Nhân 03 trường hợp nhiễm trùng thần kinh trung ương

TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> NHÂN 03 TRƯỜNG HỢP<br /> NHIỄM TRÙNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG<br /> <br /> Nguyễn Phương Thảo1, Lưu Hoài Nam1, Lê Đình Nam1, Trương Như Quân1<br /> <br /> TÓM TẮT:<br /> Nhiễm trùng thần kinh trung ương là bệnh lí nặng, đe dọa tính mạng với tỉ lệ tử<br /> vong cao ngay cả khi được phát hiện và điều trị kịp thời. Chúng tôi báo cáo ba ca bệnh<br /> nhiễm trùng thần kinh trung ương, với căn nguyên khác nhau; trong đó một ca do mô<br /> não cầu hồi phục hoàn toàn; hai ca còn lại tuy sống sót, nhưng để lại di chứng rất nặng<br /> nề là trạng thái thần kinh thực vật.<br /> THREE-CASE REPORT OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM<br /> INFECTION<br /> ABSTRACT:<br /> The central nervous system infection is a severely, life-threatening disease which<br /> has mortality rate high even thought being diagnosed and treated timely. The condition<br /> requires intensive care and long-term treatment, but it still has seveve complications<br /> subsequently. We report three cases of central nervous system infection, with differential<br /> causes; in which one caused by Neisseria meningitidis recovery completely; other cases<br /> are still survived but have severe complication as vegetative condition.<br /> 1. ĐẶT VẤN ĐỀ đau đầu và các rối loạn thần kinh đi kèm.<br /> Nhiễm trùng thần kinh trung ương Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, MRI sọ não,<br /> (NTTKTW) là bệnh lí nặng, đe dọa tính và chọc dịch não tủy để phát hiện các biến<br /> mạng với tỉ lệ tử vong cao ngay cả khi đổi bất thường cũng như căn nguyên. Bệnh<br /> được phát hiện và điều trị kịp ở Việt nam đòi hỏi điều trị tích cực, thời gian điều trị<br /> cũng như trên thế giới. Bệnh biểu hiện đa dài, tuy nhiên vẫn để lại di chứng nặng nề<br /> dạng, với triệu chứng thường gặp là sốt, về sau.<br /> <br /> <br /> 1<br /> Bệnh viện Quân y 175<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Phương Thảo (bsthaobv175@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 27/5/2019, ngày phản biện: 05/6/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/6/2019<br /> <br /> 101<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019<br /> <br /> 2. CA LÂM SÀNG<br /> 01 BỆNH NHÂN 1 BỆNH NHÂN 2 BỆNH NHÂN 3<br /> Thông TRƯƠNG HOÀNG NGUYỄN HOÀNG G. NGUYỄN ANH T.<br /> tin hành P. 1979 BHQĐ 1994 BĐ 1997 BHYT<br /> chính Vv: 29/04/2017 Vv: 27/05/2017 Vv: 23/04/2017<br /> Lý do vào Sốt+ hôn mê N4 Sốt+ hôn mê N3 Rối loạn ý thức N2<br /> viện<br /> Bệnh sử N1-3: sốt tăng dần, N1: sốt cao đột ngột, đau N1-2: Sốt+ RLYT+<br /> đau đầu tăng dần đầu, đau họng. suy hô hấp.<br /> N3-4: còn sốt, lơ mơ,<br /> N2:sốt+ ban xuất huyết Khám tại BVĐK<br /> yếu 2 chân, bí tiểu→hoại tử+ rối loạn tri giác Bình Dương với<br /> vào BVQY175: G: N3:kích thích vật vã, chẩn đoán sốc nhiễm<br /> 11đ, sốt, cổ mềm, bítiểu không tự chủ→ hôn trùng, điều trị :kháng<br /> tiểu, sức cơ 2 chân mê .Được dùng KS+ thở sinh, vận mạch, đặt<br /> 3/5 máy, cấp cứu hàng không NKQ thở máy→<br /> chuyển về A4 trong tình chuyển BVQY 175<br /> trạng: G:7-8đ, huyết động trong tình trạng:<br /> ổn, HCMN (+), ban xuất G:7-8đ, huyết động<br /> huyết hoại tử hình bản đồ. ổn, HCMN (-)<br /> Tiền sử Viêm đa xoang mạn Khỏe mạnh Khỏe mạnh<br /> Xét -CTM: BC: 18,9 k/ul -CTM: BC: 20 K/ul, N: -CTM: BC: 11 k/ul,<br /> nghiệm N: 77% 86%, TC: 79 k/ul TC: 41 k/ul, -PCT:<br /> máu PCT: 0,23 -PCT: 30 ng/ml 41 ng/ml, Lactat :3<br /> -KSTSR (-) -TQ: 30% mg/l<br /> -Lactat: 3.6 -Lactat : 4,1 mmol/l TQ: 34%<br /> -KMĐM: kiềm hô -Cấy máu: thấy não mô -CK: 22979<br /> hấp cầu nhóm B( Pasteur) -CK-MB: 184<br /> -JEV IgM: âm, -Pro- BNP: 2336<br /> IgG:âm -Cấy máu: Moracella<br /> ( tuần t2 của bệnh) catarrhalis<br /> -Cấy máu: âm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 102<br />  TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> Xét Lần 1: (29/04) -Trắng đục DNT tuyến trước:<br /> nghiệm -BC: 48tb/ml, L:85% -BC : 9540 tb/ml, N: 95% bình thường<br /> dịch não -Protein: 0,4 -Protein: 0.77 DNT lần 2 ( N3 của<br /> tủy -Glucose DNT/máu: -Glucose DNT/máu: bệnh ):<br /> 3,9/6,6 mmol/l 3,2/6.2. -TB: bình thường,<br /> -ADA: 10 tb/ml -Lactat: 11,2 mmol/l -Protein : 0,37 g/l<br /> -soi, cấy: âm -Soi tươi: thấy vi khuẩn -Glucose (DNT/<br /> -PCR HSV 1-2: âm Gram âm nội ngoại bào máu): 5,1/ 6,7<br /> -PCR lao: âm - Cấy DNT: thấy não mô -PCR lao (âm)<br /> Lần 2:(08/05) cầu nhóm B( Pasteur) -PCR mô não cầu:<br /> -BC : 2 tb/ml âm<br /> -ADA: 6,7<br /> -Lactat: 3,4<br /> -pro:0,16<br /> -lactat: 3,4<br /> -Genne expert: âm<br /> -AFB (soi/BV BNĐ):<br /> 2+<br /> Xét CT Scan sọ não (3 CT scan não- ngực- bụng : CT Scan sọ não:<br /> nghiệm lần): bình thường bình thường. bình thường; CT<br /> khác ngực: đông đặc vùng<br /> thấp 2 phổi<br /> CT bụng: bình<br /> thường<br /> HIV 1test âm<br /> Heroin/ nước tiểu:<br /> âm<br /> <br /> Chẩn đoán ∆: TD Viêm não- ∆: Nhiễm khuẩn huyết + Td sốc nhiễm khuẩn<br /> lúc vào màng não virus viêm màng não mủ nghi từ tiêu hóa<br /> viện ∆≠:1/ lao màng não do mô não cầu ∆≠:1/ viêm não-<br /> 2/ viêm não KST màng não<br /> 3/nhiễm 2/đột quỵ não.<br /> khuẩnhuyết<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 103<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019<br /> <br /> Điều trị -An thần, thở máy -An thần, thở máy -Hồi sức tích cực.<br /> -KS: Rocephin+ -KS: Rocephin+ -Tìm và loại trừ các<br /> levofloxacin levofloxacin nguyên nhân hôn mê<br /> -Sau nhiều lần hội -Dexamethason khác.