Nhân một trường hợp VAIN 3 sau cắt tử cung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VAIN 3 SAU CẮT TỬ CUNG <br /> Lưu Văn Minh*, Trang Trung Trực** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Bệnh nhân nữ, sinh năm 1959, cắt tử cung toàn phần vì CIN 3. Năm 2012 tái phát vì VAIN 3. Điều trị tiếp <br /> theo là xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao âm đạo. Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử <br /> cung, nhất là năm đầu tiên bằng tế bào học âm đạo và soi âm đạo. Phẫu thuật cắt tử cung không nên xem là một <br /> điềt trị triệt để cho các tổn thương CIN 2+ vì tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%. Theo dõi và tái khám bệnh <br /> nhân cẩn thận, làm phết tế bào âm đạo và nếu cần sẽ soi âm đạo, đặc biệt là trong 4 năm đầu tiên sau cắt tử cung. <br /> Việc điều trị VAIN 2+ thực tế chủ yếu tại nước ta nên sử dụng xạ trị trong, nạp nguồn sau, suất liều cao <br /> Từ khóa: VAIN3, cắt tử cung <br /> <br /> SUMMARY <br /> CASE REPORT: VAIN 3 AFTER HYSTERECTOMY  <br /> Luu Van Minh, Trang Trung Truc <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 91 ‐ 97 <br /> Female patient, born in 1959, hysterectomy for treatment CIN 3. In 2012, she has recurrence VAIN 3. HDR <br /> after  loading  was  chosen.  Should  follow‐up  the  patients  after  hysterectomy  by  Pap  smear  and  colposcopy. <br /> Hysterectomy should not be radical treatment for CIN 2+, because it can come to VAIN 2+ up 7.4%. Follow‐ up <br /> and  take  care  the  patients  carefully,  take  the  Pap  smear  and  colposcopy,  especially  during  4  years  after <br /> hysterectomy. HDR after loading was chosen for VAIN 2+ patients in Vietnam. <br />  Keywords: VAIN 3, hysterectomy <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Tân  sinh  trong  biểu  mô  âm  đạo  (VAIN) <br /> thường đi cùng với CIN và được cho là có cùng <br /> nguyên nhân. Các tổn thương VAIN thì thường <br /> gặp  ở  1/3  trên  âm  đạo  và  có  thể  hoặc  lan  ra  từ <br /> tổn  thương  CIN  gần  kề  hoặc  là  các  tổn  thương <br /> riêng  lẻ.  Kalogirou  và  cộng  sự  tìm  thấy  41 <br /> trường hợp VAIN trong 993 bệnh nhân được cắt <br /> tử  cung  toàn  phần  sau  khi  soi  cổ  tử  cung  và <br /> khảo  sát  tế  bào  học  cho  thấy  CIN.  Hầu  hết  các <br /> tổn thương VAIN ở 1/3 trên âm đạo. <br /> Tác giả Schockaert S và cộng sự tại Khoa Sản <br /> Phụ  khoa  thuộc  Bệnh  viện  Đại  học <br /> Gasthuisberg,  Leuven  Bỉ  cho  thấy:  Cắt  tử  cung <br /> toàn phần vì bị CIN thường được xem là điều trị <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh<br /> <br /> tận gốc cho CIN, nhưng có thể sau đó sẽ bị VaIN <br /> với tỷ lệ thay đổi là từ 0,9 đến 6,8%. <br /> Các  tác  giả  đã  hồi  cứu  3030  bệnh  nhân  bị <br /> CIN 2+ không có tiền sử VaIN ở Bệnh viện Đại <br /> học  Gasthuisberg,  Lauven,  Bỉ  từ  tháng  06/1989 <br /> đến  tháng  12/2003.  