Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
<br />
NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP VIÊM RUỘT THỪA CẤP<br />
Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT<br />
Hồ Hữu Đức*, Lê Văn Quang*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Hai bệnh nhân viêm ruột thừa được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có chẩn đoán sốt xuất huyết. Cả hai<br />
bệnh nhân đều có triệu chứng sốt và đau hố chậu phải. Công thức máu cho thấy giảm tiểu cầu và bạch cầu. Sốt<br />
xuất huyết được chẩn đoán bằng xét ngiệm miễn dịch IgM. Chúng tôi xem xét 2 trường hợp sốt xuất huyết có<br />
viêm ruột thừa cấp trong mổ và sau mổ. Hai bệnh nhân đều hồi phục tốt và có tiểu cầu trở lại bình thường sau<br />
mổ 1 tuần. Việc nhận biết sớm viêm ruột thừa cấp kèm với sốt xuất huyết là quan trọng nhằm hạn chế những tai<br />
biến và biến chứng.<br />
Từ khóa: sốt xuất huyết, ruột thừa.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
ACUTE APPENDICTITIS IN DENGUE FEVER: A CASE REPORT<br />
Ho Huu Duc, Le Van Quang* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 226 - 231<br />
We underwent appendectomy two case acute appendicitis in dengue fever. They presented with fever and<br />
right iliac fossa pain. Complete blood cell count showed thrombocytopenia with leucopenia. Dengue fever was<br />
confirmed by IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay aganinst dengue virus. We can see from two case<br />
the dengue fever present with acute appendicitis intra-operation and post-operation. During the follow-up period<br />
of 1 week postoperation, they were recovered and platelet count gradually. Early recongnition of dengue fever with<br />
acute appedicitis is important to prevent mortality and morbility.<br />
Key word: Dengue fever, appedicitis, appendectomy.<br />
<br />
MỞ ĐẦU<br />
Virus Dengue truyền bệnh qua trung gian<br />
muỗi được tìm thấy ở các nước nhiệt đới và cận<br />
nhiệt đới với hơn 100 quốc gia. 2/5 dân số thế<br />
giới ngày nay tương đương 2,5 tỉ người có nguy<br />
cơ nhiễm Dengue và mỗi năm xấp xỉ 50 triệu ca<br />
mới trên toàn thế giới (WHO 2002). Tần xuất<br />
nhiễm Dengue tăng một cách mạnh mẽ trong<br />
những thập niên gần đây, đặc biệt là châu Mỹ,<br />
Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á(12, 2).<br />
Những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân<br />
nhiễm Dengue là mệt mỏi, sốt, đau cơ, đau đầu,<br />
buồn nôn, nôn và đau bụng. Tuy nhiên, khoảng<br />
1/3 trường hợp bệnh nhân bị một hoặc nhiều<br />
biến chứng của bệnh như xuất huyết, động kinh,<br />
suy thận cấp, sốc sốt xuất huyết(10). Ngoài ra có<br />
những trường hợp giống với bệnh lý cấp cứu<br />
<br />
như viêm tuỵ cấp, viêm túi mật cấp không do<br />
sỏi và xuất huyết tiêu hoá. Cũng có vài báo cáo<br />
trường hợp viêm ruột do Dengue lầm với viêm<br />
ruột thừa. Nhằm mục đích tránh nhầm lẫn trong<br />
chẩn đoán và nguy cơ chảy máu sau mổ ở<br />
những bệnh nhân sốt xuất huyết, chúng tôi báo<br />
cáo về 2 bệnh nhân đã có chẩn đoán nhiễm<br />
Dengue kèm theo bị viêm ruột thừa cấp được<br />
điều trị tại bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM.<br />
<br />
