Nhân 500 trường hợp ung thư vòm mũi họng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN 500 TRƯỜNG HỢP UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG<br /> Nguyễn Trọng Minh*, Đào Duy Khanh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Giới thiệu: Ung thư vòm được mô tả đầu tiên bởi hai tác giả khác nhau là Regaud và Schmincke vào<br /> năm 1921. Ung thư vòm thì hiếm gặp tại Hoa Kỳ nhưng phổ biến tại châu Á và Việt Nam là một trong<br /> những quốc gia có tỷ lệ ung thư vòm cao đó, ung thư vòm là loại bệnh không dễ phát hiện. Điều trị chính<br /> cho ung thư vòm đến nay vẫn là xạ trị, hóa trị hoặc kết hợp cả hai loại này. Theo tổ chức y tế thế giới thì<br /> ung thư vòm có thể được chia làm 3 loại: 1/ Ung tế bào vẩy có tạo sừng; 2/ Ung thư tế bào không sừng hóa;<br /> 3/ Ung thư tế bào không biệt hóa bao gồm cả lymphoepithelioma. Ung thư này thường xuất phát từ các<br /> thành của vòm hoặc trần vòm, nơi gần với nền sọ, vùng khẩu cái, hốc mũi hoặc vùng họng hầu. Sau đó ung<br /> thư xâm lấn đến vùng hạch lân cận và di căn xa.<br /> Đối tượng: Bài báo này chúng tôi xin giới thiệu 500 trường hợp K vòm tại phía nam và được chẩn đoán xác<br /> định là k vòm tại phòng khám TMH – BVCR trong 3.5 năm qua.<br /> Chất liệu & Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiền cứu: Chúng tôi xin giới thiệu 500 trường hợp<br /> ung thư vòm sống ở các tỉnh phía mam, được phát hiện trong thời gian 3.5 năm (4/2007 – 10/2010) thông qua<br /> sinh thiết với phương tiện là nội soi. Chúng tôi xin đưa ra vài kết quả và nhận định bước đầu về tình hình ung<br /> thư vòm tại các tỉnh phía nam trong thời gian qua.<br /> Kết quả: Trong thời gian 3,5 năm với 500 ca ung thư vòm được xác định dương tính, chúng tôi ghi nhận tỷ<br /> lệ ung thư ở nữ giới có xu hướng tăng (2:1,12), bệnh nhân ung thư vòm có xu hướng trẻ (49 tuổi so với 55,60<br /> hoặc 65 tuổi ở các nước khác), hầu hết trong số họ đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn trễ hoặc quá trễ (> 90%), 1 ca<br /> được chẩn đoán với thời gian quá dài (4 năm) và 1 ca bị tái phát quá nhanh (1tháng sau xạ trị).<br /> Kết luận: Nội soi vòm đúng lúc, đúng đối tượng là một phương pháp rất quan trọng, tiện dụng, an toàn<br /> cùng với sự xâm lấn tối thiểu (sinh thiết) nhiều khi sẽ giúp phát hiện chính xác bệnh lý và cứu mạng cho nhiều<br /> người đang mang hoặc mới bị căn bệnh khủng khiếp này. Sự kết hợp tốt giữa các chuyên khoa Tai Mũi Họng,<br /> Giải phẫu bệnh và Ung bướu trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau xạ trị sẽ giúp được rất nhiều cho nhưng<br /> bệnh nhân k vòm đó là hạ thấp tỷ lệ tử vong và tăng thời gian sống của bệnh nhân.<br /> Từ khóa: Ung thư vòm mũi họng (NPC), Sinh thiết u vòm, Bướu nguyên phát, Tế bào vẩy, Sừng hóa và<br /> không sừng hóa, Ung thư không biệt hóa, Di căn<br /> <br /> ABTRACTS<br /> NASO - PHARYNGEAL CARCINOMA (NPC) (500 CASES)<br /> Nguyen Trong Minh, Dao Duy Khanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 83 - 88<br /> Background: Nasopharygeal carcinoma was first described as a separate entity by Regaud and<br /> Schmincke in 1921. Nasopharyngeal carcinoma is rare in the United States. In other parts of the world<br /> specifically Asia and Viet Nam is one of these countries, nasopharyngeal