Các  tác  giả  ghi  nhận  được <br /> 125  bệnh  nhân  có  mổ  cắt  tử  cung  toàn  phần  vì <br /> CIN  2+  trong  vòng  6  tháng  sau  khi  được  chẩn <br /> đoán và xem lại các kết quả Pap’s smear của họ <br /> sau mổ. <br /> Kết  quả  ghi  nhận  31  bệnh  nhân  (24,8%) <br /> không  theo  dõi  được.  7/94  bệnh  nhân  trong <br /> nhóm theo dõi được (7,4%) bị VaIN 2+, trong đó <br /> có 2 bệnh nhân thành ung thư âm đạo xâm lấn. <br /> Thời  gian  trung  bình  giữa  cắt  tử  cung  đến  khi <br /> chẩn đoán VaIN 2+ là 35 tháng (5 – 103 tháng). <br /> Ghi nhận này có ý nghĩa thống kê với p=0,003. <br /> <br /> 91<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Như  vậy,  theo  các  tác  giả  cắt  tử  cung  toàn <br /> phần  có  lẽ  không  nên  được  xem  là  điều  trị  tận <br /> gốc  cho  CIN  2+  vì  tỷ  lệ  VaIN  2+  sau  đó  là  khá <br /> cao 7,4%. <br /> <br /> hôi, gây ngứa rát âm đạo. Có điều trị kháng sinh <br /> kháng viêm và vệ sinh tại chỗ nhưng không bớt. <br /> Sau đó bệnh nhân vào Thành phố Hồ Chí Minh, <br /> khám tầm soát tại bác sĩ tư, phát hiện vết trắng <br /> cổ tử cung qua soi cổ tử cung, bấm sinh thiết ra <br /> <br /> *: Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM   **: Bệnh viện Từ Dũ TP.HCM <br /> Tác giả liên lạc: Bs.CKII Lưu Văn Minh. ĐT: 0908167194. Email: luuvanminh@ymail.com <br /> <br /> Thực hiện nghiên cứu này, chúng  tôi  nhằm <br /> các mục tiêu sau: <br /> Khảo sát diễn tiến tự nhiên của VAIN 3 sau <br /> cắt tử cung. <br /> Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng <br /> của bệnh nhân. <br /> Khảo sát các phương pháp điều trị VAIN 3. <br /> Đưa ra một số nhận định. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: <br /> Đối tượng nghiên cứu: <br />  Mô  tả  chi  tiết  trường  hợp  một  bệnh  nhân <br /> được  chẩn  đoán  và  điều  trị  VAIN  3  trong  năm <br /> 2012 sau mổ cắt tử cung 5 năm vì CIN 3 tại Bệnh <br /> viện Ung Bướu TP HCM. <br /> Phương pháp nghiên cứu: <br /> Nghiên  cứu  mô  tả,  báo  cáo  một  ca:  chẩn <br /> đoán  đầu  tiên,  giải  phẫu  bệnh,  phương  pháp <br /> điều trị, quá trình theo dõi, bệnh cảnh xuất hiện <br /> VAIN  3,  Hình  ảnh  soi  âm  đạo  và  bệnh  học, <br /> phương pháp điều trị tiếp theo. <br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN <br /> Bệnh án của bệnh nhân <br /> B/N Lê Thị N. Sinh năm 1959 <br /> Số hồ sơ: 23288/08 <br /> Địa chỉ: Phú Hòa, TX Tuy Hòa, Phú Yên <br /> Số điện thoại: 057 388 621... <br /> Nghề nghiệp: Nữ hộ sinh. <br />  Nhập viện ngày 04/11/2008. <br /> Lý do nhập viện: Huyết trắng vàng đục. <br /> <br /> Bệnh sử <br /> Bệnh nhân bị nhiều huyết trắng âm đạo bất <br /> thường kéo dài 4 tháng, màu vàng đục, có mùi <br /> <br /> kết  quả  giải  phẫu  bệnh  là  CIN3.  Bác  sĩ  tư  đã <br /> chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Ung Bướu TP <br /> HCM. <br /> Tiền căn: <br /> Năm  1993  mổ  cắt  phần  phụ  P  vì  u  nang <br /> buồng trứng P xuất huyết. <br /> Tuổi  có  kinh  lần  đầu  17,  tuổi  lấy  chồng  20, <br /> tuổi  sinh  con  lần  đầu  22,  PARA  2002.  Một  đời <br /> chồng, còn sống. Còn kinh. <br /> Khám: <br /> Tổng trạng tốt, KPS 90 <br /> Da niêm hồng. <br /> Các cơ quan khác bình thường. <br /> Khám phụ khoa: Cổ tử cung # 3 cm, cổ ngoài <br /> viêm đỏ, các túi cùng trống, thân tử cung không <br /> to,  2  chu  cung  mềm,  vách  âm  đạo  –  trực  tràng <br /> mềm. <br /> Các xét nghiệm cận lâm sàng: <br /> Soi cổ tử cung: <br /> Âm hộ bình thường. <br /> Âm đạo khí hư vàng nhớt. <br /> Cổ tử cung: đường kính 3 cm <br /> ‐  Biểu mô gai láng. <br /> ‐  Biểu  mô  trụ:  lộ  tuyến  1  cm,  nhú  tuyến <br /> lành. <br /> ‐  Mô đệm: sung huyết. <br /> ‐  Junction: lan vào kênh. <br /> ‐  Sau axit. acetic 3%: có biểu mô tái tạo, vết <br /> trắng  ở  9  giờ,  mép  trước  từ  12  –  3  giờ  có  hình <br /> ảnh chấm đáy. <br /> ‐  Lugol bắt màu không đều. <br /> Khám trong âm đạo:  <br /> ‐  Tử cung 4 cm, ngã trước. <br /> <br /> 92 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ‐  Phần phụ phải mềm trống. <br /> <br /> KẾT LUẬN: Vết trắng, chấm đáy cổ tử cung. <br /> <br /> ‐  Phần phụ trái mềm trống. <br /> <br /> Xử trí: Bấm sinh thiết. <br /> <br /> ‐  Cùng đồ mềm. <br /> <br />  <br /> Hình 1: Hình ảnh soi cổ tử cung  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> A <br /> <br />   <br /> <br /> B <br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh tế bào học (A Papanicolaou x 100); B A Papanicolaou x 400)<br /> <br /> Giải phẫu bệnh <br /> <br /> Động mạch chủ bụng không phình. <br /> <br /> A  Thượng mô cổ tử cung tăng sản, với các tế <br /> bào đa dạng, nhân lớn dị dạng, tăng sắc. Các tế <br /> bào sắp xếp hỗn loạn, chiếm gần trọn bề dầy của <br /> thượng mô. Mô đệm thấm nhập tế bào viêm. <br /> <br /> Không thấy dịch ổ bụng. <br /> <br /> B.  Thượng mô cổ tử cung tăng sản, với các tế <br /> bào đa dạng, nhân lớn dị dạng, tăng sắc, Các tế <br /> bào  sắp  xếp  hỗn  loạn,  chiếm  2/3  dưới  của <br /> thượng mô. Mô đệm thấm nhập tế bào viêm. <br /> <br /> Không thấy hạch trong và sau phúc mạc. <br /> Kết luận: Nhân xơ tử cung/ tử cung xơ hóa. <br />  <br /> <br /> Kết luận: (lame số N173/2008 – BVTD) <br /> ‐  Tân  sinh  trong  biểu  mô  cổ  tử  cung  độ  3 <br /> (CIN 3). N87.2‐8077/2. <br /> ‐  Tân  sinh  trong  biểu  mô  cổ  tử  cung  độ  2 <br /> (CIN 2). N87.1 <br /> <br /> Siêu âm chẩn đoán <br /> Tử  cung  Dap=45mm,  nội  mạc  mỏng,  cơ  tử <br /> cung  không  đồng  nhất.  Thành  trước  có  một <br /> nhân echo kém, kích thước 24 mm. Cổ  tử  cung <br /> không to, không ứ dịch. <br /> 2 buồng trứng không bướu. <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh<br /> <br />  <br /> Hình 3: Siêu âm vùng bụng‐chậu <br /> Chẩn đoán: <br /> K cổ tử cung giai đoạn 0. <br /> Hướng xử trí: <br /> <br /> 93<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ. <br /> <br />   6: <br /> <br /> Nhân xơ ở đáy tử cung. <br /> <br /> Điều trị: <br /> <br />   7: <br /> <br /> Buồng trứng T. <br /> <br />   8: <br /> <br /> Phần phụ P. <br /> <br /> Ngày 18/11/2008, bệnh nhân được tiến hành <br /> phẫu thuật cắt tử cung + 2 phần phụ, với tường <br /> trình phẫu thuật như sau: <br /> Chẩn  đoán  trước  mổ:  Dị  sản  nặng  cổ  tử <br /> cung. <br /> Rạch da theo đường giữa dưới rốn. <br /> Gan nhẵn. <br /> Tử  cung  2×3×8  cm,  có  một  nhân  xơ  ở  đáy, <br /> trong cơ. <br /> Hai phần phụ bình thường. <br /> Hạch chậu không lớn. <br /> Xử trí: Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + 1 <br /> phần âm đạo được thực hiện tốt. <br /> Đóng kín mỏm cụt âm đạo. Khâu phúc mạc <br /> sau. <br /> Đóng bụng 3 lớp. <br /> Đại  thể:  Cổ  tử  cung  lùi  sùi,  giới  hạn  rõ, <br /> không xâm lấn sâu. Các phần phụ trong giới hạn <br /> bình thường. <br /> Giải phẫu bệnh sau mổ: <br /> Bệnh phẩm được cắt làm 8 tiêu bản: <br /> <br /> Carcinôm tại chỗ (CIS). <br /> <br />   3, 4:  Cổ tử cung bình thường. <br />   6: <br /> <br /> Lạc nội mạc tử cung. <br /> <br /> Kết luận sau cùng: bệnh nhân bị ung thư cổ <br /> tử cung giai đoạn 0 (CIN 3). Phẫu thuật và giải <br /> phẫu bệnh sau mổ cho thấy điều trị đủ rộng. <br /> Bệnh  nhân  được  cho  xuất  viện  ngày <br /> 25/11/2008. <br /> Lời  dặn  xuất  viện  là  tái  khám  định  kỳ  theo <br /> hẹn. <br /> Ngày 11/05/2012, khi tái khám định kỳ theo <br /> hẹn (4 năm sau điều trị), bệnh nhân được soi âm <br /> đạo và nghi ngờ tái phát, với kết quả soi âm đạo <br /> được ghi nhận như sau: <br /> ‐  Âm hộ bình thường.  <br /> ‐  Âm đạo sạch. <br /> ‐  Sau  axit  acetic  3%:  có  mô  dày  trắng  đục <br /> góc trái mỏm cắt âm đạo. <br /> ‐  Lugol bắt màu không đều. <br /> Kết luận: ung thư tái phát mỏm cắt âm đạo <br /> (VAIN 3) <br /> <br />   1 – 4:   Toàn bộ cổ tử cung. <br /> Cổ trong cổ tử cung. <br /> <br />  <br /> Hình 4: Hình ảnh qua soi diện cắt âm đạo <br /> <br />   1, 2, 5:  <br /> <br />   7, 8:  Mô buồng trứng bình thường. <br /> <br /> Thám sát: <br /> <br />   5: <br /> <br /> Kết quả: (A08 7698) <br /> <br />  <br /> <br />   <br /> <br /> 94 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> Giải phẫu bệnh <br /> Thượng mô tăng sản với các tế bào đa dạng, <br /> nhân lớn, dị dạng, tăng sắc. Các tế bào sắp xếp <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hỗn  loạn,  chiếm  trọn  bề  dày  của  thượng  mô. <br /> Không mô đệm. <br /> Kết luận: Tân sinh trong biểu mô âm đạo độ <br /> 3 (VAIN 3). N33/2012 BVTD.  <br /> <br /> Hình 5: Hình ảnh giải phẫu bệnh (HE x 100) <br /> tận gốc cho CIN, nhưng có thể sau đó sẽ bị VaIN <br /> Khám  phụ  khoa:  Âm  đạo  dài  khoảng  8cm, <br /> với tỷ lệ thay đổi là từ 0,9 đến 6,8%. <br /> góc trái diện cắt âm đạo có vùng sung huyết đỏ. <br /> Hai  hố  chậu  trống,  vách  âm  đạo‐trực  tràng <br /> mềm. <br /> Siêu âm bụng ghi nhận: bình thường. <br /> Chẩn đoán: VAIN 3 sau cắt tử cung. <br /> <br /> Điều trị <br /> ‐  Xạ  trị  trong  âm  đạo,  Ir  tổng  liều  7gy  ×  6 <br /> lần ( ngày chót 04/07/2012). <br /> ‐  Xuất viện 05/07/2012. <br /> ‐  Bệnh nhân tái khám đều, hiện ổn định. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Tác giả Schockaert S và cộng sự tại Khoa Sản <br /> Phụ  khoa  thuộc  Bệnh  Viện  Đại  Học <br /> Gasthuisberg,  Leuven  Bỉ  cho  thấy:  Cắt  tử  cung <br /> toàn phần vì bị CIN thường được xem là điều trị <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh<br /> <br /> Các  tác  giả  đã  hồi  cứu  3030  bệnh  nhân  bị <br /> CIN 2+ không có tiền sử VaIN ở Bệnh Viện Đại <br /> Học Gasthuisberg, Lauven, Bỉ từ tháng 06/1989 <br /> đến  tháng  12/2003.  các  tác  giả  ghi  nhận  được <br /> 125 bệnh nhân có mổ cắt tử cung toàn phần vì <br /> CIN 2+ trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn <br /> đoán và xem lại các kết quả Paps smear của họ <br /> sau mổ. <br /> Kết  quả  ghi  nhận  31  bệnh  nhân  (24,8%) <br /> không theo dõi được. 7 trên 94 bệnh nhân trong <br /> nhóm theo dõi được (7,4%) bị VaIN 2+, trong đó <br /> có 2 bệnh nhân thành ung thư âm đạo xâm lấn. <br /> Thời  gian  trung  bình  giữa  cắt  tử  cung  đến  khi <br /> chẩn đoán VaIN 2+ là 35 tháng (5 – 103 tháng). <br /> Ghi nhận này có ý nghĩa thống kê với p=0,003. <br /> <br /> 95<br /> <br />