NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

Chia sẻ: Hoai Huong Huong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

677
lượt xem 60
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đau do cảm thụ (nociceptive pain) – Gây ra do kích thích các thụ thể cảm nhận đau còn nguyên vẹn. Đau do bệnh lý thần kinh (neuropathic pain) – Gây ra do sự tổn thương các dây thần kinh

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

4/7/2012 Mục êu bài học NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU Phân tích bốn nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi Phân tích bốn nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương 1 2 ĐAU là gì ? ĐAU là gì ? Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế “ Đau là một cảm giác khó chịu, có tính chất cảm tính, đi kèm với những tổn thương có thật / tiềm tàng của các tổ chức, hoặc được mô tả là có những tổn thương đó.” 3 4 Nghiên cứu các bệnh nhân ung thư tại Hà nội Đau có được điều trị đầy đủ không? (2004) • Đánh giá thực trạng CSGN ở Việt Nam (2005): – Bệnh nhân đau được điều trị thuốc giảm đau: – Đau vừa / đau nặng (lúc phỏng vấn): 33% • Bệnh nhân ung thư: 70% – Trung bình đau vừa / đau nặng (luôn luôn): 31% • Bệnh nhân HIV/AIDS: 46% – Đau vừa / đau nặng ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày: 38% Bệnh nhân vẫn còn đau mặc dù được điều trị – Trong số bệnh nhân báo cáo đau: Bất cứ Đau trung • Hết đau do dùng thuốc: 1% bình/đau nặng đau nào • Giảm đau một phần do dùng thuốc: 40% Bệnh nhân ung thư 77% 27% • Không dùng thuốc giảm đau: 59% Bệnh nhân HIV/AIDS 84% 42% – Bệnh nhân đau nặng được dùng morphine: 7% (3/45) Reyes-Gibby CC, et al. Status of cancer pain in Hanoi, Vietnam: a hospital-wide survey 5 6 in a tertiary cancer treatment center. J Pain Symptom Manage 2006;31:431-439. 1
4/7/2012 Sinh lý đau SINH LÝ ĐAU CORTEX: Vỏ não SL: Hệ Limbic TH: Đồi thị HT: Vùng dưới đồi Thụ thể B: Hành não 1. Đường tuỷ sống - đồi thị cảm nhận đau FR: Cấu trúc lưới 2. Đường tuỷ sống - cấu trúc lưới NCL: Nhân cổ bên 3. Đường tuỷ sống - cổ - đồi thị ME: Tuỷ sống GSP: Hạch sừng sau tuỷ sống A và C: các sợi thần kinh cảm giác Sợi A : Có kích thước lớn ( ~ 2 - 5 mm), có myelin bao bọc, truyền cảm giác đau với tốc độ nhanh (12-30 m/s), tạo cảm giác đau ban đầu. Sợi C: Có kích thước nhỏ ( ~ 0,4 - 1,2 mm), không có myelin bao bọc, truyền cảm 7 giác đau với tốc độ chậm (0,5 - 2,3 m/s), tạo cảm giác đau kéo dài, triền miên. 8 Phân loại đau Đau do cảm thụ Có 2 loại đau chính Gây ra do tổn thương mô, cơ quan • Đòi hỏi phải có kích thích có hại liên tục các cảm thụ • Đau do cảm thụ (nociceptive pain) đau còn nguyên vẹn. – Gây ra do kích thích các thụ thể cảm nhận • Đặc điểm: đau buốt, đau nhức, đau nhói đau còn nguyên vẹn • Hai loại đau cảm thụ: – Đau thực thể (somatic pain): da, mô mềm, cơ, hoặc • Đau do bệnh lý thần kinh (neuropathic pain) xương – Gây ra do sự tổn thương các dây thần kinh • Dễ mô tả và khu trú. – Đau tạng (visceral pain): các cơ quan nội tạng