Báo cáo trường hợp bệnh<br />
Bệnh nhân Mai Văn H., nam, 38 tuổi.<br />
Nhập viện lúc 10 giờ ngày 9/8/2010. Bệnh<br />
nhân khởi bệnh 5 ngày với dấu hiệu sốt, chán<br />
ăn, buồn nôn. Khoa Cấp cứu chuyển khoa<br />
Ngoại với chẩn đoán theo dõi viêm ruột thừa<br />
cấp. Khám có dấu hiệu phản ứng ở vùng hố<br />
chậu phải, các vị trí khác bình thường. Xét<br />
<br />
*Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh<br />
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Hồ Hữu Đức<br />
ĐT: 0908366367<br />
<br />
226<br />
<br />
Email: huuducho@yahoo.com,<br />
<br />
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
nghiệm huyết học lần đầu với bạch cầu<br />
17.300/µL (Neu 71,3%), tiểu cầu 61.000/µL,<br />
aPTT kéo dài với 43,20 giây. Kết quả sinh hóa<br />
với AST 102U/L, ALT 53U/L, còn các giá trị<br />
khác trong giới hạn bình thường. Kết quả siêu<br />
âm bụng chưa phát hiện gì bất thường. Bệnh<br />
nhân được truyền dịch và theo dõi. Đến 17<br />
giờ cùng ngày, chúng tôi thực hiện lại xét<br />
nghiệm huyết học bạch cầu 16.000/µL (Neu<br />
71,3%), tiểu cầu 55.000/µL, aPTT kéo dài với<br />
42,7 giây, độ tập trung tiểu cầu giảm. Lúc này<br />
chúng tôi tiến hành xét nghiệm huyết thanh<br />
chẩn đoán Dengue với NS1 (+) và IgM (+).<br />
Bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm Dengue.<br />
Qua ngày hôm sau, 10/8/2010, bệnh nhân vẫn<br />
còn đau bụng tại vị trí hố chậu phải, có phản<br />
ứng nhẹ ở vùng này. Chúng tôi thực hiện lại<br />
công thức máu bạch cầu 13.600/µL (Neu<br />
67,9%), tiểu cầu 115.000/µL. siêu âm bụng<br />
nhìn thấy hình ảnh ruột thừa khá rõ với dấu<br />
target sign và finger sign. Chúng tôi tiên hành<br />
hội chẩn và quyết định phẫu thuật. Kết quả<br />
ruột thừa viêm rõ, có ít giả mạc, ruột thừa<br />
nung mủ. Giải phẫu bệnh với kết qua viêm<br />
ruột thừa cấp. Hậu phẫu bệnh nhân ổn định<br />
và xuất viện sau đó 7 ngày với các xét nghiệm<br />
về lại bình thường.<br />
Trường hợp thứ 2 là bệnh nhân Vũ Đình D.,<br />
nam, 18 tuổi. nhập viện lúc 15 giờ ngày<br />
22/8/2010 với lý do đau bụng. Khoa Cấp cứu<br />
cũng chuyển bệnh nhân lên khoa Ngoại tổng<br />
quát vì nghi ngờ viêm ruột thừa. Bệnh sử bệnh<br />
nhân 2 ngày với sốt, nhức mỏi, đau đầu và buồn<br />
nôn. Khám ấn đau hố chậu phải, dấu Mc Burney<br />
(+). Xét nghiệm huyết học lần đầu với bạch cầu<br />
3010/µL (Neu 66,3%), tiểu cầu 103.000/µL. Kết<br />
quả sinh hóa trong giới hạn bình thường. Kết<br />
quả siêu âm bụng có hạch mạc treo vùng hố<br />
chậu phải. bệnh nhân được tiếp tục theo dõi và<br />
thực hiện huyết thanh chẩn đoán Dengue với<br />
NS1(+). Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm<br />
Dengue. Qua ngày hôm sau, 23/8/2010, bệnh<br />
nhân vẫn còn đau bụng tại vị trí hố chậu phải,<br />
có phản ứng nhẹ ở vùng này. Chúng tôi thực<br />
hiện lại công thức máu bạch cầu 2240/µL (Neu<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
63,4%), tiểu cầu 120.000/µL, TP 39,6%, TQ 19,8,<br />
INR 2,31 và độ tập trung tiểu cầu giảm. Siêu âm<br />
bụng nhìn thấy hình ảnh ruột thừa khá rõ với<br />
dấu target sign và finger sign kèm theo hạch<br />
mạc treo ruột non. Chúng tôi vẫn tiếp tục theo<br />
