Nhận xét qua 32 trường hợp chuyển mổ mở và biến chứng cắt túi mật nội soi tại khoa ngoại bụng Bệnh viện Quân y 175

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nguyên nhân chủ yếu của chuyển mổ mở và tai biến biến chứng là do tình trạng túi mật bị viêm dính, biến đổi về giải phẫu, và một phần do trình độ phẫu thuật viên. Tổn thương đường mật là tai biến hết sức nguy hiểm trong phẫu thuật để lại hậu quả rất nặng nề. Việc xử trí các tai biến và biến chứng phụ thuộc vào từng loại thương tổn, có ý nghĩa sống còn trong chất lượng điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận xét qua 32 trường hợp chuyển mổ mở và biến chứng cắt túi mật nội soi tại khoa ngoại bụng Bệnh viện Quân y 175

TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015 NHẬN XÉT QUA 32 TRƯỜNG HỢP CHUYỂN MỔ MỞ VÀ BIẾN CHỨNG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TẠI KHOA NGOẠI BỤNG BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Trịnh Văn Thảo1, Nguyễn Xuân Thắng1 Nguyễn Thành Nam1, Trương Đức Cường1 TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 32 trường hợp phải chuyển sang mổ mở do tai biến, biến chứng cũng như khó khăn kỹ thuật trong tổng số 814 trường hợp được cắt túi mật nội soi tại Khoa Ngoại bụng bệnh viện 175 từ 7/2000 đến 6/2014 cho thấy có 23 bệnh nhân nam và 9 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 56,71± 13,84. 29 trường hợp phải chuyển sang mổ mở ngay trong mổ, trong đó có 7 chảy máu không kiểm soát được (24,14%), khó khăn kỹ thuật 15 (51,72%), rách thanh mạc cơ đại tràng ngang 2 (6,9%), tổn thương đường mật 5 (17,24%). 3 trường hợp biến chứng phát hiện sau mổ: 1 rò mật do tổn thương ống gan phải trong mổ không phát hiện ra, 1 chảy máu giường túi mật, 1 hẹp phần thấp ống mật chủ. Nguyên nhân chủ yếu của chuyển mổ mở và tai biến biến chứng là do tình trạng túi mật bị viêm dính, biến đổi về giải phẫu, và một phần do trình độ phẫu thuật viên. Tổn thương đường mật là tai biến hết sức nguy hiểm trong phẫu thuật để lại hậu quả rất nặng nề. Việc xử trí các tai biến và biến chứng phụ thuộc vào từng loại thương tổn, có ý nghĩa sống còn trong chất lượng điều trị. SOME REMARKS 32 CASES TO SWITCH TO OPEN SURGERY DUE TO COMPLICATIONS, COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY ABDOMINAL SURGERY AT 175 MILITARY HOSPITAL SUMMARY This retrospective study of 32 cases to switch to open surgery due to casualties, complications and technical difficulties of the total 814 cases of laparoscopic cholecystectomy at Abdominal Surgery Department at Hospital 175 from 7/2000 to 6/2014 showed that 23 male and 9 female patients , average age 56,71± 13,84. 29 cases were immediately switched to open surgery during surgery while 7 of uncontrolled bleeding (24,14%), 15 of technical difficulties (51,72%), 2 of tearbar opening the transverse colonmuscle (6,9%), 5 of biliary lesions (17,24%). 3 cases of post operative (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thảo (drtrinhthao175@gmail.com) Ngày gửi bài: 4/4/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/4/2015 107
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015 complications detected: 1 of leaking bile duct by the right hepatic duct lesion which was not detected during surgery, 1 of bleeding gallbladder bed, 1 of narrow lower part of the bile duct. The main causes of the switch to open surgery and complications were due to gallbladder inflammation stick, anatomic variations, and partly due to the qualifications of the surgeons. Biliary lesion is a very dangerous complication and surgical consequences are very severe. The management of casualties and complications depending on the type of lesions and regarded as the vital factor for quality of treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ 7/2001 đến tháng 6/ 2014. Kể từ khi Phillip- Mouret thực hiện 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh cắt túi mật nội soi đầu tiên vào năm 1987 nhân chuyển sang mổ mở bởi các lí do cho đến nay có tới > 90% các bệnh lý của không liên quan tới cắt túi mật nội soi. túi mật được thực hiện bằng phẫu thuật nội 2. Phương pháp nghiên cứu soi. Nghiên cứu theo phương pháp hồi Thực tiễn đã cho thấy, phẫu thuật nội cứu. soi có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở - Ghi nhận các dữ kiện lâm sàng, BC, kinh điển như: tính thẩm mỹ cao, đau sau Billirubine, siêu âm, chẩn đoán trước và mổ ít, thời gian nằm viện ngắn và người sau mổ. bệnh nhanh chóng trở lại với hoạt động - Ghi nhận các trường hợp phải chuyển bình thường. Tuy nhiên, phẫu thuật nội mổ mở vì tai biến trong mổ, do khó khăn soi không thể thay thế hoàn toàn mổ mở kỹ thuật, các biến chứng sau mổ. Các loại do khó khăn về giải phẫu cũng như kinh tổn thương đường mật và phương pháp xử nghiệm của phẫu thuật viên.Vấn đề lo trí. ngại nhất trong phẫu thuật CTMNS là biến chứng chảy máu và tổn thương đường mật - Phân loại tổn thương đường mật chính, đây là những biến chứng nguy hiểm chính trong mổ theo Busmuth 1982 có 5 có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ thậm kiểu:. chí tính mạng của bệnh nhân. Việc chuyển Kiểu I: tổn thương đường mật chính sang mổ mở cũng như cách xử trí tai biến dưới hợp lưu > 2 cm. biến chứng của phẫu thuật CTMNS là việc Kiểu II: tổn thương đường mật chính làm cần thiết nhằm bảo đảm an toàn cho dưới hợp lưu < 2 cm. người bệnh. Kiểu III: tổn thương OGC sát ngã 3, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP còn hợp lưu. NGHIÊN CỨU Kiểu IV: tổn thương cắt rời OGP và 1. Đối tượng nghiên cứu OGT Kiểu V: tổn thương OGP có hoặc 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: gồm các không tổn thương OGC. bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở và có tai biến, biến chứng trong cắt túi mật nội Kết quả nghiên cứu được xử lí bằng soi tại khoa ngoại bụng Bệnh viện 175 từ các thuật toán thống kê y học SPSS 14.0. 108
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU có 32 trường hợp phải chuyển sang mổ Từ 7/2000 đến tháng 6/2014 trong mở và gặp các tai biến, biến chứng chiếm tổng số 814 trường hợp được cắt túi mật 4,72%. nội soi tại khoa ngoại bụng bệnh viện 175 Đặc điểm chung của nghiên cứu Bảng 1. Tuổi Nhóm tuổi n Tỷ lệ % < 60 18 56,25 > 60 14 43,75 Tổng 32 100 Tuổi cao nhất 79, thấp nhất 22, trung bình ±56,71 ± 13,84 ; tuổi < 60 (62%), tuổi > 60 (38%). Giới tính: nam 23, nữ 9; tỷ lệ nam/nữ ≈ 2,55 Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng N Tỷ lệ % Đau hạ sườn phải 28 87,5 Phản ứng cơ hạ sườn phải 17 53,12 Sờ thấy túi mật to 6 18,75 Sốt 15 46,87 Vàng da 1 3,10 Về lâm sàng hầu hết bệnh nhân đều có đau vùng hạ sườn phải (87,5%), phản ứng thành bụng 17 trường hợp (53,12%), sốt cao 38- 390 (46,87%), TM to 6 (18,75%); vàng da nhẹ 1(3,1%). Bảng 3. Tình trạng túi mật ghi nhận trong mổ (n= 32) Tình trạng túi mật Số TH Tỷ lệ % Viêm cấp 13 40,62 Viêm hoại tử 4 12,50 Viêm mạn 5 15,63 Sỏi đơn thuần 10 31,25 Tổng 32 100 Viêm TM cấp và viêm TM hoại tử chiếm 53,12%; sỏi TM đơn thuần 31,25%; viêm mạn 15,63% 109
