Nhiễm khuẩn do não mô cầu

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

105
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhiễm khuẩn do não mô cầu là một bệnh lây theo đường hô hấp. Tác nhân gây bệnh là não mô cầu (còn gọi là màng não cầu) có thể gây trên người nhiều bệnh cảnh khác nhau tại nhiều cơ quan với nhiều thể lâm sàng từ nhẹ như viêm mũi họng đến nặng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, nhưng thường gặp và quan trọng hơn cả là hai bệnh viêm màng não mủ và nhiễm khuẩn huyết, trong đó thể nhiễm khuẩn huyết tối cấp có thể gây tử vong rất nhanh chóng, ngay cả...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhiễm khuẩn do não mô cầu

Nhiễm khuẩn do não mô cầu I. Đại cương Nhiễm khuẩn do não mô cầu là một bệnh lây theo đường hô hấp. Tác nhân gây bệnh là não mô cầu (còn gọi là màng não cầu) có thể gây trên người nhiều bệnh cảnh khác nhau tại nhiều cơ quan với nhiều thể lâm sàng từ nhẹ như viêm mũi họng đến nặng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, nhưng thường gặp và quan trọng hơn cả là hai bệnh viêm màng não mủ và nhiễm khuẩn huyết, trong đó thể nhiễm khuẩn huyết tối cấp có thể gây tử vong rất nhanh chóng, ngay cả với những trường hợp đã được điều trị tích cực. Bệnh có thể tiềm tàng ở những ổ dịch nhỏ hoặc gây những vụ dịch lớn. Mặc dù ngày nay đã có rất nhiều tiến bộ với những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng như đã sản xuất được vacxin phòng chống được vài tuýp huyết thanh não mô cầu gây bệnh, nhiễm khuẩn do não mô cầu vẫn còn là vấn đề quan trọng của Y tế cộng đồng. II. Tác nhân gây bệnh Não mô cầu là cầu trùng Gram âm, kích thước thay đổi, là song cầu hình hạt cafe, đứng riêng lẻ hoặc thành từng nhóm nhỏ, có thể nằm trong hoặc n goài bạch cầu đa
nhân Vi khuẩn rất dễ chết trong dịch não tuỷ, chỉ sống khoảng 3 - 4 giờ sau khi ra khỏi cơ thể, dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ (550C trong 30 phút, 600C trong 10 phút), nhiệt độ lạnh ít bị ảnh hưởng, có thể tồn tại ở -200C. Vi khuẩn không có ngoại độc tố. Nội độc tố vững bền với nhiệt độ, thuộc lớp bề mặt của vách tế b ào. Nhũgn polyosit của vỏ vi khuẩn làm thành những cấu trúc sinh hoá khác nhau. Dựa vào các tính chất khác nhau của các kháng nguyên polysaccharides ở thành tế bào, người ta đã xác định được các nhóm huyết thanh khác nhau của não mô cầu gồm các nhóm A, B, C, D, X, Y, Z, W135, E29, H, I, K, L. Trong số này có các nhóm A, B, C, Y, W135 thường là nguyên nhân gây viêm màng nào, còn các nhóm huyết thanh khác thường là loại đơn giản chỉ ở mũi họng. III. Dịch tễ học - Não mô cầu khu trú tại vùng mũi họng của người và lây truyền qua không khí, trực tiếp giữa người với người, do ho, hắt hơi, nói, vi khuẩn theo các giọt nước nhỏ bài tiết qua đường hô hấp. - Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 6 tháng đến 1 tuổi, giữa nam và nữ không có sự khác biệt. Bệnh có rải rác quanh năm nhưng hay gặp nhất vào mùa đông, đông xuân trong các nhà trẻ, trường học, doanh trại tân binh, ... ở Việt Nam, bệnh có cả ở nhiều tỉnh phía nam, một số tỉnh miền núi phía bắc nh ư Hà Giang, Sơn La, Lai Châu, đôi khi gây thành dịch nhỏ.
