Nguyên nhân Hẹp eo động mạch chủ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình thực hành tim mạch của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nguyên nhân Hẹp eo động mạch chủ

HÑp eo ®éng m¹ch chñ Lμ bÖnh tim bÈm sinh (TBS) còng th−êng gÆp, chiÕm kho¶ng 8% c¸c bÖnh TBS. CÇn ph¸t hiÖn sím ë trÎ s¬ sinh hay ë trÎ nhá v× lμ bÖnh nguy hiÓm cã thÓ dÉn ®Õn tö vong. ChÈn ®o¸n l©m sμng th−êng dùa vμo dÊu hiÖu kh«ng cã hay yÕu cña m¹ch bÑn so víi m¹ch c¸nh tay, tiÕng thæi t©m thu th−êng kh¸ ®iÓn h×nh. HÑp eo §MC rÊt hay ®i kÌm víi c¸c bÖnh TBS phøc t¹p kh¸c mμ ®Æc biÖt hay gÆp trong héi chøng Turner (20%), héi chøng Noonan. C¸c biÕn chøng muén cña bÖnh cã thÓ gÆp lμ ph×nh m¹ch t¹i chç hÑp, t¸ch thμnh ®éng m¹ch chñ lªn, gi·n ph×nh vμ vì c¸c m¹ch m¸u n·o, t¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch. T¨ng huyÕt ¸p cã thÓ cßn tån t¹i ngay c¶ sau khi phÉu thuËt söa ch÷a toμn bé ®Æc biÖt ë c¸c bÖnh nh©n can thiÖp muén. I. Gi¶i phÉu bÖnh A. §¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp hÑp eo §MC n»m ë ngay tr−íc vÞ trÝ xuÊt ph¸t cña èng ®éng m¹ch nghÜa lμ ë gÇn s¸t víi chç b¾t ®Çu cña §MC xuèng. Th−êng gÆp cã sù ph× ®¹i, co th¾t ë thμnh sau cña §MC g©y hÑp lßng m¹ch §MC ë vÞ trÝ nμy. Còng cã thÓ gÆp sù thiÓu s¶n cña eo §MC víi c¸c møc ®é kh¸c nhau. BÖnh cã thÓ ®ét ngét hoÆc tõ tõ dÉn ®Õn suy tim ø huyÕt ë trÎ nhá. §éng m¹ch d−íi ®ßn tr¸i th−êng xuÊt ph¸t ngay gÇn chç hÑp cña eo §MC. Trong mét sè hiÕm c¸c tr−êng hîp, vÞ trÝ hÑp n»m ë §MC ngùc hay §MC bông. B. TuÇn hoµn bµng hÖ th−êng gÆp ë bÖnh nh©n lín tuæi. §iÓn h×nh nhÊt lμ xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch d−íi ®ßn, ®éng m¹ch vó trong, gian s−ên, ®éng m¹ch gi¸p tr¹ng xuèng, ®éng m¹ch chñ xuèng sau chç hÑp eo ®éng m¹ch chñ. C. C¸c tæn th−¬ng phèi hîp: ®a sè lμ c¸c bÊt th−êng cña buång tim tr¸i; van §MC cã 2 l¸ van chiÕm kho¶ng 519 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
50% c¸c tr−êng hîp, hÑp d−íi van §MC, bÊt th−êng h×nh d¹ng van 2 l¸ (héi chøng Shone), TLT, èng nhÜ thÊt chung, t©m thÊt duy nhÊt, bÊt th−êng chç xuÊt ph¸t cña ®éng m¹ch d−íi ®ßn ph¶i. II. Sinh lý bÖnh HÑp eo §MC dÉn ®Õn t¨ng huyÕt ¸p víi sù chªnh lÖch huyÕt ¸p t©m thu ë tay vμ ch©n. T¨ng hËu g¸nh do ®ã dÉn ®Õn ph× ®¹i thÊt tr¸i vμ cuèi cïng dÉn ®Õn gi·n buång tim tr¸i vμ suy tim tr¸i dÉn ®Õn suy tim toμn bé víi t¨ng ¸p §MP. HÑp eo §MC m¹n tÝnh sÏ dÉn ®Õn hiÖn t−îng ph¸t triÓn tuÇn hoμn bμng hÖ tõ §MC lªn sang §MC xuèng. III. TriÖu chøng l©m sµng A. DÊu hiÖu c¬ n¨ng: HÑp eo ®éng m¹ch chñ ph¸t hiÖn ®−îc ë ng−êi lín th−êng bëi dÊu hiÖu t¨ng huyÕt ¸p, ®au ®Çu hay lμ dÊu hiÖu ®au c¸ch håi. §èi víi c¸c bÖnh nh©n trÎ tuæi hay ph¶i nhËp viÖn v× c¸c ®ît suy tim ø huyÕt. B. TriÖu chøng thùc thÓ 1. M¹ch chi trªn n¶y m¹nh h¬n nhiÒu so víi m¹ch chi d−íi. Nh÷ng tr−êng hîp hÑp nÆng cã thÓ kh«ng thÊy m¹ch bÑn. Tuy nhiªn ë mét sè tr−êng hîp mμ ®éng m¹ch d−íi ®ßn tr¸i xuÊt ph¸t tõ ngay chç hÑp cña eo §MC th× m¹ch quay tr¸i còng kh«ng cã hoÆc yÕu nh− ®éng m¹ch bÑn. Cßn tr−êng hîp ®éng m¹ch d−íi ®ßn ph¶i quÆt ng−îc thùc qu¶n, m¹ch c¸nh tay ph¶i còng nhá vμ §M c¶nh ph¶i ®Ëp rÊt m¹nh. 2. HuyÕt ¸p chi trªn th−êng t¨ng tû lÖ thuËn víi møc ®é hÑp eo §MC. CÇn ph¶i ®o huyÕt ¸p ë tay bªn ph¶i, th−êng thÝch øng tèt khi huyÕt ¸p t©m thu ch−a v−ît qu¸ 150mmHg. 3. TiÕng thæi t©m thu th−êng nghe thÊy ë vïng d−íi ®ßn bªn tr¸i, cã thÓ lan ra l−ng ë vÞ trÝ c¹nh cét sèng. Ngoμi ra cã thÓ nghe thÊy c¸c tiÕng thæi liªn tôc do tuÇn hoμn bμng hÖ g©y ra. Trong c¸c tr−êng hîp phèi 520 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
hîp víi van ®éng m¹ch chñ cã hai l¸ van chóng ta cã thÓ nghe thÊy tiÕng thæi t©m tr−¬ng, thæi t©m thu do hë, hÑp van §MC g©y nªn. IV. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n A. §iÖn t©m ®å: Th−êng cã dÊu hiÖu t¨ng g¸nh thÊt tr¸i. NÕu cã dÊu hiÖu t¨ng g¸nh thÊt ph¶i ë nh÷ng bÖnh nh©n h¬n 2 tuæi th× cÇn t×m c¸c tæn th−¬ng phèi hîp. B. Xquang ngùc: Cã thÓ b×nh th−êng hay biÕn ®æi nhÑ víi cung d−íi tr¸i gi·n. Kinh ®iÓn cã thÓ thÊy dÊu hiÖu 3 cung ë ®éng m¹ch chñ, quan s¸t thÊy ë t− thÕ th¼ng mÆt. Sau vμi tuæi cã thÓ thÊy c¸c dÊu hiÖu ®Æc hiÖu h¬n nh−: dÊu Ên x−¬ng s−ên, chØ sè tim ngùc t¨ng râ rÖt. H×nh 32-1. “DÊu Ên s−ên” trªn phim tim phæi th¼ng. C. NghiÖm ph¸p g¾ng søc: Cã thÓ thÊy dÊu hiÖu t¨ng huyÕt ¸p t©m thu ë c¸c bÖnh nh©n hÑp eo §MC. D. Siªu ©m Doppler tim: Lμ xÐt nghiÖm quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n ë trÎ nhá, tuy nhiªn cã thÓ gÆp khã kh¨n ë c¸c bÖnh nh©n lín tuæi. 1. Siªu ©m TM x¸c ®Þnh ®é dμy cña c¸c v¸ch tim, søc co bãp cña t©m thÊt tr¸i. 2. Siªu ©m Doppler mÇu vμ siªu ©m 2D cho phÐp x¸c ®Þnh vÞ trÝ vμ h×nh th¸i cña chç hÑp eo §MC, ®Æc biÖt 521 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
lμ ë trÎ nhá. Siªu ©m Doppler kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n vμ ®o møc ®é chªnh ¸p qua eo §MC. 3. Siªu ©m cßn gióp lo¹i trõ hay ph¸t hiÖn ra c¸c tæn th−¬ng phèi hîp. §Æc biÖt cÇn ph¸t hiÖn mét sè bÊt th−êng nh− van ®éng m¹ch chñ cã hai l¸ van, hÑp van hai l¸, t¾c nghÏn ®−êng ra thÊt tr¸i vμ th«ng liªn thÊt phèi hîp. 4. CÇn chó ý quan s¸t trªn siªu ©m ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng cña ®éng m¹ch chñ bông, cung ®éng m¹ch chñ vμ c¸c m¹ch m¸u ë vïng ®Çu vμ cæ. Siªu ©m còng cã thÓ ph¸t hiÖn sù tån t¹i cña èng ®éng m¹ch còng nh− c¸c tuÇn hoμn bμng hÖ nÕu cã. E. CT Scanner xo¾n èc, 3 chiÒu vµ céng h−ëng tõ tr−êng h¹t nh©n (MRI) lμ nh÷ng th¨m dß rÊt h÷u Ých cho viÖc x¸c ®Þnh h×nh th¸i cña chç hÑp eo §MC, c¸c tæn th−¬ng phèi hîp, d¹ng hÑp eo §MC víi c¸c nh¸nh cña ®éng m¹ch d−íi ®ßn, cã hay kh«ng cã tuÇn hoμn bμng hÖ. Víi c¸c thÕ hÖ m¸y míi chóng ta cßn cã thÓ quan s¸t h×nh ¶nh quay phim trªn céng h−ëng tõ, ®©y lμ c¸c h×nh ¶nh rÊt h÷u Ých cho viÖc chÈn ®o¸n vμ ®Ò ra ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ. H×nh 32-2. HÑp eo §MC trªn phim MRI vμ chôp m¹ch. F. Th«ng tim vµ c¸c b−íc tiÕn hµnh th«ng tim 1. Th«ng tim vµ chôp buång tim ®−îc chØ ®Þnh khi: 522 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
a. Nghi ngê cã tæn th−¬ng phèi hîp. b. C¸c th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u ch−a x¸c ®Þnh râ rμng hoÆc kh«ng thèng nhÊt vÒ kÕt qu¶. c. X¸c ®Þnh møc ®é tuÇn hoμn bμng hÖ ®Ó chuÈn bÞ phÉu thuËt. d. Can thiÖp b»ng bãng vμ Stent qua da. 2. Kü thuËt th«ng tim a. Th«ng tim ph¶i nÕu cã tæn th−¬ng phèi hîp t¹i tim. b. Th«ng tim tr¸i qua ®−êng ®éng m¹ch ®ïi cã thÓ gÆp khã kh¨n khi qua chç hÑp eo nh−ng víi d©y dÉn mÒm th−êng vÉn cã thÓ thùc hiÖn ®−îc ë ®¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp. CÇn ®o chªnh ¸p qua eo §MC vμ chôp §MC. c. NÕu kh«ng thÓ qua chç hÑp cña eo §MC theo ®−êng ®éng m¹ch ®ïi th× cã thÓ th«ng tim theo ®−êng ®éng m¹ch c¸nh tay ®Ó chôp chç hÑp eo §MC vμ tuÇn hoμn bμng hÖ. d. §é b·o hoμ «xy vμ cung l−îng tim cÇn ®−îc ®o tr−íc khi phÉu thuËt. 3. C¸c th«ng sè huyÕt ®éng: a. HÑp eo §MC ®−îc chÈn ®o¸n khi cã chªnh ¸p lín h¬n hay b»ng 10mmHg gi÷a §MC lªn vμ §MC xuèng. b. Chªnh ¸p qua eo §MC kh«ng ph¶i lu«n lu«n cã mèi t−¬ng quan trùc tiÕp víi møc ®é hÑp eo §MC, do cã rÊt nhiÒu tuÇn hoμn bμng hÖ ph¸t triÓn lμm thay ®æi th«ng sè nμy. 4. Chôp ®éng m¹ch: a. èng th«ng ''®u«i lîn'' ®−îc ®−a ®Õn gÇn s¸t chç hÑp (phÝa trªn). Chôp ë t− thÕ nghiªng ph¶i vμ nghiªng tr¸i. b. TuÇn hoμn bμng hÖ còng hay thÊy ®−îc ë c¸c t− thÕ nμy. 523 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
