Nhân hai trường hợp Plasma Cell Leukemia tự ghép tế bào gốc ở bệnh viện Truyền máu Huyết học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP PLASMA CELL LEUKEMIA<br /> TỰ GHÉP TẾ BÀO GỐC Ở BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC<br /> Trịnh Thuỳ Dương*, Trần Quốc Tuấn**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, sinh học và kết quả điều trị ở 2 bệnh nhân (BN) plasma cell leukemia<br /> nguyên phát (pPCL) có tự ghép tế bào gốc (ASCT).<br /> Đối tượng và phương pháp: Báo cáo 2 trường hợp bệnh.<br /> Kết quả: 2 BN đều đạt được đáp ứng sau điều trị với phác đồ có Bortezomib và tự ghép, đặc biệt là ghép<br /> tandem. Tuy nhiên, ca lâm sàng 1 tái phát sau 9 tháng duy trì. Ca lâm sàng 2 vẫn đạt đáp ứng kéo dài đến thời<br /> điểm khảo sát.<br /> Kết luận: PCL là nhóm bệnh tiên lượng xấu, nên điều trị sớm ngay khi chẩn đoán và tự ghép khi đạt đáp<br /> ứng cải thiện OS và PFS.<br /> Từ khoá: tự ghép tế bào gốc<br /> ABSTRACT<br /> PLASMA CELL LEUKEMIA WITH AUTOLOGOUS STEM CELL TRANSPLANT<br /> IN BLOOD TRANSFUSION AND HEMATOLOGY: TWO CASES<br /> Trinh Thuy Duong, Tran Quoc Tuan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 133 - 138<br /> Objective: Describe clinical and biological characteristics and the result of treatment in two cases primary<br /> plasma cell leukemia with ASCT.<br /> Methods: Case report.<br /> Results: Both patients achieved a respond following treatment with Bortezomib-containing regimens and<br /> ASCT, especially tandem transplant. However, the first patient recurred after 9 months of maintenance, and the<br /> second patient still get prolonged response to the time of the survey.<br /> Conclusion: PCL is a poor prognostic disease, patients should be treated as soon as diagnosis and ASCT can<br /> improve OS and PFS.<br /> Key words: autologous stem cell transplantation<br /> MỤC TIÊU KẾT QUẢ<br /> Mô tả đặc điểm lâm sàng, sinh học và kết Dựa trên 2 trường hợp BN PCL điều trị đặc<br /> quả đáp ứng của 2 bệnh nhân (BN) plasma cell hiệu và tự ghép, chúng ta ghi nhận được các đặc<br /> leukemia nguyên phát (Ppcl): điểm sau.<br /> 01 trường hợp tự ghép Ca lâm sàng 1<br /> 01 trường hợp ghép tandem (tự ghép 2 lần). BN nữ, 46 tuổi, nhập viện vì đau nhức<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU xương sườn phải kèm mệt nhiều khoảng 1<br /> tháng. Khám lâm sàng, BN xanh xao nhiều, đau<br /> Mô tả 2 trường hợp bệnh pPCL.