- Đối với nhiễm trùng do não mô cầu, tính miễn dịch tự nhiên được hình thành trong khoảng 20 năm đầu của cuộc sống. Trẻ sơ sinh có miễn dịch thụ động do mẹ truyền cho. Tuy nhiên, những phản ứng cá thể thì khác nhau và không thể biết trước. Có thể chỉ là người mang trùng, viễm mũi họng nhiều hay ít, viêm màng não hay nhiễm khuẩn huyết có khi kèm sốc hoặc những biểu hiện khác không điển hình như viêm phổi, viêm ngoại tâm mạc, viêm khớp, ... IV. Sinh bệnh học - ổ bệnh đầu tiên của nhiễm trung não mô cầu là họng của người. Nhiễm trùng này thông thường có biểu hiện lâm sàng nhẹ. Sự lưu hành của não mô cầu từ mũi họng vào máu gây nhiễm trùng huyết, hoặc di chuyển gây bệnh cảnh nhiễm trùng nổi bật tại các cơ quan như màng não, khớp, mắt, phổi, tim, da, niệu đạo, ... Cơ chế xâm lấn của não mô cầu chưa được biết rõ. - Những nghiên cứu về miễn dịch học cho thấy một vài cytokines (Interleukin 1 IL1), tumor necrosis factor (TNF-) có thể là chất trung gian của sốc nội độc tố.
V. Giải phẫu bệnh lý - Viêm cơ tim, phù phổi và tràn dịch màng phổi gặp khoảng 70 - 80% trường hợp. Viêm màng não gặp 65 - 70%. - Thể tối cấp: tiến triển quá nhanh nên chưa xuất hiện mủ. Mở hộp sọ thấy màng não mềm, đỏ ối, xung huyết rất nặng. Qua kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu đa nhân quanh các huyết quản giãn rộng. Thể cấp tính thông thường: màng cứng đỏ, xung huyết, mất nhẵn, phù, lởm - chởm màng mủ dày hay mỏng. Đỉnh và đáy não đều có mủ, các não thất ít khi lành. Khi bệnh nhe, não thất chứa nước đục, trường hợp nặng, não thất chứa đầy mủ làm não thất giãn rộng. Màng mềm ít bị tổn thương, chủ yếu là viêm màng nhện có mủ và tổ chức thần kinh nằm dưới bình thường. - Thể kéo dài: ít gặp hơn các thể trên. Màng não tuỷ dày lên và trắng. Viêm chủ yếu ở đáy sọ. Tổn thương kéo dài gây vách hoá, não thất không thông với khoang dưới nhện. VI. Lâm sàng 1. Viêm họng do não mô cầu Viêm họng do não mô cầu khó chẩn đoán vì phân lập được vi khuẩn từ họng cũng không xác định được, đó chính là nguyên nhân gây bệnh vì phần
lớn người mang não mô cầu ở mũi họng là người lành mang trùng. Tuy nhiên, khi bệnh xảy ra hàng loạt trong thời gian có dịch, phải l ưu ý tới các trường hợp viêm họng do não mô cầu, đa số họ không có triệu chứng lâm sàng rõ hoặc chỉ sổ mũi, viêm họng đỏ mà không sưng amidan và không sưng hạch cổ. 2. Nhiễm trùng huyết do não mô cầu 2.1. Nhiễm trung huyết thể cấp - Có thể kèm theo viêm màng não mủ hoặc không (chiếm 30%). Cần phải xét nghiệm dịch não tuỷ các bệnh nhân nhiễm tr ùng huyết do não mô cầu để phát hiện kịp thời thể phối hợp. - Bệnh khởi đầu đột ngột, có thể mấy hôm trước bệnh nhân thấy mệt mỏi kiểu cảm cúm, sổ mũi, viêm họng nhẹ, ... Tiếp theo, bệnh nhân sốt cao 39 - 400C, ớn lạnh, rồi rét run dữ dội liên tiếp, nhức đầu, nôn, đau khớp, đau cơ. Mạch tăng theo nhiệt độ, môi khô, lưỡi bẩn, vẻ nhiễm trùng rõ, bơ phờ. - Hình ảnh điển hình nhất là tử ban, gặp > 70% các trường hợp. Ban màu đỏ hoặc tím thẫm, bờ không tròn đều (nên còn gọi là ban xuất huyết hình sao), kích thước từ 1 - 2 mm đến vài cm, không nổi trên mặt da, có khi có dịch đục bên trong. Ban có thể thấy trên da toàn thân xong thường gặp xung quanh các khớp lớn khuỷu, gối, cổ chân), đôi khi lan rông thành từng mảng như hình bản đồ.
