Nhân một trường hợp nhiễm candida niệu trên bệnh nhân đái tháo đường

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM CANDIDA NIỆU<br /> TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG<br /> Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Bùi Phương Anh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá việc chẩn đoán và điều trị một trường hợp nhiễm nấm Candida niệu.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo nhân một trường hợp (case report) nhiễm nấm Candida<br /> niệu được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân tháng 7/2011.<br /> Kết quả: sau khi điều trị Fluconzole 2 đợt, tế bào nấm vẫn còn trong nước tiểu nhưng các triệu chứng lâm<br /> sàng và cận lâm sàng cải thiện.<br /> Kết luận: Nhiễm nấm đường tiết niệu là bệnh lý ít gặp. Bệnh xuất hiện ở những bệnh nhân có yếu tố nguy<br /> cơ suy giảm miễn dịch, trong trường hợp này là đái tháo đường týp 2. Việc điều trị cần phải xem xét giữa việc<br /> phối hợp dùng thuốc kháng nấm hệ thống và tại chỗ.<br /> Từ khóa: nhiễm nấm, candida niệu, đái tháo đường týp 2, thuốc kháng nấm<br /> <br /> ABSTRACT<br /> URINARY CANDIDIASIS IN A DIABETES MELLITUS PATIENT: CASE REPORT<br /> Vu Van Ty, Tra Anh Duy, Bui Phuong Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 320 – 324<br /> Background and purpose: In order to evaluate the diagnosis and treatment candiduria in diabetes<br /> mellitus patient.<br /> Patients and methods: This is the case report for diagnosis and treatment candiduria in diabetes mellitus<br /> patient in July 2011 at Binh Dan hospital.<br /> Results: We used 2 round of fluconazole, clinical and para-clinical symptoms have been improved, but<br /> fungal cells have already existed in urine.<br /> Conclusion: Fungal infection of the urinary tract is uncommon disease. This disease occurs in patients with<br /> risk factors: immune deficiency. This case is diabetes mellitus. Treatment should be considered to use system and<br /> local antifungal drugs.<br /> Key words: fungal infection, candiduria, type 2 diabetes mellitus, antifungal drug<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Nhiễm nấm đường tiết niệu là bệnh lý ít<br /> gặp. Cũng như những cơ quan khác, nhiễm nấm<br /> đường tiết niệu thường xuất hiện trên những<br /> bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao. Trong trường<br /> hợp này, chúng tôi nghiên cứu và báo cáo một<br /> trường hợp nhiễm Candida niệu trên bệnh nhân<br /> đái tháo đường.<br /> <br /> Đây là nghiên cứu trường hợp lâm sàng<br /> (case report) vào tháng 7/2011.<br /> Bệnh nhân Lê Thị Phương D.<br /> Giới tính: Nữ, sinh năm 1969.<br /> Số nhập viện: 211/13611.<br /> <br /> Lí do nhập viện<br /> <br /> Khoa Niệu, Bệnh Viện Bình Dân ** Khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh Viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trà Anh Duy, ĐT: 0939222494, Email: traanhduy@gmail.com<br /> <br /> *<br /> <br /> 320<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Tiểu máu.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Fibrinogen: 4,63 g/l.<br /> <br /> Bệnh sử<br /> <br /> Nhóm máu: O+.<br /> <br /> Tiểu máu đại thể toàn dòng 1 tuần, không<br /> sốt, không tiểu gắt buốt, không đau hông lưng,<br /> tiểu dễ, đến khám và nhập viện Bình Dân.