<br /> xương sườn phải và cột sống thắt lưng dẫn đến<br /> <br /> *Bệnh viện Truyền máu Huyết học **Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trịnh Thuỳ Dương ĐT: 0908507814 Email: bacsithuyduong@gmail.com<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 133<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> BN hạn chế đi lại. Triệu chứng sinh học bao gồm CD38+, CD138±, CD19-, CD56+, cyIgk+, cyIgʎ-,<br /> công thức máu: Hb 4,1g/dl, TC 80 k/ul, BC 7,4 CD117-, CD27±, CD28±, CD81- (Hình 1B). Kết quả<br /> k/ul, Neu 2,8 k/ul, plasmocyte 27%; sinh hoá điện di protein và điện di miễn dịch cố định<br /> máu: Cre 172,2 umol/L(tăng), calcium 1,65 chưa ghi nhận hình ảnh tăng chuỗi nặng. Các xét<br /> mmol/L (tăng), acid uric 496 umol/L(tăng), LDH nghiệm về di truyền tế bào và sinh học phân tử<br /> 221 U/L (tăng), protid 69,4 g/l, albumin 41,6 g/l; được thể hiện trong Hình 1C và 1D. BN được<br /> β2microglobulin 12,5 mg/L (tăng). Kết quả điện chẩn đoán plasma cell leukemia IIIB (DS), III<br /> di protein và điện di miễn dịch cố định chưa ghi (ISS) thể tiết Kappa, được điều trị với phác đồ<br /> nhận hình ảnh tăng chuỗi nặng, định lượng PAD (velcade, chemodox, dexamethasone) 4 chu<br /> chuỗi nặng trong giá trị bình thường. BN chỉ tiết kì, đạt đáp ứng một phần (PR). Sau tự ghép, BN<br /> chuỗi nhẹ Kappa (Kappa máu >1500 mg/L đạt đáp ứng một phần rất tốt (VGPR), tiếp tục<br /> (tăng), Lambda máu: 3,1 mg/L) với đạm niệu 24 điều trị củng cố VRD (velcade, lenalidomide,<br /> giờ tăng cao 4,3g. Kết quả tuỷ đồ và sinh thiết dexamethasone) 2 chu kì trước khi vào điều trị<br /> tuỷ đều chỉ ra hình ảnh tăng plasma cell 90% duy trì, kết quả đáp ứng được trình bày trong<br /> (Hình 1A). Trên dấu ấn miễn dịch, ghi nhận 1 (Bảng 1).<br /> quần thể plasmocyte ác tính 77,5% tuỷ, kiểu hình<br /> Bảng 1. Kết quả đánh giá sau 6 đợt điều trị và ASCT<br /> Lúc chẩn đoán Sau 2 đợt PAD Sau 6 đợt + ASCT<br /> Đau xương sườn phải, Karnofsky hết đau nhức xương, Karnofsky<br /> Lâm sàng Giảm đau xương, Karnofsky 90%<br /> 70% 90%<br /> Hb: 4,1g/dL Hb: 9,4 g/dL Hb:9,0 g/dL<br /> TC: 80 k/ul TC: 231 k/ul TC: 161 k/ul<br /> Huyết đồ BC: 7,4 k/ul BC: 4,6 k/ul BC:3,5 k/ul<br /> Neu:2,8 k/ul Neu: 3,1 k/ul Neu: 1,2 k/ul<br /> Plasmocyte 27% Plasmocyte 4% Plasmocyte 0%<br /> Creatinin 172,2 umol/L 47 umol/L 58,75 umol/L<br /> k > 1500 mg/L<br /> Kappa/Lambda Máu 36 mg/L<br /> ʎ 3,1 mg/L Máu: 880 mg/L (k/ʎ giảm > 50%)<br /> máu (k/ʎ giảm > 90%)<br /> (tỉ lệ k/ʎ > 100)<br /> Tuỷ đồ plasma cell 90% plasma cell 2% plasma cell 2%<br /> hủy xương dạng ổ tròn nhỏ rải tổn thương hủy xương dạng ổ<br /> thoái hoá gai cột sống cổ, huỷ gãy rác hộp sọ, khung chậu, xương tròn nhỏ khắp hộp sọ, khung<br /> cung bên x. sườn 4,5 phải. Xẹp đùi, xương cánh tay, và đầu chậu, xương đùi, xương cánh tay<br /> XQ khung xương T8, L1. Gai nhỏ các thân sống xương quay 2 bên. Hủy xương và đầu trên xương quay hai bên,<br /> ngực lưng. Vài ổ huỷ xương các rải rác + xẹp các thân đốt sống 1/3 trên xương chày phải. Nghi<br /> thân sống thắt lưng ngực thắt lưng. Hủy rải rác gãy cũ ngành ngồi xương mu trái.<br /> xương lồng ngực. Loãng xương.