- Có thể gặp xuất huyết củng mạc, chảy máu cam, hiếm gặp xuất huyết tiêu hoá. - Một số dấu hiệu khác có thể gặp là: nốt Herpes ở khoé miệng, viêm phế quản, lách to, phản ứng màng não. 2.2. Nhiễm trùng huyết tối cấp Còn gọi là hội chứng ác tính Waterhouse-Friderichsen, gặp khoảng từ 10 - 20% các trường hợp nhiễm trùng huyết do não mô cầu. Bệnh tiến triển rất cấp tính, nhanh chóng dẫn tới suy tuần hoàn, suy hô hấp và tử vong có thể chỉ trong vài giờ. Bệnh nhân tím tái, nổi vân da, nhất là ở đầu gối, mạch nhanh, nhỏ và tụt huyết áp có gan to, lách to, tử ban lan tràn thành mảng lớn. Nếu bệnh nhân được cứu thoát khỏi sốc thì phải luôn đề phòng tình trạng bội nhiễm thêm và sau này ở những vùng do hoạitửcầnphảighépda. 2.3. Nhiễm trùng huyết mãn tính Là hình thức hiễm gặp của nhiễm trùng huyết do não mô cầu. Diễn biến thường kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng và có đặc điểm là sốt rét run, phát ban ở da và đau khớp. Sốt cơn có thể kéo dài nhiều tuần hay nhiều tháng với các biểu hiện biến chứng ở các cơ quan khác. 3. Viêm màng não do não mô cầu - Thường gặp thể tiên phát ở trẻ từ 6 tháng đến 1 năm tuổi và ở thanh thiếu niên.
- Thời kỳ nung bệnh: ngắn từ 2 - 5 ngày, triệu chứng thường chưa có gì rõ. - Thời kỳ khởi phát đột ngột. Sốt 39 - 400C, có rét run, đau đầu, buồn nôn, đau khắp mình mẩy. Giai đoạn này có thể thấy viêm mũi họng nhưng phải lưu ý đến những dấu hiệu của hội chứng màng não: cứng gáy, Kernig, Brudzinzski, ... và nếu như các dấu hiệu này khó thấy cũng phải đặt ra sự cần thiết chọc dò tuỷ sống, sẽ thấy dịch não tuỷ đục hướng tới mủ và có tăng áp lực, tuy nhiên có thể trong. Dù sao cũng phải nuôi cấy có hệ thống. - Thời kỳ toàn phát: có hội chứng màng não rõ, đau đầu dữ dội, sợ ánh sáng, có tiếng động, đau rễ thần kinh và co cứng cơ (tư thế “cò súng”). Thăm khám thực thể thấy các triệu chứng rõ và đầy đủ của hội chứng màng não. Bệnh nhân có tăng cảm giác da, rối loạn thần kinh nhiều hay ít, thể hiện có mất ngủ, đờ đẫn, có thể tới hôn mê, kích thích hoặc li bì, thờ ơ. Hội chứng nhiễm trùng rõ, sốt cao, cơn nhịp nhanh kịch phát. Ngoài ra còn thấy herpes ở vùng mũi quanh miệng, hồng ban, ban xuất huyết dạng chấm có giá trị cao trong chẩn đoán. Chọc dò tuỷ sống nước não tuỷ đục, tăng áp lực, Albumin tăng có thể từ 0,8 đến 1 - 2 g/l, glucose hạ, có khi còn vết, tế bào tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân. - Viêm màng não mủ ở trẻ nhũ nhi thường nặng triệu chứng không điển hình và thường có các biến chứng thần kinh. - ở người già: hiếm gặp, thường phức tạp bởi các dấu hiệu thần kinh: liệt thần kinh sọ, hôn mê nhanh chóng, sốt. Thường có biểu hiện kết hợp: suy thận, đái
tháo đường, suy tim, phổi là những nguyên nhân tử vong ở người giá ngay cả trong trường hợp tiến triển tốt về mặt vi khuẩn học dưới sự điều trị kháng sinh. 3.1. Tiến triển - Nếu bệnh nhân được điều trị kháng sinh sớm và đặc hiệu, bệnh khỏi hoàn toàn về lâm sàng, vi khuẩn học ít nhất sau 8 ngày. Trong những trường hợp phải lại, bệnh nhân xuất hiện lại những dấu hiệu lâm s àng và não mô cầu trong dịch não tuỷ. - Vách hoá dịch não tuỷ và tràn mủ não thất là tiến triển đặc biệt. Biểu hiện lâm sàng bởi hội chứng nhiễm trùng. Bệnh nhân lờ đơ, tăng áp lực nội sọ (khi soi đáy mắt thấy gai thị) ngay cả khi chọc dò tuỷ sống thấy dịch não tuỷ trong, giảm áp lực, phân ly đạm tế bào. Tuỳ theo mức độ vách hoá, chọc dưới xương chẩm hoặc chọc não thất ở trẻ nhũ nhi sẽ thấy dịch đục. Tiên lượng các trường hợp vách hoá, đặc biệt có tràn mủ não thất, hầu như rất nặng bởi những di chứng thần kinh quan trọng nhất là ở trẻ em. - Tụ mủ dưới màng cứng thấy ở trẻ nhũ nhi. Trong quá trình tiến triển thấy trẻ sốt lại, mất cân, buồn nôn và những biểu hiện thần kinh. Lưu ý đến vòng đầu tăng lên, sự tiến triển thường tốt hơn sau vài lần chọc dò.
3.2. Di chứng Rất hiếm gặp nếu bệnh nhân đ ược điều trị sớm. Có thể xuất hiện động kinh. Phải lưu ý khi có biểu hiện thần kinh ở giai đoạn toàn phát và phải theo dõi kiểm tra bằng điện não đồ. . Những biểu hiện không điển hình 4.1. Những biểu hiện ở khớp - Biểu hiện viêm khớp cấp: thường gặp ở trẻ nhỏ, hay gặp viêm khớp gối trong 3 ngày đầu của viêm màng não. Viêm khớp này riêng biệt hay kết hợp với một biểu hiện khu trú khác, nhất là viêm ngoại tâm mạc. - Viêm khớp đơn thuần là biểu hiện thường gặp. - Viêm khớp sau khi viêm màng não là hay gặp nhất. Xuất hiện chủ yếu trong quá trình tiến triển của viêm màng não từ ngày thứ 5 đến 7. Hay gặp viêm 1 khớp, viêm đa khớp hiếm hơn, chủ yếu viêm khớp lớn. Chọc dịch khớp lúc đầu có mủ, sau thì trong. Điều trị kháng sinh không có kết quả mà sự tiến triển của viêm khớp này đáp ứng tốt với thuốc chống viêm không đặc hiệu. 4.2. Những biểu hiện ở tim
- Viêm ngoại tâm mạc có nhiễm trùng, có thể là tiên phát và riêng biệt. Trên lâm sàng thấy biểu hiện chèn ép tim, thay đổi điện tâm đồ. Có khi phải đặt sonde dẫn lưu cấp cứu. - Viêm ngoại tâm mạc không nhiễm trùng hiếm hơn. - Viêm nội tâm mạc do não mô cầu là hình ảnh cổ điển của thời kỳ tr ước khi có kháng sinh. 4.3. Những biểu hiện ở da Ngoài biểu hiện ban, mảng xuất guyết của tử ban, còn thấy nhiều biểu hiện trên da trong quá trình viêm màng não do mô cầu. 4.4. Những tổn thương ở phổi - Viêm phổi do não mô cầu thường thấy trước khi có kháng sinh, ngày nay hiếm gặp hơn. - Phù phổi là ngoại lệ ngoài trường hợp có tử ban. Đó là phù phổi mà quá trình sinh bệnh học còn phải bàn cãi: có rối loạn tính thấm thành mạch gây nên bởi nội độc tố của não mô cầu, vai trò của hệ thống thần kinh trung ương hoặc nhiễm virut gây viêm phổi.
4.5. Những biểu hiện khu trú khác - Những biểu hiện rối loạn tiêu hoá, thương tổn gan ít gặp, tiết niệu, sinh dục, biểu hiện viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, mào tinh. - Còn gặp viêm thần kinh ngoại biên trong quá trình nhiễm trùng huyết. VII. Xét nghiệm 1. Công thức máu Bạch cầu tăng từ 12.000 - 40.000/mm3 chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính trên 80%, có khi lại thấy giảm bạch cầu trong thể tối cấp. Tiểu cầu giảm (< 10.000/mm3) là do đông máu tiêu thụ với giảm Fibrinogène, giảm tỷ lệ prothrombine và yếu tố đông máu (V, VII, VIII, IX) và tăng sản phẩm giáng hoá Fibrinogène. 2. Cấy máu Phải làm một cách có hệ thống. Cấy máu cho kết quả d ương tính tỷ lệ cao, có thể đạt 50 - 75% trong trường hợp nhiễm trung huyết, 30% trong trường hợp viêm màng não. Cấy máu có thể âm tính nếu đã được điều trị kháng sinh, thâm chí dùng rất ít nhưng dùng sớm.
3. Dịch tử ban Soi thấy song cầu Gram âm và cấy thấy não mô cầu. 4. Ngoáy họng Soi, cấy tìm não mô cầu 5. Dịch não tuỷ Cần phải làm ngay khi có biểu hiện hội chứng màng não rõ hoặc không rõ ràng, và cần cấy sớm ngay tại giường bệnh. 6. Phương pháp miễn dịch Kết tụ hạt latex: dùng hạt latex có gắn  globulin có thể kết tụ với não mô cầu trong bệnh phẩm 7. Khám tai mũi họng Làm nhất loạt ở trẻ em. VIII. Biến chứng 1. ở giác quan Biến chứng vào mắt thường gặp trong trường hợp nhiễm trung huyết. Nếu nửa phần trước bị nhiễm trung gây viêm mống mắt thể mi. Nếu các màng sau bị nhiễm
trung (gây viêm mống mắt và màng mạch), bệnh nhân sẽ thấy mắt bị mờ đi, như nhìn qua sương mù nhưng không kêu mắt, mắt chỉ hơi đỏ lên nhưng sẽ xuất hiện mủ tiền phòng và nếu nặng hơn sẽ thấy đồng tử bị liệt và méo đi. Nếu bị ở sau thì bề ngoài không thấy gì nhưng bệnh nhân bị mù. 2. Thần kinh - tinh thần - Hiện tượng vách hoá: khi có chẩn đoán muộn và điều trị không được đặc hiệu đúng lúc. - Viêm mủ và tràn mủ não thất: trên lâm sàng xuất hiện những triệu chứng tăng áp lực sọ não: nhức đầu dữ dội, nôn, hỗn loạn tinh thấn (lú lẫn, đi ên dại) hoặc viêm tuỷ cũng hiếm. Viêm đa rễ thần kinh gây liệt mềm các chi tư từ, có rối loạn cảm giác, teo cơ. Động kinh, co giật, mất ngủ. IX. Điều trị 1. Kháng sinh - Penexilin G: Hiện nay vẫn là thuốc đặc hiệu chọn lọc, nên dùng tiêm trực tiếp tĩnh mạch, chia làm nhiều lần trong ngày (từ 6 - 12 lần). Liều lượng như sau:  300.000 - 400.000 đơn vị/kg/24 giờ đối với bệnh nhân viêm não (người lớn dùng liều 12 - 20 triệu đơn vị mỗi ngày);
 200.000 đơn vị/kg/24 giờ đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết không có kèm viêm màng não (người lớn dùng liều 8 - 12 triệu đơn vị mỗi ngày);  Thời gian điều trị kéo dài từ 7 - 10 ngày hoặc 4 - 5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt.  Các trường hợp dị ứng với Penexilin G có thể dùng Chloramphenicol tiêm tĩnh mạch với liều 60 - 100mg/kg/24 giờ. Chloramphenicol theo một số tác giả được đề nghị là thuốc dùng đầu tiên trong những trường hợp nhiễm trùng huyết có sốc để tránh làm nặng thêm tình trạng nhiễm nội độc tố. - Céphalosporines: ngược lại với các Céphalosporines thế hệ 1 và 2, các Céphalosporines th ế hệ 3 phân bố trong dịch não tuỷ với tỷ lệ ngấm vào màng não ngang với Ampixilin. Liều dùng 200mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chậm chia thành 4 lần cách nhau 30 phút. - Chloramphenicol: tác d ụng tốt trên não mô cầu, phân bố tốt trong dịch n ão tuỷ và diệt khuẩn. Liều dùng 50mg/kg/24 giờ bằng đường tĩnh mạch Thiamphénicol có hoạt động diệt khuẩn tốt với liều dùng 75 - 100mg/kg/24 giờ tiêm bắp, nguy cơ tai biến về máu hiếm gặp (5/100.000 người điều trị Chloramphenicol) nên Thiamphénicol được dùng nhiều hơn.
Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với Penexilin hoặc trong trường hợp không được xác định được vi khuẩn gây viêm màng não mủ cấp, nhất là ở trẻ nhỏ, thì thuốc ưu tiên được lựa chọn là Cephalosporine thế hệ 3. 2. Hồi sức 2.1. Hồi sức hô hấp 2.2. Giữ vững tuần hoàn X. Phòng bệnh 1. Phòng bệnh chung Cần chú trọng sự lây lan theo đường hô hấp 2. Điều tra phát hiện người lành mang trùng Bằng phương pháp ngoáy họng soi cấy tìm vi khuẩn 3. Vacxin Vacxin hiện nay là những loại chống não mô cầu nhóm A, C, Y, W135. 4. Hoá trị liệu Được dùng trong trường hợp nhiễm não mô cầu nặng