Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật sai khớp cùng đòn

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> <br /> NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT<br /> SAI KHỚP CÙNG ĐÒN<br /> Nguyễn Ngọc Hân*; Nguyễn Tiến Thành**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: chấn thương sai khớp cùng đòn (acromioclavicular joint dislocation) độ III, IV (theo<br /> phân loại 6 độ của Rockwood) được chỉ định phẫu thuật để cố định lại khớp cùng đòn. Nghiên<br /> cứu thực hiện tại hai bệnh viện trong thời gian 4 năm (2012 - 2016). Đối tượng và phương<br /> pháp: nghiên cứu lâm sàng trên 37 bệnh nhân (BN) sai khớp cùng đòn được điều trị phẫu thuật<br /> đặt lại khớp và thực hiện cố định bằng hai phương pháp kết xương néo ép và nẹp vít. Kết quả:<br /> kỹ thuật cố định hiện còn chưa được thống nhất, tuy nhiên, kết quả của phẫu thuật tương đối<br /> tốt với tỷ lệ rất tốt: 32 BN (86,5%), tốt: 5 BN (13,5%). Kết luận: có nhiều kỹ thuật cố định lại<br /> khớp cùng đòn được mô tả trong y văn. Tuy nhiên, theo các tác giả, nên can thiệp phẫu thuật<br /> sớm để việc cố định lại khớp thuận lợi và giúp cho chức phận của khớp nhanh chóng phục hồi.<br /> * Từ khóa: Khớp cùng đòn; Sai khớp cùng đòn; Đặt lại khớp mở.<br /> <br /> Comment on Result Surgery Treatment of Acromioclavicular Joint<br /> Dislocation<br /> Summary<br /> Objectives: Acromioclavicular joint dislocation injuries levels III, IV (Rockwood identified six<br /> types of injuries) were indicated for open reduction surgery. The study was carried out at two<br /> hospitals for four years (2012 - 2016). Subjects and methods: Rewiews of 37 cases with<br /> acromioclavicular joint dislocation. They were treated open reduction surgery by two techniques,<br /> tichten with tension band wiring and weaver dunn procedures. Results: The obtained results<br /> showed that though the surgical technique was not equally performed, relatively good outcomes<br /> were achieved with the very good results among 32/37 cases (86.5%) and good results among<br /> 5/37 cases (13.5%). Conclusions: Availability of multiple techniques and variable results in the<br /> literature makes the treatment choice difficult. With these results, the authors recommend an<br /> early surgical intervention for such joint injuries to take the advantage of easy fixation surgical<br /> procedure and earlier functional restoration of the joint.<br /> * Keywords: Acromioclavicular joint; Acromioclavicular joint dislocation; Open reduction.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sai khớp cùng đòn là tổn thương thường<br /> gặp do tai nạn chấn thương vùng khớp vai.<br /> Khi sai khớp cùng đòn, do dây chằng quạ<br /> đòn và tổ chức xơ sụn bao bọc quanh khớp<br /> bị đứt rách làm cho đầu ngoài xương đòn<br /> <br /> bật ra khỏi diện khớp và nhô cao nên dễ<br /> nhận biết khi thăm khám và xác định rõ<br /> khi chụp X quang. Sai khớp cùng đòn làm<br /> hạn chế vận động dạng của khớp vai, gây<br /> đau, ít nhiều ảnh hưởng đến thẩm mỹ và<br /> làm cho người bệnh lo lắng.