và tạng rỗng • Khó mô tả và không khu trú 9 10 Đau do bệnh lý thần kinh Nguyên tắc cơ bản đánh giá đau Gây ra do tổn thương dây thần kinh – Trình tự thời gian (đau cấp hay mạn). – Vị trí MỨC ĐỘ ĐAU • Đau quá mức so với tổn thương có – Mức độ đau thể quan sát được – Phân loại đau (mô tả các đặc điểm) Đau thần kinh sau Zona – Các yếu tố trung gian (yếu tố gì có thể làm cho đỡ đau • Được mô tả như đau có cảm giác bỏng hoặc nặng lên ?). rát,như kim châm, nhức nhối, như dao đâm, – Ý nghĩa của cơn đau như điện giật – Những điều trị trước đây. 12 11 2
4/7/2012 Đánh giá mức độ đau Đánh giá ảnh hưởng của đau Giới thiệu bảng đánh giá đau (Brief Pain Inventory) Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng Bằng số Bằng lời Bằng biểu thị nét mặt 13 14 Các loại thuốc giảm đau Các thuốc giảm đau trung ương • Thuốc giảm đau ngoại vi • Cơ chế tác dụng • Thuốc giảm đau trung ương • Các thuốc trong nhóm • Thuốc hỗ trợ giảm đau 15 16 Phân loại thuốc giảm Ức chế trung tâm đau đau trung ương OPIAT ở não và ngăn cản đường truyền cảm giác đau • Giảm đau TƯ mạnh • Giảm đau TƯ yếu NSAID 17 18 3
4/7/2012 THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG  Loại tác dụng mạnh Tác dụng yếu Tªn quèc tÕ Đêng LiÒu t¬ng T 1/2 T/g t¸c Tªn quèc tÕ Đêng dïng LiÒu t¬ng T 1/2 T/g t¸c dïng ®¬ng (mg) (h) dông (h) ®¬ng (mg) (h) dông (h) Codein Uèng 200 3 4-6 Morphin Uèng 30 2 3-5 Tiªm 130 Tiªm 10 Dextropropoxyphen Theo công văn số 3609/QLD-ĐK 6 -12 14/4/2010, VN Uèng 130 ngày 4-6 Fentanyl Tiªm 0.1 – 0.15 3-4 1-2 ngừng cấp SĐK cho các thuốc có thành phần D¸n qua da 25 mcg/h 72 (SR) Dextropropoxyphen Hydromorphon Uèng 7.5 2-3 3– 5 Tramadol Uèng 100 6-7 4-6 Tiªm 1.5 Tiªm 50 Methadon Uèng 20 4-6 Tiªm 10 Tramadol HCl Oxycodon Uèng 20- 30 3-4 Codein 30mg 37,5mg + +Paracetamol Pethidin Uèng 300 3-4 3-5 Tiªm 75 – 100 Paracetamol 325mg Sufentanil Tiªm 0,015 500 mg 19 20 Các thuốc giảm đau ngoại vi OPIAT • Cơ chế tác dụng • Các thuốc trong nhóm NSAID 21 22 THUỐC GIẢM ĐAU NGOẠI VI THUỐC GIẢM ĐAU NGOẠI VI DÉn xuÊt C¸c thuèc 1 Acid acetyl salicylic Methyl salicylat Acid salicylic Diflunisal Osalazin Salsalat 2 Pyrazolon Phenylbutazon Noramidopyrin (d/c acid enolic) Metamizol NSAID 3 Oxicam Meloxicam Piroxicam (d/c acid enolic) Tenoxicam Inoxicam 4 Indometacin Diclofenac Tolmetin Acid acetic Etodolac Ketorolac Sulindac 5 Fenamat Acid mefenamic Meclofenamat (acid anthranilic) 6 Fenoprofen Flubiprofen Oxaprozin Acid propionic Ibuprofen Ketoprofen Naproxen 7 Hîp chÊt kh«ng Nabumeton acid 8 Anilin Acetaminophen Phenacetin KỂ TÊN CÁC THUỐC GIẢM ĐAU NGOẠI VI 23 9 Chän läc COX 2 Celecoxib Rofecoxib Etoricoxib 24 4
