Nhân hai trường hợp dùng ống thông fogarty chẹn phế quản thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực trên bệnh nhân nội khí quản khó

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP DÙNG ỐNG THÔNG FOGARTY<br /> CHẸN PHẾ QUẢN THÔNG KHÍ MỘT PHỔI TRONG PHẪU THUẬT<br /> LỒNG NGỰC TRÊN BỆNH NHÂN NỘI KHÍ QUẢN KHÓ<br /> Phạm Văn Đông*, Đoàn Phước Lộc*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Thông khí một phổi gần như là chỉ định bắt buộc trong phẫu thuật lồng ngực, thông thường là<br /> sử dụng ống nội phế quản hai nòng. Tuy nhiên, một số trường hợp khó hoặc không thể đặt được ống nội phế quản<br /> hai nòng, như ở những bệnh nhân đặt nội khí quản khó hoặc đã mở khí quản thì dùng catheter hút máu đông<br /> Fogarty để chẹn phế quản là phương pháp hiệu quả và an toàn.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca lâm sàng<br /> Kết quả: Ca lâm sàng 1: bệnh nhân nam, 31 tuổi, chẩn đoán: ho ra máu – u nấm thùy trên phổi trái – viêm<br /> cột sống dính khớp. Chỉ định phẫu thuật: cắt thùy trên phổi trái. Đặt ống nội phế quản bằng ống nội soi mềm thất<br /> bại, phải mở khí quản và dùng catheter hút máu đông Fogarty để phân lập phổi. SpO2 ổn định trong suốt cuộc<br /> mổ. Ca lâm sàng 2: Đặt nội phế quản hai nòng thất bại 2 lần, phải đặt ống nội khí quản số 7,5 và sử dụng catheter<br /> hút máu đông Fogarty để phân lập phổi trái, thông khí phổi phải. SpO2 ổn định trong thời gian phẫu thuật.<br /> Kết luận: catheter hút máu đông Fogarty chẹn phế quản có hiệu quả và an toàn để phân lập phổi trong<br /> trường hợp thất bại với phương pháp đặt nội phế quản hai nòng.<br /> Từ khóa: nội phế quản hai nòng, catheter hút máu đông Fogarty các cỡ, đặt nội khí quản khó.<br /> SUMARY<br /> CASE REPORT: USE OF A FOGARTY CATHETER AS A BRONCHIAL BLOCKER THROUGH<br /> A SINGLE-LUMEN ENDOTRACHEAL TUBE<br /> FOR TWO DIFFICULT-INTUBATION CASES IN THORACIC SURGERY<br /> Pham Van Dong, Doan Phuoc Loc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 87 - 92<br /> <br /> Background: One lung ventilation (OLV) is considered to be the absolute indication for thoracic surgery,<br /> typically, use of a double-lumen tube. However, it is impossible to place a double lumen endotracheal tube (DLT)<br /> in patients with tracheostomy stoma or difficult intubation, use of Fogarty catheter as a bronchial blocker through<br /> a single-lumen endotracheal tube is effective and safe.<br /> Methods: case study.<br /> Results: Case study No.1: A 31-year-old male patient had been diagnosed with hemoptysis - pulmonary<br /> aspergilloma of the left upper lobe - spondylosis. He had indicated for left upper lobectomy. Tracheostomy due to<br /> unsuccessful fiberoptic intubation, then a Fogarty catheter was advanced through endotracheal tube in order to<br /> isolate two lungs. Oxygen saturation was stable during intra-operative period. Case study No.2: This case is<br /> similar to case study No.1, after two unsuccessful attempts of inserting double-lumen tube, the Fogarty catheter<br /> was then advanced through endotracheal tube in order to isolate the left lung and ventilate the right lung. Oxygen<br /> saturation was stable during intra-operative period.<br /> Conclusion: Use of Forgarty catheter as bronchial blocker through a single-lumen endotracheal tube is an<br /> effective and safe method when we cannot intubate double-lumen tube.