dõi tình trạng bụng và công thức máu. Kết quả<br />
công thức máu chiều ngày 23/8/2010, bạch cầu<br />
2460/µL (Neu 53,6%), tiểu cầu 103.000/µL, bệnh<br />
nhân vẫn còn đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải.<br />
chúng tôi quyết định phẫu thuật với kết quả<br />
như bệnh nhân trên.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Sốt xuất huyết tại Đông Nam Á được mô tả<br />
như là một bệnh dành riêng cho trẻ em dưới 15<br />
tuổi (> 95% - WHO 2002)(6). Tuy nhiên trong 2<br />
thập niên gần đây có sự thay đổi đáng kể về<br />
phân bố tuổi. Tại Thái Lan, tuổi trung bình của<br />
trẻ em bị sốt xuất huyết từ 3,8 tuổi thập niên<br />
1960 lên 5,6 tuổi thập niên 1970 và 7,4 tuổi thập<br />
niên 80. Giải thích cho hiện tượng này có thể do<br />
sự khác biệt hoặc thay đổi huyết thanh của dân<br />
số trong vùng dịch tễ. Những kiểu di truyền<br />
virus Denge khác nhau có thể là một giải thích<br />
khi giả thuyết những giống virus Dengue đóng<br />
vai trò quan trọng ở những bệnh nhân nặng và<br />
cấu trúc khác nhau của virus cho thấy có liên<br />
quan đến bệnh học(10).<br />
Nhiễm virus Dengue xảy ra liên tiếp được<br />
cho là yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh trầm<br />
trọng. Ở những khu vực dịch tể, người trưởng<br />
thành và những trẻ em lớn có khả năng bị<br />
phơi nhiễm Dengue trong quá khứ và cũng<br />
làm tăng nguy cơ nhiễm thứ phát hay nhiễm<br />
bệnh trầm trọng. Để phân biệt nhiễm nguyên<br />
phát và thứ phát, cần phải thực hiện xét<br />
nghiệm độ chuẩn ức chế đông máu và tỉ lệ<br />
kháng thể IgM với IgG. Những xét nghiệm<br />
tiến bộ gần đây như NS1 (non-structural<br />
protein), loại huyết thanh đặc biệt IgG Elisa có<br />
thể tạo nhiều cơ hội để nhận biết nhiễm thứ<br />
phát hay nguyên phát. Những bệnh nhân<br />
nhiễm thứ phát thường xảy ra với những<br />
bệnh nhân lớn tuổi hơn đáng kể so với nhiễm<br />
nguyên phát. Chính vì vậy mà tình trạng bệnh<br />
<br />
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br />
<br />
227<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
<br />
trầm trọng cũng thường gặp ở những bệnh<br />
nhân trưởng thành, 82% so với 59% (có ý<br />
nghĩa thống kê). Mặc dù tổng số trường hợp<br />
huyết thanh chẩn đoán xác định ở những<br />
bệnh nhân trưởng thành ít và những phân<br />
tích không có ý nghĩa thống kê nhưng điều<br />
bất ngờ là nhiễm trùng thứ phát ở nhóm tuổi<br />
này không phải là khuynh hướng gây ra tình<br />
trạng bệnh trầm trọng so với nhóm nhiễm<br />
trùng nguyên phát với OR 0,6. Khoảng 13%<br />
những trường hợp sốt xuất huyết có nguyên<br />
nhân bởi nhiễm trùng nguyên phát(10).<br />
<br />
học thay đổi trong sốt Dengue là tăng tính thấm<br />
thành mạch, gây ra thoát huyết thanh với nồng<br />
độ đạm cao. Hầu hết siêu âm ở những bệnh<br />
nhân sốt Dengue đều thấy thành túi mật dày.<br />
Khi kết hợp với triệu chứng đau hạ sườn phải,<br />
chẩn đoán phân biệt cần nghĩ đến là viêm túi<br />
mật cấp không do sỏi. Có thể phân biệt trên siêu<br />
âm giữa viêm túi mật hoại tử và dày thành túi<br />
mật ở những bệnh nhân sốt Dengue, thậm chí là<br />
viêm túi mật hoại tử xuất hiện sau đó. Có sự<br />
phối hợp đáng kể giữa dày thành túi mật và tình<br />