c. C¸c phim chôp buång tim cã thÓ thùc hiÖn nÕu nghi ngê cã bÊt th−êng bÈm sinh kh¸c phèi hîp. V. TiÕn triÓn tù nhiªn A. Suy thÊt tr¸i ®Æc biÖt ë nh÷ng tr−êng hîp hÑp nhiÒu cã thÓ dÉn ®Õn diÔn biÕn l©m sμng nÆng nÒ ngay ë nh÷ng tuÇn ®Çu tiªn cña trÎ (sau khi èng ®éng m¹ch ®ãng). Trªn l©m sμng thÊy dÊu hiÖu suy tim tr¸i víi tiÕng ngùa phi tr¸i, ran ë phæi; §T§, Xquang vμ siªu ©m tim kh¼ng ®Þnh dÊu hiÖu qu¸ t¶i buång tim tr¸i. DiÔn biÕn l©m sμng tiÕp theo th−êng rÊt nÆng nÒ víi tû lÖ tö vong cao. ViÖc ®iÒu trÞ tÝch cùc suy tim cã thÓ gióp trÎ tho¸t khái suy tim cÊp nh−ng th−êng ®Ó l¹i hËu qu¶ trªn thÊt tr¸i vμ t¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch (c¸nh tay) nÆng nÒ. §èi víi c¸c tr−êng hîp nhiÒu tuæi h¬n, suy tim tr¸i th−êng diÔn biÕn thÇm lÆng víi kh¶ n¨ng thÝch øng tèt, do ®ã viÖc bá sãt chÈn ®o¸n cã thÓ gÆp vμ bÖnh nh©n th−êng nhËp viÖn khi ®· cã thÊt tr¸i gi·n nhiÒu. B. T¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch: Th−êng xuÊt hiÖn sau 15 ngμy tuæi. Th«ng th−êng huyÕt ¸p t©m thu vÉn d−íi 150mmHg. NÕu huyÕt ¸p t©m thu tõ 150 ®Õn 200mmHg th× sÏ cã dμy thÊt tr¸i nhiÒu trªn §T§, Xquang vμ siªu ©m tim. NÕu huyÕt ¸p t©m thu trªn 200mmHg, cã thÓ thÊy dÊu hiÖu mê m¾t. Khi tõ tuæi 15 trë lªn, t¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch th−êng sÏ trë nªn cè ®Þnh, kh«ng gi¶m xuèng ®−îc sau khi ®· ®iÒu trÞ nguyªn nh©n. C. BiÕn chøng kh¸c cã thÓ gÆp lμ Osler. Ph×nh ®éng m¹ch chñ chØ xuÊt hiÖn sau mét thêi gian dμi tiÕn triÓn bÖnh. VI. §iÒu trÞ A. §iÒu trÞ néi khoa lμ ®iÒu trÞ triÖu chøng nh»m b¶o tån bÖnh nh©n ®Ó chuÈn bÞ can thiÖp. §iÒu trÞ suy tim tr¸i lμ vÊn ®Ò quan träng nhÊt. §èi víi trÎ s¬ sinh, Prostaglandine E1 gióp më èng ®éng m¹ch sÏ c¶i thiÖn nhanh chãng triÖu chøng l©m sμng. Thuèc lîi tiÓu, Digoxin vμ th«ng khÝ nh©n t¹o lμ c¸c biÖn ph¸p phèi hîp 524 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B. ChØ ®Þnh phÉu thuËt: trong c¸c tr−êng hîp: 1. TrÎ s¬ sinh mμ ®iÒu trÞ néi khoa Ýt kÕt qu¶. 2. TrÎ nhò nhi vμ trÎ nhá: cã dÊu hiÖu suy tim tr¸i trªn l©m sμng vμ cËn l©m sμng. 3. TrÎ cã huyÕt ¸p ®éng m¹ch t©m thu lín h¬n 150mmHg. 4. §èi víi c¸c tr−êng hîp hÑp eo §MC kh¸c th× phÉu thuËt mét c¸ch hÖ thèng khi trÎ tõ 6 ®Õn 9 th¸ng tuæi. 5. Víi ng−êi lín th× chØ ®Þnh can thiÖp kinh ®iÓn khi chªnh ¸p qua eo §MC lín h¬n 20 ®Õn 30mmHg. Tuy nhiªn cÇn phèi hîp víi c¸c dÊu hiÖu kh¸c nh− suy tim xung huyÕt, ph× ®¹i thÊt tr¸i, t¨ng huyÕt ¸p khã khèng chÕ... 6. Tr−êng hîp t¸i hÑp eo ®éng m¹ch chñ sau khi ®· can thiÖp th× cã nhiÒu trung t©m chØ ®Þnh nong b»ng bãng qua da cã hay kh«ng kÌm viÖc ®Æt gi¸ ®ì (Stent). C¸c nghiªn cøu ng¾n h¹n chØ ra kÕt qu¶ kh¸ tèt, Ýt biÕn chøng, tuy nhiªn vÉn cÇn ph¶i cã c¸c nghiªn cøu l©u dμi h¬n ®Ó kh¼ng ®Þnh vÊn ®Ò nμy. C. Theo dâi TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n hÑp eo §MC cÇn ®−îc theo dâi l©u dμi. Theo dâi b»ng l©m sμng (t×nh tr¹ng suy tim tr¸i, t¨ng huyÕt ¸p, m¹ch bÑn) vμ cËn l©m sμng (S¢, §T§) mçi n¨m mét lÇn. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Breelver SJD. Coarctation of the aorta. In: Redingion A, Shore D, Oldershaw P, eds. Congenital heart disease in adults: a practical guide. London: WB Saunders, 1994:119-125. 525 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
2. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol 1998;14:395-452. 3. Ebeid MR, Prieto LR, Latson LA. Use of balloon expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up. J Am Coll Cardiol 1997; 80:1847-1852. 4. Kaplan S. Natural history and postoperative history across age groups. Cardiol Clin 1993;11:543-556. 5. Mathew P, Moodie D, Blechman C, Gill CC. Long-term follow-up of aortic coarctation in infants, children and adults. Cardiol Young 1993;3:20-26. 6. Mendelsoha AM. Balloon angioplasty for native coarctation of the aorta. J Intervent Cardiol 1995;8:487-508. 7. Moore JD, Moodie DS. Coarctation of the aorta. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. 8. Morriss MJH, McNamara DG. Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch. In: Carson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice ofpediatric cardiology, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1317-1346. 9. Ovaett C, Benson LN, Nykanen, Freedom RM. Transcatheter treatment of coarctation of the aorta: overview. Pediatr Cardiol 1998;19:27-44. 526 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu