Nhân vài trường hợp viêm thận bể thận sinh khí được chẩn đoán tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHÂN VÀI TRƯỜNG HỢP VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ<br /> ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH<br /> BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Thành Nhân*, Trịnh Thị Thu Thảo*, Phạm Bích Hải*, Đào Thị Mộng Cầm*,<br /> Tống Thị Minh Kha*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Vài dấu hiệu về hình ảnh gợi ý chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí bằng chụp cắt lớp vi tính<br /> (CLVT) có thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) bệnh viện Bình Dân.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 05 trường hợp được chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm sàng,<br /> xét nghiệm máu kết hợp với chụp CLVT vùng bụng chậu có tiêm thuốc cản quang tại khoa CĐHA và được chỉ<br /> định phẫu thuật cắt thận hay giải phóng bế tắc đường tiểu bằng mở thận ra da, đặt thông JJ niệu quản tại bệnh<br /> viện Bình Dân.<br /> Kết quả: Tất cả 05 trường hợp được chẩn đoán bằng các phương tiện hình ảnh tại khoa CĐHA, đặc biệt là<br /> chụp CLVT, phù hợp với bệnh học lâm sàng của viêm thận bể thận sinh khí và được chỉ định can thiệp kịp thời.<br /> Đó là hình ảnh của khí hình thành trong nhu mô thận hay quanh thận kèm dấu hiệu bế tắc đường tiểu dưới và /<br /> hoặc đặc biệt là bệnh nhân có nồng độ đường huyết cao.<br /> Từ khóa: Viêm thận- bể thận sinh khí, đái tháo đường, cắt lớp vi tính<br /> ABSTRACT<br /> A FEW CASES OF EMPHYSEMATOUS PYELONEHRITIS WERE DIAGNOSED AT THE<br /> DIAGNOSTIC IMAGING DEPARTMENT OF BINH DAN HOSPITAL<br /> Nguyen Thanh Nhan, Trinh Thi Thu Thao, Pham Bich Hai, Dao Thi Mong Cam, Tong Thi Minh Kha<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 135 - 140<br /> <br /> Objective: Some image signs were suggesting diagnosis emphysematous pyelonephritis by computer<br /> tomography with contrast medium at Diagnotic imaging department of Binh Dan hospital.<br /> Patients and method: Five cases were diagnosed by clinical symptoms, blood tests associated with computer<br /> tomography of abdominopelvic with contrast medium at Diagnotic imaging department and was assigned to<br /> nephrectomy or discharge of the obstruction urinary tract by percutaneous nephrostomy, give sonde double J in<br /> the ureter at Binh Dan hospital.<br /> Results: All five cases were diagnosed by imaging modality at Diagnotic imaging department,<br /> especially computer tomography with contrast medium; in accordance with clinical pathology of<br /> emphysematous pyelonephritis and was assigned to timely intervention. It is a image of the gas formed in<br /> the kidney or kidney parenchyma with signs of obstruction in the lower urinay tract and / or especially in<br /> patients with high blood glucose.<br /> Keywords: Emphysematous pyelonephritis, diabetes mellitus, computer tomography<br /> <br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Nhân ĐT: 0917209176 Email: drnguyenthanhnhan@gmail.com<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 135<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ phổi hai bên lượng vừa. Chẩn đoán lâm sàng:<br /> Viêm thận bể thận phải sinh khí / Suy thận -<br /> Viêm thận bể thận sinh khí là hoại tử cấp Thận đa nang. Xử trí: Nội soi đặt thông JJ niệu<br /> tính nhu mô thận và nhiễm trùng quanh thận quản hai bên dưới hướng dẫn của C- arm.<br /> gây nên bởi sự hình thành khí trong hệ niệu<br /> được mô tả năm 1898 bởi Schultz và Klorfein(8). Trường hợp 2<br /> Sau đó tác giả Ngô Xuân Thái đã báo cáo nhiều Bệnh nhân: Phan Thị Minh H, sinh năm<br /> trường hợp “Viêm thận bể thận sinh khí“ tại 1958, vào viện ngày 05/06/2017 vì sốt lạnh run,<br /> bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2012-2014(2,3,4,5). Nhiều đau hông lưng trái. Tiền sử: bệnh đái tháo<br /> yếu tố góp phần trong bệnh học của viêm thận đường hơn 10 năm. Công thức máu: Bạch cầu #<br /> bể thận sinh khí như vi khuẩn sinh khí, nồng độ 28,37K/ul, Neutro # 87,9%, Lympho # 5,4%, Hồng<br /> đường máu cao, tổn thương nhiều mô, suy giảm cầu # 2,75M/ul, Tiểu cầu # 275K/ul. Ure#<br /> miễn dịch. Bệnh đái tháo đường chiếm khoảng 6,1mmol/l, creatinin # 58mmol/l. Glucose máu #<br /> 70-90% trường hợp, đặc biệt là phụ nữ(10). Đôi khi 9,5mmol/l. Kết quả siêu âm: Nhiều khí trong bể<br /> bệnh nhân không có đái tháo đường nhưng có thận và đài thận trái, thâm nhiễm mỡ xung<br /> bế tắc niệu quản cũng có thể dẫn đến viêm thận quanh kèm ít dịch quanh thận trái. Kết quả X<br /> bể thận sinh khí. Nhiễm khuẩn hệ thống là yếu quang bụng: Không thấy sỏi niệu cản quang.<br /> tố tiên đoán tử vong ở bệnh nhân viêm thận bể Bóng thận hai bên không rõ. Kết quả CLVT<br /> thận sinh khí. Chẩn đoán viêm thận bể thận sinh bụng: Dịch kèm nhiều hơi lượng khá nhiều dưới<br /> khí bằng CLVT là phương tiện tốt nhất nhưng bao thận trái, 1/3 giữa chủ mô thận không liên<br /> cũng có thể gợi ý chẩn đoán bằng siêu âm và X - tục diện nhỏ. Tràn dịch màng phổi trái lượng ít.<br /> quang bụng. Đó là hình ảnh của khí hình thành Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận trái hoại<br /> trong nhu mô thận hay quanh thận kèm dấu tử sinh khí. Xử trí: Nội soi đặt thông JJ bên trái<br /> hiệu bế tắc đường tiểu dưới và / hoặc đặc biệt là và mổ dẫn lưu cạnh thận trái, khoang sau phúc<br /> bệnh nhân có nồng độ đường máu cao. X quang mạc có khối tụ dịch lớn d # 80 x 150 mm. Giải<br /> bụng có thể thấy vài bọt khí trong thận hay dạng phẫu bệnh: Mô viêm hoại tử không thấy hình<br /> liềm khí quanh thận. Siêu âm là hình ảnh khí thể ảnh ác tính.<br /> hiện bằng phản âm dầy, biểu hiện bóng lưng dơ. Trường hợp 3<br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân: Nguyễn Văn Đ, sinh năm 1970<br /> vào viện ngày 23/09/2017 vì sốt và đau hông<br /> Trường hợp 1<br /> lưng trái. Tiền sử: Đái tháo đường và tán sỏi thận<br /> Bệnh nhân Nguyễn M, sinh năm 1968, vào trái qua da khoảng 2 năm. Công thức máu: Bạch<br /> viện ngày 14/06/2017 vì sốt và đau hông phải; cầu # 9,63K/ul, Neutro # 57,7%, Lympho # 30,1%,<br /> tiền sử mổ sỏi thận và niệu quản hai bên khoảng Hồng cầu # 4,16M/ul. Tiểu cầu # 292K/ul. Ure#<br /> 10 năm, không ghi nhận bệnh đái tháo đường. 