Nhận xét 03 trường hợp tổn thương gối bập bềnh (Floating Knee) ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng Nai

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> NHẬN XÉT 03 TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG GỐI BẬP BỀNH<br /> (FLOATING KNEE) Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NAI<br /> Phạm Đông Đoài*, Nguyễn Bá Minh Phước*, Phạm Văn Khương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổn thương gối bập bềnh (floating knee) ở trẻ em là tổn thương hiếm gặp nhưng rất nặng vì thường trong<br /> bệnh cảnh đa chấn thương phối hợp và hay gặp kèm theo chấn thương sọ não, tổn thương phần mềm nặng và gãy<br /> xương hở.<br /> Trong thời gian từ 05/2012 đến 04/2015 chúng tôi đã điều trị 03 trường hợp tổn thương này. Cả 03 ca đều<br /> được hồi sức tích cực, truyền máu để ổn định huyết động, ưu tiên can thiệp phẫu thuật cấp cứu cho tổn thương đe<br /> dọa tính mạng như phẫu thuật vết thương sọ não, phẫu thuật cắt lọc vết thương.<br /> Lựa chọn phương pháp điều trị tổn thương này ở trẻ em là khó khăn. Chúng tôi đã điều trị 2 ca bằng phẫu<br /> thuật kết hợp xương kín dưới C-arm xuyên đinh Rush nội tủy cả xương đùi và xương chày. 01 ca do vết thương<br /> sọ não nặng nên chúng tôi lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn kéo liên tục.<br /> Hai ca phẫu thuật kết hợp xương cho kết quả lành xương và phục hồi tốt theo dõi sau 06 tháng. Ca kéo liên<br /> tục cũng cho kết quả lành xương tốt và phục hồi hoàn toàn khi tổn tương não hồi phục dù trong bệnh cảnh đa<br /> chấn thương có tổn thương sọ não rất nặng.<br /> Tuy nhiên, chúng tôi chưa đánh giá được các di chứng lâu dài do rối loạn tăng trưởng xương do thời gian<br /> theo dõi ngắn. Cần theo dõi lâu dài và số ca lớn hơn mới đánh giá hết các vấn đề của tổn thương này.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> 03 CASES OF “FLOATING KNEE” IN CHILDREN IN DONG NAI CHILDREN’S HOSPITAL<br /> Pham Dong Doai, Nguyen Ba Minh Phuoc, Pham Van Khuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 230 - 235<br /> The “floating knee” in children is rare but life-threatening injury because this injury is usually concomitant<br /> ịnjury associated with head injury, severe soft-tissue damage and open fractures.<br /> During the period from 05/2012 to 04/2015 we treated 03 cases of this injury.<br /> All 03 cases were intensely cared; given blood transfusion to stabilize haemodynamic, referred to emergency<br /> surgery on life-threatening injury such as surgery on head trauma, wound debridement surgery.<br /> Choosing treatment for this injury in children is quite difficult. We treated 02 cases withclosed<br /> intramedullary nailing using Rush nails under C-arm of both bone femur and tibia, but we used Bryant’s traction<br /> for the third because of severe head trauma.<br /> Two cases treated with closed intramedullary nailing showed bony union and full recovery after being<br /> followed for 6 months. Case treated with traction also showed bony union when the brain injury recovered, despite<br /> the fact that this case is a severe multi-trauma case.<br /> However, we cannot assess long-term sequelae caused by bone growth disorder because of a short follow-up<br /> period. There should be a longer follow-up period and more cases so as to assess all problems of this injury.<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng Nai.<br /> <br /> ** Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> <br /> Tác giả liên lạc: Bs Phạm Đông Đoài, ĐT: 0913 989 239, Email: doaiphamdong@gmail.com.<br /> <br /> 230<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tổn thương gối bập bềnh (floating knee) là<br /> tổn thương gãy xương đùi và xương chày cùng<br /> bên làm cho khớp gối lỏng lẻo, bập bềnh do<br /> không còn điểm tựa đầu gần và đầu xa ở chi<br /> dưới.<br /> Tổn thương này ít gặp ở trẻ em, nhưng bệnh<br /> cảnh rất nặng vì thường có các tổn thương đa<br /> chấn thương phối hợp như chấn thương đầu,<br /> ngực, bụng, gãy hở và tổn thương phần mềm<br /> nặng có thể đe dọa đến tính mạng.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kết về loại tổn thương này, và càng ít hơn nữa,<br /> những báo cáo các trường hợp ở trẻ em.<br /> Từ 05/2012 đến 04/2015, chúng tôi gặp 03<br /> trường hợp. Cả 3 ca đã được cứu sống và điều trị<br /> tổn thương “Floating knee” với 2 ca kết hợp<br /> xương và 1 ca bảo tồn, xin được trình bày ở đây.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mô tả ca lâm sàng về mặt chẩn đoán, tổn<br /> thương phối hợp, phân loại, cách thức điều trị,<br /> kết quả, biến chứng và di chứng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> Việc xử trí tổn thương này nằm trong bệnh<br /> cảnh đa chấn thương, nên lưu ý đến những vấn<br /> đề xử trí cấp cứu, hồi sức tích cực nhằm cứu<br /> sống bệnh nhi cần được ưu tiên.<br /> <br /> Phương pháp<br /> <br /> Tổn thương này, theo khuynh hướng hiện<br /> nay, cần phải được nhanh chóng can thiệp phẫu<br /> thuật. Tuy nhiên, hiện ít có những báo cáo tổng<br /> <br /> Các ca có tổn thương gối bập bềnh điều trị<br /> tại bệnh viện Nhi Đồng Nai.<br /> <br /> Hồi cứu, báo cáo loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng<br /> <br /> Từ 05/2012 đến 04/2015.<br /> <br /> CA LÂM SÀNG<br /> Ca lâm sàng 1<br /> CA 1<br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> Bé trai: 5,5 tuổi.<br /> Bé đi bộ bị xe gắn máy đụng trực diện. Bị<br /> chấn thương đầu, chấn thương đùi và cẳng chân<br /> phải.<br /> Nhập viện trong tình trạng: tri giác lơ mơ,<br /> Glasgow 13 điểm, mạch 120 lần/phút, huyết áp<br /> 90/60 mmHg. Vết thương đầu vùng thái dương 3<br /> cm. Biến dạng và sưng đau 1/3 trên đùi và cẳng<br /> chân phải. Mạch mu chân rõ. Chấn thương phần<br /> mền vùng trán, cổ, bẹn và tầng sinh môn bên<br /> phải. Ngực bụng chưa phát hiện tổn thương. CT-<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Cal xương – rút đinh 5 tháng<br /> scan sọ não chưa phát hiện tổn thương. X-quang<br /> gãy 1/3 trên xương đùi và 1/3 giữa xương chày<br /> phải. Hct 30%.<br /> Chẩn đoán: đa chấn thương, chấn thương<br /> đầu, gãy kín 1/3 trên thân xương đùi và gãy kín<br /> 1/3 giữa thân xương chày cùng bên phải – TYPE<br /> A (phân loại Letts), tổn thương phần mền vùng<br /> đầu, cổ, tầng sinh môn.<br /> Xử trí: hồi sức tích cực, dịch truyền, giảm<br /> đau, nẹp bất động.<br /> <br /> 231<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Sang ngày thứ 2, bệnh nhi có dấu hiệu mất<br /> máu cấp, da xanh, niêm nhợt, mạch 140<br /> lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, hct giảm<br /> xuống còn 18%. Chỉ định truyền 150 ml máu<br /> cùng nhóm. Sau truyền, sinh hiệu ổn, Hct 24%.<br /> Ngày thứ 3, truyền thêm 150 ml máu cùng<br /> nhóm. Sau truyền, Hct lên 32%. Bệnh nhi đủ<br /> điều kiện phẫu thuật kết hợp xương.<br /> Tường trình phẫu thuật: bệnh nhi được kéo 2<br /> chân trên bàn chỉnh hình, kéo nắn và luồn 2 đinh<br /> Rush vào nội tủy xương đùi từ đầu dưới xương<br /> đùi qua ổ gãy, luồn 1 đinh Rush vào nội tủy<br /> xương chày từ đầu trên qua ổ gãy, không mở 2 ổ<br /> gãy, kiểm tra dưới màn tăng sáng.<br /> Kết quả: Xương đùi và xương chày được nắn<br /> hết di lệch, đinh nội tủy vững.<br /> Hậu phẫu ngày 3, bệnh nhân tiếp tục có dấu<br /> hiệu thiếu máu cấp, nên được truyền thêm<br /> 150ml máu cùng nhóm. Bệnh nhi được xuất viện<br /> sau 12 ngày hậu phẫu.<br /> Bệnh nhi tái khám và tập VLTL hàng tháng,<br /> rút đinh sau 04 tháng, xương đùi và xương chày<br /> cal lành tốt, bệnh nhi đi lại bình thường, tại thời<br /> <br /> điểm rút đinh, không có biến chứng cứng khớp<br /> hoặc dài chi.<br /> <br /> Bàn luận<br /> Đây là một trường hợp tổn thương gối bập<br /> bềnh rất nặng và phức tạp. Bệnh nhi có tổn<br /> thương “floating knee” trong bệnh cảnh đa<br /> chấn thương nặng ảnh hưởng đến tính mạng,<br /> nên hồi sức tích cực để điều chỉnh các chỉ số<br /> sinh tồn và huyết động là then chốt, bệnh nhi<br /> nổi bật lên vấn đề mất máu cấp do đa chấn<br /> thương và đã phải truyền 03 đơn vị máu nhằm<br /> phục hồi huyết động.<br /> Về phương thức điều trị gãy xương đùi và<br /> xương chày. Chúng tôi đã kết hợp cả xương đùi<br /> và xương chày bằng đinh RUSH kín dưới C-arm,<br /> ưu điểm là tránh đường mổ lớn, giảm mất máu,<br /> kết hợp xương vững chắc, giải phóng khớp sớm.<br /> Về kết quả, chúng tôi mới đánh giá được<br /> lành xương và phục hồi khả năng đi lại của bệnh<br /> nhi đến thời điểm rút đinh (5 tháng), chưa đánh<br /> giá được biến chứng lâu dài là dài chi hoặc biến<br /> dạng khác.<br /> <br /> Ca lâm sàng 2<br /> CA 2<br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> Bé gái: 7 tuổi.<br /> Bé đi bộ bị xe gắn máy đụng trực diện. Bị<br /> chấn thương đầu, chấn thương đùi và cẳng chân<br /> trái.<br /> Nhập viện trong tình trạng: huyết động ổn<br /> định, sưng nề và bầm tím vùng trán, biến dạng<br /> đùi và cẳng chân trái, tưới máu bàn chân trái<br /> <br /> 232<br /> <br /> Cal xương – rút đinh 6<br /> tháng<br /> bình thường, mạch quay trái rõ. Không có tổn<br /> thương phần mềm hoặc cơ quan khác kèm thêm.<br /> Cận lâm sàng được chỉ định: CT-scan sọ não<br /> bình thường, x-quang thấy gãy 1/3 giữa xương<br /> đùi trái (AO/ASIF type 32-A3), gãy 1/3 giữa<br /> xương chày (có mảnh rời)và xương mác<br /> trái(AO/ASIF type 42-B3).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> Chẩn đoán: đa chấn thương, chấn thương<br /> đầu, gãy kín 1/3 giữa thân xương đùi và gãy kín<br /> 1/3 giữa thân xương chày và xương mác cùng<br /> bên trái – TYPE A (phân loại Letts).<br /> Bệnh nhi này lúc nhập viện có huyết động<br /> ổn định, nhưng sau 24 giờ, có giảm huyết động<br /> biểu hiện trên huyết đồ, Hct lúc nhập viện là<br /> 31%, sau đó giảm dần xuống 28% và 26%, nên có<br /> chỉ định truyền 250 ml máu cùng nhóm.<br /> Về điều trị tổn thương xương, chúng tôi đã<br /> thực hiện phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng 2<br /> đinh Rush nội tủy với đường mổ tối thiểu và kết<br /> hợp xương chày bằng 2 đinh Rush kín dưới Carm.Lý do mổ mở tối thiểu: do không kéo hết<br /> được di lệch chồng ngắn xương đùi, vì lực kéo<br /> tăng lên chỉ có thể qua được một ổ gãy (ổ gãy<br /> cẳng chân).<br /> Kết quả: xương đùi và xương chày được nắn<br /> hết di lệch, đinh nội tủy vững.bệnh nhân xuất<br /> viện sau 10 ngày nằm viện.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu tiên, tập<br /> gấp gối và đi nạng chống chân đau. Sau 01 tháng<br /> x-quang kiểm tra đã có cal xương. Sau 02 tháng,<br /> bệnh nhi đi lại bình thường, hạn chế gấp gối, xquang cal xương vững chắc. Rút đinh sau 05<br /> tháng.<br /> Bệnh nhi tái khám sau 06 tháng, đi lại bình<br /> thường, không hạn chế vận động khớp gối.<br /> <br /> Bàn luận<br /> Bệnh nhi này tuy không nặng bằng ca đầu<br /> tiên, nhưng cũng phải truyền 01 đơn vị máu<br /> trước mổ. Chúng tôi cũng lựa chọn cách thức<br /> điều trị phẫu thuật kết hợp xương kín dưới Carm cho trường hợp này, nhưng ổ gãy xương<br /> đùi phải mổ mở tối thiểu do lực kéo nắn không<br /> thể truyền qua 2 ổ gãy, nên nắn kín chỉ được một<br /> ổ gãy xương chày mà không thể nắn ổ gãy<br /> xương đùi.<br /> Ca này lành xương tốt, bệnh nhân đi lại bình<br /> thường sớm, chưa phát hiện di chứng gì sau 06<br /> tháng.<br /> <br /> Ca lâm sàng 3<br /> CA 3<br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> Hồi sức sau mổ - kéo liên tục<br /> Cal xương – sau kéo 03 tuần<br /> cẳng chân phải. CT-scan sọ não có lún sọ chẩm,<br /> Bé gái: 5 tuổi.<br /> nhồi máu tiểu não. X-quang gãy liên mấu<br /> Bé đứng bên lề đường bị xe tải đụng, sau tai<br /> chuyển đùi (AO/ASIF type 31-A3) và gãy vùng<br /> nạn bé bị hôn mê, chấn thương sọ não, chấn<br /> hành xương 1/3 trên 2 xương cẳng<br /> thương đùi và cẳng chân phải.<br /> chân(AO/ASIF type 41-A2), hct 26%.<br /> Tình trạng nhập viện: hôn mê, Glasgow 7<br /> Chẩn đoán: đa chấn thương nặng dọa sốc,<br /> điểm, rối loạn huyết động, dọa sốc, vết thương<br /> vết thương sọ não lõm sọ, gãy kín liên mấu<br /> lõm sọ chẩm trái, chảy máu và dò dịch não tủy ra<br /> tai, biến dạng 1/3 trên đùi và gãy hở 1/3 trên<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> 233<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> chuyển xương đùivà gãy hở độ II 1/3 trên 2<br /> xương cẳng chân – TYPE D (phân loại Letts).<br /> Xử trí: hồi sức, truyền 750 ml máu. Phẫu<br /> thuật mở sọ cắt lọc, nâng sọ bị lõm, cầm máu.<br /> Tổn thương “floating knee” được xử trí cắt lọc<br /> vết thương gãy hở cẳng chân, xuyên đinh lồi cầu<br /> đùi, kéo tạ chân phải trên khung Braun.<br /> Bệnh nhi này sau mổ hôn mê, thở máy kéo<br /> dài. Hồi sức tích cực kéo dài sau 02 tuần mới cai<br /> được máy thở và tri giác mới tỉnh hồi phục,<br /> nhưng di chứng não không hồi phục.<br /> Riêng tổn thương “floating knee”, được điều<br /> trị bảo tồn bằng kéo liên tục, sau 03 tuần kiểm<br /> tra, thấy cal xương tốt, thẳng trục. Bệnh nhi xuất<br /> viện sau 01 tháng, với di chứng não.<br /> Bệnh nhi tái khám sau 06 tháng, tổn thương<br /> não hồi phục hoàn toàn, x-quang kiểm tra thấy ổ<br /> gãy xương đùi và xương chày cal lành tốt, không<br /> có biểu hiện ngắn chi, bệnh nhi đi lại và hoạt<br /> động bình thường.<br /> <br /> Bàn luận<br /> Đây cũng là một ca đa chấn thương rất nặng<br /> bao gồm vết thương sọ não và “floating knee”<br /> type D. Theo Letts, tổn thương type D này có chỉ<br /> định can thiệp mổ mở kết hợp xương, vì tỉ lệ<br /> không lành xương cao. Nhưng chúng tôi đã điều<br /> trị bằng bảo tồn kéo liên tục vì tình trạng bệnh<br /> nhi quá nặng, ưu tiên cho điều trị cứu sống và<br /> nhận xét thấy kết quả là lành xương tốt trên xquang, khả năng đi lại và sinh hoạt bình thường<br /> sau khi tổn thương não hồi phục.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Qua 3 trường hợp từ 05/2012 đến 04/2015,<br /> chúng tôi thấy tổn thương “floating knee” không<br /> gặp nhiều ở trẻ em. Tuy nhiên, đây là tổn<br /> thương nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhi, vì<br /> thường có tổn thương phối hợp, nhất là chấn<br /> thương sọ não. Cả 03 ca đều phải truyền máu<br /> trước hoặc sau phẫu thuật, và ca thứ ba để lại di<br /> chứng não nặng nề. Kết quả này cũng giống<br /> nhận xét của các tác giả Letts & Vincent<br /> (Canada), Bohn & Durbin (Hoa Kỳ).<br /> <br /> 234<br /> <br /> Theo các nghiên cứu trên, khác biệt giữa tổn<br /> thương này ở người lớn và trẻ em là trẻ em<br /> không có biến chứng tắc mạch do mỡ mặc dù<br /> tổn thương nặng, nên có thể thực hiện kết hợp<br /> xương kín sớm cả 2 ổ gãy xương. Tuy nhiên, ca<br /> thứ 1 do cẳng chân chỉ gãy xương chày, không<br /> gãy xương mác, khi kéo nắn kín lực kéo truyền<br /> qua xương mác đến ổ gãy xương đùi nên thực<br /> hiện được kết hợp xương không phải mở ổ gãy.<br /> Ca thứ 2, cẳng chân gãy hoàn toàn 2 xương chày<br /> mác, lực kéo chỉ qua ổ gãy cẳng chân mà không<br /> truyền qua ổ gãy xương đùi, nên phải mổ mở tối<br /> thiểu mới nắn được xương đùi. Do đó, chúng tôi<br /> đề xuất các trường hợp tương tự, có thể xuyên 1<br /> đinh qua lồi cầu đùi để tạo lực kéo trực tiếp lên ổ<br /> gãy xương đùi, nhằm thực hiện xuyên kim kín<br /> dễ dàng hơn.<br /> Ca thứ 3, do tổn thương sọ não nặng, không<br /> thực hiện phẫu thuật gãy xương, nhưng điều trị<br /> bảo tồn kéo liên tục vẫn cho kết quả lành xương<br /> tốt cho thấy không phải tất cả các ca đều phải mổ<br /> nhưng tùy tình huống lâm sàng, vẫn có thể điều<br /> trị bảo tồn được.<br /> Theo Bohn & Durbin theo dõi thời gian dài<br /> nhận thấy có các di chứng thường gặp như<br /> biến dạng dài chi (đối với gãy thân xương),<br /> đóng sớm sụn tiếp hợp (đối với gãy gần đầu<br /> xương), vẹo gối, lỏng dây chằng gối và các<br /> biến chứng khác (chậm lành xương, không<br /> lành xương và gãy lại).<br /> Theo báo cáo này, vì thời gian theo dõi là<br /> 06 tháng nên chưa đánh giá được biến chứng<br /> dài chi muộn do cal quá mức và các di chứng<br /> kể trên.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tổn thương “floating knee” hiếm gặp ở trẻ<br /> em, nhưng thường gặp trong bệnh cảnh lâm<br /> sàng đa chấn thương nặng, nguyên nhân thường<br /> do tai nạn xe đụng với tốc độ rất lớn, có tổn<br /> thương phối hợp và hay gặp kèm theo chấn<br /> thương sọ não, tổn thương phần mềm nặng và<br /> gãy xương hở.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br />