trạng sốt xuất huyết nặng(7).<br />
<br />
Có nhiều khó khăn để áp dụng tiêu chuẩn<br />
của WHO nhận biết thoát huyết thanh để<br />
chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue vì sự cô<br />
máu (> 20%) thường được chẩn đoán hồi cứu;<br />
Giảm đạm niệu hiếm khi xảy ra và dấu hiệu<br />
thoát huyết thanh lâm sàng khó nhận biết ở<br />
những đứa trẻ bệnh. Siêu âm và xquang ngực<br />
có thể nhận biết sự hiện diện dịch phổi và<br />
dịch ổ bụng ở những bệnh nhân sốt xuất<br />
huyết Dengue. Trong nghiên cứu ở Ấn Độ<br />
cho thấy siêu âm có tác dụng nhận biết thoát<br />
huyết thanh hơn xquang. Xquang không có<br />
tác dụng khi lượng thoát nhỏ, trong khi siêu<br />
âm thì hữu dụng hơn nhiều. Sự cô máu hơn<br />
20% có độ nhạy âm tính giả thấp hơn sự cô<br />
máu dựa vào tỉ lệ thể tích huyết cầu. Bằng<br />
chứng lâm sàng thoát dịch phổi và dịch bụng<br />
gặp thường ở sốt xuất huyết Dengue hơn sự<br />
cô máu và giảm đạm niệu. Siêu âm là một<br />
công cụ chẩn đoán giúp tiên lượng ở những<br />
trường hợp sốt xuất huyết Dengue. Dày thành<br />
túi mật dễ dàng nhận biết trên siêu âm và có<br />
thể giúp dự đoán tình trạng sốt Dengue<br />
nhưng siêu âm bụng thực hiện sớm ở những<br />
bệnh nhân sốt Dengue trưởng thành thì ít<br />
được mô tả(3).<br />
<br />
Dày thành túi mật, dịch báng và dịch mành<br />
phổi có thể liên quan đến viêm nhiễm ở gan và<br />
lách được gây ra bởi virus Dengue. Sự hình<br />
thành dịch báng và dịch màng phổi có thể do<br />
tăng tính thấm thành mạch, xảy ra sau việc tăng<br />
yếu tố hoá ứng động bởi những tế bào viêm và<br />
màng tế bào tổn thương do virus Dengue. Khi<br />
siêu âm tìm thấy thành túi mật dày, dịch bàng,<br />
lách to và dịch màng phổi ở những bệnh nhân<br />
có sốt với tiểu cầu giảm, sốt Dengue nên được<br />
xem xét với những chẩn đoán phân biệt cho đến<br />
khi có bằng chứng rõ ràng(11).<br />
<br />
Mặc dù không đặc hiệu nhưng siêu âm bụng<br />
trong sốt Dengue thu được kết quả nhanh hơn<br />
xét nghiệm máu. Siêu âm giúp nhận thấy thành<br />
túi mật dày, dịch báng, lách to, dịch màng phổi.<br />
Nhiều nghiên cứu cũng tìm thấy phù nề thanh<br />
mạc túi mật và dịch báng trong khoang phúc<br />
mạc ở những bệnh nhân sốt Dengue. Sinh bệnh<br />
<br />
228<br />
<br />
Nhiễm virus Dengue có thể không triệu<br />
chứng hoặc hiện diện sốt không phân biệt được:<br />
sốt Dengue hoặc sốt Dengue có xuất huyết.<br />
Những trường hợp sốc sốt xuất huyết có thể<br />
dẫn đến sốc giảm thể tích. Đau bụng là một<br />
triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân sốt xuất<br />
huyết với tần xuất khoảng 40%. Tại một trung<br />
tâm New Delhi-Ấn Độ, họ đã thấy khuynh<br />
hướng những bệnh nhân không có vấn đề về<br />
đường tiêu hoá đến với họ với những than<br />
phiền về đường tiêu hoá. Đã có 2 bệnh nhân<br />
được phẫu thuật ở một trung tâm khác với lý do<br />
nghi ngờ bán tắc ruột nhưng sau đó chuyển<br />
sang họ vì có xuất huyết trong ổ bụng sau mổ<br />
vào tháng 6/2003. Sau đó họ đã chẩn đoán<br />
những bênh nhân này bị sốt xuất huyết(6).<br />
Có nhiều báo cáo sự ảnh hưởng của gan<br />
thường gặp ở những bệnh nhân có sốt xuất<br />
huyết hơn những bệnh nhân có sốt Dengue.<br />