<br /> <br /> <br /> * Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS Đoàn Phước Lộc, ĐT: 0903903888. Email: bsphuocloc@yahoo.com<br /> 87<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> Key words: double-lumen endotracheal, Fogarty, difficult intubation.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay nhiều phẫu thuật trong lồng<br /> ngực (cắt phổi, cắt thực quản, phẫu thuật tim<br /> và cột sống ngực) thực hiện bằng phương<br /> pháp mổ hở hoặc nội soi lồng ngực, yêu cầu<br /> phải cô lập và thông khí có chọn lọc một phổi,<br /> vì vậy thông khí một phổi (TKMP) gần như là<br /> chỉ định bắt buộc trong phẫu thuật lồng ngực Hình 1. Ống nội phế quản hai nòng<br /> (PTLN). Bác sĩ gây mê luôn luôn phải đối mặt<br /> nhiều vấn đề trong thông khí một phổi như<br /> nội khí quản khó, mở khí quản, xẹp phổi hoàn<br /> toàn tạo môi trường thuận lợi phẫu thuật,<br /> giảm oxy máu trong phẫu thuật, ...<br /> Thông khí một phổi được thực hiện bằng<br /> nhiều phương pháp như ống nội phế quản hai Hình 2. Thiết bị nong (bougie)<br /> nòng (NPQHN), ống nội khí quản (NKQ) có<br /> bóng chèn (Univent) hoặc dụng cụ chẹn phế<br /> quản (PQ) như catheter hút máu đông Fogarty...,<br /> rất hiếm trường hợp có thể phân lập phổi khi<br /> dùng ống nội khí quản thường đặt vào một<br /> nhánh phế quản.<br /> Thông thường là sử dụng ống nội phế<br /> quản hai nòng để phân lập phổi. Tuy nhiên,<br /> với chỉ định thông khí một phổi mở rộng làm<br /> tăng tỷ lệ thất bại đặt ống nội phế quản hai<br /> nòng như trên bệnh nhân đặt nội khí quản<br /> khó hoặc đã mở khí quản. Phương pháp sử<br /> dụng catheter hút máu đông Fogarty luồn bên<br /> trong ống nội khí quản dưới hướng dẫn ống<br /> nội soi mềm để chẹn phế quản và phân lập Sơ đồ 1. Lưu đồ xử trí đường thở khó trong thông khí<br /> phổi đem lại hiệu quả và an toàn. một phổi(1)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. Catheter hút máu đông Fogarty<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 88<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Vào viện 21/12/2017. Chẩn đoán: Ho ra máu<br /> – U nấm thùy trên phổi trái – Viêm cột sống dính<br /> Báo cáo hai trường hợp lâm sàng: phẫu thuật khớp. Tiền căn ho ra máu hai lần tại khoa nội hô<br /> cắt thuỳ trên phổi trái do nấm phổi trên bệnh hấp Bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 30/11 và<br /> nhân mở khí quản do viêm cứng cột sống và<br /> 13/12/2017.<br /> phẫu thuật cắt thuỳ dưới phổi trái do ung thư<br /> Khám lâm sàng bệnh nhân cứng toàn bộ cột<br /> phổi trên bệnh nhân đặt nội khí quản khó tại<br /> sống và khớp háng, tiên lượng thông khí khó và<br /> khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> không đặt được nội khí quản theo phương pháp<br /> (BVCR) năm 2018.<br /> thông thường.<br /> BỆNH ÁN<br /> Nội soi phế quản ống soi mềm 01/01/2018<br /> Ca lâm sàng 1 nghi nấm phế quản phân thuỳ Culmen.<br /> Bệnh nhân Nguyễn Văn M., nam, sinh năm CT-Scanner tổn thương phổi trái nghĩ u nấm.<br /> 1986 (31 tuổi), cư trú tại Cần Guộc – Long An.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4. Nội soi phế quản bệnh nhân Nguyễn Văn M.<br /> Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ trên phổi trái. Ngày 08/01/2018 nội soi phế quản ống soi<br /> Kế hoạch gây mê. mềm đặt ống nội khí quản thường số 7.5, trong<br /> lúc thực hiện thủ thuật bệnh nhân co thắt thanh<br /> Phân lập hoàn toàn phổi trái, tránh sự tràn<br /> quản, sử dụng các biện pháp thông khí không<br /> dịch và mủ từ phổi trái sang phổi phải để đảm<br /> hiệu quả, kể cả mask thanh quản. Quyết định<br /> bảo tốt cho thông khí phổi phải.