4/7/2012 Một số thuốc giảm đau ngoại vi thuèc gi¶m ®au ngo¹i vi t1/2 Đé dµi t¸c dông Møc ®é chän läc Tªn quèc tÕ (h) (h) COX 1 COX 2 Aspirin 0,25-0,33 3-6 +++ + §¸p øng A.Mefenamic 2- 4 6 - - Diclofenac 1- 2 6-8 ++ ++ Etodolac 7 6-8 ++ ++ Indometacin 4,5 8 +++ + Sulindac 16,4 12 - - Ibuprofen 1 - 2,5 4-6 +++ + Naproxen 12-17 →12 +++ + Piroxicam 50 24 +++ ++ Meloxicam 20 24 + +++ LiÒu Celecoxib 11 12-24 1 / > 1000 Rofecoxib 17 → 24 Paracetamol 1,25 - 3 3-6 + + 25 26 CÁC THUỐC HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐAU (ADJUVANT) NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU Nhãm thuèc VÝ dô Lo¹i ®au Chèng ®éng kinh Carbamazepin §au thÇn kinh: Phenytoin, Gabapentin ®au nhãi, ®au báng r¸t Natri valproat Chèng trÇm cảm Amitriptylin, Imipramin §au thÇn kinh 3 vßng (TCA) Desipramin An thÇn Diazepam Đau thÇn kinh, co cøng c¬ Clonazepam Gi·n c¬ x¬ng Baclofen, Diazepam Co cøng c¬ Dantrolen Corticoid Dexamethason ChÌn Ðp thÇn kinh, phï nÒ Prednisolon c¸c m«, tăng ¸p lùc sä n·o Chèng lo¹n nhÞp Mexiletin Đau do chÌn Ðp thÇn kinh Flecainid Chèng co th¾t Hyoscin butylbromid Đau do co th¾t Alverin, Mebeverin 27 28 Nguyên tắc 1: chỉ dùng với đau nặng và đau vừa Các nguyên tắc dùng thuốc khi nhóm GDNV không có hiệu lực giảm đau trung ương Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng 1 và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu 3. Opioid m¹nh lực. + NSAID Đau không  Thuèc phô trî Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau. kiểm soát được 2 2. Opioid yÕu + NSAID Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ/máu ổn Đau không  Thuèc phô trî 3 định với đau ung thư. kiểm soát được 1. NSAID  Thuèc phô trî Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để 4 Đau giảm tác dụng không mong muốn 29 Thang giảm đau của WHO (1997) 30 5
4/7/2012 Nguyên tắc 2: Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy mức độ đau và loại đau Paracetamol + Cafein Paracetamol + Codein Một số phối hợp giảm đau 31 32 Nguyên tắc 3: Thuốc được dùng đều đặn Nguyên tắc 3: Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định với đau ung thư để có nồng độ trong máu ổn định với đau ung thư Không đủ hiệu quả Hiệu quả hơn với đưa thuốc đều đặn 33 34 Lưu ý hiện tượng dung nạp với nhóm opioid Nguyên tắc 4: Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn Kể tên các tác dụng không mong muốn của nhóm giảm đau TƯ ? 35 36 6
4/7/2012 Nguyên tắc 4: Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA THUỐC GĐTƯ Chế độ ăn uống, vận động Táo bón - Trẻ em dưới 30 tháng tuổi. Thuốc nhuận tràng Buồn nôn, nôn Thuốc chống nôn - Suy hô hấp. - Suy gan nặng. Co thắt cơ vòng Thêm thuốc giãn cơ - Chấn thương não hoặc tăng áp lực nội sọ. Gây nghiện Nguyên tắc 1 - Trạng thái co giật. Ức chế hô hấp Tôn trọng chống chỉ định - Đang dùng các chất IMAO. 37 38 Các nguyên tắc dùng thuốc Nguyên tắc 1: Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh giảm đau ngoại vi Các NSAID có mức độ giảm đau Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh tương đương nhau 1 2 Tránh vượt quá mức liều giới hạn - Phù hợp với mức độ đau của bệnh nhân Tôn trọng mguyên tắc phối hợp thuốc giảm 3 - Lưu ý cơ địa mẫn cảm đau Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng - Lưu ý điều kiện kinh tế 4 thuốc hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốn 39 40 Nguyên tắc 2: Tôn trọng mức liều tối