Dày thành túi mật trên siêu âm chiếm 60% có<br />
<br />
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
sốt Dengue. Tuy nhiên thiếu những dấu hiệu<br />
lâm sàng để chẩn đoán đây là viêm túi mật cấp.<br />
Viêm túi mật cấp không do sỏi rất hiếm được<br />
báo cáo trong sốt Dengue. Chẩn đoán viêm túi<br />
mật cấp không do sỏi chiếm 16,36% những bệnh<br />
nhân sốt Dengue dựa vào dấu hiệu lâm sàng và<br />
siêu âm. Bệnh học của viêm túi mật cấp ở những<br />
bệnh nhân sốt xuất huyết vẫn chưa được hiểu<br />
một các rõ ràng nhưng có thể là hậu quả của<br />
bệnh mao mạch tại chỗ của thành túi mật. Hầu<br />
hết những trường hợp này được điều trị bảo<br />
tồn. Viêm tuỵ cấp cũng tìm thấy ở 14,54%<br />
những bệnh nhân có sốt Dengue và đau bụng<br />
cấp. Nhưng tất cả những bệnh nhân này đều có<br />
tình trạng viêm tuỵ cấp khá nhẹ. Viêm ruột thừa<br />
phát hiện tình cờ ở 3 bệnh nhân và chưa có<br />
những báo cáo trước đó ở những bệnh nhân sốt<br />
Dengue. Nghiên cứu này cũng báo cáo đầu tiên<br />
về tình trạng viêm phúc mạc ở những bệnh<br />
nhân sốt Dengue(5).<br />
Dấu hiệu lâm sàng chính của bệnh sốt<br />
xuất huyết là sự thoát huyết thanh. Kết quả<br />
này từ việc những lổ hổng của màng tế bào ở<br />
những mạch máu vùng đệm thay đổi không<br />
do hoại tử hoặc viêm nhiễm dẫn đến giảm thể<br />
tích và giảm lượng dịch trong mô. Tuy nhiên,<br />
những dấu hiệu về tiêu hoá ở những bệnh<br />
nhân nhiễm Dengue khá ít gặp. Đau bụng cấp<br />
có thể xảy ra và triệu chứng của nó thường là<br />
do xuất huyết trong ổ bụng hoặc máu tụ ở<br />
mạc treo nhưng không gây ra tình trạng thiếu<br />
máu. Về mặt lý thuyết, thiếu máu đường tiêu<br />
hoá có thể xảy ra ở những bệnh nhân sốt xuất<br />
huyết. Bằng chứng tổn thương niêm mạc ruột<br />
hoặc thiếu máu ở những bệnh nhân sốt xuất<br />
huyết không phải đặc hiệu. Nghiên cứu của<br />
Paisarn đã chứng minh rõ ràng sự tổn thương<br />
niêm mạc ruột ở một mức độ nhất định ở<br />
những bệnh nhân sốt xuất huyết được khẳng<br />
định bằng xét nghiệm I-FABP trong máu.<br />
Những bệnh nhân sốt xuất huyết độ IV và tổn<br />
thương gan cấp có nồng độ I-FABP cao phản<br />
ánh tổn thương ruột. Acid béo gắn với protein<br />
ở ruột (intestinal fatty acid binding protein, IFABP) là một loại protein duy nhất nằm ở<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
nhung mao niêm mạc ruột. Nó góp phần<br />
khoảng 2%-3% protein ở biểu mô ruột và bình<br />
thường không nhận biết trong tuần hoàn. Vài<br />
nghiên cứu cho thấy I-FABP là một dấu chỉ<br />
điểm để chẩn đoán niêm mạc ruột ở cơ thể<br />
sống và trên thực nghiệm. Điều này cho thấy<br />
tổn thương ruột hoặc thiếu máu gây đáp ứng<br />
miễn dịch hệ thống là hậu quả của suy đa cơ<br />
quan bao gồm gan, phổi và tim. Điều này<br />
cũng chứng minh suy gan gây ra bởi sự thiếu<br />
máu – tái tưới máu ruột. Sự tác động giữa tế<br />
bào lympho và màng tế bào có thể dẫn đến<br />
suy chức năng gan trong giai đoạn tái tưới<br />
máu ruột. Khả năng tổn thương gan cấp ở<br />
những bệnh nhân sốt xuất huyết độ IV đứng<br />
hàng thứ hai sau tổn thương ruột. Việc tăng<br />
men gan ở những bệnh nhân sốt xuất huyết<br />