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015 Bảng 4. Lý do chuyển sang mổ mở trong mổ (n=29) Lý do Số TH Tỷ lệ % Khó khăn kỹ thuật 15 51,72 Chảy máu 7 24,14 Tổn thương đường mật chính 5 17,24 Tổn thương đại tràng 2 6,90 Tổng 29 100 Chuyển mổ mở do khó khăn kỹ thuật chiếm hầu hết các trường hợp với 51,72%; Chảy máu 24,14%; Tổn thương đường mật chính phát hiện trong mổ 5 (17,24%). Bảng 5. Tai biến trong mổ (n= 15) Loại BC Số TH Tỷ lệ% Tổn thương ĐMC 6 40,00 Chảy máu GTM 5 46,68 Chảy máu ĐMTM 2 Tổn thương ĐT 2 13,32 Biến chứng chảy máu (46,68%)và tổn thương đường mật chính (40%)chiếm đa số. Bảng 6. Loại tổn thương đường mật chính theo Busmuth 1982 và PP xử lý (n=6). Tổn thương ĐMC trong mổ sau mổ Số TH Xử trí tai biến Kiểu I 2 2 Khâu OMC + Kerh Kiểu II 1 1 Nối OGC- HT Roux en Y Kiểu III 1 1 Nối OGC- HT Roux en Y Kiểu V 1 1 2 Nối OGP- HT Roux en Y Vết thương bên OMC: khâu + dẫn lưu Kerh; vết thương mất đoạn OMC,OGC, OGP nối mật- ruột. Bảng 7. Biến chứng sau mổ và PP xử lý Biến chứng sau mổ Số trường hợp PP xử lý biến chứng Chảy máu giường túi mật 1 Mổ lại đốt cầm máu giường túi mật Rò ống gan phải 1 Nối OGP- Hỗng tràng Roux- en-Y Hẹp ống mật chủ 1 ERCP đặt stent Một trường hợp chảy máu giường TM và 1 TH bỏ sót tổn thương OGP phải mổ lại, một trường hợp hẹp OMC được nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent OMC. 110
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015 BÀN LUẬN tỷ lệ chảy máu trong mổ phải chuyển mổ Hầu hết các tác giả cho thấy, phẫu thuật mở là 33,6%[4]. nội soi cắt túi mật là phương pháp an toàn Tổn thương đường mật chính: trong và hiệu quả. Mặc dù tỷ lệ chuyển mổ mở các tai biến của cắt túi mật nội soi, tổn vì tai biến biến chứng và do khó khăn kỹ thương đường mật là biến chứng nặng nhất, thuật là thấp, nhưng hậu quả để lại rất nặng khắc phục khó khăn nhất và để lại hậu quả nề nếu chúng ta không có phương pháp xử nặng nề nhất nếu không kịp thời phát hiện lý phù hợp. Theo thống kê hiện nay, tỷ lệ và có biện pháp điều trị phù hợp. Chúng chuyển mổ hở vẫn vào khoảng 5%, trong tôi gặp 6 trường hợp tổn thương đường nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ chuyển mổ mật chính trong tổng số 814 TH được phẫu mở do cả nguyên nhân tai biến và khó khăn thuật CTMNS (0,74%) và chiếm 40% các kỹ thuật là 29/814(3,56%). Trong 29 trường tai biến trong mổ (5 phát hiện trong mổ, 1 hợp phải chuyển mổ mở, lí do chảy máu phát hiện sau mổ), trong đó có: 2 trường không cầm được bằng nội soi 7(24,14%), hợp cắt vào thành bên OMC, 2 trường khó khăn kỹ thuật do viêm dính quanh túi hợp cắt đứt OGC, 2 trường hợp cắt OGP. mật 15 (51,72%), tổn thương đường mật Tỷ lệ tổn thương ĐMC của chúng tôi thấp chính 5 (17,24%), tổn thương đại tràng 2 hơn nghiên cứu của Nguyễn Quốc Việt là (6,9%). Như vậy, hầu hết lí do chuyển mổ 0,93%[7], và Đỗ kim Sơn là 0,9%[6]. Theo mở là viêm dính chiếm 51,72%. Nguyễn Đỗ Kim Sơn, tổn thương đường mật chính Đình Hối trong 2589 ca CTMNS chuyển phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm của mổ mở do viêm dính là 42 trường hợp phẫu thuật viên, tỷ lệ tổn thương đường mật chiếm 59,52% [5], Đoàn Ngọc Giao tỷ lệ chính của người mổ > 25 ca ít hơn người chuyển mổ mở do viêm dính 63,64% [4]. mổ < 25 ca là 0,73% so với 1,63%. Nguyễn Tác giả người pháp Perrier (1994) khi phẫu Hoàng Bắc cũng cho rằng, nguyên nhân thuật cho 500 trường hợp CTMNS cho thấy chính của biến chứng này là do thiếu kinh 2 nguyên nhân chủ yếu phải chuyển mổ mở nghiệm của phẫu thuật viên và do sỏi kẹt cổ là viêm dính và chảy máu, trong đó viêm túi mật [1]. dính chiếm 44%[trích 4]. Khi phát hiện tổn thương đường mật Chúng tôi gặp 8 trường hợp chảy máu, chính, cách thức xử lí đúng sẽ mang lại trong đó chảy máu trong mổ phải chuyển sự bình phục sớm cho người bệnh. Theo mổ mở 7 (24,14%) bao gồm 5 trường hợp Schol[8], các tổn thương loại nhẹ (độ I, II, chảy máu do rách động mạch túi mật, 2 IIIa) chỉ cần khâu nối trên kerh, loại nặng trường hợp chảy máu từ giường túi mật. (IIIb, IV) phải nối mật ruột. Trong nghiên Các trường hợp chảy máu chủ yếu do túi cứu của chúng tôi 3 ca loại IIIb, 2 ca loại IV mật viêm dính khi phẫu tích không nhận rõ đều được nối mật- ruột theo Roux En Y, 1 giải phẫu động mạch túi mật, 2 trường hợp trường hợp loại II được làm ERCP vào tuần chảy máu từ giường túi mật do túi mật ấn thứ 2 sau mổ. Trong 6 ca tổn thương đường sâu vào giường túi mật làm chảy máu. Các mật chính được can thiệp lại thì 5/6 (83,3%) trường hợp chảy máu khó cầm làm mờ phẫu cho kết quả tốt, 1 trường hợp có biểu hiện trường, và hầu hết là những trường hợp xảy hẹp miệng nối mật ruột phải làm lại miệng ra trong thời gian đầu thực hiện CTMNS. nối sau 3 tháng. Như vậy, tỷ lệ chảy máu phải chuyển mổ Tổn thương tạng chúng tôi gặp 2 mở trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trường hợp. Đây là những trường hợp túi nghiên cứu của tác giả Đoàn Ngọc Giao với mật bị viêm cấp, đại tràng ngang dính chặt 111
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015 vào túi mật, khi phẫu tích tách đại tràng ra dòng (ERCP) đặt stent OMC. khỏi túi mật đã làm thủng đại tràng. Cả 2 4. Kết quả điều trị trường hợp này chúng tôi đều mổ mở nhỏ, Kết quả điều trị: tốt 96,87%; khá 0%; kéo đại tràng ngang ra ngoài để khâu lại trung bình 3,12 %; xấu 0 %. thành đại tràng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO Biến chứng sau mổ có 3 trường hợp:1 1. Nguyễn Hoàng bắc, Bùi An Thọ trường hợp chảy máu riềm túi mật phát hiện (1998), “ Tổn thương đường mật chính vào ngày hôm sau, mổ mở tìm điểm chảy trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, Ngoại máu, đốt cầm máu. 1 trường hợp rò mật sau khoa, tập 33, số 6, tr 38- 45. mổ qua ống dẫn lưu, siêu âm nhiều dịch 2. Nguyễn Tấn Cường (1997), điều trị trong ổ bụng, mổ lại sau 3 ngày thấy tổn sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua thương ống gan phải, xử trí: nối ống gan soi ổ bụng, Luận án PTS khoa học Y Dược phải hỗng tràng Roux- en- Y. 1 trường hợp TP.HCM. đã xuất viện, sau 7 ngày thấy mệt mổi, sốt 3. Trần Bình Giang, Đỗ Mạnh Hùng, nhẹ, vàng da- mắt tăng, siêu âm hẹp phần Đỗ Tuấn Anh (1998), “Phẫu thuật cắt túi thấp OMC, xử trí: ERCP đặt stent. mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức” , Ngoại KẾT LUẬN khoa tập 33, số 6, tr 7- 10. Qua nghiên cứu 32 trường hợp phải 4. Đoàn Ngọc Giao (2002), Nghiên chuyển sang mổ mở và có tai biến biến cứu các yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở và chứng của phẫu thuật nội soi cắt TM tại tai biến biến chứng cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Quân Y 175 từ 7/2000- 6/2014 Bệnh viện Việt- Đức, Luận văn Thạc sỹ y chúng tôi thu được kết quả như sau: học HN 1. Nguyên nhân chuyển mổ mở 5. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Tấn - Chuyển mổ mở 29 TH: khó khăn kỹ Cường (2001), Cắt túi mật bằng phẫu thuật thuật 51,72%; tai biến chảy máu 24,14%; nội soi. Ngoại khoa, số 01, tr: 7- 14. tổn thương đường mật chính 17,24 %. 6. Đỗ Kim Sơn và cs (2003), “Nghiên 2. Tai biến trong mổ và biến chứng cứu nguyên nhân và phương pháp xử lý tai sau mổ biến biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa - Tai biến trong mổ 15 TH: chảy máu số 3 tập 53, tr 1-9. 7(46,68%), tổn thương ĐMC 6(40 %), tổn thương tạng 2 (13,32%). 7. Nguyễn Quốc Việt, Trần Bảo Long (2011), Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi - Biến chứng sau mổ 3: chảy máu 33%, tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang. Ngoại rò mật 33%, hẹp OMC 33% khoa, số 04, tr: 31-38 3. Biện pháp xử lý tai biến, biến 8. Schol FPG, et al (1994), Risks fac- chứng tors for bile duct injury in laparoscopic - Chảy máu: mổ mở cầm máu 100 % cholesystectomy: Analysis of 49 case, Br J - Tổn thương ĐMC: khâu ĐMC + dẫn Surg, 1, 1786- 1788. lưu kerh 33,3%, nối mật- ruột 66,6%. 9. Bismuth H, F. lazorthes F (1982), les - Tổn thương tạng ( tổn thương đại traumatismes operatoires de la voie biliaire tràng ngang): mở nhỏ khâu thanh mạc cơ. principale, J Chir, 118, 10, 601- 609. - Hẹp OMC: nội soi mật tụy ngược 112