<br /> <br /> Đường huyết: không ổn định .<br /> <br /> Tiền căn<br /> <br /> 28/7: 12.4 mmol/L.<br /> <br /> Đái tháo đường týp 2, 5 năm điều trị thường<br /> xuyên nhưng không ổn định.<br /> <br /> 29/7: 7,9 mmol/L.<br /> <br /> Viêm phổi do nấm cách 1 năm điều trị tại<br /> bệnh viện Quảng Nam.<br /> <br /> HbA1c: 10,4%.<br /> <br /> Mổ lấy sỏi thận (T) tại bệnh viện Quảng<br /> Nam năm 2009.<br /> <br /> 25/7: 14,7 mmol/L.<br /> 27/7: 11,6 mmol/L.<br /> <br /> 01/8: 6,0 mmol/L.<br /> Thuốc dùng hàng ngày: Diamicron MR<br /> 30mg 1viên (uống).<br /> Glucophage 850mg 1 viên x 2 (uống).<br /> <br /> Thăm khám<br /> <br /> TPTNT: GLU(++), LEU(+++), BLD(+++).<br /> <br /> Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.<br /> <br /> X Quang phổi thẳng: tim phổi bình thường.<br /> <br /> Tổng trạng trung bình.<br /> Niêm hồng.<br /> Bụng mềm.<br /> Gan lách không sờ chạm.<br /> Chạm thận 2 bên (-), Rung thận 2 bên (-).<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Công thức máu: WBC: 9,46 K/µL, N: 60,2 %,<br /> L: 29,1 %,<br /> RBC: 4,87 M/µL, Hb: 13g/dl, Hct: 40,2%, PLT:<br /> 289 K/ µL.<br /> Đông máu toàn bộ: Ts: 3 phút<br /> TQ: 12,6/12,9 giây.<br /> TCK: 26,3/32,0 giây.<br /> <br /> Hình 1: X Quang phổi thẳng của bệnh nhân<br /> <br /> Siêu âm bụng<br /> <br /> Hình 2: hình ảnh siêu âm trước khi điều trị Fluconazole<br /> đồng nhất, kèm nhiều nốt phản âm dày dạng<br /> Ghi nhận có khối phản âm kém, không<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 321<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> đóng vôi trong xoang thận (P) và niệu quản<br /> (P). không ghi nhận phổ dòng chảy mạch máu<br /> trong khối này.<br /> <br /> Vi thể: nhiều tế bào viêm các loại, xác bạch<br /> cầu, hồng cầu và chất vô định hình.<br /> Kết luận: Mô viêm hoại tử và các sợi nấm<br /> <br /> MSCT bụng chậu có cản quang<br /> Thận (P) chậm phân tiết thuốc cản quang,<br /> có sạn nhỏ rải rác, ứ nước độ 3 với niệu quản<br /> dãn vừa đến đoạn ngang thân đốt sống L3-L4<br /> thì không dãn, có thành dày tạo chít hẹp phản<br /> quang hơi cao lẫn rải rác nốt đóng vôi, bắt<br /> nhẹ phản âm không đồng nhất khi bơm thuốc.<br /> Đoạn này dày #18 mm và dài # 20mm, không<br /> sạn niệu quản.<br /> <br /> Hình 4: hình ảnh giải phẫu bệnh đại thể và vi thể<br /> Soi nước tiểu: sợi tơ nấm giả, tế bào hạt men<br /> (++++)<br /> Cấy định danh: Candida non-albicans<br /> Hình 3: MSCT mô tả vị trí tổn thương niệu quản P<br /> ngang L3 –L4<br /> <br /> Chẩn đoán xác định<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> <br /> Điều trị<br /> <br /> Bướu niệu quản (P)<br /> <br /> Nhiễm Candida niệu/ Đái tháo đường týp 2<br /> Fluconazole 100mg 1viên x 2 uống/ngày<br /> trong 14 ngày.<br /> <br /> Tường trình phẫu thuật<br /> Bệnh nhân được gây tê tủy sống, nằm tư thế<br /> sản phụ khoa. Đặt máy soi vào bàng quang thấy<br /> nhiều mô hoại tử trôi nổi trong bàng quang. Súc<br /> rửa bàng quang ra nhiều mô như trên. Niệu<br /> quản P dãn nở, soi lên niệu quản P thấy còn mô<br /> hoại tử trôi nổi và nước tiểu đục. Đặt thông JJ<br /> niệu quản P, đặt thông niệu đạo.