<br /> mở khí quản cấp cứu và sử dụng ống nội khí<br /> Thông khí chọn lọc phổi phải.<br /> quản thường số 7.5 qua lỗ mở khí quản, sau đó<br /> Đặt nội khí quản dưới hướng dẫn ống nội soi dùng catheter hút máu đông Fogarty 4F luồn<br /> phế quản mềm bệnh nhân tỉnh để kiểm soát hô trong ống nội khí quản dưới hướng dẫn ống nội<br /> hấp, sau đó dùng thiết bị nong (bougie) thay nội soi mềm đưa đầu Fogarty vào nhánh phế quản<br /> khí quản bằng ống nội phế quản hai nòng để gốc bên trái. Bơm bóng Fogarty chẹn phế quản<br /> phân lập phổi. gốc trái và thông khí phổi phải, phân lập phổi<br /> Diễn tiến gây mê và phẫu thuật. trái tốt, SpO2 100%, kê tư thế bệnh nhân nằm<br /> Ngày 03/01/2018 bệnh nhân được nội soi phế nghiêng phải và tiến hành phẫu thuật. Thời gian<br /> quản ống soi mềm đặt ống nội khí quản thường gây mê/phẫu thuật 3,5 giờ. Các chỉ số mạch,<br /> để kiểm soát hô hấp  thất bại.<br /> <br /> <br /> 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> huyết áp, SpO2 ổn định, áp lực đường thở tốt thuật: 4 giờ. Các chỉ số mạch, huyết áp, SpO2 và<br /> trong thời gian phẫu thuật. áp lực đường thở ổn định.<br /> Sau phẫu thuật bệnh diễn tiến tốt và xuất Sau phẫu thuật bệnh diễn tiến tốt và xuất<br /> viện. viện.<br /> Ca lâm sàng 2 BÀN LUẬN<br /> Bệnh nhân Kiều Xuân A., nam, sinh năm Mặc dù đã đánh giá đường thở cẩn thận,<br /> 1959 (59 tuổi), cư trú tại Thành phố Nha Trang – vẫn có khoảng 50% trường hợp phát sinh<br /> Khánh Hoà. những tình huống bất ngờ hoặc khó khăn khi<br /> Vào viện ngày 30/01/2018. Chẩn đoán: U đặt nội khí quản hay thông khí qua mặt nạ<br /> thùy dưới phổi trái. Khám lâm sàng Mallampati (face mask), như(4,5,7):<br /> độ 2. Đặt nội khí quản khó khăn/thất bại.<br /> Nội soi phế quản 30/01/2018 thanh khí phế Thông khí qua mặt nạ khó khăn/thất bại.<br /> quản bình thường.<br /> Cả hai.<br /> CT-Scanner tổn thương phân thuỳ 6 phổi trái<br /> Sự khó khăn xảy ra có thể gặp trong cấp cứu,<br /> kích thước # 2,1 x 2,7cm, giới hạn kém rõ, bờ<br /> những trường hợp sản khoa và với những người<br /> không đều, bắt thuốc cản quang không đồng<br /> không có kinh nghiệm. Khi khó khăn xảy ra,<br /> nhất, nghĩ u.<br /> bệnh nhân không tử vong vì thất bại đặt nội khí<br /> Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ dưới phổi trái. quản mà tử vong vì không cung cấp được oxy.<br /> Kế hoạch gây mê, phân lập và làm xẹp hoàn Tiền cung cấp oxy rất quan trọng cho tất cả<br /> toàn phổi trái, thông khí chọn lọc phổi phải bằng những trường hợp dự kiến thực hiện thủ thuật<br /> ống nội phế quản hai nòng. này kéo dài “mua thời gian”. Thông khí khó khăn<br /> Diễn tiến gây mê và phẫu thuật. khiến cho dự trữ oxy gặp nhiều trở ngại(2,8).<br /> Bệnh nhân thở oxy qua mask 8 lít/phút. Khởi Dự báo tầm quốc gia lần 4 ở Anh (the 4th<br /> mê bằng propofol, sufentanil và rocuronium. National Audit Project) nhấn mạnh rằng, các biến<br /> Bệnh nhân mê đủ sâu, thuốc dãn cơ tác dụng tốt chứng của đường thở khó xuất hiện thường<br /> (kích thích chuỗi 4 bằng 0, đếm số kích thích sau xuyên ở khoa cấp cứu và đặc biệt ở khoa chăm<br /> co cứng bằng 0) tiến hành đặt nội phế quản hai sóc tích cực (ICU) hơn là khoa gây mê. Những<br /> nòng và nội khí quản thường số 8 đều thất bại. nơi này nên được cân nhắc là “khu vực nguy cơ<br /> Úp mask giúp thở, sử dụng thiết bị nong đặt vào cao” đối với kiểm soát đường thở.<br /> khí quản, dùng ống nội khí quản thường số 8 Một vài quy luật đơn giản để cố gắng tối ưu<br /> đẩy qua thiết bị nong không qua được vùng các yếu tố đặt nội khí quản khó:<br /> dưới nắp thanh môn, thay bằng ống nội khí Tối ưu vị trí đầu và cổ.<br /> quản thường số 7.5 đẩy vào được khí quản<br /> Tối ưu vô cảm (gây mê): bệnh nhân mất ý<br /> nhưng rất khó khăn.<br /> thức với giãn cơ đầy đủ.<br /> Sử dụng catheter hút máu đông Fogarty để<br /> Tối ưu vị trí của thanh quản. Nếu khó tiếp<br /> chẹn phế quản phổi trái và thông khí phổi phải<br /> cận, dùng thao tác bằng tay bên ngoài thanh<br /> tương tự như ca lâm sàng 1.<br /> quản (OELM – optimal external laryngeal<br /> Sau 20 phút thông khí một phổi, SpO2 giảm manipulation) hoặc đẩy về sau, lên trên và qua<br /> dần còn 60%, xả bóng Fogarty, tiến hành thông bên phải (BURP – backwards, upwards, and<br /> khí hai phổi và SpO2 đạt 100% phân lập phổi lần rightwards pressure) trong suốt quá trình đè lên<br /> 2, khi SpO2 ổn định tiến hành kê tư thế bệnh sụn nhẫn giáp.<br /> nhân và phẫu thuật. Thời gian gây mê /phẫu<br /> <br /> <br /> 90<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Có kinh nghiệm sử dụng đèn soi thanh quản ống nội khí quản làm tổn thương dập, rách hoặc<br /> một cách hiệu quả. Có nhiều sự chọn lựa: lưỡi đứt đường thở nhiều hơn.<br /> dài, lưỡi McCoy, lưỡi thẳng. Chúng tôi đã cố gắng sử dụng các biện<br /> Đèn soi thanh quản qua màn hình video pháp cần thiết như trên, cũng như áp dụng<br /> được công nhận có hiệu quả(9,10) đầy đủ phác đồ trong kiểm soát đường thở<br /> Dùng GEB – gum elastic bougie (hoặc style khó – đặt nội khí quản khó cho 2 bệnh nhân<br /> của trẻ em). này, tuy nhiên vẫn thất bại. Một bệnh nhân<br /> phải mở khí quản cấp cứu và một bệnh nhân<br /> Ưu điểm ống nội phế quản hai nòng làm xẹp<br /> không thể đặt được nội phế quản hai nòng,<br /> phổi nhanh chóng dẫn đến xẹp phổi hoàn toàn,<br /> phải đặt nội khí quản thường. Sử dụng ống<br /> tái nở phổi để thông khí dễ dàng, hút máu và<br /> Fogarty(6) luồn bên trong ống nội khí quản đến<br /> dịch tiết hai bên phổi riêng biệt. Tương tư, bệnh<br /> phế quản phổi trái tại vị trí bờ trên bóng thông<br /> nhân đặt nội khí quản khó, đặt ống nội phế quản<br /> mạch máu cách carina 10mm dưới hướng dẫn<br /> hai nòng lập lại nhiều lần làm việc đặt ống nội<br /> ống nội soi phế quản mềm và bơm bóng phân<br /> phế quản hai nòng càng khó hơn do phù nề<br /> lập hai phổi dễ dàng. Sau phân lập, tiến hành<br /> đường thở và thao tác thô bạo do cố gắng đặt<br /> thông khí một phổi và tình trạng bệnh nhân<br /> ổn định trong suốt thời gian phẫu thuật.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sơ đồ 2: Không đánh giá trước đạt NKQ khó. Reproduced with permission of J. J. Handerson, M. T. Popat, I. P. Latto, A.<br /> C. Pearce, difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation, John Wiley & Sons,<br /> Inc. 2016<br /> Naganuma J và Alfille PH(3) năm 2010 thông làm tắc tĩnh mạch kích thước 8 đến 14<br /> “Anesthesia for Thoracic Surgery, Clinical Anesthesia French với bóng 10mL) được chọn và đặt vào khí<br /> Procedures of the Massachusetts General Hospital” quản trước khi đặt ống nội khí quản. Sau khi đặt<br /> sử dụng ống thông Fogarty cỡ thích hợp (ống ống nội khí quản, đầu bóng được đặt vào vị trí<br /> <br /> <br /> 91<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> với ống nội soi phế quản bằng sợi quang trong TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> thân chính phế quản thích hợp và được bơm 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on<br /> phồng lên. Xẹp phổi xảy ra từ từ, thông qua sự Management of the Difficult Airway (2003) Practice guidelines<br /> for management of the difficult airway. An updated report by<br /> hấp thụ các khí. Khả năng hút hoặc thực hiện các the American Society of Anesthesiologists Task Force on<br /> thao tác như áp lực đường thở dương liên tục management of the difficult airway. Anesthesiology 98: p. 1269–<br /> 1277.