carcinoma occurs much more<br /> frequently. Nasopharyngeal carcinoma is difficult to detect early, probably because the nasopharynx isn't<br /> easy to examine and symptoms of nasopharyngeal carcinoma mimic those of many other conditions. The<br /> *Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Trọng Minh<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> **Khoa Khám Bệnh, BV Chợ Rẫy<br /> ĐT: 0903677164; Email: drnguyentrongminh@gmail.com<br /> <br /> 83<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> main treatment options for nasopharyngeal carcinoma are radiation therapy, chemotherapy or a<br /> combination of the two. Three subtypes of NPC are recognized in the World Health Organization (WHO)<br /> classification: 1) squamous cell carcinoma with keratin production. (SCC); 2) non-keratinizing carcinoma<br /> (NKC); 3) undifferentiated carcinoma including lymphoepithelioma (UC). He tumor can extend within or<br /> out of the nasopharynx to the other lateral wall and/or posterosuperiorly to the base of the skull or the palate,<br /> nasal cavity or oropharynx and then typically metastases to cervical lymph nodes and metastasis.<br /> Objectives: This report introduces 500 naso - pharyngeal carcinoma (NPC) patients who have lived at the<br /> South of Viet Nam and had been diagnosed at the ENT clinic of Cho Ray hospital – HCM city during 3.5<br /> years.<br /> Materials and Methods: Prospective study. Between April 2007 to October 2010, 500 NPC patients<br /> received endoscopic nasopharyngx and had been biopsied and they are confirmed NPC patients. We would like to<br /> introduce our cases who have lived at the south of Viet Nam and had been diagnosed NPC at the ENT clinic, Cho<br /> Ray hospital during 3. 5 years with some first key points<br /> Results: During 3.5 years with 500 cases have confirmed NPC show that the female patient is rising (2:1,<br /> 12), and ENT patient have more and more younger than before (average 49 year old), most of them came to see<br /> Docter was late or too late (> 92%), 1 case was diagnosed 4 years after first symptom appear, and 1 case was<br /> recurrent just one month had finished radiotherapy.<br /> Conclusion: Appropriate endoscopic nasopharynx is a minimally invasive, safe, and more convention for<br /> biopsy with encouraging short-term outcome and saves NPC patients life who suffering or has just contaminated<br /> this horrible disease. The good co-operation in diagnosis, treatment and follow up after radiotherapy between<br /> departments such as ENT, pathology and oncology will be benefit for NPC patients and help to make down the<br /> number of mortal rate and raise the number of survival rate.<br /> Key words: Nasopharyngeal carcinoma, Nasopharyngeal tumor biopsy, Primary tumor, Squamous cell,<br /> Keratinizing và non-keratinizing, Undifferentiated carcinoma: Metastases<br /> <br /> TỔNG QUAN<br /> Trên 40 năm trước ung thư vòm còn được<br /> gọi là ung thư Quảng Đông (Cantonese cancer)<br /> vì tỉnh này của Trung Quốc có tỷ lệ bệnh cao<br /> nhất thế giới(1,2,3,4). Tại các quốc gia Âu - Mỹ và<br /> châu Phi thì tỷ lệ ở những người da trắng và da<br /> đen bị bệnh này thấp hơn nhiều, ở những quốc<br /> gia đó phần đông trong số người bị ung thư vòm<br /> họng cũng thường là những người Trung Hoa di<br /> cư hoặc con cháu của ho, đặc biệt con cháu<br /> những người di cư từ tỉnh Quảng Đông từ một<br /> vài thế hệ trước đến nay bị ung thư vòm vẫn<br /> chiếm tỷ lệ cao hơn những người bản địa(5,9).