<br /> <br /> Siêu âm bụng sau khi điều trị đợt 1<br /> Fluconazole<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Đại thể: nhiều mẫu mô nát màu trắng đục<br /> <br /> 322<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> là 23 bệnh nhân nhiễm Candida niệu có đến 17<br /> trường hợp thuộc nhóm đường huyết không<br /> kiểm<br /> soát tốt(5).<br /> Trong một nghiên cứu đa trung tâm của<br /> 861 bệnh nhân nhiễm Candida niệu, các bệnh<br /> <br /> Sau điều trị 2 đợt<br /> Kết quả cấy vẫn còn tế bào nấm Candida<br /> non-albicans.<br /> Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng<br /> cải thiện rõ rệt.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đường tiết niệu sinh dục rất hiếm khi là<br /> nguồn nhiễm nấm chính, trừ khi là Candida.<br /> Tuy nhiên, nhiễm Candida niệu cũng có thể là<br /> một phần từ nhiễm nấm hệ thống. Trong thập<br /> kỷ 1980 đến 1990, khoảng 350.000 bệnh nhân<br /> nhiễm khuẩn đã được báo cáo của hệ thống<br /> kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ<br /> (NNISS)(2): Nhiễm nấm chiếm 7,9%, trong đó<br /> Candida chiếm 6,2% tổng số các bệnh nhiễm<br /> khuẩn. Và các dữ liệu của NNISS 1989-1999 cho<br /> thấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc Candida albicans và<br /> tăng dần các loại Candida khác. Trong báo cáo<br /> này, Candida albicans chiếm 59% nhiễm candida<br /> máu, tiếp theo là C. glabrata (12%), C. parapsilosis<br /> (11%), C. tropicalis (10%), và C. krusei (1,2%). Yếu<br /> tố tiên lượng nhiễm Candida máu dựa vào các ổ<br /> nhiễm chính bao gồm ống thông nội mạch<br /> (65%), dinh dưỡng đường tĩnh mạch (42%),<br /> đường tiết niệu (11%), đường tiêu hóa (8%), và<br /> đường hô hấp (7%)(8). Như vậy nhiễm Candida<br /> niệu trên bệnh nhân này cũng có thể nói là<br /> nhiễm Candida hệ thống, vì có tiền căn viêm<br /> phổi nấm trên bệnh nhân bị đái tháo đường.<br /> Theo Manzano-Gayosso P., nghiên cứu<br /> thực hiện trên 50 bệnh nhân đái tháo đường týp<br /> 2, 24 bệnh nhân kiểm soát được đường huyết, 26<br /> bệnh nhân đường huyết không ổn định. Kết quả<br /> <br /> liên quan chủ yếu bao gồm đái tháo đường<br /> (39%), bệnh lý đường tiết niệu (37,7%), bệnh<br /> ác tính (22,2%), và suy dinh dưỡng (17%).<br /> Nhiễm Candida niệu có liên quan đến thủ<br /> thuật trước trong 52,3% số bệnh nhân. Đặc<br /> biệt, đặt thông niệu đạo xảy ra ở 77,6% số<br /> bệnh nhân. Kết quả vi sinh và lâm sàng được<br /> ghi nhận ở 61,1% bệnh nhân. Có 105 trường<br /> hợp tử vong (19,8%), trong đó 2 (0,4%) trực<br /> tiếp do Candida, trong khi phần lớn các ca tử<br /> vong liên quan bệnh kèm theo(4).<br /> Điều trị toàn thân<br /> Fluconazole được sử dụng bằng đường<br /> uống hoặc bằng đường tĩnh mạch đạt được<br /> nồng độ cao trong nước tiểu(1). Dùng theo<br /> đường uống fluconazole (100 mg hai lần mỗi<br /> ngày, trong 10 ngày) loại trừ candida niệu<br /> 19/20 bệnh nhân và đạt được tỷ lệ tương<br /> đương như bơm amphotericin B vào bàng<br /> quang(3,6). Mức creatinine trong huyết thanh<br /> cao liên quan với tỷ lệ giảm loại trừ nấm từ<br /> nước tiểu là do giảm lượng nước tiểu chứa<br /> fluconazole(7). Fluconazole kháng nấm hiệu<br /> quả hầu hết các loại Candida, ngoại trừ<br /> Candida krusei và Candida glabrata. Trên bệnh<br /> nhân này, chúng tôi áp dụng