độ IV có thể vừa do thiếu máu gan từ tình<br />
trạng suy tuần hoàn vừa do tế bào gan nhiễm<br />
virus Dengue. Tổn thương gan cũng có thể do<br />
tác động tích luỹ từ 3 cơ chế trên. Những báo<br />
cáo ở những bệnh nhân nhiễm Dengue tiến<br />
triển tình trạng suy gan cấp cũng đã được<br />
chứng minh. Ảnh hưởng đến gan thường gặp<br />
ở những bệnh nhân nhiễm Dengue, đặc biệt là<br />
sốt xuất huyết. Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng<br />
này chỉ từ nhẹ đến trung bình với nồng độ<br />
SGPT không tăng quá 5 lần. Một nghiên cứu ở<br />
Thái Lan đề nghị chức năng gan không nên<br />
làm thường qui ngoại trừ lâm sàng biểu lộ.<br />
Ảnh hưởng đến gan trong nhiễm Dengue<br />
thường phối hợp với những biến chứng nặng<br />
nề khác. Nồng độ men gan tăng cao là một<br />
dấu hiệu sớm cảnh báo tình trạng bệnh nặng<br />
và xuất huyết nặng(4).<br />
Viêm ruột thừa cấp cũng được phát hiện ở 1<br />
bệnh nhân và đã được cắt ruột thừa. Theo y văn<br />
không có trường hợp nào xảy ra biến chứng<br />
viêm ruột thừa cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết<br />
được báo cáo từ trước. Giảm tiểu cầu được ghi<br />
nhận ngày thứ nhất hậu phẫu ở bệnh nhân này<br />
và mô bệnh học từ mẫu ruột thừa cho thấy thâm<br />
nhiễm đa số tế bào lympho, điều này không phù<br />
hợp với viêm ruột thừa cấp vi khuẩn. Tuy<br />
nhiên, không thể đưa vào một trường hợp đơn<br />
<br />
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br />
<br />
229<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
<br />
lẻ viêm ruột thừa cấp ở bệnh nhân sốt xuất<br />
huyết để xem như là một diễn tiến đưa đến biến<br />
chứng ở những bệnh nhân sốt xuất huyết.<br />
Chúng ta cần làm sáng tỏ mối liên quan giữa<br />
những triệu chứng lâm sàng chẩn đoán viêm<br />
ruột thừa cấp và sốt xuất huyết ở khía cạnh<br />
bệnh học. Cần nhiều nghiên cứu hơn để<br />
chứng tỏ thêm thông tin về mối liên hệ này.<br />
Thông tin liên quan đến viêm ruột thừa ở<br />
những bệnh nhân sốt xuất huyết, mặc dù<br />
hiếm, có thể giúp hạn chế can thiệp phẫu<br />
thuật viêm ruột thừa cấp ở những bệnh nhân<br />
sốt xuất huyết bởi vì chẩn đoán viêm ruột<br />
thừa cấp được dựa vào dấu hiện lâm sàng(1).<br />
Đau bụng cấp thường là hậu quả từ việc<br />
nhiễm khuẩn. Những dấu hiệu lâm sàng<br />
chồng chéo của bệnh Dengue với nhiễm<br />
khuẩn làm chẩn đoán khó khăn. Giảm tiểu<br />
cầu rất hay gặp khi có rối loạn huyết động ở<br />
bệnh nhân sốt xuất huyết, cũng có thể gặp<br />
nếu bệnh nhân nhiễm trùng nặng. Tuy nhiên,<br />
APTT kéo dài và bất thường tiểu cầu khi theo<br />
dõi bệnh nhân có thể cung cấp dấu chứng<br />
quan trọng đối với bệnh Dengue bởi vì kích<br />
hoạt đông máu nội sinh đã được báo cáo ở<br />
những bệnh nhân sốt xuất huyết(3,11).<br />
Báo cáo này nhấn mạnh tầm quan trọng của<br />
những chẩn đoán phân biệt khi điều trị bệnh<br />
nhân bị đau bụng cấp ở vùng dịch tể sốt xuất<br />
huyết. Trong những tình huống như thế này, sự<br />
tích cực tìm hiểu đối với những dấu hiệu lâm<br />
sàng thường gặp của bệnh Dengue mà trong<br />
hoàn cảnh khác bị lờ đi, có thể không được chú<br />
ý. Khi bệnh nhân ở tình trạng lâm sàng ổn định,<br />
phương pháp phẫu thuật hoặc dẫn lưu có thể trì<br />