<br /> <br /> Dịch tễ<br /> Theo hiệp hội chống ung thư thế giới (Union<br /> Internatinale Contre le Cancer - UICC) loại ung<br /> thư này chiếm 1% của tất cả các loại ung thư (ở<br /> Châu Âu)(4,5).<br /> <br /> 84<br /> <br /> Tuổi 40 –50 là độ tuổi bị nhiều nhất, rất hiếm<br /> dưới 20 tuổi tuy nhiên cũng có báo cáo ghi nhận<br /> trường hợp dưới 5 tuổi, nam nhiều hơn nữ theo<br /> tỷ lệ 2,5 : 1. Gặp nhiều ở Trung quốc, đặc biệt ở<br /> các tỉnh phía nam như Quảng Đông, Phước<br /> Kiến, đảo Hải Nam và đặc khu Hồng Kông là<br /> cao nhất thế giới, kế đến là khu vực Đông nam Á<br /> trong đó có Việt nam(6).<br /> Loại ung thư này chiếm 18% trong tất cả loại<br /> ung thư ở Hồng Kông, nhưng chỉ chiếm từ 12% ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ tái phát của ung thư vòm<br /> vào khoảng 10 đến 50% sau 5 năm(3).<br /> Theo WHO thì sự di căn của ung thư vòm<br /> theo 2 đường là bạch huyết đến vùng cổ và theo<br /> đường máu đến cột sống cổ, phổi và gan(2,3,5).<br /> Sinh thiết là điều bắt buộc phải làm và cũng<br /> là duy nhất để có chẩn đoán chính xác<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> Nguyên nhân<br /> Cho đến tận ngày nay nguyên nhân thực sự<br /> của ung thư vòm vẫn không được biết một cách<br /> chính xác, mặc dù có nhiều giả thuyết về nguyên<br /> nhân như có sự hiện diện của vi-rút Epstein-Barr<br /> (EBV), hút thuốc lá hoặc thường tiếp xúc với<br /> khói nhang, đặc biệt chế độ ăn mặn, ăn đồ khô,<br /> ăn đồ cháy ( thói quen ăn uống của cư dân vùng<br /> duyên hải Trung hoa và các nước giáp Trung<br /> hoa trong đó có VN), thường xuyên sử dụng<br /> nước tương, dầu hào (chứa chất 3-MPCD và 1,3<br /> DCP được cho là chất sinh ung thư), hột vịt<br /> muối, nho khô, táo tàu khô, rau quả đóng hộp để<br /> lâu v.v.<br /> Tại việt Nam những yếu tố thuận lợi đáng kể<br /> sau đây cũng được đề cập như:<br /> Hút thuốc lá và uống rượu nhiều (khoảng<br /> 20% trong số ca ung thư vòm)<br /> Môi trường ô nhiễm, sử dụng tràn lan thuốc<br /> kích thích tăng trưởng với thực vật và vật nuôi,<br /> thực phẩm chế biến không an toàn vì có nhiều<br /> chất độc hại và thức ăn nhanh có quá nhiều chất<br /> béo v.v.(7,8)<br /> <br /> Phân loại ung thư vòm(2,3,5,9)<br /> Keratinizing squamous cell carcinoma (Ung<br /> thư tế bào gai sừng hóa)<br /> Nonkeratinizing carcinoma (Ung thư tế bào<br /> gai không sừng hóa)<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Giai doạn 3: T3 bất chấp N, M0 hoặc N2 bất<br /> chấp T và M0<br /> Giai doạn 4: T4 bất chấp N và M hoặc bất kỳ<br /> T nhưng N3 hoặc bất kỳ T và N nhưng M1<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG&PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 500 trường hợp được chẩn đoán ung thư vòm.<br /> Những trường hợp này thường có các triệu<br /> chứng sau đây:<br /> Đau (Nhức đầu, đau vùng mặt, đau tai, đau<br /> trong mắt<br /> Hạch cổ nổi một bên là triệu chứng rất<br /> thường gặp, hạch cứng kích thước có thể từ 23cm đến 7- 8cm, xung quanh không có dấu viêm<br /> nhiễm như sưng, nóng, đỏ và đau, ban đầu hạch<br /> di động sau đó thì dính vào tổ chức xung quanh,<br /> vị trí thường là góc hàm, bên cổ.<br /> Đột nhiên chảy vài giọt máu mũi rồi tự<br /> ngưng, có thể sau đó chảy nhiều lần, mỗi lần<br /> vài giọt.<br /> Nghẹt mũi là thường gặp, lúc đầu một bên<br /> sau có thể nghẹt cả hai bên, chảy chất nhầy từ<br /> mũi nhưng không cải thiện sau khi dùng<br /> thuốc kháng sinh, ù tai hoặc nghe kém, đau<br /> trong tai, đau vùng thái dương hoặc đau nửa<br /> mặt, tê vùng má.<br /> Lé hoặc liệt vận nhãn của một bên mắt v. v.<br /> <br /> Undifferentiated carcinoma (Ung thư không<br /> biệt<br /> hóa;<br /> hoặc<br /> tên<br /> gọi<br /> khác<br /> là<br /> Lymphoepithelioma)<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân chảy máu mũi do chấn thương<br /> hàm mặt hoặc sọ não<br /> <br /> Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) loại 3 của<br /> ung thư vòm là loại hay gặp nhất ở Trung Quốc<br /> và một số quốc gia ở Đông Nam châu Á trong đó<br /> có Việt Nam. Hiện nay giới khoa học đang tập<br /> trung nghiên cứu về sự tác động qua lại giữa<br /> những yếu tố cơ địa (host factors), sự nhiễm vi<br /> rút EBV và chế độ ăn như đã nêu ở trên.<br /> <br /> Đã được nội soi mũi xoang kiểm tra nhưng<br /> vẫn tồn tại một vài triệu chứng<br /> <br /> Xếp giai đoạn(5,9)<br /> Giai doạn 1: T1, N0, M0<br /> Giai doạn 2: T1, N1, M0 hoặc T2, N1, M0<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Đã được chẩn đoán xác định một bệnh lý<br /> TMH<br /> <br /> Phương pháp nghiênc cứu<br /> Tiền cứu<br /> Trong thời gian 3, 5 năm (4/2007 - 10/2010)<br /> Chúng tôi đã trực tiếp tham gia bấm sinh<br /> thiết cho 500 ca / 3000 lượt bệnh nhân có liên<br /> <br /> 85<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> quan đến K vòm, tức là bao gồm cả số bệnh<br /> nhân kiểm tra sau xạ.<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá<br /> Từ kết quả giải phẫu bệnh của khoa giải<br /> phẫu bệnh – BV Chợ rẫy<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Phương tiện xét nghiệm<br /> CT Scans xoang & vùng đầu cổ và trung thất<br /> PET – CT loại trừ khối u đã di căn<br /> XQ phổi.<br /> Phối hợp với các chuyên khoa như: thần<br /> kinh, mắt, huyết học để loại trừ một số bệnh có<br /> liên quan.<br /> <br /> Phương tiện thực hiện<br /> Máy nội soi<br /> Sinh thiết vòm<br /> <br /> Hình 3. Loại ung thư vòm không biệt hóa<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1. Giới tính<br /> Giới tính<br /> <br /> Nam<br /> 64%<br /> <br /> Nữ<br /> 36%<br /> <br /> Tỷ lệ Nam/Nữ<br /> 2:1,12<br /> <br /> Bảng 2. Tuổi<br /> Tuổi nhỏ nhất<br /> 16<br /> <br /> Tuổi lớn nhất<br /> 82<br /> <br /> Bảng 2. Địa phương<br /> Tp. Hồ ChíCampuchia<br /> Minh<br /> 14%<br /> 2,8%<br /> Hình 1. Bộ máy nội soi<br /> <br /> Phương tiện chẩn đoán<br /> Thực hiện kết hợp với khoa giải phẫu bệnh<br /> của BVCR<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> 49<br /> <br /> Các tỉnh<br /> <br /> Phú yên<br /> <br /> 83,2%<br /> <br /> 0%<br /> <br /> Bảng 4. Số ca nội soi mũi xoang và sinh thiết vòm<br /> Bệnh mũi xoang Lượt bệnh liên quan Số ca sinh thiết<br /> được nội soi<br /> K vòm<br /> 10.000 ca<br /> 3000 ca<br /> 500 ca<br /> (bao