<br /> (CPAP) ở phổi không được thông khí sẽ không<br /> 2. Brodsky JB (2014). Lung separation and the difficult airway.<br /> thực hiện được. Như vậy ưu điểm ống Fogarty Department of Anesthesia, H 3580, Stanford University<br /> có thể được luồn qua canula mở khí quản hoặc Medical Center, Stanford, CA 94305, USA.<br /> 3. Naganuma J, Alfille PH (2010). “Anesthesia for Thoracic<br /> ống nội khí quản thường, khi ống Fogarty nằm Surgery”, Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts<br /> trong nội khí quản sẽ dễ dàng di chuyển tới vị trí General Hospital, Lipincott – Williams & Wilkins, Philadephia -<br /> phổi cần phân lập dưới hướng dẫn ống nội soi PA p.19103; 19123.<br /> 4. Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, et al. (2009)<br /> mềm. Ngoài ra, những bệnh nhân cần thông khí Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a<br /> cơ học sau phẫu thuật lồng ngực thì không cần randomized trial of three bronchial blockers versus double-<br /> lumen tubes. Anesth Analg 108: p.1097–1101.<br /> phải thay ống nội khí quản.<br /> 5. O’Connor CJ, O’Connor TA (2006) Use of lighted stylets to<br /> KẾT LUẬN facilitate insertion of double-lumen endobronchial tubes in<br /> patients with difficult airway anatomy. J Clin Anesth 18: p.616–<br /> Sử dụng catheter hút máu đông Fogarty 619.<br /> 6. Park HP, Bahk JH, Park JH, Oh YS. (2003) Use of a Fogarty<br /> chẹn phế quản có hiệu quả và an toàn trong một<br /> catheter as a bronchial blocker through a single-lumen<br /> số trường hợp cần thông khí một phổi. Ống nội endotracheal tube in patients with subglottic stenosis. Anaesth<br /> phế quản hai nòng và chẹn phế quản thường Intensive Care 31: p.214–216.<br /> 7. Partridge L, Russell WJ. (2006) The margin of safety of a left<br /> được sử dụng để thực hiện thông khí một phổi doublelumen tracheobronchial tube depends on the length of<br /> trong phẫu thuật lồng ngực, nhưng mỗi phương the bronchial cuff and tip. Anaesth Intensive Care 34: p.618–620.<br /> pháp điều có ưu điểm và nhược điểm riêng. 8. Perlin DI, Hannallah MS. (1996) Double-lumen tube<br /> placement in a patient with a difficult airway. J Cardiothorac<br /> Chọn lựa phương nào tùy thuộc vào tình trạng Vasc Anesth 10: p.787–788.<br /> bệnh nhân và trang thiết bị có sẵn để sử dụng. 9. Poon KH, Liu EH. (2008) The Airway Scope for difficult<br /> double-lumen tube intubation. J Clin Anesth 20: p.319.<br /> Tất cả bác sĩ gây mê khi thực hiện thông khí một<br /> 10. Pott LM, Murray WB. (2008) Review of video laryngoscopy<br /> phổi phải am hiểu tường tận về ưu – nhược and rigid fiberoptic laryngoscopy. Curr Opin Anaesthesiol 21:<br /> điểm của từng phương pháp, từng loại ống và p.750–758.<br /> <br /> dụng cụ dùng trong phân lập phổi. Quy tắc<br /> chung là: “nếu đặt thành công ống nội khí quản Ngày nhận bài báo: 17/01/2017<br /> đủ lớn, thì có thể phân lập phổi”. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 92<br />