<br /> <br /> * Bệnh viện Thanh Nhàn<br /> ** Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tiến Thành (tienthanhhvqy@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/11/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/01/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/01/2018<br /> <br /> 57<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> Tùy theo từng mức độ sai khớp và<br /> từng trường hợp cụ thể (phân loại theo<br /> Rockwood chia thành 6 độ), có nhiều<br /> phương pháp và kỹ thuật để điều trị loại<br /> tổn thương này như: điều trị bảo tồn bằng<br /> bất động trong thời gian vài ba tuần, treo<br /> cao tay hay phẫu thuật để đặt lại đầu<br /> xương đòn vào đúng vị trí rồi cố định<br /> bằng néo ép, bắt vít qua mỏm quạ, nẹp<br /> vít, chuyển gân cùng quạ, dùng gân chày<br /> trước, hamstring, nội soi cố định bằng<br /> vòng treo, cố định bằng chỉ neo… Mỗi<br /> phương pháp có ưu, nhược điểm khác<br /> nhau nhưng đều nhằm mục đích cố định<br /> vững khớp cùng đòn và tái tạo lại dây<br /> chằng quạ đòn. Những sai khớp cùng<br /> đòn phân loại từ độ III trở lên theo phân<br /> loại của Rockwood C.A [3] được chỉ định<br /> phẫu thuật. Chúng tôi thực hiện nghiên<br /> cứu này nhằm: Nhận xét kết quả phẫu<br /> thuật điều trị sai khớp cùng đòn độ III và<br /> IV trong thời gian 4 năm (2012 - 2016) tại<br /> Bệnh viện Thanh Nhàn và Bệnh viện<br /> TWQĐ 108.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 37 BN được chẩn đoán có sai khớp<br /> cùng đòn độ III, IV do chấn thương, có chỉ<br /> định phẫu thuật để cố định lại khớp cùng<br /> đòn.<br /> - Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> + BN đến ngay hoặc một thời gian sau<br /> khi bị chấn thương vì cảm giác đau chói<br /> và thấy có biến dạng khớp cùng đòn, đầu<br /> ngoài xương đòn nhô cao hơn so với bên<br /> lành; hạn chế chức năng dạng khớp vai,<br /> kể cả khi khép vai hay nâng tay lên cao;<br /> khám thấy đầu ngoài xương đòn nhô cao,<br /> 58<br /> <br /> ấn xuống được nhưng lại như cũ khi bỏ<br /> tay ra, dấu hiệu lò xo (+).<br /> + X quang khớp cùng đòn bên tổn<br /> thương và khớp cùng đòn 2 bên để đối<br /> chiếu từ mức độ III trở lên, trường hợp<br /> cần thiết có thể chụp vai ở tư thế chịu<br /> nặng.<br /> - Tiêu chuẩn loại trừ: sai khớp cùng<br /> đòn độ I, II, sai khớp hở còn vết thương<br /> vùng khớp cùng đòn, có gãy đầu ngoài<br /> xương đòn, chấn thương hoặc tổn thương<br /> phối hợp, tại chỗ vùng vai tổn thương<br /> không có viêm nhiễm, BN không đồng ý<br /> phẫu thuật.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả hồi cứu, tiến cứu,<br /> kiểm tra BN sau mổ định kỳ từ sau 1 tháng<br /> đến sau ít nhất 1 năm.<br /> * Quy trình kỹ thuật:<br /> Chuẩn bị BN: BN được giải thích kỹ về<br /> kỹ thuật và tai biến có thể xảy ra.<br /> Vô cảm: gây tê đám rối thần kinh cánh<br /> tay hoặc mê nội khí quản.<br /> Tiến hành kỹ thuật: rạch da vùng khớp<br /> cùng đòn theo đường Langers. Bộc lộ<br /> khớp cùng đòn. Dọn sạch phần tổ chức<br /> máu tụ hay tổ chức xơ sẹo đã lấp đầy<br /> trong diện khớp. Giải phóng một đoạn<br /> ngắn phần đầu ngoài xương đòn ra khỏi<br /> cốt mạc. Đẩy đầu ngoài xương đòn về lại<br /> vị trí giải phẫu. Khi thấy đầu xương đòn<br /> về đúng vị trí giải phẫu thuận lợi mới tiến<br /> hành cố định theo các cách khác nhau tùy<br /> theo từng phẫu thuật viên. Có ba cách cố<br /> định trong lô nghiên cứu này: cố định<br /> khớp cùng đòn bằng nẹp vít, néo ép và<br /> vít xốp. Không BN nào được tạo hình lại<br /> dây chằng quạ đòn.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> Chăm sóc sau mổ: ngay sau phẫu<br /> thuật, BN được chụp X quang khớp vai tư<br /> thế thẳng để kiểm tra. Thay băng vết mổ<br /> cách ngày/lần. Cắt chỉ sau mổ 12 ngày.<br /> Treo tay bằng khăn tam giác tư thế<br /> Desaul trong thời gian 3 tuần nhưng vẫn<br /> hướng dẫn tập vận động hàng ngày theo<br /> mức độ nâng cao dần từ bàn tay và các<br /> ngón đến vận động vùng khuỷu, sau cùng<br /> là vận động vùng khớp vai để phục hồi<br /> chức năng.<br /> Kiểm tra đánh giá sau phẫu thuật: tất<br /> cả BN đều được chụp phim sau mổ và<br /> sau tháo phương tiện cố định khớp cùng<br /> đòn. Đánh giá kết quả dựa vào thang điểm<br /> của Kawabe, của JOA hoặc của Imatani<br /> (tổng điểm 100: rất tốt 90 - 100 điểm, tốt<br /> 80 - 89 điểm, trung bình 70 - 79 điểm, xấu<br /> < 70 điểm). Thang điểm của Kawabe:<br /> - Đau (40 điểm): không đau: 40 điểm;<br /> đau trung bình: 30 điểm; đau nhiều:<br /> 20 điểm; đau nhiều liên tục: 10 điểm.<br /> - Tầm vận động (15 điểm):<br /> + Dạng vai ≥ 1700: 6 điểm; dạng vai<br /> ≥ 1300: 4 điểm; ≥ 900: 2 điểm; ≤ 890:<br /> 0 điểm; đau nhiều và chỉ nhúc nhích:<br /> 0 điểm.<br /> + Gấp (6 điểm) ≥ 1700: 6 điểm; ≥ 1300:<br /> 4 điểm; ≥ 900: 2 điểm và ≤ 890: 0 điểm.<br /> + Duỗi (3 điểm): ≥ 600: 3 điểm; ≥ 300:<br /> 2 điểm; ≥ 200: 1 điểm; ≤ 190: 0 điểm.<br /> - Yếu cơ (15 điểm): không bị yếu cơ:<br /> 15 điểm; nhẹ: 10 điểm; trung bình: 5 điểm;<br /> nặng: 0 điểm.<br /> - Biến dạng (15 điểm): không biến<br /> dạng: 15 điểm; có bán sai khớp: 10 điểm;<br /> sai khớp hoàn toàn: 0 điểm.<br /> - Các hoạt động hàng ngày (15 điểm):<br /> bình thường: 15 điểm; giảm nhẹ: 10 điểm;<br /> <br /> giảm trung bình: 5 điểm; giảm nặng:<br /> 0 điểm.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.<br /> 37 BN, 28 nam và 9 nữ, độ tuổi từ 22 71, tuổi trung bình 32,7.<br /> Nguyên nhân do chấn thương: tai<br /> giao thông (ngã xe máy): 17 BN; tai<br /> lao động (ngã từ trên cao): 7 BN; tai<br /> trong luyện tập thể thao: 11 BN; tai<br /> trong sinh hoạt: 2 BN.<br /> <br /> nạn<br /> nạn<br /> nạn<br /> nạn<br /> <br /> Cơ chế chấn thương đều ngã đập vai<br /> xuống nền cứng, trong đó sai khớp cùng<br /> đòn phải 15 BN, sai khớp cùng đòn trái<br /> 22 BN.<br /> Tất cả BN đều đến khám ở bệnh viện<br /> ngay sau khi tai nạn xảy ra và đều được<br /> chẩn đoán có sai khớp cùng đòn. Tuy<br /> nhiên, thời điểm phẫu thuật khác nhau.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình kể từ khi<br /> chấn thương 32,5 ngày. Chỉ 7 BN đồng ý<br /> phẫu thuật ngay trong tuần đầu tiên sau<br /> khi bị tai nạn, số còn lại đều xin về để cân<br /> nhắc, điều trị thử bằng các phương pháp<br /> khác như bó bột (4 BN), nắn bó thuốc<br /> nam (8 BN). BN được phẫu thuật muộn<br /> nhất gần hai tháng (57 ngày) sau chấn<br /> thương.<br /> 2. Diễn biến, cách thức kết hợp<br /> xương và kết quả.<br /> - Diễn biến: tất cả BN đều liền sẹo vết<br /> mổ kỳ đầu, cắt chỉ vết mổ sau trung bình<br /> 12 ngày. Diễn biến toàn thân và tại chỗ<br /> không có gì đặc biệt. Thời gian nằm viện<br /> trung bình 7 ngày.<br /> 59<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> - Cách thức kết hợp xương: dùng nẹp<br /> móc xương đòn: 17 BN; xuyên hai đoạn<br /> Kirschner và néo ép số 8 bằng chỉ thép:<br /> 15 BN; cố định khớp cùng đòn bằng vít<br /> xốp: 5 BN. Thời gian kiểm tra trung bình<br /> đối với 31/37 BN là 24,5 tháng.<br /> - Kết quả sau phẫu thuật: tất cả BN<br /> đều có vết mổ liền sẹo kỳ đầu tốt, không<br /> BN nào nhiễm khuẩn hay không liền sẹo<br /> sau mổ.<br /> - Thời điểm tháo phương tiện kết xương<br /> trung bình sau phẫu thuật 6,5 tháng.<br /> - Kết quả chung chức phận khớp vai<br /> và khớp cùng đòn:<br /> + Rất tốt: 32 BN, điểm trung bình 96,5.<br /> + Tốt: 5 BN, điểm trung bình 82.<br /> 5 BN còn đau sau mổ khi thay đổi thời<br /> tiết và khi vận động khớp vai, nhưng nhìn<br /> chung chấp nhận được. 4 BN có tình<br /> trạng đầu đinh nhô cao lên mặt da sau<br /> phẫu thuật 6 - 8 tuần. 1 BN đầu đinh<br /> Kirschner mặc dù đã được bẻ cong vẫn<br /> làm thủng da nên phải rút bỏ. 1 BN nẹp<br /> móc làm vỡ mỏm quạ khi ép đầu xương<br /> đòn xuống. Nguyên nhân do phẫu thuật<br /> viên đặt đầu nẹp vào mỏm quạ không<br /> chuẩn xác về vị trí. Trong báo cáo kết quả<br /> điều trị sai khớp cùng đòn, Bùi Văn Đức,<br /> Bosworth B.M cũng có nhận xét về tình<br /> trạng đầu đinh bị tụt ra và biến chứng vỡ<br /> mỏm cùng vai khi dùng nẹp móc [1, 5].<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN<br /> được phẫu thuật cố định khớp cùng đòn<br /> bằng nẹp móc có tỷ lệ đau sau mổ cao<br /> hơn so với cố định khớp cùng đòn bằng<br /> néo ép số 8 hay vít xốp. Cố định khớp<br /> cùng đòn bằng nẹp móc tạo được độ<br /> vững hơn so với cố định néo ép số 8 và<br /> vít xốp. Tuy nhiên, việc thực hiện kỹ thuật<br /> 60<br /> <br /> đòi hỏi phải chính xác và để làm được thì<br /> phải bộc lộ khớp cùng đòn cũng như<br /> đoạn đầu ngoài xương đòn rộng rãi hơn.<br /> Andrew S Rokito; Fu Q, Xu Li F đều có<br /> chung nhận định này [3, 10].<br /> Đối với những trường hợp can thiệp<br /> muộn, khớp cùng đòn đã bị một tổ chức<br /> xơ sẹo cứng choán chỗ. Để đặt lại đầu<br /> ngoài xương đòn vào đúng vị trí giải phẫu<br /> đòi hỏi phải dọn sạch lớp tổ chức xơ sẹo<br /> này. Clayer M, David Prybyla, Edward L.C<br /> cho rằng, nếu không dọn sạch được tổ<br /> chức xơ sẹo, không thể đưa đầu xương<br /> đòn về được vị trí giải phẫu, như vậy mục<br /> đích của phẫu thuật không đạt được<br /> [7, 9].<br /> Phẫu thuật cố định khớp cùng đòn là<br /> một chỉ định đúng. Tuy không nhất thiết<br /> phải mổ ngay, nhưng nên mổ sớm khi<br /> diện khớp chưa bị xơ hóa. Chúng tôi<br /> cũng có nhận xét tương đồng với các tác<br /> giả [2, 3, 7, 9]: với những trường hợp<br /> phẫu thuật sớm trong 10 ngày đầu, việc<br /> đặt lại khớp thuận lợi hơn rất nhiều.<br /> Không nên chỉ định phẫu thuật đối với<br /> những trường hợp đến muộn sau 6 tuần<br /> do không đặt lại khớp được. Trong báo<br /> cáo này, vì số lượng BN chưa nhiều, việc<br /> sử dụng phương tiện kết xương ở ngay<br /> trong một đơn vị, giữa các phẫu thuật<br /> viên còn khác nhau: xuyên đinh Kirschner<br /> sau đó néo ép bằng chỉ thép, dùng nẹp<br /> móc, dùng vít xốp. Do đó, chúng tôi chưa<br /> đưa ra nhận xét về kỹ thuật kết xương.<br /> Tuy nhiên, chỉ định mổ để đặt lại khớp<br /> cùng đòn phát huy tác dụng tốt đối với BN<br /> đến viện sớm, đặc biệt là BN trẻ tuổi, giúp<br /> nhanh chóng cải thiện chức năng khớp<br /> vai, thẩm mỹ hơn và tạo được tâm lý an<br /> tâm cho người bệnh sớm trở lại lao động.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> <br /> Hình ảnh trước phẫu thuật<br /> <br /> Hình ảnh sau mổ<br /> <br /> Hình ảnh sau phẫu thuật<br /> BN Đặng Mạnh L. 28 số BA. 1509/1016<br /> Bị tai nạn do ngã xe máy, đập vai trái<br /> xuống nền đường. Sai khớp cùng đòn T<br /> độ III. Phẫu thuật đặt lại khớp cùng đòn,<br /> cố định bằng néo ép số 8.<br /> <br /> Hình ảnh sau tháo phương tiện kết<br /> xương.<br /> BN Trần Minh H,<br /> 1027.2016<br /> <br /> Hình ảnh trước mổ<br /> <br /> sinh 1977. BA.<br /> <br /> Bị tai nạn do chấn thương thể thao.<br /> Sai khớp cùng đòn phải độ III. Phẫu thuật<br /> đặt lại khớp, cố định bằng nẹp móc.<br /> 61<br /> <br />