Nhân một trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm staphylococcus aureus kháng methicilline trên bệnh nhân viêm thận lupus

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM<br /> STAPHYLOCOCCUS AUREUS KHÁNG METHICILLINE<br /> TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS<br /> Phan Thanh Nhựt*, Trần Lê Quân*, Trần Thị Bích Hương*,**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Chúng tôi báo cáo một trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm staphylococcus aureus kháng methicilline<br /> (MRSA) ở một bệnh nhân nam 22 tuổi được chẩn đoán lupus đỏ hệ thống biến chứng đa phủ tạng (viêm đa<br /> khớp, viêm cơ tim, viêm thận dạng hội chứng thận hư). Tình trạng nhiễm MRSA khởi phát từ viêm mô tế bào<br /> cánh tay phải, sau lan sang viêm phổi, viêm mủ màng ngoài tim có biến chứng chèn ép tim và nhiễm trùng<br /> huyết. Bệnh nhân được mổ dẫn lưu màng ngoài tim và điều trị theo kháng sinh đồ, với kháng sinh chủ yếu<br /> vancomycine. Viêm cầu thận cấp có biến chứng suy thận cấp thể thiểu niệu và bn được chỉ định lọc máu sớm hổ<br /> trợ các điều trị trên. Sinh thiết thận được tiến hành để xác định chẩn đoán nguyên nhân của viêm cầu thận cấp,<br /> ghi nhận viêm cầu thận cấp nặng do nhiễm trùng với thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính vào cầu thận,<br /> tăng sinh nội mạch và ngọai mạch, kèm tạo liềm tế bào và phá hủy bao Bownman. Miễn dịch huỳnh quang có<br /> lắng đọng dạng hạt ở trung mô của IgG, IgA, Fibrinogen, C3, C1q.<br /> Kết quả: Mặc dù khống chế được nhiễm trùng MRSA, nhưng tình trạng suy thận cấp hậu nhiễm không<br /> hồi phục sau đó, và bệnh nhân được lọc máu định kỳ.<br /> Từ khóa: Staphylococcus aureus kháng methicilline, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng, viêm thận lupus.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> A CASE REPORT OF AN ACUTE GLOMERULONEPHRITIS ASSOCIATED TO METHICILLINE<br /> RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN A LUPUS NEPHRITIS MAN<br /> Phan Thanh Nhut, Tran Le Quan, Tran Thi Bich Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 278 - 286<br /> We reported a case of acute glomerulonephritis associated to methicilline resistant Staphylococcus aureus<br /> (MRSA) infection in a 22 yo man, who was diagnosed systemic lupus erythematosus with arthritis<br /> manifestations in joints, myocarditis and glomerulonephritis. MRSA infection started from a cellulitis in the<br /> right arm, then widespreaded to pneumonia, pericardial effusion with cardiac tamponade and sepsis. The<br /> pericardiac tamponade was managed by surgical drainage and antibiotics, mainly vancomycine. With acute<br /> glomerulonephritis manifested by oliguric acute renal failure, hemodialysis was indicated. Renal biopsy was<br /> performed to differentiate the cause of acute glomerulonephritis. It showed severe acute glomerulonephritis due to<br /> infection with infiltration of neutrophils in the glomeruli, endo- and extracapillary proliferative with cellular<br /> crescentic formation and damaging the Bowmann’s capsule. Immunoflourescent staining showed IgG, IgA,<br /> Fibrinogen, C3, C1q granular deposits in the mesangial region.<br /> Conclusion: Although MRSA infection was finally controlled but the acute renal failure was not recovered<br /> and patient required long term hemodialysis.<br /> Key words: Acute glomerulonephritis, Acute postinfectious glomerulonephritis, Methicillin- Resistant<br /> Staphylococcus Aureus.<br /> * Khoa Thận, BV Chợ Rẫy, ** Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: Phan Thanh Nhựt<br /> ĐT: 0946793199<br /> email: drphanthanhnhut@gmail.com<br /> <br /> 278<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> MỞ ĐẦU<br /> Viêm cầu thận cấp (VCTC) hậu nhiễm trùng<br /> là một đáp ứng miễn dịch của thận xảy ra sau<br /> một nhiễm trùng ngoài thận. Bệnh cảnh viêm<br /> cầu thận này được biết đến từ năm 1849 khi<br /> Miller và cộng sự quan sát thấy bệnh nhân (bệnh<br /> nhân) tiểu đạm, tiểu máu, thiểu niệu và tử vong<br /> sau sốt tinh hồng nhiệt (scarlet fever)(286). Chỉ 50<br /> năm sau, tác nhân gây bệnh là vi trùng<br /> streptococcus mới được biết đến và điều trị với<br /> penicillin. Bệnh cảnh điển hình của VCTC hậu<br /> nhiễm liên cầu trùng bao gồm tiểu máu xảy ra<br /> sau 1-3 tuần bn viêm họng hoặc viêm da do<br /> streptococcus group A tán huyết beta, strain M<br /> có thể kèm tăng huyết áp, phù, suy thận cấp.<br /> Bệnh thường diễn tiến lành tính và tự hồi phục<br /> sau đó 2-3 tuần. Những năm gần đây, y văn bắt<br /> đầu ghi nhận lẻ tẻ những trường hợp viêm cầu<br /> thận cấp sau nhiễm các chủng khác của<br /> streptococcus không thuộc nhóm A (group C và<br /> G), vi khuẩn gram dương và âm,<br /> staphylococcus, mycobacteria, ký sinh trùng,<br /> nấm và virus(4). Từ đó dẫn đến một thuận ngữ<br /> mới, bao quát hơn là “viêm cầu thận hậu nhiễm<br /> trùng” (postinfectious glomerulonephritis) hoặc<br /> viêm cầu thận liên quan đến nhiễm trùng<br /> (infection associated glomerulonephritis) để<br /> thay thể cho thuật ngữ kinh điển viêm cầu thận<br /> hậu nhiễm streptococcus(4,5,11). Chúng tôi xin<br /> trình bày một trường hợp nhiễm trùng huyết do<br /> staphylococcus aureus kháng methicilline<br /> (MRSA) trên bn viêm thận lupus. Tổn thương<br /> gây suy thận cấp không phải do lupus mà là<br /> VCTC hậu nhiễm MRSA.<br /> Bn Phạm Minh T., nam 22 tuổi, được chuyển<br /> bệnh viện Chợ Rẫy ngày 1/6/2010, với chẩn đoán<br /> tăng huyết áp trên bn bệnh tự miễn (SNV<br /> 45167).<br /> Cách nhập viện 20 ngày, bn đau khớp cổ<br /> chân, cổ tay 2 bên. Mười ngày sau, sưng đau<br /> thêm khớp vai phải, kèm tiểu ít, phù tăng dần<br /> đến toàn thân, bn đến khám tại phòng khám<br /> Thận, BV Chợ Rẫy. Với xét nghiệm creatinine<br /> huyết thanh 1,8mg/dL, kháng thể kháng nhân<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dương tính (20/05/10), tiểu đạm, bn được chẩn<br /> đoán viêm thận lupus và điều trị<br /> methylprednisolone 48mg/ngày uống. Một ngày<br /> trước nhập viện, bn co giật toàn thân kèm sốt<br /> cao, nhập bệnh viện địa phương ghi nhận huyết<br /> áp tăng 170/100mmHg. Tại bệnh viện, bn co giật<br /> toàn thân 2 lần, sưng đau các khớp gây giới hạn<br /> cử động khớp, creatinine huyết thanh<br /> 246 mol/L (2,78mg/dL). Bn được điều trị<br /> furosemide và aldomet và chuyển bv Chợ Rẫy.<br /> Tiền căn: Sưng đau khớp cổ chân và cổ tay 2<br /> bên từ 1 năm, được chẩn đoán viêm khớp, điều<br /> trị không rõ. Bn thường sốt từng đợt không rõ<br /> nguyên nhân và tự giới hạn. Bn là sinh viên đại<br /> học năm thứ 3, lối sống lành mạnh, không tiêm<br /> chích ma túy, không tiền căn đái tháo đường,<br /> bệnh thận mạn.<br /> Khám tại khoa khớp bệnh viện Chợ Rẫy (13/6/10): bn tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng mập,<br /> cân nặng 90Kg, cao 175cm, da niêm hồng, không<br /> xuất huyết da niêm, kết mạc mắt không vàng,<br /> phù toàn thân. Nhiệt độ 39oC, mạch 90 lần/phút,<br /> huyết áp 170/90mmHg, nhịp thở 20 lần/phút.<br /> Bệnh nhân sưng đau khớp vai phải, không hồng<br /> ban cánh bướm, không hồng ban dạng đĩa,<br /> không dấu viêm da, không dấu tiêm chích ở các<br /> chi, không loét miệng, không viêm họng. Các cơ<br /> quan khác không ghi nhận bất thường.<br /> <br /> Xét nghiệm<br /> Công thức máu: hồng cầu 4,31T/L, Hb<br /> 11,7g/dL, Hct 33%, bạch cầu 15,8G/L, tiểu cầu<br /> 247G/L. Ion đồ huyết tương: Na 128mMol/L, K<br /> 4mMol/L, Cl 96mMol/L, CaTP 1,7mMol/L; đường<br /> huyết 150mg%, ALT 28IU/L, AST 54IU/L; protid<br /> máu 5,4g/L; albumin 2,8g/l, CPK 1.787IU/L;<br /> LDH<br /> 1.055IU/L;<br /> cholesterol<br /> 254mg%;<br /> triglyceride 272mg%; CRP 96,7mg/L (250<br /> (/ L)<br /> <br /> N7 N8 N10 N12 N 18<br /> 115 139 115 96 64<br /> 7,9 9,7 7,3 7,1 5,9<br /> 129<br /> 4,3<br /> <br /> 132 137 133<br /> 4,5 3,6 3,7<br /> 17,9 18,2 20,5 22,2<br /> 4<br /> 80 78 88,6 87<br /> 11 10,3 9,9 6,5<br /> 300 350 100 100 100<br /> 5.84<br /> 0<br /> >250<br /> <br /> Bn được chẩn đoán lupus đỏ hệ thống có<br /> biến chứng viêm cơ tim, viêm cầu thận gây suy<br /> thận cấp và có chỉ định lọc máu ngày 8 sau nhập<br /> viện (8/6). Bn được đặt catheter tĩnh mạch cảnh<br /> trong phải và lọc máu cách ngày (bảng 1). Với<br /> lọc máu, bn giảm khó thở, giảm phù, thiểu niệu<br /> (V=100ml), BUN và creatinine huyết thanh bình<br /> ổn với creatinine ở mức 5-6mg/dL, ion đồ ổn<br /> định nhưng bạch cầu trong máu không giảm, bn<br /> được tiếp tục kháng sinh như trên.<br /> <br /> Ngày thứ 14<br /> Bn xuất hiện hồng ban dạng đĩa ở 2 chân, và<br /> tiểu máu đại thể, Tầm soát các xét nghiệm đông<br /> cầm máu bình thường, tiểu cầu bình thường.<br /> CPK 1.56IU/L (18/6/10), LDH 1.527 UI/L,<br /> procalcitonin >0,5ng/ml (9/7/10). Các triệu chứng<br /> tự giảm sau 7 ngày.<br /> Ngày thứ 21<br /> Lâm sàng ổn định, không sốt, không đau<br /> khớp, vẫn phù chân, vô niệu, thiếu máu diễn<br /> tiến nặng (Hct 16,6%), screening test (22/6) âm<br /> tính ở các điều kiện, không có sự hiện diện của<br /> kháng thể bất thường trong mẫu thử. Bổ thể C3<br /> 77mg/dL<br /> <br /> (90-180mg/dL);<br /> <br /> C4<br /> <br /> 40mg%<br /> <br /> (10-<br /> <br /> 40mg/dL). Bn được truyền 2 đơn vị hồng cầu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> lắng,<br /> <br /> ngưng<br /> <br /> kháng<br /> <br /> sinh,<br /> <br /> tăng<br /> <br /> methylprednisolone 48mg uống/ngày.<br /> <br /> Ngày thứ 23<br /> Bn tạm ổn, không khó thở, được sinh thiết<br /> thận dưới siêu âm bằng súng tự động theo kỹ<br /> thuật free hand để xác định chẩn đoán bệnh<br /> lý thận.<br /> Ngày thứ 25<br /> Bệnh nhân sốt 39oC, ho khan, HA<br /> 120/80mmHg, mạch 120 lần/phút, không có<br /> mạch nghịch, khó thở phải nằm đầu cao, tiếng<br /> tim nghe mờ, phổi không ran. Xét nghiệm: bạch<br /> cầu máu 19,7 G/L, với neutrophil 86%,<br /> procalcitonin 2,7mg%, XQ tim phổi: bóng tim to,<br /> phổi sung huyết 2 rốn phổi. Siêu âm tim: tràn<br /> dịch màng ngoài tim lượng trung bình đến<br /> nhiều, tập trung chủ yếu ở thành bên và thành<br /> sau thất trái, dịch lợn cợn, có nhiều giả mạc và<br /> đóng thành kén, không thấy dấu hiệu chèn ép<br /> tim cấp. Bn được hội chẩn nội tim mạch chẩn<br /> đoán viêm mủ màng ngoài tim, và được chỉ<br /> định chọc dò màng ngoài tim dưới siêu âm ra 50<br /> ml dịch màu trắng đục. Xét nghiệm dịch màng<br /> tim: protein 2.900mg% (protid máu 5,4g/L),<br /> LDH 447U/L (LDH máu 1.059U/L), thành phần<br /> tế bào: nhiều tế bào, nhiều hồng cầu, và bạch<br /> cầu, trong đó 24% neutrophil, 2% lymphocyte,<br /> 54% tế bào liên võng, 20% tế bào nội bì, có 1 số tế<br /> bào kích thước lớn, nguyên sinh chất bắt màu<br /> kiềm đậm chứa 1-2 nhân mang tiểu hạch. Cấy<br /> mủ màng ngoài tim âm tính. Cell block: dịch<br /> phản ứng viêm xuất tiết ưu thế lympho bào.<br /> Công thức máu: bạch cầu 19,73G/L, neutrophil<br /> 86%, lymphocyte 8,2%. Bn được dùng kháng<br /> sinh theo kinh nghiệm ceftriaxon 2 g/ngày x 2<br /> ngày, levofloxacin 0,5g/ngày x 2 ngày. Sau 2<br /> ngày, lâm sàng bn chưa cải thiện, siêu âm tim<br /> ghi nhận tràn dịch màng tim lượng nhiều đè sụp<br /> thất phải, chẩn đoán chèn ép tim do viêm mủ<br /> màng ngoài tim đáp ứng kém kháng sinh đang<br /> dùng. Bn được đổi sang vancomycin 1g ngày<br /> đầu (và chỉnh liều sau đó theo nồng độ thuốc<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trong máu và theo độ thanh thải cầu thận), phối<br /> hợp ciprofloxacin 0,4/ngày truyền tĩnh mạch,<br /> giảm methylprednisolone còn 24mg ngày và<br /> được chuyển khoa Ngoại Lồng ngực.<br /> <br /> Ngàythứ 29<br /> Bn được mổ dẫn lưu màng ngoài tim dưới<br /> mũi ức, phá giả mạc. Sau mổ 6 ngày, dịch màng<br /> tim còn lại rất ít, bệnh nhân hết sốt, giảm khó<br /> thở, bớt phù, tiểu khá hơn 500 – 650ml/ngày, bn<br /> được rút dẫn lưu và chuyển lại khoa Thận. Tại<br /> khoa Thận, Bn hết sốt, tổng trạng khỏe hơn,<br /> nhưng vẫn ho, khó thở nhẹ phải nằm đầu cao,<br /> phổi ran ẩm nổ 2 đáy.<br /> <br /> Ngày thứ 30<br /> Kết quả cấy máu và đàm dương tính cùng<br /> với Staphylococcus aureus. Kết quả kháng sinh<br /> đồ: kháng: ciprofloxacin, amikacin, clindamycin,<br /> erythromycin,<br /> oxacillin,<br /> trimethoprim/<br /> sufamethoxazole, teicoplanin, gentamicin –<br /> NCCLS; nhạy: vancomycin, fosmycin SFM. Bn<br /> được tiếp tục kháng sinh như đã cho.<br /> Ba tuần sau dùng vancomycin, bệnh nhân<br /> sốt trở lại 39oC, bạch cầu máu tăng từ 8,3G/L lên<br /> 15,48G/L, với neutrophil chiếm 90%, bn được<br /> tầm soát tìm ổ nhiễm trùng nhưng không thấy,<br /> do đó theo dõi nhiễm trùng liên quan catheter<br /> tĩnh mạch cảnh (đã lưu 29 ngày). Bn được cấy<br /> máu lấy từ catheter tĩnh mạch cảnh và từ tĩnh<br /> mạch ngoại biên, cả 2 đều âm tính. Bn được hội<br /> chẩn khoa để phối hợp imipenem 1g/ ngày x 22<br /> ngày, với vancomycin. Sau đó, khi hết biểu hiện<br /> nhiễm trùng, BN được pulse steroid<br /> methylprednisone 250mg/ngày truyền tĩnh<br /> mạch trong 3 ngày. Nhưng chức năng thận vẫn<br /> không cải thiện nên bn được đươc mổ tạo dò<br /> động tĩnh mạch tay trái để lọc máu định kỳ.<br /> <br /> Chẩn đoán xuất viện<br /> Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm mủ<br /> màng tim do Staphylococcus aureus kháng<br /> methicilline ở bn lupus đỏ biến chứng đa phủ<br /> tạng (viêm cơ tim, viêm cầu thận, viêm khớp).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 281<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Kết quả sinh thiết thận<br /> BS Nguyễn Tấn Sử và BS Trần Hiệp Đức<br /> Thắng, khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhân<br /> Dân Gia Định đọc (ngày 23/6/2010):<br /> Đại thể<br /> Hai mẫu sinh thiết hình trụ dài 0,7 và 0.4cm,<br /> đường kính 0,1cm.<br /> Vi thể<br /> (nhuộm thường quy HE, PAS, trichrome):<br /> Có tối đa 04 vi cầu. (02 ở HE và PAS, 04 ở<br /> trichrome).Tất cả các vi cầu đều có tổn thương<br /> nặng: tăng sinh tế bào (endo và extracapillary)<br /> tạo múi (lobulation) + cellular crescents + hư hủy<br /> bao Bowmann’s. Nhiều tế bào viêm, kể cả đa<br /> nhân trung tính (PMN) trong và quanh vi cầu.<br /> Vi cầu không xơ hoá. Các ống thận tương đối<br /> <br /> tốt, mô kẽ viêm nhẹ, không xơ hoá. Mạch máu<br /> dạng bình thường.<br /> Khảo sát miễn dịnh huỳnh quang với các<br /> kháng huyết thanh IgA, IgM, Fibrinogen, C3,<br /> C1q, Kappa và Lambda, đồng thời nhuộm<br /> chứng âm với anti-Albumin. Kết quả: Dương<br /> tính mạnh (3+) dạng hạt chủ yếu ở gian mô với<br /> IgG, Fibrinogen, C1q. Tương tự nhưng với mức<br /> độ yếu hơn (từ 2+ đến 1+) với IgA, C3, và C1q.<br /> Dương tính mức độ vừa (2+) rải rác dưới nội mô<br /> với Kappa và Lambda. Âm tính với IgM.<br /> Kết luận<br /> Tổn thương hình thái học và miễn dịch<br /> hùynh quang phù hợp với tình trạng nhiễm<br /> trùng nặng. Lupus khó xác định do tình trạng<br /> viêm nhiễm nặng với số lượng cầu thận khảo sát<br /> ít (hình 1-6).<br /> <br /> Hình 1: Viêm cầu thận tăng sinh nội mạc và ngọai mạc, tăng sinh liềm tế bào (đầu mũi tên), thâm nhiễm<br /> bạch cầu đa nhân (mủi tên nhỏ) (nhuộm Hematoxylin Eosin x400)<br /> Hình 2: Tăng sinh liềm tế bào (đầu<br /> mũi tên), phá hủy bao Bownman ( mũi tên nhỏ) (nhuộm trichrome x400)<br /> <br /> Hình 3: Phá hủy bao Bowman (mủi tên nhỏ), liềm tế bào (đầu mũi tên), (nhuộm PAS x400)<br /> Hình 4: nhuộm miễn dịch hùynh quang với kháng thể kháng IgG. dương tính 3+ dạng hạt vùng trung mô<br /> <br /> 282<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br />