<br /> chẩn nội viện và liên - KS: Tienam 2g/<br /> viện thống nhất chẩn ngày<br /> đoán và điều trị theo Moxifloxacin<br /> hướng lao màng não<br /> Diễn biến -Diễn biến phù não Tình trạng viêm màng Tình trạng sốc nhiễm<br /> từ lúc tăng dần, suy hô hấp, não và nhiễm khuẩn huyết trùng ổn định dần<br /> nhập viện đã điều trị ổn rõ.BN đáp ứng điều trị tốt ( Lâm sàng và xét<br /> (lâm sàng và CLS),không nghiệm).<br /> biến chứng, ra viện không<br /> di chứng.<br /> Chẩn đoán ∆: lao màng não Nhiễm khuẩn huyết + Sốc nhiễm khuẩn<br /> cuối cùng ∆≠: TD Viêm não- viêm màng não mủ do mô từ viêm phổi do<br /> màng não virus não cầu nhóm C. Moracella catarrhalis<br /> <br /> Biến -Viêm phổi thở máy -Viêm phổi thở<br /> chứng do Enterobacter spp, máy do E.coli,<br /> Klebsiella pneumonia Acinetobacter<br /> -Nhiễm trùng chân baumannii ,<br /> catheter do Candida Staphylococcus non-<br /> ablicans. coagulase<br /> - Nhiễm trùng tiểu do -Viêm tiết niệu do<br /> Candida ablicans nấm Candida<br /> -Nhiễm trùng chân<br /> catheterdo tụ cầu.<br /> Di chứng Trạng thái thực vật Không Tổn thương não lan<br /> tạm thời sau viêm tỏa do thiếu oxy kéo<br /> màng não- não do dài, khó hồi phục.<br /> lao. ECG: rối loạn cấu<br /> trúc và phân bố sóng<br /> mức độ nặng.<br /> Hiện tại Tình trạng nhiễm BN ổn định, không di Tình trạng nhiễm<br /> khuẩn bệnh viện cải chứng. Ra viện, về đơn vị khuẩn bệnh viện cải<br /> thiện . Sinh hiệu ổn. công tác. thiện, sinh hiệu ổn.<br /> Tập thở qua Sisley, còn nằm viện, tập<br /> nuôi ăn qua sonde. thở qua mở khí quản<br /> và vật lý trị liệu phục<br /> hồi chức năng các cơ<br /> quan.<br /> <br /> 104<br />  TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> 3. BÀN LUẬN trùng tiểu, nhiễm trùng chân catherte.<br /> Chẩn đoán: Phán đoán ban đầu ca Lý do dẫn đến nhiều biến chứng<br /> 1&2 có hôn mê nhiễm khuẩn và có HCMN và di chứng của 2 ca này là hôn mê sâu,<br /> nên nghỉ nhiều tới bệnh lý viêm não- màng lâu thoát mê nên nằm lâu phải thở máy dài<br /> não. Ca 3 có hôn mê nhiễm khuẩn nhưng ngày, khi cai được máy vẫn phải thở qua<br /> không có HCMN nên không nghỉ tới bệnh mở khí quản. Nhưng lý do hôn mê lâu của<br /> lý viêm não- màng não mà hôn mê ở đây là 2 ca lại khác nhau:<br /> hậu quả của shock nhiễm khuẩn. Tuy vậy Ca 1 là tổn thương não do lao mà<br /> cả 3 ca đều được xét nghiệm DNT ngay. vi khuẩn lao thì đáp ứng với thuốc rất chậm<br /> Đây là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng không thể ngày 1 ngày 2 thấy được kết quả<br /> có ý nghĩa quyết định chẩn đoán. Và đúng ngay chưa kể là tình trạng lao kháng thuốc<br /> như vậy ca 1&2 có kết quả dương tính vi hiện nay khá phổ biến.<br /> trùng học; ca 3 DNT bình thường, cấy máu<br /> có M.Cataharrlis Ca 3 không có tổn thương não do<br /> NKH M.Cataharrlis mà do shock kéo dài<br /> Điều trị: cả 3 ca đều được hồi sức (ở tuyến trước ) dẫn tới thiếu Oxy não kéo<br /> tích cực: thở máy, an thần, vận mạch + dài.<br /> kháng sinh đặc hiệu theo đúng phác đồ.<br /> Tuy nhiên kết quả khác nhau KẾT LUẬN<br /> <br /> Ca 2 thoát mê, nhiễm khuẩn thu Qua 3 trường hợp trên cho thấy<br /> xếp rút NKQ Lâm sàng xét nghiệm về NTTKTW biểu hiện đa dạng, tuy nhiên<br /> bình thường, không biến chứng ra viện triệu chứng gợi ý là sốt, đau đầu và các<br /> sau 3 tuần. Có thể lý giải được một là rối loạn thần kinh đi kèm. Khi tiếp nhận<br /> do mầm bệnh NMC còn rất nhậy với các bệnh nhân với các triệu chứng nghi ngờ,<br /> kháng sinh . Hai là bệnh nhân được điều trị cần phải nghĩ đến NTTKTW để chẩn đoán<br /> sớm ngay từ tuyến trước khi được chỉ đạo hoặc loại trừ bệnh. Chẩn đoán dựa vào dịch<br /> qua Telemedicine. Ba là được vận chuyển tễ, lâm sàng, MRI sọ não, và chọc dịch não<br /> nhanh chóng về tuyến có đầy đủ phương tủy để phát hiện các biến đổi bất thường<br /> tiện và nhân lực đáp ứng được nhu cầu cấp cũng như căn nguyên. Bệnh đòi hỏi điều<br /> cứu điều trị. trị tích cực, phối hợp nhiều chuyên khoa,<br /> thời gian điều trị dài, quá trình điều trị xảy<br /> 2 ca còn lại thoát mê chậm phải<br /> ra nhiều biến chứng. Bệnh nhân có thể hồi<br /> mở khí quản; nhiều biến chứng nhất là<br /> phục hoàn toàn, tuy nhiên bệnh vẫn có thể<br /> nhiễm khuẩn bệnh viện: viêm phổi, nhiễm<br /> để lại di chứng nặng nề về sau với tỉ lệ cao.<br /> <br /> <br /> 105<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019<br /> <br /> Kiến nghị: tăng cường nhất là những đối tượng bệnh<br /> Mọi ca nhiễm trùng có biểu hiện nhân nằm lâu, thở máy tại ICU<br /> TKTW đều phải xét nghiệm DNT để xác TÀI LIỆU THAM KHẢO:<br /> định có nhiễm trùng ở hệ thần kinh hay 1. Bệnh học Truyền nhiễm (2008),<br /> không. Học viện Quân y<br /> Xác định VSV trong DNT mang 2. Bệnh học truyền nhiễm (2008),<br /> tính quyết định điều trị nên cần phát triển Đại học y dược Tp HCM<br /> đáp ứng được yêu cầu của lâm sàng.<br /> 3. Harrison’s Principle of Internal<br /> Phối kết hợp giữa các khoa phòng, Medicin (2005), 16 th Ed.<br /> các bệnh viện, tuyến trước- tuyến sau giúp<br /> 4. Rosen’s Emergency Medicine<br /> cho chẩn đoán sớm, chính xác; đi đến điều<br /> (2010), 7 th Ed.<br /> trị kịp thời.<br /> 5. Lecture notes on Tropical<br /> Công tác phòng chống nhiễm<br /> Medicin (2009), 6 th Ed.<br /> trùng bệnh viện là vấn đề cấp thiết phải<br /> <br /> <br /> Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng có biểu hiện TKTW:<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 106<br /> TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 107<br />