hoãn và nếu nghi ngờ tồn tại sốt xuất huyết và<br />
nhiễm trùng thì bệnh nhân nên được hỗ trợ điều<br />
trị sốt xuất huyết, kháng sinh nên dùng khống<br />
chế tình trạng nhiễm trùng cùng lúc. Sốt kéo dài<br />
(> 5 ngày) và suy thận cấp được báo cáo là yếu<br />
tố độc lập với nhiễm khuẩn xảy ra ở bệnh nhân<br />
lớn tuổi có sốt xuất huyết(12,6).<br />
Viêm dạ dày có thể cũng xảy ra với đau<br />
bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy. Hiếm khi<br />
<br />
230<br />
<br />
gây đau bụng dữ dội mà có thể bị chẩn đoán<br />
lầm với đau bụng cấp. Mặc dù sinh bệnh học<br />
của đau bụng cấp ở những bệnh nhân sốt<br />
Dengue vẫn chưa được hiểu rõ ràng nhưng sự<br />
tăng sản nang lympho bào, gây ra bệnh hạch<br />
bạch huyết ở sốt Dengue, dường như đóng<br />
vai trò quan trọng và xét nghiệm mô bệnh học<br />
từ mẫu bệnh phẩm sau khi cắt ruột thừa.<br />
Những dấu hiệu đã nói trên có thể giải thích<br />
cho hiện tượng hấp thu dịch dưới thanh mạc<br />
và dày thành túi mật phối hợp với sốt<br />
Dengue. Một cơ chế đáng tin cậy khác là sự<br />
thoát huyết thanh xuyên qua màng tế bào bị<br />
tổn thương gây ra triệu chứng nhầm với viêm<br />
ruột thừa(10).<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Chẩn đoán viêm ruột thừa ở bệnh nhân sốt<br />
xuất huyết chỉ dựa vào lâm sàng và siêu âm<br />
bụng. Không có tai biến hoặc biến chứng nào<br />
ghi nhận trong và sau phẫu thuật cắt ruột thừa.<br />
Tuy nhiên cần theo dõi sát hậu phẫu. Chẩn<br />
đoán cẩn thận ở những bệnh nhân đau bụng cấp<br />
sống trong vùng dịch tể sốt xuất huyết. Nếu<br />
xem xét một cách kỹ lưỡng thì nguyên nhân đau<br />
bụng cấp ở những bệnh nhân sốt Dengue có thể<br />
được tìm thấy và điều trị thích hợp.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
6.<br />
7.<br />
<br />
Balassubramania S., Janakiraman L, Kumar SS, Muralinath S and<br />
Shivbalan S. (2006): A reappraisal of the criteria to diagnose<br />
plasma leakage in dengue hemorrhagic fever. Indian pediatrics,<br />
Vol 43-April 17, 2006: 334-9.<br />
Gibbons RV and Vaughn DW. (2002): Dengue: an escalating<br />
problem. BMJ, Vol 324, June 2002: 1563-6.<br />
Kang YJ, Choi SY, Kang IJ, Lee JE, Seo MH, Lee TH and Ghim<br />
BK (2009):. Dengue fever mimicking acute appendicitis: a case<br />
report. Infection and chemotherapy. Vol 41, No.4, 2009: 236-9.<br />
Khanna S., Vij JC., Kumar A, Singal D and Tandon R. (2005):<br />
Etiology of abdominal pain in dengue fever. Dengue Bulletin,<br />
Vol 29: 85-9.<br />
Khor BS, Liu JW, Lee IK and Yang (2006):. Dengue hemorrhagic<br />
fever patients with acute abdomen: clinical experience of cases.<br />
Am. J. Trop. Med. Hyg., 74(5): 901-4.<br />
Leng TY, Vasanwala FF and Ng. M (2008): Dengue related acute<br />
acalculous cholecystitis: a case report. SFP 2008; 34(4): 77-9.<br />
Parkash O, Almas A, Jafri SMW, Hamid S, Akhtar J and Alishah<br />
H (2010):. Severity of acute hapatitis and its outcome in patients<br />
with dengue fever in a tertiary care hospital Karachi, Pakistan<br />
(South Asia). BioMed Central Gastroenterology 2010, 10:43-50.<br />
<br />
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br />
<br />