Nhân năm trường hợp chẩn đoán vị trí tắc nghẽn ở bệnh nhân ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng nội soi trong khi ngủ do thuốc

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> NHÂN NĂM TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ<br /> TẮC NGHẼN Ở BỆNH NHÂN NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN<br /> BẰNG NỘI SOI TRONG KHI NGỦ DO THUỐC<br /> Nguyễn Trương Khương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Giới thiệu phương pháp chẩn đoán vị trí tắc nghẽn ở bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ do tắc<br /> nghẽn bằng nội soi trong khi ngủ do thuốc.<br /> Thiết kế: Mô tả năm ca lâm sàng<br /> Nơi thực hiện: Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Pháp Việt thành phố Hồ Chí Minh<br /> Đối tượng: 5 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng đa ký giấc ngủ.<br /> Can thiệp: Nội soi đường hô hấp trên khi bệnh nhân ngủ do thuốc.<br /> Kết quả: Bằng thực hiện phương pháp nội soi khi bệnh nhân ngủ do thuốc qua năm trường hợp đã phát<br /> hiện: một bệnh nhân tắc nghẽn họng miệng do hẹp thành trước, một bệnh nhân tắc nghẽn họng miệng do hẹp hai<br /> thành bên, một bệnh nhân bị tắc nghẽn họng miệng dạng hẹp hướng tâm đồng thời tắc nghẽn ở khoảng sau đáy<br /> lưỡi và hai bệnh nhân bị tắc nghẽn họng miệng dạng hẹp hướng trung tâm.<br /> Kết luận: Nội soi đường hô hấp trên khi bệnh nhân ngủ do thuốc là một phương pháp hữu ích, giúp chẩn<br /> đoán chính xác vị trí tắc nghẽn ở những bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ.<br /> Từ khóa: Tắc nghẽn đường thở khi ngủ, nội soi hô hấp trên.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> A PROPOS OF FIVE CASES OF DIAGNOSIS OF OBSTRUCTIVE SITE<br /> IN OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA) BY DRUG-INDUCED SLEEP ENDOSCOPY (DISE)<br /> Nguyen Truong Khuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 106 - 109<br /> Objective: To introduce the drug-induced sleep endoscopy for diagnosing obstructive sites in OSA patients.<br /> Design: Based on clinical cases.<br /> Setting: At the Otolaryngology, Head and Neck Surgery Department of FV Hospital.<br /> Patient: 5 patients diagnosed OSA by polysomnography (PSG)<br /> Intervention: Performing of the upper-air way endoscopy when drug-induced sleep<br /> Result: It revealed one case of oropharyngeal lateral collapse, one case of oropharyngeal anterior collapse, one<br /> case of combination of oropharyngeal concentric collapse and base of tongue collapse, and two cases of<br /> oropharyngeal concentric collapse.<br /> Conclusion: The drug-induced sleep endoscopy is a useful tool to provide accurate diagnosis of obstructive<br /> sites in OSA patients.<br /> Key words: obstructive sleep apnea (OSA). Upper respiratory endoscopy<br /> thường gặp nhất, nguyên nhân do sự tắc<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> nghẽn lặp đi lặp lại của đường hô hấp trên.<br /> Ngưng thở trong lúc ngủ do tắc nghẽn<br /> Tình trạng này gây rối loạn giấc ngủ, gián<br /> (OSA) là một trong những rối loạn giấc ngủ<br /> * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Pháp – Việt, Tp.HCM;<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Bs. Nguyễn Trương Khương ĐT: 0989.041.356 Email: bsnguyentruongkhuong@gmail.com<br /> <br /> 106<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> đoạn giấc ngủ, giảm oxy trong máu và gây<br /> buồn ngủ vào ban ngày(1).<br /> Nhiều nghiên cứu cho thấy OSA là yếu tố<br /> nguy cơ của nhiều bệnh lý khác như cao huyết<br /> áp, nhồi máu cơ tim và tiểu đường típ 2. Vì số<br /> lượng bệnh nhân ngày càng nhiều nên việc<br /> chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả bệnh<br /> lý này cực kỳ quan trọng. Tuy nhiên, hiện nay<br /> chẩn đoán vị trí tắc nghẽn ở những bệnh nhân<br /> OSA luôn là một thử thách cho các bác sĩ tai<br /> mũi họng.<br /> Có nhiều phương pháp chẩn đoán khác<br /> nhau như nội soi mũi họng, chiếu X-quang khi<br /> ngủ, đo áp lực, chụp điện toán cắt lớp, chụp<br /> cộng hưởng từ. Các phương pháp này được áp<br /> dụng nhằm tìm chính xác vị trí tắc nghẽn. Tuy<br /> nhiên mỗi phương pháp đều có những giới hạn<br /> riêng, và vẫn chưa có phương pháp nào được<br /> xem là tiêu chuẩn vàng trong việc chẩn đoán tìm<br /> vị trí tắc nghẽn. Các phương pháp chẩn đoán khi<br /> bệnh nhân thức không phản ánh chính xác được<br /> vị trí tắc nghẽn vì ngưng thở xảy ra lúc ngủ. Nội<br /> soi đường hô hấp trên khi bệnh nhân ngủ do<br /> thuốc được xem là một phương pháp chẩn đoán<br /> hữu ích hơn, giúp bác sĩ quyết định can thiệp<br /> phẫu thuật một cách chính xác(3,4).<br /> Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày năm<br /> trường hợp lâm sàng bệnh nhân đã được chẩn<br /> đoán xác định ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn<br /> bằng đa ký giấc ngủ (PSG), sau đó được chẩn<br /> đoán xác định vị trí tắc nghẽn bằng nội soi<br /> đường hô hấp trên khi bệnh nhân ngủ do thuốc.<br /> Kết quả cho thấy bệnh nhân bị tắc nghẽn đường<br /> thở khi ngủ do tắc nghẽn ở những vị trí khác<br /> nhau, theo các kiểu tắc nghẽn khác nhau, với<br /> mức độ khác nhau. Qua năm trường hợp này,<br /> chúng tôi giới thiệu phương pháp chụp nội soi<br /> đường hô hấp trên khi bệnh nhân ngủ do thuốc,<br /> một phương pháp mới được sử dụng hiện nay<br /> trên thế giới trong chẩn đoán tìm vị trí tắc nghẽn<br /> cho những bệnh nhân bị OSA.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TỔNG QUAN(2,3,4)<br /> Nội soi trong giấc ngủ do thuốc ngủ (Drug<br /> Induced Sleep Endoscopy – DISE) là một<br /> phương thức chẩn đoán hữu hiệu vị trí tắc<br /> nghẽn cho các trường hợp ngưng thở khi ngủ do<br /> tắc nghẽn (OSA).<br /> Lần đầu tiên vào năm 1991, Croft và Pringle<br /> đề xuất nội soi trong giấc ngủ bằng Midazolam.<br /> Họ sử dụng một ống nội soi mềm đi qua mũi và<br /> đánh giá vị trí tắc nghẽn cũng như mức độ tác<br /> nghẽn của đường hô hấp trên trong lúc ngủ.<br /> Sau đó vào năm 1993, Croft và Pringle đã<br /> đưa ra một thang đánh giá để phân độ ngáy và<br /> OSA khi thực hiện DISE, thang đánh giá này<br /> gồm 5 mức độ:<br /> Độ I: ngáy do khẩu cái mềm, không có tắc<br /> nghẽn;<br /> Độ II: tắc nghẽn ở khẩu cái mềm;<br /> Độ III: tắc nghẽn ở khẩu cái mềm kèm với sự<br /> tắc nghẽn không liên tục ở họng – hạ họng;<br /> Độ IV: có nhiều chổ tắc nghẽn;<br /> Độ V: tắc nghẽn ở đáy lưỡi.<br /> Tại các vị trí tắc được đánh giá là tắc nghẽn<br /> 50%, 50 – 75%, hơn 75% tương ứng với các mức<br /> độ nhẹ, trung bình, nặng.<br /> Sự chính xác của DISE cho phép giảm đi<br /> những phẫu thuật không cần thiết, giúp chẩn<br /> đoán chính xác vị trí phẫu thuật nâng cao hiệu<br /> quả điều trị.<br /> <br /> Chỉ định và chống chỉ định của DISE<br /> DISE được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân<br /> bị OSA có tiềm năng phẫu thuật.<br /> DISE chống chỉ định trong các trường hợp<br /> thai kỳ, dị ứng propofol, các thành phần<br /> propofol như trứng, đậu nành và những tình<br /> trạng nghẹt mũi cản trở nội soi.<br /> DISE chống chỉ định tương đối trong trường<br /> hợp AHI trên 70 và các trường hợp béo phì<br /> nghiêm trọng.<br /> Các biến chứng của DISE.<br /> Chảy máu mũi.<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> 107<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Co thắt thanh quản.<br /> Hít sặc.<br /> Các ứng dụng của DISE.<br /> Sau đây là những ví dụ về các phẫu thuật<br /> chỉnh hình họng màn hầu, khẩu cái khác nhau<br /> sau khi được chẩn đoán bằng DISE:<br /> Hẹp thành bên của họng miệng – Chỉnh hình<br /> mở rộng cơ vòng màng hầu.<br /> Hẹp thành trước sau của họng miệng –<br /> Chỉnh hình lưỡi gà và vòm hầu.<br /> Hẹp thành họng miệng dạng hướng tâm –<br /> Kết hợp kỹ thuật điều trị xẹp thành bên và kỹ<br /> thuật điều trị xẹp thành trước sau.<br /> Hẹp đáy lưỡi xuống hạ họng – Chỉnh hình<br /> đáy lưỡi dưới niêm mạc.<br /> Tắc nghẽn do nắp thanh thiệt – Treo<br /> xương móng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu<br /> nhiều ca lâm sàng.<br /> <br /> Đối tượng<br /> 05 trường hợp đã được chẩn đoán OSA dựa<br /> vào PSG.<br /> <br /> Các bước tiến hành nghiên cứu<br /> Bệnh nhân này được giải thích về tính cần<br /> thiết của DISE để chẩn đoán vị trí tắc nghẽn.<br /> Bệnh nhân đã đọc, hiểu rõ và đồng ý ký tên vào<br /> giấy cam kết trước khi tiến hành DISE.<br /> Bệnh nhân được bác sĩ gây mê khám và<br /> đánh giá các nguy cơ tim mạch, nội khoa và ghi<br /> nhận tiền căn dị ứng nếu có.<br /> Bệnh nhân phải nhập viện trước 4 giờ, để<br /> thực hiện công tác kiểm tra và chuẩn bị tiến<br /> hành nội soi và phẫu thuật.<br /> Các bước tiến hành nội soi đường hô hấp<br /> trên khi bệnh nhân ngủ do thuốc:<br /> Bệnh nhân được yêu cầu phải nhịn ăn 6 giờ<br /> trước khi tiến hành DISE.<br /> <br /> 108<br /> <br /> Bệnh nhân được đặt thuốc co mạch hai hố<br /> mũi bằng bông gòn thấm Oxymethazoline 0,05%<br /> 10 phút trước khi chuyển vào phòng nội soi.<br /> Bệnh nhân được gắn monitor theo dõi: độ<br /> bão hòa oxy, nhịp thở, nhịp tim, điện tâm đồ.<br /> Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ đầu có gối<br /> như tư thế bệnh nhân ngủ ở nhà.<br /> Máy nội soi để phía trên đầu bệnh nhân,<br /> máy gây mê để bên tráibệnh nhân, bác sĩ đứng<br /> bên phải bệnh nhân.<br /> Phòng mổ phải được giữ yên tĩnh, ánh<br /> sáng mờ.<br /> Liều propofol: midazolam 3mg tiêm tĩnh<br /> mạch trước và sau đó tiêm chỉnh liều 30-50 mg<br /> tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân ngủ khi độ bảo<br /> hòa oxy giảm trên 5%, bệnh nhân ngủ và có cơn<br /> ngáy và ngừng thở.<br /> Bác sĩ đưa chậm ống nội soi mềm qua hố<br /> mũi, lần lượt đánh giá van mũi, vách ngăn,<br /> cuốn mũi, vòm mũi họng, khoảng sau khẩu cái<br /> mềm, đáy lưỡi, hạ họng, thanh thiệt và thanh<br /> môn.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Kết quả<br /> Bằng phương pháp nội soi khi bệnh nhân<br /> ngủ do thuốc giúp, chúng tôi phát hiện: một<br /> bệnh nhân tắc nghẽn họng miệng do hẹp<br /> thành trước, một bệnh nhân tắc nghẽn họng<br /> miệng do hẹp hai thành bên, một bệnh nhân bị<br /> tắc nghẽn họng miệng dạng hẹp hướng tâm<br /> đồng thời tắc nghẽn ở khoảng sau đáy lưỡi và<br /> hai bệnh nhân bị tắc nghẽn họng miệng dạng<br /> hẹp hướng trung tâm.<br /> Không ghi nhận có bất kỳ biến chứng nào.<br /> Kết quả thống kê như sau:<br /> Bảng 1: Kết quả thực hiện DISE qua 5 trường hợp<br /> Stt<br /> <br /> BMI<br /> <br /> 1<br /> <br /> 23,6<br /> <br /> 2<br /> <br /> 32<br /> <br /> 3<br /> <br /> 25,5<br /> <br /> AHI<br /> <br /> Kiểu tắc nghẽn<br /> Mức độ<br /> Tắc nghẽn họng miệng dạng<br /> 79<br /> 90%<br /> hẹp hướng trung tâm<br /> Tắc nghẽn họng miệng dạng<br /> 54,4<br /> 80%<br /> hẹp hướng trung tâm<br /> Tắc nghẽn họng miệng do<br /> 14,8<br /> 75%<br /> hẹp hai thành bên<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> Stt<br /> <br /> BMI<br /> <br /> 4<br /> <br /> 38,3<br /> <br /> 5<br /> <br /> 24<br /> <br /> AHI<br /> <br /> Kiểu tắc nghẽn<br /> Tắc nghẽn họng miệng do<br /> 39,3<br /> hẹp thành trước<br /> Tắc nghẽn HM dạng hẹp<br /> 67,8<br /> hướng TT và hẹp đáy lưỡi<br /> <br /> Mức độ<br /> 85%<br /> 90%<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Chúng tôi đánh giá vị trí và mức độ tắc<br /> nghẽn của từng vị trí dựa theo xếp loại VOTE.<br /> Theo bảng xếp loại này, có 4 nhóm vị trí tắc<br /> nghẽn chính:<br /> Velum bao gồm những tắc nghẽn ở màng<br /> hầu – họng, gồm: khẩu cái mềm, lưỡi gà và<br /> thành bên họng. Ở vị trí này, có hai kiểu hẹp là<br /> hẹp theo hướng trước sau hoặc dạng hẹp hướng<br /> trung tâm.<br /> Oropharyngeal lateral walls including tonsils<br /> bao gồm amiđan, mô cơ, mô mở của thành bên<br /> họng. Ở vị trí này, có hai kiểu hẹp là hẹp hai<br /> thành bên và hẹp dạng trung tâm.<br /> Tongue base là tắc nghẽn tại đáy lưỡi. Ở vị<br /> trí này, kiểu hẹp là hẹp thành trước sau.<br /> Epiglottis là tắc nghẽn do nắp thanh môn,<br /> thường có hai kiểu hẹp là hẹp hai bên và hẹp<br /> trước sau.<br /> Tại mỗi vị trí, mức độ tắc nghẽn được chia<br /> làm 3 mức độ:<br /> Không tắc nghẽn: không có sự rung động<br /> cấu trúc, hẹp ít hơn 50% so với lúc chưa có<br /> ngưng thở.<br /> Tắc nghẽn một phần: có sự rung động và<br /> hẹp từ 50-75%.<br /> Tắc nghẽn hoàn toàn: hẹp trên 75%.<br /> Kết quả khi thực hiện DISE qua 5 trường hợp<br /> cho thấy sự tắc nghẽn trong bệnh lý OSA là rất<br /> đa dạng, có thể cùng lúc tắc nghẽn ở nhiều vị trí,<br /> và tại mỗi vị trí có thể tắc nghẽn ở nhiều mức độ<br /> khác nhau và ở các kiểu khác nhau. Điều này sẽ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> giúp cho phẩu thuật viên thực hiện phẩu thuật<br /> phù hợp.<br /> Trong 5 trường hợp đã thực hiện, không ghi<br /> nhận có trường hợp nào có biến chứng xảy ra<br /> khi thực hiện DISE bởi hai lý do: thứ nhất là có<br /> sự chuẩn bị chu đáo từ khâu dặn dò nhịn ăn,<br /> uống trước phẫu thuật, khám tiền mê loại trừ<br /> những trường hợp dị ứng với thuốc mê, có sự<br /> phối hợp chặc chẽ giữa đội ngũ bác sĩ gây mê và<br /> bác sĩ tai mũi họng khi thực hiện DISE. Trong y<br /> văn cũng đã ghi nhận hơn 7500 trường hợp thực<br /> hiện DISE nhưng không hề có biến chứng nào<br /> như phải đặt nội khí quản, mở khí quản. Một số<br /> trường hợp quá liều thuốc an thần có thể cần đặt<br /> mask thanh quản là đủ. Những trường hợp hít<br /> sặc hoặc trào ngược gây co thắt thanh quản về<br /> mặt lý thuyết là có thể xảy ra nhưng trên thực tế<br /> chưa ghi nhận trường hợp nào.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phương pháp nội soi đường hô hấp trên khi<br /> bệnh nhân ngủ do thuốc là một phương pháp<br /> chẩn đoán không xâm lấn, an toàn, đáng tin cậy<br /> để xác định vị trí tắc nghẽn cho những bệnh<br /> nhân bị OSA trong giấc ngủ từ đó chúng ta có<br /> thể thực hiện phẫu thuật đúng vị tríđem lại hiệu<br /> quả tối ưu nhất có thể.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Addullah VJ et al, (2013), Drug-Induced Sleep Endoscopy,<br /> Advanced Surgical Teachniques In Snoring And Obstructive<br /> Sleep Apnea, Kenny P.Pang, Plural Publishing, 5: 43-65.<br /> Bruch JM, Busaba NY (2008). Obstructive Sleep Apnea.<br /> Essential Otolaryngology Head and Neck surgery, K. J. Lee,<br /> Mc Graw Hill Medical, 9th edition, 16: 442-459.<br /> Hohenhorst W, (2012), Drug-induced sleep endoscopy in<br /> adults with sleep-disordered breathing: Technique and the<br /> VOTE Classification system, Operative Techniques in<br /> Otolaryngology, Elsevier 23, 11-18.<br /> Zapanta PE, (2012), Sleep Endoscopy, Medscape,<br /> http://emedicine.medscape.com/article/1963060-overview.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo: 24/11/2013<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> 109<br /> <br />