<br /> β2 microglobulin 12,54 mg/L 2,67 mg/L 2,39 mg/L<br /> BN vẫn giữ được đáp ứng VGPR sau hoàn Khám lâm sàng, BN xanh xao, mệt mỏi. Triệu<br /> tất điều trị tấn công, ASCT và củng cố. Tuy chứng sinh học bao gồm công thức máu: Hb 7,5<br /> nhiên, khi đang điều trị duy trì với Thalidomide g/dl, TC 116 k/ul, BC 35,4 k/ul, Neu 7 k/ul,<br /> (9 tháng) bệnh tái phát trong bệnh cảnh giảm plasmocyte 12% (# 4,2k/ul); sinh hoá máu: Cre 85<br /> nặng 3 dòng tế bào máu, β2 microglobulin tăng umol/L, calcium 1,05 mmol/L, acid uric 511<br /> cao 7,5 mg/L, plasma cell trong máu ngoại vi umol/L(tăng), LDH 185 U/L, protid 96 g/l (tăng),<br /> tăng 35%. albumin 35 g/l; β2microglobulin 6,1 mg/L (tăng).<br /> Ca lâm sàng 2 Kết quả điện di protein và điện di miễn dịch cố<br /> định ghi nhận IgG Lambda trước điều trị và sau<br /> BN nữ, 29 tuổi, nhập viện vì sốt sau sanh<br /> điều trị (Hình 2A, 2B) với đạm niệu 24 giờ không<br /> ngày 40 (bé sanh thường, 37 tuần, khoẻ mạnh).<br /> tăng. Kết quả tuỷ đồ chỉ ra hình ảnh tăng plasma<br /> <br /> <br /> 134 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cell 40%. Trên dấu ấn miễn dịch, ghi nhận 1 trị củng cố VTD (bortezomib , thalidomide,<br /> quần thể plasmocyte ác tính 46% tuỷ, kiểu hình dexamethasone) 2 chu kì. BN đạt đáp ứng một<br /> CD38+, CD138+, CD19-, CD20-, CD56-, cyIgk-, phần rất tốt (VGPR) từ sau 2 đợt PAD và sau<br /> cyIgʎ+, CD117-, CD27±, CD28-, CD81- (Hình 2C); hoàn tất điều trị trước khi và duy trì, kết quả đáp<br /> chưa ghi nhận có đột biến bất thường trước điều ứng được trình bày trong (Bảng 2).<br /> trị. BN được chẩn đoán plasma cell leukemia Hiện tại, BN vẫn đang điều trị duy trì với<br /> IIIA(DS), III(ISS) thể IgG Kappa, được điều trị lenalidomide (11 đợt) cho đến thời điểm khảo sát.<br /> với phác đồ PAD (bortezomib, chemodox,<br /> dexamethasone) 4 chu kì kết hợp ghép và điều<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. (A) Sinh thiết tuỷ; (B) Dấu ấn miễn dịch; (C) Kết quả FISH của BN: 3 tín hiệu nhiễm sắc thể (NST)<br /> 4p16 và 3 tín hiệu NST 14q32; (D) Kết quả NST đồ: 65 71, XX, +1, +2, +3, +4, …, +mar1, +mar2[17]/46, XX[3]<br /> Bảng 2. Kết quả đánh giá sau 6 đợt điều trị và ghép tandem<br /> Lúc chẩn đoán Sau 2 đợt PAD Sau 6 đợt + ghép tandem<br /> Lâm sàng Sốt, Karnofsky 90% ổn, Karnofsky 90% ổn, Karnofsky 90%<br /> Hb: 7,5g/dL Hb: 12g/dL Hb:11,8 g/dL<br /> TC: 116k/ul TC: 179 k/ul TC: 182 k/ul<br /> Huyết đồ BC: 35,4k/ul BC: 6,6 k/ul BC: 5,1 k/ul<br /> Neu: 7 k/ul Neu: 2,7 k/ul Neu: 3,6 k/ul<br /> Plasmocyte 12% (4k/ul) Plasmocyte 0% Plasmocyte 0%<br /> Creatinin 85 umol/L 59 umol/L 60 umol/L<br /> Định lượng IgG 47,74 g/L 11,73 g/L 8,8 g/L<br /> Máu: 390 mg/L Máu:0.6 mg/L Máu:10,5 mg/L<br /> Lambda<br /> NT: 12,6 mg/L NT: 0,2 mg/L NT: 1,4 mg/L<br /> Tuỷ đồ plasma cell 40% plasma cell 1% plasma cell 2%<br /> hủy xương dạng ổ tròn nhỏ xương<br /> hủy xương dạng mọt gặm xương chưa ghi nhận hình ảnh huỷ<br /> XQ khung xương cánh tay hai bên và đầu trên 2<br /> cánh tay hai bên xương<br /> xương cẳng tay<br /> β2 microglobulin 6,1 mg/L 1,2 mg/L 1,5 mg/L<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 135<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. (A) Điện di protein trước và sau điều trị; (B) Điện di miễn dịch cố định trước và sau điều trị;<br /> (C) Kết quả dấu ấn miễn dịch<br /> BÀN LUẬN β2 microglobulin trung bình 3,6-3,9mg/L. Tỉ lệ<br /> BN thể bệnh tiết chuỗi nhẹ trong pPCL từ 19-<br /> pPCL là nhóm bệnh tiến triển nhất trong rối<br /> 50% cao hơn trong đa u tuỷ (10-20%)(7). Kết quả<br /> loạn phát triển tương bào (plasma cells). Tiêu<br /> dấu ấn miễn dịch thường gặp trong pPCL: ít<br /> chuẩn chẩn đoán xác định: số lượng tương bào<br /> dương tính với CD56, CD71, CD117 và HLA-<br /> trong máu ngoại vi >2x109/L hay >20% số lượng<br /> DR, nhưng lại mang biểu hiện CD20, CD45,<br /> tương bào trên tổng số bạch cầu và không có<br /> CD19, CD27 và CD2, giống với kết quả phân tích<br /> bằng chứng đa u tuỷ trước đó(3). Bệnh này có tiên<br /> được ở 2 ca lâm sàng trên.<br /> lượng xấu với OS trung bình là 7 tháng dù BN<br /> được điều trị với hóa trị liệu chuẩn(7). pPCL được xem là rối loạn tương bào có<br /> nguy cơ cao và có nhiều yếu tố nguy cơ có ý<br /> 2 ca lâm sàng trong mô tả đều gặp ở độ tuổi<br /> nghĩa tiên lượng: albumin, tăng β2<br /> trẻ, bệnh ở giai đoạn tiến triển tương tự trong<br /> microglobulin, tăng canxi máu, tăng LDH,<br /> báo cáo của van de Donk NW và cộng sự đã ghi<br /> tuổi, và tình trạng bệnh. Việc bổ sung xét<br /> nhận pPCL thường gặp ở độ tuổi trẻ hơn so với<br /> nghiệm tế bào học vào phhan tầng nguy cơ<br /> đa tuỷ (52-64 tuổi), bệnh cảnh lâm sàng thời<br /> giúp dự đoán kết cuộc chính xác hơn, bên cạnh<br /> điểm chẩn đoán nặng hơn và thường ở giai đoạn<br /> đó, đáp ứng điều trị cũng có giá trị tiên lượng.<br /> bệnh tiến triển, 80-96% ở giai đoạn III theo<br /> Sự thất bại trong việc giảm 50% số lượng<br /> Durie-Salmon, 63-80% giai đoạn III theo ISS(7).<br /> tương bào trong máu trong 10 ngày hoặc<br /> Các đặc điểm sinh học sẽ phản ánh tình trạng<br /> không còn tương bào trong máu trong vòng 4<br /> khối u khác nhau, dẫn đến tiên lượng khác nhau<br /> tuần được xem như một tiêu chí xác định bệnh<br /> ở từng cá thể. Cả 2 BN đều nhập viện với tình<br /> nhân không đáp ứng điều trị(7).<br /> trạng thiếu máu và giảm tiểu cầu, tăng β2<br /> microglobulin >6mg/L, tương tự trong báo cáo Khi xét các đăc điểm sinh học ở trường hợp<br /> tổng hợp các nghiên cứu về pPCL mới chẩn lâm sàng đầu tiên, chúng ta ghi nhận BN thiếu<br /> đoán với tình trạng thiếu máu nặng (7,4- máu rất nặng kèm giảm TC, suy thận, tăng LDH,<br /> 9,4g/dL), số lượng tiểu cầu dao động từ 62- β2 microglobulin tăng cao, tăng canxi máu, tổng<br /> 123k/ul. Ngược lại ở BN đa u