đa Bài học từ paracetamol LiÒu giảm ®au LiÒu tèi ®a LiÒu chèng viªm Rất nhiều biệt dược chứa paracetamol Tªn quèc tÕ tèi ®a 1 lÇn gỉam ®au 24h th«ng thêng (mg) (mg ) (mg/lÇn) Aspirin 650 4000 1200-1500 Diclofenac 50 150 50-75 Etodolac 200 600 200-300 Indometacin 50 150 50-70 Sulindac 200 400 200 Tổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều Ibuprofen 400 1.200 600 Naproxen 550 1.375 375 Piroxicam 20 40 20 Meloxicam 7,5 15 7,5-15 Celecoxib 200 800 100-200 Rofecoxib** 12,5 25 12,5-50 Paracetamol 1000 4000 - 41 7
4/7/2012 Nguyên tắc 3: Tôn trọng nguyên tắc Nguyên tắc 3: Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau phối hợp thuốc giảm đau Không phối hợp hai thuốc NSAID với nhau - Thuốc phối hợp thường dùng là paracetamol Paracetamol (325mg) + Ibuprofen (200mg) 43 44 Nguyên tắc 4: Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốn Kể tên các tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc giảm đau ngoại vi ? Cơ chế ? 45 46 Khoảng 15-30% BN sử dụng đều đặn NSAID sẽ có trợt hoặc loét Biện pháp hạn chế tác dụng khi kiểm tra qua nội soi, 3-4,5% các BN này có TDKMM nghiêm gây loét dạ dày tá tràng trọng trên lâm sàng như loét hoặc biến chứng của loét… (Yuan Y., Padol I.T., Hunt R. H. (2006). “Peptic ulcer disease today”, Nature clinical practice Gastroenterology & Hepatology 3 (2) pp. 80-89.) Dạng bào chế đặc biệt BN dùng aspirin liều 75-325mg/ngày trong hơn 3 tháng, mặc dù không có biểu hiện gì về mặt lâm sàng nhưng khi nội soi vẫn phát hiện trợt và loét trên 47,83% … (Niv Y. et al. (2005), “Endoscopy in asymptomatic minidose aspirin consumers”, Dig Dis Sci (50) Cách uống thuốc pp.78-80.) Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa phụ thuộc vào liều: - OR=3,3 (95% CI 1,2- 9,0) aspirin dùng liều 300mg/ngày, - OR=6,4 (95% CI 2,5- 16,5) aspirin liều tăng đến 1,2g/ngày (Slattery J. et al. (1995), “Risks of gastrointestinal bleeding during secondary prevention of vascular events with aspirin - analysis of gastrointestinal bleeding during the UK-TIA trial”, Gut (37) pp.509-511) 47 48 8
4/7/2012 Biện pháp hạn chế tác dụng gây loét dạ dày tá tràng Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 Rofecoxib (Vioxx) 49 50 Biện pháp hạn chế tác dụng CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC gây loét dạ dày tá tràng Dùng kèm thuốc chống loét Chảy máu Thuốc kháng H2  Không có hiệu quả tốt Mẫn cảm Misoprostol  ADR Viêm gan, hoại tử gan (d/c anilin) Ức chế bơm proton  Hiệu quả tốt nhất 51 52 t¬ng t¸c thuèc bÊt lîi cña NSAID Chèng chØ ®Þnh cña thuèc G§NV Paracetamol * T¬ng t¸c dîc lùc häc: - MÉn c¶m víi paracetamol - NSAID – NSAID - Suy gan - NSAID – thuèc chèng t¨ng huyÕt ¸p - TiÒn sö eczema do tiÕp xóc thuèc - NSAID - Thuèc lîi tiÓu - NSAID – thuèc chèng ®«ng NSAID - NSAID - rîu - TiÒn sö dÞ øng víi aspirin - LoÐt d¹ dµy t¸ trµng * T¬ng t¸c dîc ®éng häc: - BÖnh lý xuÊt huyÕt - Giai ®o¹n ph©n bè - NhiÔm virus - Giai ®o¹n th¶i trõ - PNCT 3 th¸ng cuèi. - Phèi hîp vitamin K hoÆc methotrexat 53 54 9