phác đồ<br /> fluconazole 100mg 1viên x 2 uống/ngày trong 14<br /> ngày. Chúng tôi sử dụng 2 đợt nhưng kết quả<br /> cấy vẫn còn tế bào nấm. Như vậy, có thể nhóm<br /> Candida non albicans này có thể không nhạy với<br /> fluconazole hoặc lượng fluconazole trong nước<br /> tiểu vẫn chưa đủ để loại trừ nấm. Chúng tôi<br /> đang suy nghĩ đến giải pháp dùng phối hợp với<br /> thuốc kháng nấm khác như ketoconazole hoặc<br /> phải chuyển phương pháp rửa trực tiếp bằng<br /> amphotericin B.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 323<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Điều trị tại chỗ<br /> Hầu hết các nghiên cứu sử dụng một liều 50<br /> mg amphotericin B/1000 ml nước hoặc dextrose<br /> 5%/ nước bơm rửa khoảng 40 ml/giờ (1<br /> lít/ngày)(3,7, 9). Chúng tôi đang xem xét đặt thông<br /> niệu quản để bơm rửa trực tiếp amphotericin B<br /> vào bể thận.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tóm lại, nhiễm nấm đường tiết niệu là bệnh<br /> lý ít gặp. Bệnh xuất hiện ở những bệnh nhân có<br /> yếu tố nguy cơ suy giảm miễn dịch, trong<br /> trường hợp này là đái tháo đường. Việc điều trị<br /> cần phải xem xét giữa việc phối hợp dùng thuốc<br /> kháng nấm hệ thống và tại chỗ.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 324<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Bartone FF, Hurwitz RS, Rojas EL, et al (1988). The role of<br /> percutaneous nephrostomy in the management of obstructing<br /> candidiasis of the urinary tract in infants. J Urol, vol 140: 338-341.<br /> Edwards JE (1991). Invasive Candida infections: Evolution of a<br /> <br /> 9.<br /> <br /> fungal pathogen. N Engl J Med, vol 324: 1060-1062.<br /> Fan-Harvard P, O'Donovan C, Smith SM, et al (1995). Oral<br /> fluconazole versus amphotericin B bladder irrigations for<br /> treatment of candidal funguria. Clin Infect Dis, vol 21: 960-965.<br /> Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD (2000). A Prospective<br /> Multicenter Surveillance Study of Funguria in Hospitalized<br /> Patients. Clin Infect Dis, vol 30: 14-18.<br /> Manzano-Gayosso P, Hernández-Hernández F, ZavalaVelásquez N, Méndez-Tovar LJ, Naquid-Narváez JM, TorresRodríguez JM, López-Martínez R. (2008). Candiduria in type 2<br /> diabetes mellitus patients and its clinical significance. Candida<br /> spp. antifungal susceptibility. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. Vol<br /> 46(6): 603-610.<br /> Nassoura Z, Ivatury RR, Simon RJ, et al (1993). Candiduria as an<br /> early marker of disseminated infection in critically ill surgical<br /> patients: The role of fluconazole therapy. J Trauma, vol 35: 290294.<br /> Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D, et al (2000). Candiduria:<br /> A randomized, double-blind study of treatment with<br /> fluconazole and placebo. Clin Infect Dis, vol 30: 19-24.<br /> Taylor GD, Buchanan-Chell M, Kirkland T, et al (1994). Trends<br /> and sources of nosocomial fungemia. Mycoses 1994, vol 37: 187190.<br /> Wise GJ, Kozinn PJ, Goldberg PE (1982). Amphotericin B as a<br /> urologic irrigant in the management of non-invasive<br /> candiduria. J Urol, vol 128: 82-84.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br />