Nhân một trường hợp carcinôm bọc dạng tuyến của vú: Chẩn đoán, điều trị và tiên lượng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CARCINÔM BỌC DẠNG TUYẾN CỦA VÚ: <br /> CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG <br /> Trần Nguyên Hà*, Nguyễn Duy Phúc*. <br /> <br /> TÓM TẮT  <br /> Carcinôm bọc dạng tuyến của vú là một thể bệnh rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp ung thư <br /> vú. Đây là thể mô học thường gặp và có tiên lượng xấu ở carcinôm tuyến nước bọt, tuy nhiên thể mô học này ở <br /> carcinôm vú lại có tiên lượng tốt hơn. Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 45 tuổi được chẩn <br /> đoán là carcinôm bọc dạng tuyến của vú dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và mô học, đồng thời đối <br /> chiếu với y văn về chẩn đoán, cách xử trí và tiên lượng đối với thể bệnh này. <br /> Từ khoá: carcinôm bọc dạng tuyến <br /> <br /> SUMMARY <br /> CASE REPORT OF ADENOIDCYSTIC CARCINOMA OF THE BREAST:  <br /> DIAGNOSIS, TREATMENT AND PROGNOSIS <br /> Tran Nguyen Ha, Nguyen Duy Phuc <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 211 ‐ 214 <br /> Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast  is  a  rare  neoplasm  that  constitutes  less  than  1%  of  all  mammary <br /> carcinomas. It is a rare variant of adenocarcinoma that usually occurs in the salivary glands. In contrast to the <br /> aggressive nature of adenoid cystic carcinomas that occur in the head and neck region, adenoid cystic carcinoma <br /> of  the  breast  has  a  favorable  prognosis.  We  describe  a  45  year‐old  woman  with  symptomatic  adenoid  cystic <br /> carcinoma,  the  radiological,  ultrasonographical  and  histiopathological  findings,  the  management  and  review  of <br /> the literature. <br /> Keyword: adenoid cystic carcinoma <br /> <br /> MỞ ĐẦU <br /> Carcinôm bọc dạng tuyến là loại bướu hiếm <br /> gặp  trong  ung  thư  vú,  chỉ  chiếm  0,1%.  Đây  là <br /> giải phẫu bệnh thường gặp của carcinôm tuyến <br /> nước  bọt  kèm  theo  độ  ác  tính  cao,  tiên  lượng <br /> xấu. Tuy nhiên carcinôm bọc dạng tuyến của vú <br /> có tiên lượng tốt hơn. Tỉ lệ di hạch rất thấp, hiếm <br /> cho di căn xa. Phần lớn ung thư không có biểu <br /> hiện thụ thể nội tiết (ER‐, PR‐). Nguồn gốc tế bào <br /> ung thư này chưa rõ; có thể bướu xuất phát từ tế <br /> bào ống tuyến vú, tế bào cơ biểu mô hay tế bào <br /> gốc  đa  năng  và  đặc  biệt  là  có  sự  hiện  diện  của <br /> chất  dạng  màng  đáy.  Vì  đây  là  loại  ung  thư <br /> hiếm gặp nên các tác giả còn chưa thống nhất về <br /> phương pháp điều trị. Điều trị chủ yếu là phẫu <br /> trị, có thể kết hợp với xạ trị trong các trường hợp <br /> * Khoa Nội 4 Bệnh viện Ung Bướu <br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Duy Phúc  <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br /> nguy cơ cao tái phát tại chỗ. Phương pháp điều <br /> trị  toàn  thân  hỗ  trợ  sau  mổ  (nội  tiết,  hóa  trị) <br /> không  có  vai  trò  rõ  rệt  trừ  một  số  trường  hợp <br /> nguy cơ cao. <br /> <br /> CA LÂM SÀNG <br /> Bệnh nhân là một phụ nữ 45 tuổi, địa chỉ tại <br /> Bình  Định,  nhập  bệnh  viện  Ung  Bướu  vì  bướu <br /> vú  phải  (P).  Tiền  sử  bệnh  cho  thấy  cách  nhập <br /> viện  3  năm  bệnh  nhân  phát  hiện  bướu  vú  P <br /> khoảng  3  cm,  lớn  chậm,  không  gây  đau.  Bệnh <br /> nhân  đi  khám  phòng  mạch  tư  được  điều  trị <br /> phẫu  thuật  lấy  bướu  vú  P,  tuy  nhiên  lại  không <br /> rõ  kết  quả  giải  phẫu  bệnh.  Cách  nhập  viện  3 <br /> tháng, bệnh nhân phát hiện bướu vú P tái phát <br /> tại  chổ,  lớn  nhanh,  không  gây  đau  kèm  theo <br /> <br /> ĐT: 09013621172 <br /> <br /> Mail:duyphuc73@gmail.com <br /> <br /> 211<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> hạch nách P nên được bệnh viện tỉnh Bình Định <br /> chuyển tới bệnh viện Ung Bướu. Về tiền căn cá <br /> nhân, bệnh nhân có kinh đầu năm 18 tuổi, sinh <br /> một  con  và  sẩy  thai  một  lần.  Về  tiền  căn  gia <br /> đình, bệnh nhân có một người em gái bị ung thư <br /> vú điều trị tại bệnh viện Ung Bướu lúc 40 tuổi, <br /> hiện tại vẫn còn sống khỏe mạnh. Về lâm sàng, <br /> bệnh  nhân  lúc  nhập  viện  có  chỉ  số  KPS=  90. <br /> Bướu  vú  P  ở  ½  ngoài,  kích  thước  10  cm,  chắc, <br /> giới  hạn  không  rõ,  lổn  nhổn,  kém  di  động,  có <br /> dấu  da  cam,  tuy  nhiên  bướu  không  gây  đau, <br /> không  tiết  dịch  núm  vú.  Hạch  nách  P  1,5  cm, <br /> chắc, kém di động. Ngoài ra khám các bộ phận <br /> khác không phát hiện dấu hiệu bất thường. Nhũ <br /> ảnh  vú  P  ghi  nhận  bướu  vú  P  ác  tính  xếp  loại <br /> BIRADS  IV,  vú  T  xếp  loại  BIRADS  I.  Siêu  âm <br /> tuyến vú 2 bên ghi nhận có bướu vú <br /> <br /> chuyển  sang  điều  trị  phẫu  thuật.  Bệnh  nhân <br /> được tiến hành đoạnh nhũ nạo hạch nách P. Kết <br /> quả  sau  mổ  cho  thấy  bướu  vú  P  kích  thước <br /> 10cm, di căn 1 hạch trên tổng số hạch khảo sát. <br /> Giải  phẫu  bệnh  sau  mổ  vẫn  là  carcinôm  bọc <br /> dạng tuyến của vú. Sau mổ, do có yếu tố nguy <br /> cơ cao (bướu vú to, di căn hạch) bệnh nhân được <br /> tiến hành hóa trị tiếp phác đồ FEC dự kiến cho <br /> đủ 6 chu kỳ, cuối cùng là xạ trị vào thành ngực <br /> 45 Gy và hệ hạch 39 Gy. Hiện tại bệnh nhân đã <br /> hoàn tất điều trị, tình trạng sức khỏe ổn định, và <br /> được theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng. <br /> <br /> Hình 2a: Mô học bướu vú P (nhuộm HE) <br /> <br /> Hình 1: Nhũ ảnh vú P cho thấy khối u kích thước 40 <br /> mm, giới hạn không rõ, có viền mô mỡ bao quanh <br /> P kích thước 59x41 mm và hạch nách P nghĩ <br /> di căn kích thước 4‐8 mm. X quang phổi, siêu âm <br /> bụng  và  xạ  hình  xương  không  ghi  nhận  di  căn <br /> xa.  Bệnh  nhân  được  mổ  sinh  thiết  một  phần <br /> bướu vú P ghi nhận giải phẫu bệnh là carcinôm <br /> bọc dạng tuyến của vú, không có biểu hiện thụ <br /> thể  nội  tiết  ER,  PR  và  HER‐2,  chỉ  số  Ki67  30%. <br /> Chẩn đoán lúc nhập viện là ung thư vú (P) giai <br /> đoạn  T4N2Mx.  Bệnh  nhân  được  tiến  hành  hóa <br /> trị  tiền  phẫu  với  phác  đồ  FEC <br /> (Cyclophosphamide  600mg/m2,  Epirubicin  75 <br /> mg/m2 và 5‐Fluorouracil 600 mg/m2, chu kỳ mỗi <br /> 3 tuần). Đánh giá sau 2 chu kỳ  hóa  trị  cho  đáp <br /> ứng không đổi (bướu vú P giảm kích thước còn <br /> 9 cm, hạch nách P còn 1cm. Do bệnh nhân đáp <br /> ứng  kém  với  hóa  trị  nên  được  quyết  định <br /> <br /> 212<br /> <br /> Hình 2b: Mô học bướu vú P (nhuộm HMMD P63) <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Carcinôm  bọc  dạng  tuyến  là  loại  ung  thư <br /> hiếm  gặp  trong  các  loại  ung  thư  vú,  chỉ  chiếm <br /> 0,1%. Cho đến nay chỉ ghi nhận được 140 trường <br /> hợp carcinôm bọc dạng tuyến của vú. Loại ung <br /> thư  này  cũng  được  ghi  nhận  ở  da,  phổi,  cổ  tử <br /> cung, thanh quản, tuyến Bartholin và đặc biệt là <br /> tuyến nước bọt. Không giống như carcinôm bọc <br /> dạng  tuyến  của  tuyến  nước  bọt,  carcinôm  bọc <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> dạng  tuyến  của  vú  có  tiên  lượng  rất  tốt,  hiếm <br /> cho di căn hạch và di căn xa. Billroth(2) mô tả loại <br /> ung  thư  này  lần  đầu  tiên  và  đặt  tên  là <br /> cylindroma. Ung thư này thường gặp ở phụ nữ <br /> lớn tuổi, tuổi trung bình là 50‐64. Bướu hiếm khi <br /> xuất  hiện  đồng  thời  ở  cả  hai  bên  vú,  vị  trí <br /> thường  gặp  là  ở  vùng  quầng  vú  và  núm  vú, <br /> hiếm  khi  gặp  ở  vùng  ngoại  vi.  Đau  là  triệu <br /> chứng  thường  gặp  trong  carcinôm  bọc  dạng <br /> tuyến của tuyến nước bọt do đi kèm với mức độ <br /> xâm  lấn  thần  kinh  của  bướu.  Tuy  nhiên,  triệu <br /> chứng  đau  hiếm  gặp  trong  carcinôm  bọc  dạng <br /> tuyến  của  vú.  Do  đó  bướu  thường  được  phát <br /> hiện khi có triệu chứng, chỉ có một số ít trường <br /> hợp phát hiện không triệu chứng khi bệnh nhân <br /> đi  khám  tầm  soát  tuyến  vú.  Nhũ  ảnh  thường <br /> cho hình ảnh không đặc hiệu, đôi khi giống như <br /> bướu lành của vú với bờ rõ, tròn hay nhiều thùy. <br /> Tác  giả  Santamaria(9)  lại  mô  tả  bướu  có  nhiều <br /> thùy ở phần tư trên hay quầng vú, đôi khi giới <br /> hạn không rõ cho thấy có sự xâm lấn vi thể của <br /> bướu. Dấu hiệu vi vôi hóa ác tính rất hiếm gặp. <br /> Về  giải  phẫu  bệnh,  bướu  có  thể  có  dạng  sàng <br /> (cribriform), dạng tuyến (tubular) hay dạng đặc <br /> (basaloid).  Cần  chẩn  đoán  phân  biệt  với <br /> carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS), carcinôm <br /> dạng  sàng  xâm  lấn  và  carcinôm  dạng  ống  xâm <br /> lấn. Đối với DCIS dạng sàng, không có sự hiện <br /> diện  của  chất  dạng  màng  đáy  nằm  trong  lòng <br /> ống  tuyến,  thụ  thể  ER+,  PR+.  Đối  với  carcinôm <br /> dạng sàng xâm lấn, không có sự hiện diện của tế <br /> bào cơ biểu mô, thụ thể ER+, PR+. Carcinôm bọc <br /> dạng  tuyến  dạng  đặc  giống  với  carcinôm  ống <br /> tuyến  vú  thông  thường.  Tác  giả  Ro  và  cộng  sự <br /> đề nghị phân loại carcinôm bọc dạng tuyến của <br /> vú dựa trên tỉ lệ mô đặc trong khối bướu: grad 1 <br /> không  có  mô  đặc,  grad  2  mô  đặc  chiếm  dưới <br /> 30%, grad 3 mô đặc chiếm trên 30%. Điều trị đối <br /> với  bướu  grad  1  chỉ  cần  cắt  bướu  đơn  thuần, <br /> bướu  grad  2  cần  đoạn  nhũ  đơn  thuần,  bướu <br /> grad 3 cần đoạn nhũ kết hợp nạo hạch nách. Về <br /> dấu ấn bề mặt tế bào, tác giả Arpino(1) ghi nhận <br /> 28 trường hợp carcinôm bọc dạng tuyến cùa vú <br /> từ  1970‐1998  cho  thấy  92%  trường  hợp  DNA <br /> diploid,  8%  DNA  aneuploid  khi  làm  phân  tích <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> DNA  dòng  tế  bào  bướu,  trong  khi  tỉ  lệ  DNA <br /> aneuploid  ở  carcinôm  ống  tuyến  vú  xâm  lấn <br /> thông  thường  là  60‐65%.  Chỉ  số  tế  bào  pha  S <br /> thấp  (10%) với chỉ số  từ  11,9‐34,2%. Phần lớn bướu <br /> không  có  biểu  hiện  thụ  thể  nội  tiết:  22%  ER+, <br /> PR+,  25%  ER+,  PR‐,  14%  ER‐,  PR+  và  39%  ER‐, <br /> PR‐. Về điều trị, hiện tại chưa có đồng thuận cụ <br /> thể  giữa  các  nhà  lâm  sàng  do  bướu  hiếm  gặp <br /> nên chưa được nghiên cứu một cách thường quy <br /> và  hệ  thống.  Phương  pháp  điều  trị  kinh  điển <br /> thường là cắt bướu kết hợp xạ trị hay đoạn nhũ <br /> tận  gốc.  Một  số  tác  giả  như  Mc  Clenathan  va <br /> Roza(5)  còn  đề  nghị  không  nạo  hạch  do  tỉ  lệ  di <br /> căn hạch rất thấp. Vai trò của hóa trị hỗ trợ sau <br /> mổ  cũng  ít  được  đề  cập.  Santamaria(9)  nghiên <br /> cứu trên 182 ca carcinôm bọc dạng tuyến của vú <br /> ghi nhận có 14 ca tái phát sau mổ (11 ca tái phát <br /> sau cắt bướu đơn thuần, 1 ca sau đoạn nhũ đơn <br /> thuần và 2 ca sau đoạn nhũ tận gốc). Điều này <br /> cho  thấy  tỉ  lệ  tái  phát  cao  sau  cắt  bướu  đơn <br /> thuần  nếu  không  kết  hợp  với  xạ  trị  sau  mổ. <br /> Sumpio(10) khảo sát ghi nhận có 8 trường hợp tái <br /> phát  sau  mổ  (trong  đó  6  trường  hợp  sau  cắt <br /> bướu đơn thuần). Leming(4) ghi nhận 9 trong 24 <br /> trường  hợp  (37%)  tái  phát  sau  cắt  bướu  đơn <br /> thuần. Tác giả Arpino(1) qua khảo sát 28 trường <br /> hợp  không  ghi  nhân  trường  hợp  nào  tái  phát <br /> sau  mổ  (19  ca  đoạn  nhũ  tận  gốc  biến  đổi,  3 <br /> trường hợp đoạn nhũ đơn thuần, 6 trường hợp <br /> cắt  bướu  đơn  thuần  trong  đó  có  5  trường  hợp <br /> kết  hợp  với  xạ  trị  sau  mổ).  Arpino(1)  cũng  ghi <br /> nhận  trong  23  trường  hợp  thì  có  tới  16  trường <br /> hợp (70%) không cần điều trị toàn thân hỗ trợ, 6 <br /> trường  hợp  (26%)  cần  điều  trị  nội  tiết  hỗ  trợ,  1 <br /> trường hợp cần điều trị hóa trị hỗ trợ (4%). Qua <br /> thời  gian  theo  dõi  từ  29‐144  tháng  (trung  vị  83 <br /> tháng), tác giả này ghi nhận carcinôm bọc dạng <br /> tuyến của vú có tiên lượng rất tốt. Tỉ lệ sống còn <br /> không  bệnh  5  năm  là  100%,  10  năm  là  93,8% <br /> (95%CI, 81,9‐100,0), tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm <br /> là 85% (95% CI 71,7‐98,6). Hóa trị hỗ trợ dường <br /> như  không  có  vai  trò  mấy  trong  carcinôm  bọc <br /> dạng tuyến của vú do nó không cải thiện thêm <br /> <br /> 213<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> tiên lượng sống. <br /> <br /> 4.<br /> <br /> KẾT LUẬN  <br /> <br /> 5.<br /> <br /> Bệnh carcinôm bọc dạng tuyến của vú là thể <br /> bệnh rất hiếm gặp, diễn tiến chậm và tiên lượng <br /> rất  tốt.  Triệu  chứng  lâm  sàng  và  hình  ảnh  học <br /> thường  không  đặc  trưng.  Chẩn  đoán  chủ  yếu <br /> dựa vào giải phẫu bệnh, đa số không bộc lộ thụ <br /> thể  nội  tiết,  chỉ  số  tế  bào  pha  S  và  DNA <br /> aneuploid  thấp.  Điều  trị  chủ  yếu  là  phẫu  thuật <br /> và xạ trị giúp kiểm soát tốt tại chỗ tại vùng. Vai <br /> trò của điều trị toàn thân hỗ trợ chưa được xác <br /> định rõ và cần được nghiên cứu thêm. <br /> <br /> 6.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 214<br /> <br /> Arpino  G,  Clark  GN,  Mohsin  S,  Bardou  VJ,  Elledge  RM <br /> (2002).  Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast:  molecular <br /> markers, treatment and clinical outcome. Cancer; 94:2119‐27. <br /> Billroth  T  (1856).  Die  Cylindergeschwalst.  Untersuchungen <br /> ueber die Entwicklung der Blutgefasse. Berlin: G Reimer: 55‐<br /> 69. <br /> Cavanzo  FJ,  Taylor  HB  (1969).  Adenoid  cystic  carcinoma  of <br /> the breast: an analysis of 21 cases. Cancer; 24:740‐5. <br />  <br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> Leeming  R,  Jenkins  M,  Mendelson  G  (1992).  Adenoid  cystic <br /> carcinoma of the breast. Arch Surg; 127:233‐5. <br /> McClenathan JH, de la Roza G (2002). Adenoid cystic breast <br /> cancer. Am J Surg; 183:646‐9. <br /> Peters GN, Wolff M (1983). Adenoid cystic carcinoma of the <br /> breast.  Report  of  11  new  cases:  Review  of  the  literature  and <br /> discussion of biological behaviour. Cancer; 52:680‐6. <br /> Ro  JY,  Silva  EG,  Gallager  HS  (1987).  Adenoid  cystic <br /> carcinoma of the breast. Hum Pathol; 18:1276‐81. <br /> Rosen  PP  (1989).  Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast:  a <br /> morphologically  heterogeneous  neoplasm.  Pathol  Annu;  24 <br /> Pt 2:237‐54. <br /> Santamaria  G,  Velasco  M,  Zanon  G,  et  al  (1998).  Adenoid <br /> cystic  carcinoma  of  the  breast:  mammographic  appearance <br /> and pathologic correlation. Am J Roentgenol; 171:1679‐83. <br /> Sumpio  BE,  Jennings  TA,  Merino  MJ,  Sullivan  PD  (1987). <br /> Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast:  data  from  the <br /> Connecticut  Tumour  Registry  and  review  of  the  literature. <br /> Ann Surg; 205:295‐301. <br /> Youk JH, Kim MJ, Kim EK, et al (2006). Recurrence of adenoid <br /> cystic carcinoma in the breast after lumpectomy and adjuvant <br /> therapy. J Ultrasound Med; 25:921‐4. <br /> <br />  <br /> <br /> Ngày nhận bài báo   <br />  <br />    <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 16‐06‐2013 <br /> 20‐06‐2013 <br />  15–07‐2013 <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br />