gồm sau xạ trị)<br /> ( 3,5 năm)<br /> <br /> Bảng 5. Số lần sinh thiết<br /> Số ca/ngày Sinh thiết Sinh thiết Sinh thiết<br /> lần 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4ca<br /> 100%<br /> 20%<br /> 3%<br /> (500 ca)<br /> <br /> Kết quả<br /> 80% (+)<br /> <br /> Các dạng tổn thương thường thấy ở vòm:<br /> Thâm nhiễm:11% (55 ca)<br /> Khối u & Sùi: Là dạng hay gặp nhất với 68%<br /> (340 ca)<br /> Hình 2. Mẫu mô ung thư vòm di căn hạch cổ<br /> <br /> 86<br /> <br /> Loét & hoại tử: 21% (105 ca)<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 6. Dạng tổn thương<br /> STT<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> <br /> Tổn thương<br /> Thâm nhiễm<br /> U & sùi<br /> Loét & Hoại tử<br /> <br /> Số ca<br /> 55<br /> 340<br /> 105<br /> <br /> %<br /> 11<br /> 68<br /> 21<br /> <br /> Bảng 7. Triệu chứng<br /> STT<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> Triệu chứng nổi bật<br /> Đau (Đầu, mặt, tai và mắt)<br /> Chảy vài giọt máu mũi<br /> Nghẹt mũi, chảy nhày mũi<br /> Hạch cổ<br /> Một bên<br /> Hai bên<br /> Ù tai, chảy mủ tai<br /> Mắt (Lé, liệt vận nhãn)<br /> <br /> %<br /> 100%<br /> 50<br /> 52<br /> 92<br /> 68<br /> 32<br /> 20<br /> 8<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Hình 4. Khối u vòm được phát hiện sau 1 tháng<br /> <br /> Tỷ lệ bệnh nhân ung thư vòm có xu hướng<br /> tăng: Nếu so sánh với số liệu tại BV Bình Dân<br /> trong 14 năm thì chỉ phát hiện 613 ca, tức là 43<br /> ca/năm, trong khi chỉ riêng phòng khámTMH –<br /> BVCR là 91ca/năm, tức tăng > 2 lần)(6).<br /> Gặp ở nhiều nhóm tuổi, cụ thể là từ 16 đến<br /> 82 tuổi.<br /> Tỷ lệ bệnh nhân ung thư vòm là nữ (2:1,12)<br /> trong báo cáo của chúng tôi có xu hướng tăng vì<br /> theo các tổ chức WHO, AJCC và UICC thì tỷ lệ<br /> giữa nam và nữ là 2:1; theo Gs Nguyễn Chấn<br /> Hùng (1982) thì tỷ lệ này là 2:0,87(2,3,5,6).<br /> Tỷ lệ bệnh nhân ung thư vòm có tuổi đời có<br /> xu hướng trẻ (49 tuổi), nếu so sánh với tổ chức y<br /> tế thế giới hoặc một số tổ chức ung thư có uy tín<br /> khác như WHO: 55-70 tuổi; Mayo clinic: >55;<br /> AJCC > 55 tuổi và UICC >50)(2,3,5).<br /> Tỷ lệ bệnh nhân ung thư vòm đến khám trễ<br /> rất cao (tỷ lệ % có hạch cổ: > 92% và ở vòm họng<br /> có tổn thương dạng sùi và loét khoảng 90%).<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán trễ nhất là 4<br /> năm, kể từ khi bị đau đầu, sau đó bị ù tai và cuối<br /> cùng là liệt thần kinh vận nhãn, lé trong mắt P và<br /> bệnh nhân ung thư vòm có xu hướng tái phát<br /> sớm, trường hợp bị tái phát sớm nhất sau xạ trị<br /> là 1 tháng<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Hình 5. Khối u vòm được phát hiện sau 2 năm<br /> và 4 năm<br /> Giải phẫu bệnh cho thấy loại ugn thư không<br /> biệt hóa (undifferentiated Ca) là hay gặp nhất<br /> trong những bệnh nhân ung thư vòm của Việt<br /> nam nói chung và miền nam nói riêng và đặc<br /> điểm của loại ung thư này là loại nhạy tia nhưng<br /> cũng là loại ung thư cho di căn sớm nhất vì vậy<br /> tỷ lệ thành công của điều trị thấp và tỷ lệ % sống<br /> sau 5 năm là thấp<br /> Cần ứng dụng hơn nữa kỹ thuật hỗ trợ chẩn<br /> đoán: PET- CT (1ca)<br /> Tỷ lệ sống sau 5 năm tại VN hiện nay là bao<br /> nhiêu?<br /> <br /> 87<br /> <br />