Nhân một trường hợp dị dạng mạch máu to vành tai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP DỊ DẠNG MẠCH MÁU TO VÀNH TAI<br /> Trần Anh Bích*, Nguyễn Quảng Đại*, Lý Xuân Quang**, Trần Văn Dương***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bất thường động – tĩnh mạch (Arteriovenous malformation) hiếm gặp, thường xuất hiện nhất ở vị trí nội sọ,<br /> kế đến là vùng đầu mặt cổ (cằm, tai, mũi, trán…). Khi bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn thì việc điều trị gây<br /> nhiều khó khăn. Như trường hợp 1 bệnh nhân nam 23 tuổi, dị dạng động – tĩnh mạch ở tai từ nhỏ gây biến dạng<br /> hoàn toàn vành tai phải. Thuyên tắc mạch 3 lần nhưng không hiệu quả. Tuy thuyên tắc mạch hiện nay được lựa<br /> chọn hàng đầu trong điều trị những bất thường động – tĩnh mạch, thế nhưng đối với những trường hợp thuyên<br /> tắc mạch nhiều lần không hiệu quả thì phẫu thuật thắt mạch máu kèm cắt bỏ khối tăng sinh là giải pháp cuối<br /> cùng để cứu sống những bệnh nhân này. Đây là phẫu thuật không đơn giản bởi nguy cơ chảy máu khó kiểm<br /> soát, đòi hỏi sự phối hợp của các chuyên khoa khác nhau để có hướng đi tốt nhất cho bệnh nhân.<br /> Từ khóa: Bất thường động tĩnh mạch, tắc mạch, vành tai,biến dạng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> GIANT AURICULAR ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: A CASE REPORT<br /> Tran Anh Bich, Nguyen Quang Dai, Ly Xuan Quang, Tran Van Duong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 323 - 326<br /> Arteriovenous malformations (AVMs) are uncommon occurrences. The head and neck (cheek, ear, nose,<br /> forehead…) is the most common site for AVMs, with a higher incidence of intracranial lesions compared to<br /> extracranial lesions. Late period is difficult for physician to cure. A young man 23 years old, hospitalized by an<br /> auricular arteriovenous malformation, made deformed total right helix. DSA and embolization/sclerosing agents<br /> are the first choice for this case. Three times of DSA and embolization/sclerosing agents have not effected.<br /> Therefore surgical resection is the best solution in this case. It is the complex treatment because of unexpected<br /> difficult-to-control bleeding, complicated technique surgery. We need a convenient strategy for the treatment.<br /> Key words: Arteriovenous malformations, embolization, auricular, deformed.<br /> huyết (lymphangioma).<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Dị dạng mạch máu (Vascular anomalies) là<br /> một trong những dị dạng bẩm sinh phổ biến ở<br /> trẻ nhỏ, với tần suất khoảng 1%, thường xuất<br /> hiện nhất ở vị trí nội sọ, kế đến là vùng đầu mặt<br /> cổ. Những sang thương này thường được gọi<br /> tên thông thường như bướu dạng trái dâu<br /> (strawbery nevus) hay vết mảng rượu chát (port<br /> wine nevus, port wine stain), hay được dùng với<br /> những thuật ngữ theo mô bệnh học như dạng<br /> mao mạch (capillary hemangioma), hang<br /> (cavernous hemangioma), bướu mạch bạch<br /> <br /> Năm 1996, Tổ chức thế giới nghiên cứu về dị<br /> dạng mạch máu (ISSVA) đã thông qua bảng<br /> phân chia các nhóm dị dạng mạch máu<br /> (Vascular anomalies), chủ yếu chia thành 2<br /> nhóm chính là u mạch máu (Vascular tumors)<br /> và bất thường mạch máu (Vascular<br /> malformations)(2).<br /> - U máu là biểu hiện của sự tăng hoạt động<br /> gián phân, đặc trưng bởi các pha nhân đôi và<br /> sinh sản nên có thể thoái triển(3).<br /> - Bất thường mạch máu bền vững về mặt tế<br /> <br /> * Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy, ** Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TP HCM,<br /> ***Khoa Chấn Thương Chỉnh hình BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Anh Bích<br /> ĐT: 0913954972<br /> email: anhbich2005@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 323<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> bào và do đó không thoái triển(3).<br /> <br /> TÓM TẮT BỆNH ÁN<br /> <br /> Schobinger đã đề ra bảng phân chia giai<br /> đoạn của bất thường về mạch máu nhằm có thể<br /> ứng dụng trên lâm sàng(1).<br /> <br /> Bệnh nhân nam 23 tuổi, quê quán Đồng Nai.<br /> Nhập viện vì lý do chảy máu vành tai phải.<br /> Bệnh nhân cho biết khối u vành tai xuất hiện từ<br /> nhỏ, vành tai phải màu đỏ thẫm, chạm vào dễ<br /> chảy máu. Khối u ngày càng to và tần suất chảy<br /> máu ngày càng tăng, chảy máu tự cầm. Bệnh<br /> nhân không chóng mặt, sức nghe 2 tai bình<br /> thường.<br /> <br /> Giai đoạn<br /> I – Giai đoạn im<br /> lặng<br /> <br /> II- Lan rộng<br /> III- Phá hủy<br /> IV- Mất bù<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Vết bớt màu hồng-xanh, ấm, thông nối<br /> động – tĩnh mạch phát hiện qua siêu<br /> âm Doppler. Những bất thường này<br /> giống như bất thường mao mạch hoặc<br /> như u máu.<br /> Khối lớn hơn, đập theo nhịp mạch, có<br /> rung miêu và mạch máu ngoằn ngoèo<br /> Loạn dưỡng da, loét, chảy máu, đau<br /> kéo dài, hoại tử mô, phá hủy xương.<br /> Suy tim sung huyết, tăng cung lượng<br /> tim, phì đại thất trái.<br /> <br /> Bất<br /> thường<br /> động<br /> –<br /> tĩnh<br /> mạch<br /> (Anteriovenous malformations) thường được<br /> chẩn đoán nhầm với u mạch máu hay bất<br /> thường mao mạch. Tuổi dậy thì, mang thai, chấn<br /> thương được xem là những yếu tố thúc đầy cho<br /> diễn tiến nhanh của những bất thường động –<br /> tĩnh mạch.<br /> Thuyên tắc mạch hiện nay được lựa chọn<br /> hàng đầu trong điều trị những bất thường<br /> động – tĩnh mạch. Thế nhưng đối với những<br /> trường hợp thuyên tắc mạch nhiều lần không<br /> hiệu quả thì phẫu thuật thắt mạch máu kèm<br /> cắt bỏ khối tăng sinh này là giải pháp cuối<br /> cùng để cứu sống những bệnh nhân này. Đây<br /> không phải là phẫu thuật đơn giản bởi nguy<br /> cơ chảy máu khó kiểm soát, đòi hỏi sự phối<br /> hợp của các chuyên khoa khác nhau để có<br /> hướng đi tốt nhất cho bệnh nhân.<br /> <br /> Năm 2008, bệnh nhân nhập viện khoa Tai<br /> Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng<br /> chảy máu vành tai phải nhiều và được chup<br /> DSA tắc mạch lần 1, khối u giảm kích thước và<br /> hết chảy máu.<br /> Tháng 6/2010, bệnh nhân chảy máu lần 2,<br /> tiếp tục được xử trí chụp DSA tắc mạch.<br /> Tháng 12/2010, bệnh nhân bị chảy máu vành<br /> tai nhiều, da xanh niêm nhợt. Bệnh nhân được<br /> xử trí băng ép cầm máu, chụp DSA tắc mạch lần<br /> 3. Khối u giảm kích thước và hết chảy máu. Đến<br /> ngày thứ 5 sau tắc mạch, bệnh nhân bị chảy máu<br /> rỉ rả, không cầm.<br /> <br /> Khám lâm sàng<br /> Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm nhợt.<br /> Khối u vành tai phải kích thước 7*10 cm, gây<br /> biến dạng toàn bộ vành tai phải, đập theo nhịp<br /> mạch, màu đỏ thẫm, bề mặt u gồ ghề, phía sau<br /> và trên tai mạch máu ngoằn ngoèo nổi gồ lên.<br /> Cửa tai, ống tai ngoài và màng nhĩ bình thường.<br /> Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.<br /> <br /> Hình 1: Dị dạng mạch máu vành tai (P) (trước mổ)<br /> <br /> 324<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> Xét nghiệm máu<br /> Hồng cầu 2,1triệu; Bạch cầu 7800; Tiểu cầu<br /> 230; TQ 13”; TCK 29”.<br /> <br /> Hội chẩn Tai Mũi Họng và các chuyên<br /> khoa khác. Những vấn đề cần được giải<br /> quyết<br /> Bệnh nhân đã được chụp DSA tắc mạch 3<br /> lần trong 3 năm, nhưng không hiệu quả. Lần<br /> cuối cùng chụp DSA tắc mạch được 5 ngày,<br /> bệnh nhân bị chảy máu lại.<br /> Khối u máu vành tai to có khả năng chảy<br /> máu khó cầm.<br /> Nguy cơ trong phẫu thuật khả năng mất<br /> máu không kiểm soát và bệnh nhân có thể tử<br /> vong.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Rạch da theo đường sau tai phải, cách vành<br /> tai 3cm (ngay vị trí mô lành) bộc lộ mỏm chũm.<br /> Dùng Kelly kẹp cắt quanh u từ mõm chũm ra<br /> phía sau và lên trên, bảo tồn ống tai ngoài. Khối<br /> u là các mạch máu phình to biến dạng tạo thành<br /> các hồ máu dưới da.Cắt trọn vành tai cùng u<br /> mạch máu.<br /> Ghép da đùi có cuống mạch che phủ mất<br /> chất do khối u và vành tai đã được cắt bỏ.<br /> Mạch máu quanh tai biến dạng và giãn to nên<br /> không sử dụng các mạch này để nối mà chúng<br /> tôi sử dụng động mạch mặt và tĩnh mạch cảnh<br /> ngoài phải.<br /> Số lượng máu truyền sau mổ 2 đơn vị<br /> (350ml*2).<br /> <br /> Sau khi hội chẩn, các biện pháp đã được đề<br /> ra:<br /> Bệnh nhân đã được chụp mạch máu (DSA)<br /> để chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ tổn<br /> thương, và các nguồn cung cấp máu chính cho<br /> khối u. Khối u đựợc cung cấp máu bởi Động<br /> mạch chẩm, tai sau, thái dương nông và động<br /> mạch hàm trong. Tiến hành bơm tắc động mạch<br /> tai sau bằng spongel và động mạch chẩm bằng<br /> keo. Sau 5 ngày, bệnh nhân vẫn chảy máu. Từ<br /> đó cho thấy, phương pháp điều trị tiếp theo cho<br /> bệnh nhân là phẫu thuật cắt bỏ khối u.<br /> Cắt bỏ khối u cần có sự phối hợp giữa 2 kíp<br /> phẫu thuật<br /> + Tai Mũi Họng: thắt mạch và cắt u.<br /> <br /> Hình 2: Dị dạng mạch máu vành tai (sau mổ 2 tuần)<br /> Sau mổ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh<br /> cephalosporin thế hệ III, giảm đau và kháng<br /> đông.<br /> <br /> + Chỉnh hình: ghép da đùi có cuống che phủ<br /> phần mất chất do khối u bị cắt.<br /> <br /> Băng ép và thay băng hằng ngày các vết<br /> thương.<br /> <br /> Tiến hành phẫu thuật<br /> <br /> Hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân bị bung<br /> miệng nối động mạch mặt gây chèn ép vạt da.<br /> Chúng tôi mở và khâu lại miệng nối. Vạt da<br /> tím dần.<br /> <br /> Bệnh nhân được gây mê nội khí quản<br /> Rạch da bờ trước cơ ức đòn chũm phải, bóc<br /> tách bộc lộ động mạch cảnh ngoài và các nhánh.<br /> Động mạch cảnh chung và động mạch cảnh<br /> trong có hình dạng bình thường. Tuy nhiên<br /> động mạch chẩm, tai sau và thái dương nông<br /> giãn to đường kính 0,8 cm. Thắt động mạch<br /> chẩm, tai sau và thái dương nông. Các mạch<br /> máu này thành mỏng.<br /> <br /> Ngày thứ 10 chúng tôi cắt bỏ vạt da ghép củ,<br /> thực hiện ghép mới bằng vạt cơ thon, sử dụng<br /> động mạch ngang cổ và tĩnh mạch cảnh ngoài.<br /> Bệnh nhân xuất viện sau 4 tuần, và được căn<br /> dặn tái khám theo đúng lịch hẹn.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 325<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> -Dị dạng mạch máu vành tai là một bệnh lý<br /> hiếm gặp trong Tai Mũi Họng. Là một bệnh lý<br /> lành tính, nhưng gây ra chảy máu kéo dài. Chỉ<br /> cần một va chạm nhẹ cũng gây ra chảy máu khó<br /> cầm. Bệnh nhân thường có kèm theo thiếu máu<br /> mạn tính,Gây khó khăn trong sinh hoạt xã hội.<br /> Trường hợp bệnh nhân này khi đến với chúng<br /> tôi khối u đã phát triển to. Chụp DSA tắc mạch<br /> không hiệu quả. Sau tắc mạch 5 ngày bệnh nhân<br /> bị chảy máu lai, kích thước vành tai giảm không<br /> đáng kể. Sau khi hội chẩn với các chuyên khoa,<br /> đặc biệt với hình ảnh học xác định khối u chỉ<br /> được cấp máu bởi động mạch cảnh ngoài nên<br /> chúng tôi quyết định cắt trọn u và lấp nơi mất<br /> mô bằng vạt da cơ có cuống<br /> -Do tính chất của khối u là những hang<br /> mạch chảy máu nhiều nên chúng tôi quyết định<br /> cắt u từ giới hạn mô lành, vừa cắt vừa khâu cột<br /> làm giảm lượng máu mất<br /> -Chúng tôi dự định sau khi cắt u sẽ giữ lại<br /> sụn vành tai để tái tạo.Nhưng do sụn mỏng và<br /> có chổ mất sụn nên không giữ được. Do đó<br /> chúng tôi sẽ tái tạo lại vành tai thì 2 bằng sụn<br /> sườn, sau khi vạt da đã ổn định.<br /> -Vì đây là trường hợp đầu tiên, chúng tôi<br /> thực hiện vạt da có cuống trên bệnh nhân có dị<br /> dạng mạch máu, nên chúng tôi chưa có kinh<br /> nghiệm chọn lựa mạch máu để nối.<br /> <br /> 326<br /> <br /> -Ghép vạt da không nên chọn những mạch<br /> máu xung quanh hố mổ. vì những mạch máu ở<br /> vùng này giản to không còn tính đàn hồi, khi nối<br /> vào dễ bung miệng nối. do đó nên chọn mạch<br /> máu ở xa khu vực u.<br /> -Do khả năng tái phát, những bệnh nhân<br /> này sau khi phẫu thuật cần phải tái khám định<br /> kỳ và phát hiện sớm, can thiệp sớm.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật dị dạng mạch máu vùng tai phức<br /> tạp và nhiều nguy hiểm. Cần chuẩn bị kĩ,từ đó<br /> lập ra phác đồ điều trị cụ thể và phối hợp các<br /> chuyên khoa.<br /> Nên cắt u từ ranh giới mô lành,<br /> Việc sử dụng vạt da cơ để lấp vào vị trí mất<br /> chất, nên chọn những mạch máu xa khu vực u.<br /> Vì những mạch máu ở vùng này giản to và<br /> không đàn hồi, nên dể bị bung miệng nối.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Allison Leigh Speer, Andre Panossian, (2010). Arteriovenous<br /> Malformations.<br /> http://emedicine.medscape.com/article/459927overview. Aug 9, 2010<br /> Chang MW (2003). Updated classification of hemangiomas<br /> and other vascular anomalies. Lymphat Res Biol. 2003;1(4):25965<br /> Mulliken JB, Glowacki J. (1982). Hemangiomas and vascular<br /> malformations in infants and children: a classification based on<br /> endothelial<br /> characteristics. Plast<br /> Reconstr<br /> Surg. Mar 1982;69(3):412-22<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br />