Nhận xét đặc điểm tổn thương và căn nguyên vi khuẩn áp xe vú điều trị tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG VÀ CĂN NGUYÊN<br /> VI KHUẨN ÁP XE VÚ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Nguyễn Ngọc Trung*; Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Văn Nam*<br /> Vũ Ngọc Lương*; Nguyễn Văn Phú Thắng*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu lâm sàng 21 bệnh nhân (BN) áp xe vú điều trị tại Khoa Phẫu<br /> thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ 11 - 2013 đến 9 - 2014.<br /> Kết quả: áp xe vú chủ yếu gặp ở bên phải (76,19%). Phần lớn có 1 ổ áp xe, 4 BN: 2 ổ áp xe<br /> (19,05%). Kích thước ổ áp xe > 5 cm chiếm tỷ lệ cao (85,71%).<br /> Phần lớn vi khuẩn (VK) gây bệnh là tụ cầu vàng (76,19%), 1 BN có VK gây bệnh là<br /> Enterococcus và 1 trường hợp khác VK phân lập được là Seratica marcescens. Đa số các<br /> chủng VK gây bệnh phân lập được kháng từ 2 - 3 loại kháng sinh (55,5%), đặc biệt có 3 chủng<br /> kháng ≥ 6 loại kháng sinh (16,66%). Các chủng tụ cầu vàng kháng lại phần lớn kháng sinh<br /> nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4; còn nhạy cảm với một số kháng sinh như ciprofloxacin,<br /> gentamycin, ofloxacin, levofloxacin.<br /> * Từ khóa: Áp xe vú; Sinh bệnh học; Kháng kháng sinh.<br /> <br /> Remark of injury Features and Bacteria Etiology in Patients with<br /> Breast Abcesses Treated at 103 Hospital<br /> Summary<br /> A descriptive prospective study was performed with a total of 21 breast abscesses patients,<br /> who were treated in Cardiovascular Thoracic Department of 103 Hospital from November, 2013<br /> to September, 2014.<br /> Almost abscesses were on the right side (76.19%). The most frequent were one abscess<br /> (80.95%) 4 patients had 2 abscesses (19.05%). Abscess with the size greater than 5 cm was<br /> high percentage (85.71%).<br /> Staphylococcus aureus was isolated in 76.19%, 1 case had Enterococcus and 1 case had<br /> Seratica marcescens. Most strains of pathogenic bacteria resistance with 2 - 3 antibiotics<br /> (55.5%), particularly 3 strains of pathogenic resistance of more than 6 antibiotics (16.66%).<br /> nd<br /> nd<br /> Staphylococcus aureus strains resistant to most 3 , 4 generation cephalosporine, also sensitive to<br /> some antibiotics such as ciprofloxacine, gentamycine, ofloxacine, levofloxacine.<br /> * Key words: Breast abscess; Pathogen; Antibiotic resistance.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Trung (ngoctrungbv103@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 24/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/11/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/12/2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> 180<br /> <br /> Viêm tuyến vú cấp thường xảy ra trong<br /> thời kỳ hậu sản, cho con bú. Các VK gây<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> bệnh xâm nhập trực tiếp vào thùy của<br /> tuyến vú qua các ống dẫn sữa, qua chỗ<br /> rạn nứt hay vết sây sát ở núm vú và vùng<br /> quầng vú, nhưng cũng có thể từ một ổ<br /> nhiễm khuẩn nào đó trong cơ thể xâm<br /> nhập vào tuyến vú theo đường máu hoặc<br /> đường bạch huyết. Viêm tuyến vú cấp có<br /> hình thái lâm sàng khá đa dạng, từ viêm<br /> một phần đến viêm toàn bộ tuyến vú.<br /> Bệnh tiến triển dần dần, gây nhiều phiền<br /> muộn với phụ nữ cho con bú, cuối cùng<br /> gây ra biến chứng nặng là áp xe vú. Áp<br /> xe vú nếu không được điều trị hoặc điều<br /> trị không đúng nguyên tắc có thể tiến triển<br /> thành viêm xơ tuyến vú mạn tính, viêm<br /> mô liên kết tuyến vú và nặng hơn hoại<br /> thư vú. Các VK gây viêm tuyến vú tương<br /> tự nhiễm khuẩn mô mềm khác [2, 6, 7].<br /> Việc xác định được nguyên nhân VK,<br /> tính nhạy cảm với kháng sinh, tính chất<br /> tổn thương giải phẫu bệnh đóng một vai<br /> trò quan trọng trong điều trị áp xe vú.<br /> Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm:<br /> Xác định căn nguyên nhiễm khuẩn và mô<br /> tả đặc điểm tổn thương áp xe vú điều trị<br /> tại Bệnh viện Quân y 103.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 21 BN áp xe vú được điều trị tại Khoa<br /> Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh<br /> viện Quân y 103 từ 11 - 2013 đến 9 - 2014.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô<br /> tả tiến cứu.<br /> <br /> 181<br /> <br /> - Lâm sàng: xác định vị trí, kích thước<br /> và tình trạng da bề mặt ổ áp xe.<br /> - Cận lâm sàng:<br /> + Siêu âm: xác định vị trí, kích thước,<br /> số lượng ổ áp xe.<br /> + Xét nghiệm VK học: lấy trực tiếp 2 ml<br /> dịch mủ từ ổ áp xe vú vào ống nghiệm vô<br /> khuẩn, cấy khuẩn xác định chủng loại VK<br /> và làm kháng sinh đồ tại Khoa Vi sinh vật<br /> - Bệnh viện Quân y 103.<br /> + Xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> Epi.info 7.1.1.<br /> KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> * Liên quan áp xe vú và tình trạng<br /> đang cho con bú:<br /> Có cho con bú: 18 BN (85,71%);<br /> không cho con bú: 3 BN (14,29%);<br /> Hầu hết BN áp xe vú có liên quan đến<br /> tình trạng đang cho con bú. Điều này<br /> cũng phù hợp với nghiên cứu của<br /> Boccaccio C [3] và Giess CS [4]: thời kỳ<br /> đang cho con bú rất dễ có nguy cơ áp xe<br /> vú và tỷ lệ gặp áp xe vú ở các bà mẹ<br /> đang cho con bú từ 0,19 - 0,84%.<br /> * Vị trí tổn thương áp xe vú:<br /> Bên phải: 16 BN (76,19%); bên trái:<br /> 5 BN (23,81%). Áp xe vú trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi chủ yếu gặp ở bên phải<br /> (16/21 BN = 76,19%). Vị trí ổ áp xe chủ<br /> yếu gặp ở 1/4 dưới ngoài (38,1%), tiếp<br /> đến là 1/4 trên ngoài (28,57%), ít gặp hơn<br /> là các vị trí 1/4 trên trong và 1/4 dưới<br /> trong, 1 BN ổ áp xe lớn chiếm gần toàn<br /> bộ vú, không có trường hợp nào áp xe<br /> quanh núm vú. Áp xe vú bên trái 5 BN<br /> (23,01%). Kết quả này gần tương tự với<br /> nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhung<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm<br /> 2012, gặp áp xe vú nhiều hơn ở bên phải<br /> ( 51,7%) và bên trái là 48,3%; vị trí ổ áp xe<br /> ở 1/4 trên ngoài 36,2% và 1/4 dưới trong<br /> 12,1% [1].<br /> * Số ổ áp xe vú trên mỗi BN:<br /> Phần lớn BN có 1 ổ áp xe: 17 BN<br /> (80,95%); 2 ổ áp xe 4 BN (19,05%),<br /> những BN này đều đến viện sau khi xuất<br /> hiện triệu chứng viêm tuyến vú hơn 1<br /> tháng, đã tự điều trị ở nhà bằng đắp lá và<br /> dùng kháng sinh kéo dài, nhưng không<br /> khỏi. Đây là các trường hợp khó, vì quá<br /> trình điều trị trước đó không đúng, BN<br /> đến viện muộn làm cho VK xâm nhập vào<br /> hầu như toàn bộ tổ chức tuyến vú, gây ổ<br /> áp xe gần hết một nửa hay toàn bộ vú.<br /> * Kích thước ổ áp xe vú xác định trên<br /> siêu âm:<br /> <br /> ổ áp xe ≥ 3 cm, những BN này đều phải<br /> can thiệp rạch dẫn lưu ổ áp xe. Sở dĩ, BN<br /> trong nghiên cứu phần lớn có kích thước<br /> ổ áp xe > 5 cm là do ý thức điều trị đối với<br /> bệnh viêm tuyến vú chưa cao, BN đều tự<br /> điều trị theo kinh nghiệm tại nhà, đến khi<br /> bệnh tiến triển quá nặng mới đến bệnh<br /> viện, lúc này tổn thương đã lan rộng hơn.<br /> Bảng 1: Loại VK phân lập được tại ổ<br /> áp xe.<br /> Sè BN<br /> <br /> Tû lÖ (%)<br /> <br /> Tụ cầu vàng<br /> <br /> 16<br /> <br /> 76,19<br /> <br /> VK khác<br /> <br /> 2<br /> <br /> 9,52<br /> <br /> Không mọc VK<br /> <br /> 3<br /> <br /> 14,29<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 21<br /> <br /> 100<br /> <br /> Lo¹i vi khuÈn<br /> <br /> Kết quả cấy khuẩn mủ ổ áp xe cho<br /> thấy phần lớn VK gây bệnh là tụ cầu vàng<br /> (Staphylococcus aureus) (76,19%), 1 BN<br /> là Enterococcus và 1 BN là Seratica<br /> marcescens. Kết quả này tương tự<br /> nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhung<br /> tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thấy<br /> VK gây bệnh chủ yếu gặp trong áp xe vú<br /> là tụ cầu vàng [1].<br /> <br /> 3 - 5 cm: 3 BN (14,29%); ≥ 5 cm: 18<br /> BN (85,71%). Kích thước trung bình ổ áp<br /> xe 6,23 ± 2,47 cm, nhỏ nhất 3 cm, lớn<br /> nhất 15 cm. 18 BN (85,71%) có kích<br /> thước ổ áp xe > 5 cm, 3 BN (14,29%)<br /> kích thước ổ áp xe < 5 cm. Các trường<br /> hợp có 2 ổ áp xe thì tính kích thước ổ áp<br /> Bảng 2: Tình trạng kháng thuốc của VK.<br /> xe lớn nhất. Việc xác định kích thước ổ<br /> áp xe trên siêu âm đóng vai trò quan<br /> Chñng VK<br /> tû lÖ<br /> Sè chñng<br /> trọng trong quyết định cách thức điều trị.<br /> (%)<br /> lo¹i kh¸ng sinh<br /> Theo Giess CS (2014) và Merz L (2014),<br /> Kháng 1 kháng sinh<br /> 2<br /> 12,5<br /> nếu kích thước ổ áp xe < 3 cm có thể<br /> Kháng 2 - 3 kháng sinh<br /> 8<br /> 50,0<br /> điều trị bằng chọc hút, bơm rửa ổ áp xe,<br /> Kháng 4 - 5 kháng sinh<br /> 3<br /> 18,75<br /> còn với kích thước > 3 cm nên phẫu thuật<br /> dẫn lưu ổ áp xe [4, 7]. Nguyễn Hồng<br /> Kháng > 6 kháng sinh<br /> 3<br /> 18,75<br /> Nhung (2012) lại cho rằng kích thước ổ<br /> Tổng<br /> 16<br /> 100<br /> áp xe < 5 cm có thể điều trị bằng chọc hút<br /> Phần lớn các chủng VK gây bệnh phân<br /> nhiều lần [1]. Nghiên cứu của chúng tôi,<br /> hầu hết BN kích thước ổ áp xe > 5 cm lập được kháng từ 2 - 3 kháng sinh.<br /> (85,71%) và tất cả BN (100%) kích thước<br /> Bảng 3: Tình trạng kháng thuốc của S.aureus.<br /> <br /> 182<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> n<br /> <br /> Nh¹y<br /> c¶m<br /> <br /> kh¸ng<br /> <br /> lo¹i kh¸ng sinh<br /> <br /> n<br /> <br /> Nh¹y<br /> c¶m<br /> <br /> kh¸ng<br /> <br /> Augmentin<br /> <br /> 14<br /> <br /> 8<br /> <br /> 6<br /> <br /> Ciprofloxacin<br /> <br /> 16<br /> <br /> 16<br /> <br /> 0<br /> <br /> Ceftazidime<br /> <br /> 12<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8<br /> <br /> Doxycyclin<br /> <br /> 12<br /> <br /> 12<br /> <br /> 0<br /> <br /> Ceftriaxon<br /> <br /> 13<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7<br /> <br /> Norfloxacin<br /> <br /> 12<br /> <br /> 12<br /> <br /> 0<br /> <br /> Cefepime<br /> <br /> 11<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7<br /> <br /> Tobramycin<br /> <br /> 13<br /> <br /> 13<br /> <br /> 0<br /> <br /> Cefuroxim<br /> <br /> 12<br /> <br /> 6<br /> <br /> 6<br /> <br /> Gentamycin<br /> <br /> 15<br /> <br /> 15<br /> <br /> 0<br /> <br /> Azithromycin<br /> <br /> 10<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> Ofloxacin<br /> <br /> 12<br /> <br /> 12<br /> <br /> 0<br /> <br /> Chloramphenicol<br /> <br /> 11<br /> <br /> 0<br /> <br /> 11<br /> <br /> Levofloxacin<br /> <br /> 13<br /> <br /> 13<br /> <br /> 0<br /> <br /> lo¹i kh¸ng sinh<br /> <br /> (n: số chủng VK làm kháng sinh đồ).<br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu của chúng tôi, các chủng<br /> tụ cầu vàng kháng lại nhiều kháng sinh<br /> nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 như<br /> ceftazidime, ceftriaxon, cefepime… Đây<br /> thực sự là điều đáng lo ngại, vì những<br /> kháng sinh này vẫn là thuốc chủ yếu<br /> được dùng trong bệnh viện điều trị các<br /> bệnh nhiễm khuẩn. Kết quả này tương tự<br /> nghiên cứu của Hsu-Dong Sun (2014):<br /> hầu hết áp xe vú đều có nguyên nhân tụ<br /> cầu vàng, một số chủng tụ cầu vàng đã<br /> kháng kháng sinh nhóm cephalosporin<br /> thế hệ thứ 3 và thứ 4. Điều này gây khó<br /> khăn rất nhiều cho điều trị bước đầu và<br /> một phần làm cho bệnh tiến triển nặng<br /> thêm nếu không điều trị đúng phác đồ [5].<br /> Các chủng tụ cầu vàng còn nhạy cảm<br /> với một số kháng sinh với tỷ lệ nhạy cảm<br /> cao như ciprofloxacin, gentamycin, ofloxacin,<br /> levofloxacin… Cần phải làm kháng sinh<br /> đồ để có quyết định đúng trong điều trị<br /> nhiễm trùng do tụ cầu vàng. Do tỷ lệ tụ<br /> cầu vàng nhạy cảm với kháng sinh nhóm<br /> quinolon cao, theo chúng tôi nếu điều trị<br /> đầu tiên chưa có kết quả kháng sinh đồ<br /> nên bắt đầu bằng kháng sinh các nhóm<br /> quinolon hoặc aminozid, sau đó tốt nhất<br /> khi có kết quả kháng sinh đồ thì điều trị<br /> theo kháng sinh đồ.<br /> <br /> 183<br /> <br /> Nghiên cứu 21 BN áp xe vú điều trị tại<br /> Khoa Phẫu thuật lồng ngực - Tim mạch,<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ 11 - 2013 đến<br /> 9 - 2014, chúng tôi nhận thấy:<br /> - Áp xe vú chủ yếu gặp ở bên phải<br /> (76,19 %). Vị trí ổ áp xe hay gặp ở 1/4<br /> dưới ngoài (38,1%), tiếp đến là 1/4 trên<br /> ngoài (28,57%).<br /> - Đa số BN có 1 ổ áp xe, 4 BN có 2 ổ áp<br /> xe (19,05%). Kích thước ổ áp xe > 5 cm<br /> chiếm tỷ lệ cao (85,71%) và 100% ≥ 3 cm.<br /> - Phần lớn VK gây bệnh là tụ cầu<br /> vàng (76,19%), 1 BN VK gây bệnh là<br /> Enterococcus và 1 BN khác VK phân lập<br /> được là Seratica marcescens; 3 BN<br /> không mọc VK gây bệnh. Đa số các<br /> chủng VK gây bệnh phân lập được kháng<br /> từ 2 - 3 kháng sinh (55,5%), đặc biệt có<br /> 3 chủng kháng > 6 kháng sinh (16,66%).<br /> Các chủng tụ cầu vàng kháng lại phần<br /> lớn kháng sinh nhóm cephalosporin<br /> thế hệ 3, 4; còn nhạy cảm với một số<br /> kháng sinh như ciprofloxacin, gentamycin,<br /> ofloxacin, levofloxacin.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Thị Hồng Nhung. Nghiên cứu<br /> áp xe vú tại Khoa Sản nhiễm khuẩn, Bệnh<br /> viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 2 đến 8<br /> năm 2012. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú.<br /> Trường Đại học Y Hà Nội. 2012.<br /> 2. Lê Thị Thanh Vân. Điều trị áp xe vú tại<br /> Khoa Sản nhiễm khuẩn, Bệnh viện Phụ sản<br /> Trung ương năm 2010. Tạp chí Y học thực<br /> hành. 2011, 768, số 6.<br /> 3. Boccaccio C, Verdaguer Babic V, Botto<br /> L, Cervetto MM, Cetani S, Paladino S, Conti<br /> R, Lanzillota A, Herrera R, Amarante D.<br /> Methicillin-resistant Staphylococcus aureus<br /> (MRSA) isolation in breast abscesses in a Public<br /> Maternity. Medicina (B Aires). 2014, 74 (3),<br /> pp.210-215.<br /> 4. Giess CS, Golshan M, Flaherty K, Birdwell<br /> RL. Clinical experience with aspiration of<br /> breast abscesses based on size and etiology<br /> <br /> 184<br /> <br /> at an academic medical center. J Clin<br /> Ultrasound. 2014, doi: 10.1002/jcu.22191.<br /> 5. Hsu-Dong Sun, Sen-Wen Teng, BenShian Huang, Sheng-Mou Hsiao, Ming-Shyen<br /> Yen, Peng-Hui Peter Wang. Combination of<br /> ultrasound-guided drainage and antibiotics<br /> therapy provides a cosmetic advantage for<br /> women with methicillin- resistant Staphylococcus<br /> aureus breast abscess. Taiwanese Journal of<br /> Obstetrics and Gynecology. 2014, Vol 53, Iss<br /> 1, pp.115-117.<br /> 6.<br /> <br /> Lam<br /> <br /> E, Chan<br /> <br /> T, Wiseman<br /> <br /> SM.<br /> <br /> Breast<br /> abscess:<br /> evidence<br /> based<br /> management recommendations. Expert Rev<br /> Anti Infect Ther. 2014, 12 (7), pp.753-762.<br /> 7. Merz L, De Courten C, Orasch C.<br /> Breast infections. Rev Med Suisse. 2014, 10<br /> (427), pp.925-926, pp.928-930.<br /> <br />