NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VỠ TỬ CUNG MANG THAI SAU ĐIỀU TRỊ U<br />
XƠ TỬ CUNG BẰNG THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG (UAE)<br />
Lê Anh Phương*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Bệnh nhân 39 tuổi con so, thai 39 tuần. Chỉ ñịnh mổ bắt con vì con qúy. Tiền căn thuyên tắc ñộng mạch tử<br />
cung vì u xơ tử cung 2004. Khi mổ chúng tôi thấy tử cung bị vỡ ở vị trí u xơ ñược làm thuyên tắc.<br />
Trong ca này chúng tôi rút kinh nghiệm :<br />
1.Tất cả bệnh nhân có tiền căn làm thuyên tắc ñộng mạch tử cung vì u xơ tử cung xem xét chỉ ñịnh mổ lấy thai<br />
chủ ñộng khi thai trưởng thành.<br />
2.Bệnh nhân ñược làm thuyên tắc ñộng mạch tử cung phải ñược dặn kỹ những nguy cơ vỡ tử cung khi có<br />
thai.<br />
Từ khóa: U xơ tử cung bằ ng thuy ê n tắ c động mạch tử cung.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
CASE REPORT OF 1 CASE OF UTERINE RUPTURE IN PREGNANCY ON A WITH PAST HISTORY<br />
OF UAE FOR UTERINE FIBROID<br />
Le Anh Phuong *<br />
Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 364 - 367<br />
Patient 39 years old primipavous, 39 weeks of gestation, C-section was indicated because of precious infant<br />
Past history of UAE, in 2004, for treatment of uterine fibroid. At the operation we found a uterus ruptured at the<br />
site of previous embolized fibroid.<br />
The lesson learned in this case is as follow: (1). In all the patients with past history of UAE selective C-section<br />
should be considered when they are at term of pregnancy. (2. Patients with UAE must be informed of the risk of<br />
uterine rupture when they are pregnant.<br />
Key words: Uterine artery embolization<br />
<br />
Bệnh sử<br />
LÊ THỊ M 39 tuổi PARA 0010<br />
SVV: 29657.<br />
Địa chỉ: Thanh Đa, Phường 27, Bình Thạnh, TP HCM.<br />
Lí do ñến khám vì có thai ra nước & nhớt hồng âm ñạo<br />
Kinh cuối: 01/ 10/ 2008<br />
<br />
Dự sanh 08/07/ 2009.<br />
<br />
Bệnh nhân có thai tự nhiên.<br />
* Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br />
Địa chỉ liên lạc: Lê Anh Phương ĐT: 0903.729.429<br />
<br />
Email: aphuong@hcm.vnn.vn<br />
<br />
362<br />
<br />
Khám thai không liên tục, khám nhiều nơi: BV Từ Dũ, BV Bình Thạnh, BV NDGĐ,<br />
phòng khám tư.<br />
- Trong quá trình khám thai:<br />
+ HA: 110/ 60 mmHg 130/ 70mmHg<br />
+ Tăng cân 11kg<br />
+ Bề cao tử cung tăng phù hợp với tuổi thai và các số đo của thai trên siêu âm:<br />
* SA: 15/ 11/ 2008: Thai trong tử cung # 6 tuần + Nhân xơ thành sau tử cung KT 17 x<br />
16mm.<br />
* SA: 20/ 6/ 2009: 01 thai sống ngôi ñầu có số ño: BPD= 90mm, FL= 68, nhau mặt sau nhóm<br />
I, trưởng thành ñộ III, AFI= 10.Thai 37w.<br />
+ Không ghi nhận ñược bệnh lý nội, ngoại, sản phụ khoa trong lúc mang thai<br />
- 13 giờ 20 phút 03/ 7/ 2009 sản phụ ra nước và ra huyết hồng âm ñạo không kèm theo ñau<br />
bụng.<br />
- 14 giờ 20 nhập BV NDGĐ với chẩn ñoán :Con so lớn tuổi,con quý thai 39 tuần chưa<br />
chuyển da ối vỡ giờ thứ nhất /u xơ tử cung đã làm UAE<br />
Tiền căn Nội – Ngoại khoa: Không ghi nhận có bệnh lí nội ngoại khoa.<br />
Tiền căn Sản phụ khoa:<br />
+ Chu kỳ kinh 30 ngày, hành kinh 4 ngày, lượng vừa, không thống kinh<br />
+ Lập gia ñình năm 29 tuổi (năm 1999), có 1 lần sẩy thai 8 tuần tuồi ở năm ñầu lập gia<br />
ñình.<br />
+ U xơ tử cung biết từ năm 2000 # 6cm<br />
Khám bệnh :<br />
+ M: 80 l/p; HA: 120/80 mmHg; T: 37 ñộ C,cao 1m50, CN: 59 Kg.<br />
+ Tỉnh, thể trạng trung bình, Không phù, tuyến giáp không to.<br />
+ Tim ñều, phổi trong, bụng mềm.<br />
+ BCTC 33cm, Tim thai 148 l/p<br />
+ Cơ quan sinh dục ngoài bình thường.<br />
+ MV: AĐ có dịch hồng lợt, lau sạch thấy nước ối chảy ra qua CTC.<br />
+ CTC 1 ngón dày, chắc<br />
+ Đầu cao, nước ối vàng loãng theo găng.<br />
+ Khung chậu bình thường trên lâm sàng<br />
+ Con ước lượng # 3300gram<br />
Chẩn ñoán:<br />
Con so lớn tuổi, con quí, thai 39 tuần, ngôi ñầu,chưa chuyển dạ ối vỡ, / tiền căn u xơ TC ñã<br />
ñược ñiều trị UAE 5 năm.<br />
Hướng xử trí:<br />
- Mổ bắt con khi ñủ xét nghiêm<br />
Ngày 03/ 7/ 2009 nhập phòng sanh: XN tiền phẫu, theo dõi tim thai bằng Monitoring.<br />
- 20giờ:<br />
363<br />
<br />
+ Gò 30” – 2’15”; 35” – 2’10”; 30” – 2’.<br />
+ Tim thai 140 l/p, CTC 2 cm xóa 60%<br />
+ Đầu -3, ối vàng loãng.<br />
Chỉ ñinh mổ vì con so lớn tuổi con quí chuyển dạ tiềm thời ối vỡ giờ thứ 7/tiền căn ñiều<br />
trị u xơ tử cung bằngUAE.<br />
- 20 giờ 5’:<br />
Đang soạn mổ, bệnh nhân đột nhiên than đau bụng nhiều, mặt tái, vả mồ hôi, tay chân<br />
lạnh.<br />
+ Mạch không bắt ñược, HAmax 40mmHg/?<br />
+ Tim nhanh, phổi trong<br />
+ Tim thai không nghe ñược<br />
Chẩn đoán: Nghi thuyên tắc ối.<br />
Chẩn đoán phân biệt: Vỡ tử cung.<br />
XT: Thở oxy và chuyển nhanh lên phòng mổ.<br />
Mổ lúc 20 giờ 20:<br />
+ Mê NKQ, vào bụng nhiều máu ñỏ và máu cục.<br />
+ Rạch ñoạn dưới TC bắt bằng ñầu 1 bé trai CN 3200gr, APGAR: 1’= 6, 5’= 8<br />
+ Tử cung vỡ hoàn toàn dọc mặt sau từ ñoạn eo ñến ñáy chiều dài 12cm, ñường vỡ không<br />
nham nhỡ lớp cơ chỗ vỡ mỏng có màu trắng hơn những mô xung quanh<br />
+ Bóc nhau (mặt sau)<br />
+ May chỗ vỡ 2 lớp, may vết mổ bắt con 1 lớp mũi liên tục<br />
+ Cột ñộng mạch TC 2 bên.<br />
+ May mũi B - Lynch(4)ép tử cung<br />
+ Ghi nhận đoạn eo mặt sau TC có nhân xơ d= 4x5 cm, mật độ vừa rải rác thân TC có<br />
nhiều nhân xơ nhỏ d=1-3cm đã được thuyên tắc còn những mảng xơ trắng cơ mỏng hơn<br />
mô xung quanh.<br />
+ Máu mất 1000ml.Dẫn lưu douglas ra hố chậu phải.<br />
- Sau mổ:<br />
+ M: 124, HA: 140/ 80mmHg (có dùng vận mạch).<br />
<br />
* Chẩn đoán sau mổ<br />
Vỡ TC mặt sau nghi do áp lực của cơn gò chuyển dạ trên vùng xơ hóa tiền căn của UAE<br />
. Cận Lâm sàng trước và sau truyền máu và HTĐL<br />
<br />
364<br />
<br />
- Công thức máu:<br />
BC<br />
N%<br />
RBC<br />
HGB<br />
HCT<br />
PLT<br />
TQ<br />
PT<br />
INR<br />
APTT<br />
Fib<br />
<br />
3/7/2009<br />
19,8 K/uL<br />
69%<br />
3.35 K/uL<br />
91 g/L<br />
0,28 L/L<br />
322 g/L<br />
14,6<br />
84%<br />
1,13<br />
30”<br />
3,18<br />
<br />
4/7/2009<br />
26,0 K/uL<br />
90%<br />
3.8 K/uL<br />
99 g/L<br />
0,3 L/L<br />
161 g/L<br />
15,5<br />
76%<br />
1,21<br />
28”<br />
2,96<br />
<br />
Hậu phẫu 11 ngày với thuốc và dịch truyền:<br />
+ Thuốc vận mạch.<br />
+ Dung dịch cao phân tử<br />
+ Truyền 4 ñv hồng cầu, 4 huyết thanh đông lạnh.<br />
+ Dịch truyền ñẳng trương<br />
+ Kháng sinh phối hợp<br />
Bệnh nhân ổn và ñược xuất viện cùng em bé.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Sau UAE thiếu mất mạch máu,thiếu máu nuôi,khối u xơ teo lại tách ra khỏi nền bám ở cơ<br />
tử cung ñể lại những khiếm khuyết trên cơ tử cung ñược thấy khi soi lòng tử cung và nội soi ổ<br />
bụng.Các khiếm khuyết trong cơ tử cung và hoại tử lan rộng ñã ñược báo cáo trong một trường<br />
hợp(1). Do đó ở bệnh nhân muốn có thai người ta kết hợp hình ảnh nội soi buồng tử cung và<br />
nội soi ổ bụng trước khi cho bệnh nhân có thai.<br />
Theo Dr Abraham R –Shashoua MD(1) có một ca vỡ tử cung 3 tháng sau khi làm UAE là<br />
ca ñầu tiên ghi nhận tại Mỹ từ năm 2001-2005.Tần suất chính xác và mức ñộ biến chứng không<br />
ñược thu thập trong y văn cho tới lúc này.<br />
Theo Dr Warlker(3) ở bệnh viện Yoyal England theo dõi 174 phụ nữ làm UAE sau 5-7 năm<br />
có 43 người có thai 53 lần trong đó có một ca vỡ tử cung ở bệnh nhân có vết mổ bắt con cũ có<br />
làm UAE.<br />
<br />
365<br />
<br />
Trong ca vỡ tử cung này khi mổ chúng tôi thấy rõ nơi bị vỡ cơ tử cung mỏng như một vết<br />
mổ cũ,màu sắc của cơ trắng hơn vùng xung quanh và rải rác ở cơ tử cung còn những u xơ<br />
nhỏ khác cũng trắng và mỏng hơn mô xung quanh. Điều đó cho thấy rằng bệnh nhân có<br />
nhiều u xơ nên khi thuyên tắc đã gây nên khiếm khuyết nhiều ở cơ tử cung gây nên vỡ tử<br />
cung khi vào chuyển dạ.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Qua bệnh án cho thấy rằng: giống như khuyến cáo của nhiều tài liệu chỉ dùng thuyên tắc<br />
ñộng mạch tử cung khi bệnh nhân không muốn có thai nữa (2),(5) vì:<br />
+ Thuyên tắc ñộng mạch tử cung có thể làm hoại tử u xơ gây vỡ tử cung (sớm nhất là 3<br />
tháng ở tử cung không có thai).<br />
+ Thuyên tắc ñộng mạch tử cung làm mỏng cơ tử cung như một vết mổ cũ dẫn ñến có thể<br />
vỡ tử cung bất cứ lúc nào nhất là tam cá nguyệt cuối.<br />
+Nên mổ lấy thai chủ ñộng khi thai ñã ñủ trưởng thành ở những bệnh nhân có tiền căn<br />
thuyên tắc ñộng mạch tử cung vì u xơ tử cung<br />
+Dặn dò bệnh nhân kỹ khi xuất viện sau khi làm UAE nhất là những nguy cơ vỡ tử cung<br />
khi có thai lại.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
<br />
Abraham R, Shashoua MD. Ischemic Uterine Rupture and Hysteretomy 3 months afterUterine Artery Embolization<br />
Deparments of Obstetrics and Gynecology, Weiss Hospital, University of Chicago, Illinois.<br />
Badaway SZA, Etman A, Singh M, Murphy K,Mayelli T, Philadelphia M, Uterine artery embolization :The role in<br />
obstetrics and gynecology. J Clin Imag 2001;25:288-95<br />
Kate Johnson OB/GYN News, May 15, 2005<br />
Lynch C, Coke A, Lava AH,Abu J, Cowen Mj, The B-lynh surgical technicque for the controlof massive postpartum<br />
hemorahage :An alternative to hysterectomy ?five case report.Br J Obstet Gynaecol 1997 ; 104 :372-5<br />
Ravina JH Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995; 346:671672.<br />
<br />
366<br />
<br />