tuỷ, BN thường trạng kém (karnofsky 70%), hiện diện bộ nhiễm<br /> thiếu máu nhẹ, số lượng tiểu cầu bình thường, sắc thể phức tạp, đa bội, trên di truyền tế bào,<br /> <br /> <br /> 136 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phát hiện có chuyển vị 4p16 và 14q32, những ASCT ít nhất 1 lần nhằm mục đích cải thiện OS<br /> đặc điểm này kết hợp với giảm tỉ lệ sống còn và PFS cho BN. Bên cạnh đó, người ta nhận thấy<br /> (OS) của BN(7). Hơn nữa, sau điều trị tấn công 2 OS có thể được cải thiện hơn ở BN tandem<br /> đợt, số lượng tương bào trong máu vẫn còn 2% ASCT so với BN ASCT 1 lần, cho tỉ lệ tử vong<br /> cũng báo hiện kết cuộc xấu của BN. Ở trường không tái phát sau 3 năm là 5%(7). Tandem ASCT<br /> hợp 2, BN có tình trạng tăng β2 microglobulin, có thể giúp BN đạt được đáp ứng sâu hơn và cải<br /> các đặc điểm khác không nằm trong yếu tố nguy thiện thời gian đáp ứng bệnh(2). Điều trị duy trì<br /> cơ: LDH, canxi máu, tổng trạng, bộ nhiễm sắc giúp duy trì đáp ứng cho BN pPCL, hơn nữa,<br /> thể bình thường, đáp ứng điều trị sau 2 đợt điều Lenalidomide ít độc tính hơn và hiệu quả hơn<br /> trị tấn công giúp dự đoán kết cuộc của BN có thể Thalidomide.<br /> tốt hơn so BN đầu. Tóm lại, ca lâm sàng 1 có các đặc điểm sinh<br /> Đây là nhóm bệnh tiến triển nhanh, có khả học, tình trạng bệnh tiến triển hơn ca lâm sàng 2,<br /> năng chết trong tháng đầu sau khi chẩn đoán là tình trạng đáp ứng sau 2 đợt tấn công PAD kém<br /> 27,5%(7), vì vậy cần điều trị sớm ngay khi có thể hơn, đồng thời, ca lâm sàng 1 chỉ tự ghép 1 lần<br /> để ngăn ngừa tử vong sớm, tạo điều kiện thuận sau duy trì với Thalidomide khi so với ca lâm<br /> lợi cho BN có cơ hội ghép, kéo dài OS và PFS. sàng 2 là ghép tandem và duy trì với<br /> Trước đây, BN điều trị với các phương pháp cổ lenalidomide. Những dữ kiện trên giúp tiên<br /> điển cho OS # 7-8 tháng, tỉ lệ đáp ứng trung bình đoán thời gian OS và PFS của ca lâm sàng 1 có<br /> 43% (23-67%)(5), hay trong nghiên cứu điều trị thể xấu hơn. Thật vậy, đến thời điểm khảo sát,<br /> melphalan-prednisone có OS 4,1 tháng(6). Khi kết thời gian sống cho đến khi bệnh tái phát ở ca lâm<br /> hợp thuốc điều hoà miễn dịch hay ức chế sàng 1 là khoảng 15 tháng, trong khi đó, ca lâm<br /> proteasome sẽ giúp cải thiện OS lên đến 15 sàng 2 vẫn sống và duy trì đáp ứng, được 18<br /> tháng(7). Đặc biệt khi BN suy thận, tăng canxi tháng tính từ lúc chẩn đoán.<br /> máu hay tăng LDH nên điều trị ngay với phác KẾT LUẬN<br /> đồ có Bortezomib (ức chế poteasome). Điều trị<br /> pPCL là nhóm bệnh rối loạn tạo tương bào,<br /> bệnh với phác đồ có Bortezomib cho tỉ lệ đáp<br /> thường cho kết cuộc xấu. Bệnh thường đặc trưng<br /> ứng ban đầu 100%, PFS và OS gần 21 tháng(4),<br /> ở giai đoạn tiến triển, với nhiều yếu tố nguy cơ<br /> 10/11 BN có chức năng thận về bình thường(1).<br /> dẫn đến BN có thể tử vong nhanh chóng nếu<br /> Dựa trên các bằng chứng trên, 2 BN đều được<br /> không phát hiện và can thiệp điều trị sớm. Tùy<br /> điều trị phác đồ có Bortezomib là tấn công với<br /> theo đặc điểm lâm sàng, sinh học, các đặc điểm<br /> PAD và sau củng cố bằng VRD. Sau tấn công, cả<br /> về sinh học phân tử, di truyền tế bào giúp chúng<br /> 2 BN đều đạt đáp ứng lần lượt là PR và VGPR.<br /> ta dự đoán được thời gian đáp ứng, OS và PFS,<br /> (Đánh giá đáp ứng dựa trên tiêu chuẩn của<br /> từ đó đưa ra các phương án điều trị phù hợp cho<br /> International Myeloma Working Group)(2).<br /> từng BN.<br /> Do tiên lượng về kết cuộc ở BN pPCL<br /> thường xấu, ASCT đã được áp dụng rộng rãi TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. D’Arena G, et al (2012). Frontline chemotherapy with<br /> như một phần không thể thiếu trong quá trình bortezomib-containing combinations improves response rate<br /> điều trị ở những BN này. Trong một nghiên cứu and survival in primary plasma cell leukemia: a retrospective<br /> lớn ở Châu Âu trên 272 BN pPCL từ 1980 đến study from GIMEMA Multiple Myeloma Working Party. Ann<br /> Oncol, 23(6):1499- 2001.<br /> 2006, tỉ lệ bệnh không tiến triển (PFS) và OS 2. Fernández de Larrea C, et al (2013). Plasma cell leukemia:<br /> trung bình lần lượt là 14,3 tháng và 25,7 tháng. consensus statement on diagnostic requirements, response<br /> criteria and treatment recommendations by the International<br /> Một nghiên cứu khác trên 97 BN pPCL có tự<br /> Myeloma Working Group. Leukemia, 27(4):780–791.<br /> ghép từ 1995 đến 2006, PFS-3 năm và OS lần lượt 3. International Myeloma Working Group (2003). Criteria for the<br /> là 34% và 64%(1). Vì vậy, cả 2 BN đều trải qua classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 137<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> and related disorders: a report of the International Myeloma 7. van de Donk NW, et al (2012). How I treat plasma cell<br /> Working Group. Br J Haematol, 121(5):749-757. leukemia. Blood, 120 (12): 2376-89.<br /> 4. Musto P, et al (2007). Efficacy and Safety of Bortezomib in<br /> Patients with Plasma Cell Leukemia. Cancer, 109(11):2285-2375.<br /> Ngày nhận bài báo: 01/08/2019<br /> 5. Musto P, Pagano L, Petrucci MT, et al (2011). Primary plasma<br /> cell leukemia in the era of new drugs: has something changed. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/08/2019<br /> Critical Reviews in Oncology/Hematology, 82(2):141-149. Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019<br /> 6. Tiedemann RE, Gonzalez-Paz N, Kyle RA, et al (2008).<br /> Genetic aberrations and survival in plasma cell leukemia.<br /> Leukemia, 22:1044–1052.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 138 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br />