i t¹o m¹ch xuyªn c¬ tim b»ng LASER (Directional Myocardial Laser Revascularization): a. Dïng tia Laser khoan nhiÒu lç nhá trùc tiÕp vμo c¸c vïng c¬ tim tõ trong líp néi t©m m¹c cho ®Õn d−íi th−îng t©m m¹c. C¬ chÕ lμ t¹o ra c¸c vi m¹ch nhá ®Ó m¸u tõ buång tim cã thÓ nu«i trùc tiÕp ®−îc c¬ tim vμ sau mét thêi gian sÏ xuÊt hiÖn hÖ thèng vi tuÇn hoμn míi ®Ó t−íi m¸u cho c¬ tim. b. Cã thÓ thùc hiÖn kü thuËt nμy khi mæ tim hoÆc qua ®−êng èng th«ng tim. c. Kü thuËt nμy ®−îc chØ ®Þnh khi viÖc lùa chon c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c gÆp bÕ t¾c (vÝ dô bÖnh nhiÒu §MV mμ tæn th−¬ng phøc t¹p kh«ng can thiÖp ®−îc vμ ®o¹n xa kh«ng phï hîp cho lμm cÇu nèi). 2. Gene liÖu ph¸p: vÉn cßn trong giai ®o¹n nghiªn cøu víi hy väng dïng gene ®Ó biÕn ®æi c¶i t¹o hÖ tuÇn hoμn vμnh b»ng c¸c hÖ tuÇn hoμn bμng hÖ t©n t¹o. 32 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Tµi liÖu tham kh¶o 1. Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery surgery study. Circulation 1990;52:1629-1646. 2. Armstrong PW. Stable ischemic syndromes. In: Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1998:333-365. 3. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996;345:1329-1339. 4. Diaz MN, Frei B, Vita JA, Keaney JF Jr. Mechanism of disease: antioxidants and atherosclerotic heart disease. N Engl J Med 1997;337:408-4166. 5. Ferrari R. Major differences among the three classes of calcium antagonists. Eur Heart J 1997;18:A56-A7O. 6. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92: 1326-1331. 7. Gersh BJ, Braunwaid E, Rutheiford JD. Chronic coronary artery disease. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook o[cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1289-1366. 8. Guidelines and management of stable angina pectoris: recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997;18:394-413. 9. Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Double blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. Lancet 1992;114:1421-1425. 10. Kapadia SR. Stable angina. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-- Raven, 2000. 11. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Circulation 1994;59:2015-2125. 12. Mark DB, Shaw L, Harrell FE, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991;325:S4-S53. 13. Parker JD, Parker JO. Drug therapy: nitrate therapy for stable angina pectoris. N Engl J Med 1995;335:520-531. 14. Solomon AJ, Gersh BJ. Management of chronic stable angina: medical therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty, and coronary artery bypass graft surgery, lessons from randomized trials. Ann Intern Med 1998;125:216223. 15. The Bypass Angioplasty Revascularization (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996;335:217-225. 16. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-1389. 33 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu