Nhân một trường hợp lymphôm xâm nhập tủy, có biểu hiện tăng bạch cầu phản ứng với đầy đủ các giai đoạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LYMPHÔM XÂM NHẬP TỦY, CÓ BIỂU HIỆN<br /> TĂNG BẠCH CẦU PHẢN ỨNG VỚI ĐẦY ĐỦ CÁC GIAI ĐOẠN<br /> Chu Lê Ngọc Hiếu*, Lê Văn Hùng*, Lê Thanh Tú*, Huỳnh Thị Bích Huyền*, Trần Văn Bình*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Lymphôm không Hodgkin lan tỏa tế bào to dòng T xâm nhập tủy có biểu hiện tăng bạch cầu phản ứng với<br /> đầy đủ các giai đoạn rất hiếm gặp. Trong thời gian qua, Bệnh viện chúng tôi có tiếp nhận một trường hợp bệnh<br /> nhân nam 28 tuổi vào viện với tình trạng bạch cầu 93 k/µl (Myelo: 16%, Meta: 05%, S.Neu: 74%, Lym: 05%),<br /> tiểu cầu: 51K/µL, hạch cổ trái d # 0,5-01cm. Bằng sinh thiết (hạch, tủy xương), tủy đồ và các cận lâm sàng khác,<br /> bệnh nhân được chẩn đoán lymphôm lan tỏa tế bào to dòng T xâm nhập tủy có biểu hiện tăng bạch cầu phản ứng<br /> với đầy đủ các giai đoạn. Bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ Hyper CVAD, bệnh cải thiện rõ sau chu kỳ đầu.<br /> Từ khóa: Lymphôm lan tỏa tế bào to dòng T. Tăng bạch cầu phản ứng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> DIFFUSE LARGE T CELL NON-HODGKIN LYMPHOMA WITH BONE MARROW INFILTRATION<br /> AND LEUKEMOID REACTION WITH DIFFERENT IMMATURE STAGE – A CASE REPORT<br /> Chu Le Ngoc Hieu, Le Van Hung, Le Thanh Tu, Huynh Thi Bich Huyền, Tran Van Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 202 - 208<br /> Diffuse large T cell non hodgkin lymphoma with bone marrow infiltration and leukemoid reaction with<br /> different immature stage is rare. We describe a case of diffuse large T-cell non-Hodgkin lymphoma with such<br /> feature. A 28-year-old man was admitted to our hospital presenting with WBC: 93K/UL (Myelo: 16%, Meta:<br /> 05%, S.Neu: 74%, Lym: 05%), a platelet count: 51K/uL, cervical node d# 0,5-01 cm. Lymph node and bone<br /> marrow biopsy, bone marrow aspiration and other laboratories are evident for a diagnosis of diffuse large T cell<br /> non hodgkin lymphoma bone marrow infiltration with leukemoid reaction. He was treated with Hyper CVAD. He<br /> is in good response after the first cycle.<br /> Key word: Diffuse Large T-cell non-Hodgkin Lymphoma. Leukemoid Reaction.<br /> <br /> BỆNH ÁN LÂM SÀNG<br /> <br /> Tiền căn<br /> <br /> Bệnh nhân nam, T.H.P, 28 tuổi. Nghề<br /> nghiệp: nhân viên văn phòng. Địa chỉ: Thủ<br /> Thừa, Long An. Nhập viện: 12/06/2011. Lý do<br /> vào viện: bạch cầu tăng cao.<br /> <br /> Bản thân và gia đình không bệnh lý gì<br /> trước đây.<br /> <br /> Bệnh sử<br /> Bệnh khoảng 6 ngày, bệnh nhân sốt nhẹ,<br /> nuốt đau họng kèm nổi hạch cổ, đi khám BV<br /> Ung Bướu, được xét nghiệm máu: HC:<br /> 4,91M/µL; TC 51K/µL, BC 93,2 K/µL (Myelo:<br /> 16%, Meta: 05%, S.Neu: 74%, Lym: 05%), bệnh<br /> nhân tự đến BVTMHH.<br /> <br /> Tình trạng lúc nhập viện (12/06/11)<br /> LÂM SÀNG: Thể trạng khá, tiếp xúc tốt,<br /> Sinh hiệu: M: 82 l/p, HA: 110/60 mmHg, NT: 20<br /> l/p, Nhiệt độ: 36,5oC, CN: 64kg Da niêm hồng<br /> vừa, không xuất huyết. Một vài hạch cổ d = 0,51cm. Gan, lách: không sờ chạm<br /> <br /> Chẩn đoán lúc nhập viện<br /> 01/ Bạch cầu mãn dòng tủy theo dõi biến cấp.<br /> 02/ Tăng bạch cầu phản ứng chưa rõ<br /> nguyên nhân.<br /> <br /> 203<br /> <br /> Chuyên<br /> ĐềTruyền<br /> Truyền<br /> Huyết<br /> *Bệnh viện<br /> máuMáu<br /> Huyết<br /> học Tp.Học<br /> Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Thanh Tú<br /> <br /> ĐT: 0918.101.472<br /> <br /> Email: tu.lethanhdr@yahoo.com<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> CT scan cổ - ngực - bụng: chỉ ghi nhận gan<br /> to, lách to, nhiều hạch trong và sau phúc mạc d<br /> # 02cm.<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Sinh hóa: Creatinin: 104 µmol/l, ALT: 17U/L,<br /> AST: 48U/L, Bil T/D: 10,3/2,29 µmol/l.<br /> <br /> Tủy đồ: Hạt tủy giàu. Mẫu tiểu cầu (MTC) #<br /> 30 tế bào trên lame, đầy đủ các giai đoạn. Dòng<br /> hồng cầu giới hạn thấp. Dòng bạch cầu hạt tăng<br /> sinh mạnh, đầy đủ các giai đọan, ưu thế<br /> Metamyelocyte, S.neutrophile. Tỉ lệ blast 3%.<br /> <br /> Acid uric: 430 µmol/l, LDH: >1009 U/L,<br /> β2M: 3,45 mg/L, CRP: 48,7 mg/L. Đông máu<br /> toàn bộ: bình thường. Miễn dịch: Coombs TT<br /> (1+), GT (-), LE cell (-), ANA (-), AntidsDNA (). Siêu vi: HBsAg(-); AntiHCV(-); HIV(-);<br /> CMV: IgM(-), IgG(+); EBV: IgM(-), IgG(-), KST<br /> SR (-), HTLV1 (-). TPTNT: nấm (+), Cấy nước<br /> tiểu (-). Cấy máu(-) Soi cấy đàm, phân:(-). Siêu<br /> âm bụng: gan không to, lách to nhẹ: 14,3cm,<br /> hạch dọc động mạch chủ d # 2cm. Siêu âm<br /> tim, X-Quang phổi: bình thường.<br /> <br /> Lame máu: Hồng cầu aniso. poli (++), tiểu<br /> cầu rải rác, Bạch cầu đầy đủ các giai đọan.<br /> Kết luận: Hình ảnh tủy tăng bạch cầu hạt<br /> phản ứng, chẩn đoán phân biệt bạch cầu mạn<br /> dòng tủy. Đề nghị: làm nhiễm sắc thể<br /> Philadenphia, LAP.<br /> <br /> .<br /> Hình 1: (lam máu, q trường 100x)<br /> Hình 2: (lam tủy, q trường 100x)<br /> Hình 1, 2: Hiện diện đầy đủ các giai đoạn bạch cầu từ Myelocyte, Metamyelocyte, Stab, Segment neutrophile<br /> trên lam tủy và lam máu.<br /> dục, một số có 1 hạt nhân ở giữa nhân, một số<br /> Giải phẫu bệnh (GPB) tủy xương: Sinh thiết<br /> có 2 hoặc 3 hạt nhân nằm ở rìa nhân, nhiều hình<br /> tủy xương gai chậu sau 02 bên.<br /> ảnh phân bào, không thấy hoại tử.<br /> Đại thể: Một đoạn mô sinh thiết bằng kim d<br /> # 02 cm, màu nâu xám, 1(1) H, không decal.<br /> H&E (Hematoxyline and Eosine): Sụn, bè<br /> xương bình thường, tế bào mỡ giảm, tủy rất<br /> giàu tế bào, mật độ 80%, M/E: 5/1, dòng hồng<br /> cầu bình thường, dòng bạch cầu hạt đủ các giai<br /> đoạn, blast # 03%. Dòng MTC: 03 MTC/ quang<br /> trường 40x, đa số có hình thái kích thước bình<br /> thường, một số có kích thước nhỏ, hình thái kém<br /> phát triển. Bên cạnh đó, nhiều vùng ở cạnh bè<br /> xương có hiện diện từng đám tế bào, các tế bào<br /> có kích thước # 25-35 µm, nhân tròn hoặc bầu<br /> <br /> 204<br /> <br /> Hóa mô miễn dịch (HMMD): CD 03: dương<br /> tính mạnh vùng tế bào u xâm nhập, dương tính<br /> rải rác ở các vùng còn lại, CD 20: âm tính,<br /> Reticuline (+).<br /> Lam lăn: Bạch cầu hạt hiện diện đủ các giai<br /> đoạn, mẫu tiểu cầu rải rác, một số có nhân kém<br /> phát triển.<br /> Lam máu: Bạch cầu hiện diện đầy đủ các<br /> giai đoạn.<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> Kết luận: Lymphôm Không Hodgkin lan tỏa<br /> bào lớn xâm nhập tủy CD 03 dương tính - tăng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bạch cầu hạt phản ứng.<br /> <br /> Hình 3: (H&E, Quang trường 10x)<br /> <br /> Hình 4: (H&E, Quang trường 100x)<br /> <br /> .<br /> Hình 5: (H&E, quang trường 100x)<br /> <br /> Hình 6: (CD 03, q trường 100x)<br /> <br /> .<br /> Hình 7: (CD20, quang trường 100x)<br /> <br /> Hình 8: (lam lăn, quang trường 100x)<br /> <br /> Hình 3: mật độ tế bào rất cao, không còn khoảng trống giữa bè xương và xoang tủy, không thấy tế bào mỡ. Hình<br /> 4: dòng bạch cầu hạt hiện diện đầy đủ các giai đoạn, và một mẫu tiểu cầu trưởng thành. Hình 5: đám tế bào cạnh<br /> bè xương có kích thước # 25-35 µm, nhân tròn, bầu dục, một số có 1 hạt nhân ở giữa nhân, một số có 2 hoặc 3 hạt<br /> nhân nằm ở rìa nhân. Hình 06: CD 03 dương tính mạnh, tế bào u bắt màu ở tế bào chất. Hình 07: CD 20 âm<br /> tính, tế bào u không bắt màu ở tế bào chất. Hình 08: Bạch cầu hạt hiện diện đủ các giai đoạn từ Myelocyte đến<br /> Segmen neutrophile.<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> 205<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> GPB hạch: Sinh thiết hạch cổ.<br /> Đại thể: Mẫu mô kích thước 01x 0,5 x 0,5cm,<br /> màu trắng ngà, không thấy xuất huyết.<br /> H&E: hạch mất cấu trúc, tăng sinh 1 quần<br /> thể tế bào nhân thô hình bầu dục, kích thước<br /> lớn, một số có 1 hạt nhân ở giữa nhân, một số có<br /> 2 hoặc 3 hạt nhân nằm ở rìa nhân, nhiều hình<br /> <br /> ảnh phân bào(10 tế bào/quang trường 40x),<br /> không có hình ảnh hoại tử.<br /> HMMD: LCA (+), CD43 (+), CD03(+), CD<br /> 20(-), CD79a(-), ALK1(-), CD15(-), CD30 (-), TdT<br /> (-), Myeloperoxydase (-),<br /> Kết luận: Lymphôm Không Hodgkin lan tỏa<br /> tế bào to, dòng T, ác tính cao.<br /> <br /> .<br /> Hình 09: (H&E, quang trường 10x)<br /> <br /> Hình 10 (H&E, quang trường 100x)<br /> <br /> .<br /> Hình 11: (Myeloperoxydase, qt 100x)<br /> <br /> Hình 12(CD 03, quang trường 100x).<br /> <br /> Hình 09: Hình ảnh hạch mất cấu trúc, lan tỏa. Hình 10: hiện diện hầu hết một loại tế bào nhân thô hình bầu dục,<br /> kích thước lớn, một số có 1 hạt nhân ở giữa nhân, một số có 2 hoặc 3 hạt nhân nằm ở rìa nhân. Hình 11:<br /> Myeloperoxydase âm tính, tế bào u không bắt màu ở tế bào chất. Hình 12: CD 03 dương tính mạnh, tế bào u bắt<br /> màu ở tế bào chất.<br /> d # 1- 5cm, tạo thành chùm, chắc, kém di động,<br /> FISH: t(9;22) (q34;q11) (-), Gen: tổ hợp gen<br /> không đau.<br /> BCR/ABL (-).<br /> DIỄN TIẾN BỆNH: Bệnh nhân không điều<br /> trị, tái khám ngoại trú và theo dõi bệnh.<br /> (12/07/11) Lâm Sàng: hạch ngoại vi: cổ hai<br /> bên, góc hàm hai bên, nách hai bên, bẹn hai bên<br /> <br /> 206<br /> <br /> Huyết đồ: Thực hiện 03 lần (12/06, 22/06,<br /> 01/07), kết quả bạch cầu hạt vẫn hiện diện đầy<br /> đủ các giai đoạn.<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 01: Diễn biến các trị số huyết học theo thời gian<br /> DIỄN BIẾN CÁC TRỊ SỐ HUYẾT HỌC<br /> <br /> 160<br /> 148<br /> <br /> 140<br /> 138<br /> 124<br /> <br /> 120<br /> 100<br /> <br /> 93<br /> 89<br /> <br /> 81<br /> <br /> 80<br /> 70<br /> <br /> 69<br /> <br /> 61<br /> <br /> 51<br /> <br /> 64<br /> <br /> 58<br /> <br /> 60<br /> <br /> 55<br /> <br /> 40<br /> <br /> 51<br /> <br /> 48<br /> 42<br /> <br /> 54<br /> 46<br /> <br /> 44<br /> <br /> 46<br /> 31<br /> <br /> 27<br /> <br /> 33<br /> <br /> 20<br /> <br /> 20<br /> <br /> 11<br /> <br /> 15<br /> <br /> 13<br /> <br /> 17<br /> 14<br /> <br /> 9<br /> <br /> 0<br /> NGÀY .12/6<br /> <br /> .14/6<br /> <br /> .18/6<br /> <br /> .22/6<br /> <br /> Tiểu cầu (k/ul))<br /> <br /> .25/6<br /> <br /> .27/6<br /> <br /> Bạch cầu (k/ul)<br /> <br /> .1/7<br /> <br /> .5/7<br /> <br /> .7/7<br /> <br /> .12/7<br /> <br /> S.Neutrophil (k/ul)<br /> <br /> Siêu âm bụng: lách to nhẹ, d # 14,3cm hạch<br /> dọc động mạch chủ, đầu tụy d # 2,7 x 2,8cm.<br /> CT scan cổ - ngực: Nhiều hạch cổ hai bên,<br /> hạch góc hàm hai bên d# 02 x 03cm, phì đại hạch<br /> rốn phổi 2 bên, hạch carina và hạch cung động<br /> mạch chủ 01x02 cm, phì đại hạch trung thất và<br /> TDMP 2 bên lượng ít, nghi ngờ Lymphôm.<br /> CT scan bụng: Gan to, lách to, nhiều hạch<br /> trong và sau phúc mạc d # 01x 03cm, phù hợp<br /> lymphôm, dịch ổ bụng.<br /> <br /> Hình 13: hiện diện Segment neutrophil. (lam máu,<br /> quang trường 100x)<br /> <br /> Tủy đồ lần 2 (15/7/2011): Hạt tủy giàu. Mẫu<br /> tiểu cầu # 30 tế bào trên lame. Dòng hồng cầu<br /> giới hạn thấp, chủ yếu E.poly - acidophile. Dòng<br /> bạch cầu hạt tăng, trưởng thành S.neutrophile.<br /> Không gặp tế bào lạ. Lame máu: Tiểu cầu rải<br /> rác, chủ yếu S.neutrophile và Lymphocyte.<br /> Kết luận: Hình ảnh tủy hiện tại: Dòng hồng<br /> cầu giới hạn thấp.<br /> Hình 14: hiện diện chủ yếu Metamyelocyte, Segment<br /> neutrophile: (lam tủy, quang trường 100x<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> 207<br /> <br />