7mmol/l, creatinin # 68mmo/l. Glucose máu #<br /> Công thức máu: Bạch cầu # 17,71K/ul, Neutro # 23,1mmol/l. Kết quả siêu âm: Hai thận ứ nước độ<br /> 92,8%, Lympho# 4,6%, Hồng cầu # 3,4M/ul, Tiểu I, niệu quản dãn. Nghĩ viêm thận bể thận hoại tử<br /> cầu # 69M/ul. Ure# 20,7 mmol/l, creatinin # 592 sinh hơi thận trái. Kết quả CLVT bụng: ứ nước<br /> mmol/l. Glucose máu# 4,0mmol/l. Kết quả siêu độ I thận trái, niệu quản trái dãn nghĩ do hẹp<br /> âm: Đa nang hai thận, nang gan, dịch ổ bụng niệu quản trái ngang L5. Dầy thành niệu quản<br /> lượng ít. Kết quả X quang bụng: sỏi bể thận phải. trái nhẹ nghĩ do viêm. Sỏi cực dưới thận trái / ½<br /> Sỏi thận trái. Kết quả CLVT bụng: Sỏi bể thận dưới thận trái có vùng dịch lợn cợn d # 40 x<br /> phải Ứ nước độ III thận phải. Khí trong bể thận 53mm, bên trong có rất nhiều khí nghĩ viêm thận<br /> phải lượng khá. Sỏi thận trái / Ứ nước độ II thận bể thận sinh khí nhiều, áp-xe hóa cực dưới thận<br /> trái nghĩ do hẹp niệu quản trái. Tràn dịch màng<br /> <br /> <br /> 136 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trái. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận trái Trường hơp 4<br /> sinh khí. Bệnh nhân Nguyễn Thị S, sinh năm 1980,<br /> Xử trí: Nội soi đặt thông JJ niệu quản bên trái vào viện ngày 09/02/2017 vì sốt và đau hông<br /> dưới hướng dẫn của C-arm. lưng phải. Tiền sử: bệnh đái tháo đường hơn<br /> 02 năm. Công thức máu: Bạch cầu # 15,14K/ul,<br /> Neutro # 90%, Lympho # 4,8%, Hồng cầu #<br /> 4,35M/ul. Tiểu cầu # 122K/ul. Ure# 19.8mmol/l,<br /> creatinin # 265mmo/l. Glucose máu # 21,5<br /> mmol/l. Kết quả siêu âm: Thận phải ứ nước độ<br /> I do sỏi niệu quản lưng phải. Sỏi nhỏ cực dưới<br /> thậntrái. Kết quả CLVT bụng: Áp- xe rải rác<br /> thận phải. Thận phải ứ nước độ I do sỏi niệu<br /> quản phải ngang L3, L4. Có ít dịch và dây<br /> Hình 1. Hình ảnh khí trong đài bể thận trái trên siêu dính rải rác tại hố thận phải. Có ít hơi niệu<br /> âm. quản phải và bàng quang. Sỏi nhỏ đài dưới<br /> thận trái.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Hình ảnh khí trong nhu mô thận phải. Hình 3. Hình ảnh khí trong nhu mô thận phải và sỏi<br /> niệu quản lưng phải.<br /> Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận<br /> phải hoại tử sinh khí.<br /> Xử trí: Mổ mở cắt thận phải.<br /> Kết quả định danh vi khuẩn: Escherichia<br /> coli.<br /> Giải phẫu bệnh: Mô viêm hoại tử không<br /> thấy hình ảnh ác tính.<br /> Trường hợp 5<br /> Bệnh nhân Phạm Thị Tuyết L, sinh năm<br /> 1977, vào viện ngày 18/12/2016, vì sốt và đau<br /> Hình 4. Hình ảnh đại thể của viêm thận bể thận phải hông lưng trái. Tiền sử: bệnh đái tháo đường<br /> hoại tử sinh khí. hơn 02 năm. Công thức máu: Bạch cầu#<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 137<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> 12,71K/ul, Neutro # 70,9%, Lympho # 12,5%, trái và ra trước thành bụng trái, ít bọt hơi dưới<br /> Hồng cầu # 4,04M/ul. Tiểu cầu # 69 K/ul. Ure # hoành phải. Chủ mô thận trái 1/3 giữa không rõ<br /> 11mmol/l, creatinin # 88 mmo/l. Glucose máu # trong khảo sát. Thận phải ứ nước độ I. Tràn dịch<br /> 17,3mmol/l. Kết quả siêu âm: Thận phải ứ nước màng phổi trái lượng ít. Chẩn đoán lâm sàng:<br /> độ I niệu quản dãn. Nang thận phải. Thận trái Viêm thận bể thận trái hoại tử sinh khí. Xử trí:<br /> khó khảo sát do bụng chướng nhiều hơi. Kết quả Mổ mở cắt thận trái. Kết quả định danh vi<br /> X quang bụng: Nhiều khí ở hố thận trái. Không khuẩn: Escherichia coli. Giải phẫu bệnh: Mô<br /> thấy sỏi niệu cản quang. Kết quả CLVT bụng: viêm hoại tử.<br /> Nhiều hơi hố thận trái lan ra thành hông lưng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5. Hình ảnh KUB - nhiều khí ở hố thận trái lan Hình 6. Hình ảnh CLVT - nhiều khí ở hố thận trái lan<br /> ra hông lưng và thành bụng trước trái. ra hông lưng và thành bụng trước trái.<br /> đái tháo đường nên gợi ý bệnh lý viêm thận bể<br /> thận sinh khí. Từ đó, bác sĩ lâm sàng đưa ra các<br /> chỉ định cận lâm sàng về sinh hóa, huyết học,<br /> hình ảnh học như (siêu âm, X quang bụng, đặc<br /> biệt là CLVT bụng...) để có hướng chẩn đoán<br /> chính xác và điều trị kịp thời cho người bệnh.<br /> Cận lâm sàng về hình ảnh học<br /> Siêu âm<br /> Theo tác giả Shokeir(9) nhận thấy siêu âm<br /> bụng có thể chẩn đoán viêm thận bể thận sinh<br /> khí khoảng 80%. Hơn nữa ở nước ta hiện nay<br /> Hình 7. Hình ảnh đại thể của viêm thận bể thận trái máy siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh<br /> hoại tử sinh khí. phổ biến nhất và được trang bị đầy đủ ở tất cả<br /> BÀN LUẬN các bệnh viện nên được chỉ định làm đầu tiên.<br /> Lâm sàng Có thể thấy thận kích thước lớn với cấu trúc nhu<br /> mô thận phản âm kém. Ổ tổn thương có bóng<br /> Bệnh nhân có các triệu chứng: Sốt cao, đau<br /> lưng dơ tiêu biểu cho phản âm của khí. Tuy<br /> hông lưng(7,8) kèm các dấu hiệu nhiễm khuẩn<br /> nhiên hình ảnh này cũng có thể nhầm với sỏi<br /> huyết và có tiền sử phẫu thuật can thiệp bệnh lý<br /> thận hoặc hiện tượng xảo ảnh cũng có thể tạo<br /> hệ niệu đặc biệt là đường tiểu dưới kèm bệnh<br /> <br /> <br /> 138 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nên bóng lưng dơ hoặc khí ở ruột non trên thận khí trong và ngoài nhu mô thận, gồm độ 3a<br /> có thể dẫn đến chẩn đoán dương tính giả. Vì với khí ngoài thận hoặc ápxe tới bao thận, độ<br /> vậy, trong trường hợp siêu âm phát hiện cấu trúc 3b thì có khí ngoài thận hoặc áp xe tới khoang<br /> phản âm dầy gần giống với sỏi thận ở bệnh nhân cạnh thận. Độ 4: Viêm thận – bể thận sinh khí<br /> đái tháo đường hoặc dấu hiệu tắc nghẽn niệu hai bên hoặc viêm thận – bể thận sinh khí với<br /> quản thì nên kết hợp thêm X quang bụng và thận độc nhất.<br /> CLVT bụng để tránh bỏ sót chẩn đoán viêm thận Bên cạnh đó chúng tôi xin đưa ra một số hạn<br /> bể thận sinh khí. chế của nghiên cứu đó là: Cỡ mẫu nhỏ, nghiên<br /> X quang bụng cứu hồi cứu nên chưa đánh giá được độ nhạy,<br /> X quang bụng có thể phát hiện khí trong hố độ đặc hiệu và độ chính xác của từng phương<br /> thận hoặc khí dạng hình liềm trong mạc Gerota. tiện chẩn đoán hình ảnh hiện có tại bệnh viện<br /> Bóng khí dạng đường nằm dọc theo cột sống Bình Dân như siêu âm, X quang bụng, CLVT<br /> cũng có thể thấy được, tiêu biểu cho khí sau bụng... Tuy nhiên qua các trường hợp chúng tôi<br /> phúc mạc. Tuy nhiên X quang bụng thì tốt để thu thập được cho thấy vai trò của X quang bụng<br /> phát hiện khí trong thận nhưng không đặc hiệu và siêu âm trong chẩn đoán viêm thận bể thận<br /> có thể nhầm với khí trong ruột. Hơn nữa khí ở sinh khí là thấp (siêu âm ghi nhận hình ảnh khí<br /> khoang sau phúc mạc, khí trong thận hoặc áp - trong bể thận là 2/5 trường hợp, chiếm 40%; X<br /> xe quanh thận cũng giống với viêm thận bể thận quang bụng ghi nhận hình ảnh khí ở hố thận 1/3<br /> sinh khí. trường hợp). Đặc biệt, vai trò của CLVT bụng rất<br /> CLVT bụng quan trọng, giúp phát hiện được hình ảnh của<br /> khí trong bể thận, đài thận, nhu mô thận, dưới<br /> Theo tác giả Pontin(6) thì CLVT là phương<br /> bao thận, khoang cạnh thận, niệu quản và các<br /> tiện tin cậy và có độ nhạy 100% trong chẩn đoán<br /> nguyên nhân gây bế tắc đường tiểu dưới (5/5<br /> viêm thận – bể thận sinh khí: kích thước nhu mô<br /> trường hợp, chiếm 100%).<br /> thận lớn; bóng khí nhỏ hoặc vệt khí trong nhu<br /> mô thận; có thể có mực khí- dịch; ổ hoại tử tạo KẾT LUẬN<br /> nên áp-xe. Tóm lại, dựa trên các triệu chứng lâm sàng<br /> Phân loại theo Wan et al(10) bao gồm Type 1 như sốt cao, đau hông lưng kèm các dấu hiệu<br /> - chiếm # 33%: Tổn thương trên 1/3 nhu mô nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt bệnh nhân có tiền<br /> thận; Có vệt hoặc vài bọt khí trong nhu mô sử bệnh đái tháo đường, bế tắc niệu quản do sỏi<br /> thận; Không có dịch trong hoặc ngoài thận; Nó hay không sỏi nên nghĩ đến viêm thận bể thận<br /> thường diễn tiến nhanh và tử vong sớm nếu sinh khí. Trên cơ sở đó, bác sĩ lâm sàng chỉ định<br /> không can thiệp kịp thời (tử vong # 70%). cận lâm sàng về hình ảnh học phù hợp, đặc biệt<br /> Type 2 - chiếm # 66%: Tổn thương nhỏ hơn 1/3 là CLVT bụng và cùng với bác sĩ chẩn đoán hình<br /> nhu mô thận; Có bóng khí trong hoặc ngoài ảnh ghi nhận hình khí trong bể thận, đài thận,<br /> thận hoặc vùng chậu, niệu quản; Có dịch nhu mô thận, dưới bao thận, khoang cạnh thận,<br /> quanh thận; Tử vong # 20%; Huang – Tseng(1) niệu quản...để chẩn đoán chính xác bệnh lý viêm<br /> cũng mô tả: Độ 1: chỉ có khí ở hệ thống góp; thận bể thận sinh khí; giúp có hướng can thiệp<br /> Độ 2: chỉ có khí trong nhu mô thận; Độ 3: có sớm, kịp thời và tích cực cho người bệnh.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 139<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> 7. Ronald A, Ludwig E. (2001). Urinary tract infections in adults<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> with diabetes. Int J Antimicrob Agents; 17(4):287-92.<br /> 1. Huang JJ, Tseng CC. (2000). Emphysematous pyelonephritis: 8. Schultz EH, Jr, Klorfein EH. (1962). Emphysematous<br /> clinicoradiological classification, management, prognosis, and Pyelonephritis. J Urol; 87: 762–6.<br /> pathogenesis. Arch Intern Med; 160(6): 797-805. 9. Shokeir AA, El-Azab M, Mohsen T, El-Diasty T. (1997).<br /> 2. Ngô Xuân Thái. (2012). Báo cáo một trường hợp viêm thận bể Emphysematous pyelonephritis 15 year experience with 20<br /> thận sinh khí trên bệnh nhân đái tháo đường. Y học TP. HCM; cases. Urology 49(3): 343-346.<br /> Tập 16(3), 499-504. 10. Wan YL, Lee TU, Bullard MJ, Tsai CC. (1996). Acute gas-<br /> 3. Ngô Xuân Thái. (2013). Báo cáo 09 trường hợp viêm thận bể producing bacterial renal infection: correlation between<br /> thận sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học Việt Nam; Tập 409, imaging findings and clinical outcome. Radiology; 198: 433–8.<br /> 219-223.<br /> 4. Ngô Xuân Thái. (2014). Viêm thận bể thận sinh khí: Báo cáo 15<br /> trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học TP.HCM, Tập 18(1), Ngày nhận bài báo: 10/10/2017<br /> 10-15.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017<br /> 5. Ngô Xuân Thái. (2014). Báo cáo 22 trường hợp nhiễm trùng<br /> đường tiết niệu nặng: Viêm thận bể thận sinh khí tại bệnh Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> viện Chợ Rẫy. Y học TP.HCM; Tập 18(4), 59-65.<br /> 6. Pontin AR, Barnes RD, Joffe, K (1995). Emphysematous<br /> pyelonephritis in diabetic patients. Br J Urol; 75(1): 71-74<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 140 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />