Nhiễm virus BK ở trẻ em ghép thận tại Bệnh viện Nhi đồng 2

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018<br /> <br /> NHIỄM VIRUT BK Ở TRẺ EM GHÉP THẬN TẠI<br /> BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Hoàng Thị Diễm Thúy1<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: khảo sát tình trạng nhiễm virut BK ở trẻ em ghép thận tại Bệnh viện Nhi đồng 2.<br /> Phương pháp: mô tả hàng loạt ca. Kết quả: từ năm 1994 - 2014, chúng tôi thực hiện ghép trên<br /> 15 bệnh nhân nhi. 4 bệnh nhân bị nhiễm virut BK thông qua kết quả PCR máu và nước tiểu.<br /> 2 trường hợp có tổn thương trên mô sinh thiết thận, nhưng không có trường hợp nào dương<br /> tính với SV 40. Điều trị bao gồm thay đổi chế độ thuốc ức chế miễn dịch và phối hợp truyền tĩnh<br /> mạch immunoglobuline. Sau 1 năm, tải lượng virut giảm đáng kể và chức năng thận có hồi<br /> phục. Kết luận: cần tầm soát chặt chẽ virut BK sau ghép thận để kịp thời có biện pháp can thiệp<br /> sớm. Việc giảm các thuốc ức chế miễn dịch thường mang lại kết quả khả quan gần, tuy nhiên<br /> cần theo dõi thải ghép. Các nhà lâm sàng thận học nhi cần có thêm nhiều kinh nghiệm thực tế<br /> và nghiên cứu để đưa ra phác đồ điều trị thích hợp thích hợp trong bối cảnh nước ta.<br /> * Từ khóa: Ghép thận; Virut BK; Trẻ em.<br /> <br /> BK Virus Infection in Kidney Transplanted Chidren at Children<br /> Hospital 2<br /> Summary<br /> Objectives: To study BK virus infection in kidney transplanted children at Children Hospital 2.<br /> Methods: Cases series study. Results: From 1994 to 2014, we transplanted 15 childrens. There<br /> were 4 children who were diagnosed BK virus infection by PCR assay in plasma and urine. We<br /> had found the lesions on the transplant biopsy in 2 cases, but none of them presented SV 40 by<br /> immunofluorescence method. The treatment composed of the reduction immunosuppressors<br /> and intravenous immunoglobuline. After one year, the viral load decreased and the renal<br /> function improved. Conclusion: The screening for BK virus posttransplant is important to have<br /> an early intervention. The reduction of immunosuppressors usually gave a good result in shortterm providing that a strict survey for rejection. The pediatric nephrologists need more<br /> experiences to be able to choose an appropriate strategy with BK virus in Vietnam.<br /> * Keywords: Kidney transplantation; BK virus; Children.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Virut BK thuộc họ Polyoma virut, được<br /> nhận biết là một tác nhân gây nhiễm trùng<br /> cơ hội quan trọng và có tần suất cao ở<br /> thận ghép. Sau khi sơ nhiễm, virut BK tồn<br /> <br /> tại trong tế bào biểu mô hệ niệu (95%) và<br /> tế bào ống thận (5%). Kháng thể kháng<br /> virut BK được tìm thấy ở 50% trẻ 3 tuổi,<br /> 60 - 90% ở trẻ 10 tuổi và 80 - 90% lứa<br /> tuổi 20 [9].<br /> <br /> 1. Bệnh viện Nhi đồng 2<br /> Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Thị Diễm Thúy (thuydiemhoanglp@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 21/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/09/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 03/10/2018<br /> <br /> 90<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018<br /> Ở bệnh nhi (BN) ghép thận, 20 - 40% BN<br /> có huyết thanh chẩn đoán âm tính tại thời<br /> điểm ghép, so với dân số người cho vốn<br /> có tần suất virut BK dương tính rất cao.<br /> Theo thống kê từ NAPRTS, tỷ lệ bệnh<br /> thận do virut BK sau ghép thận ở trẻ em<br /> là 3,8%, 24% bị mất thận ghép [7]. Cho<br /> đến nay, vấn đề nhiễm virut BK trên BN<br /> ghép thận vẫn còn ít được đánh giá và<br /> thống nhất trong xử trí [9].<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm:<br /> Khảo sát tình trạng nhiễm virut BK sau<br /> ghép thận trên tất cả BN được ghép thận<br /> từ năm 1994 - 2014 tại Bệnh viện Nhi<br /> Đồng 2 nhằm có cái nhìn rõ hơn về phát<br /> hiện và điều trị virut BK trên trẻ em.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 15 bệnh nhân nhi ghép thận tại Bệnh viện<br /> Nhi đồng 2 từ 1994 - 2014.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Phương pháp tầm soát virut BK của<br /> nghiên cứu này được thực hiện thay đổi<br /> theo từng giai đoạn:<br /> - Trước năm 2000: dựa vào tầm soát<br /> tế bào bẫy (decoy cell) trong nước tiểu<br /> mỗi 3 tháng trong năm đầu, sau đó mỗi<br /> năm 1 lần hoặc khi có tăng creatinin máu<br /> trên mức nền 30%.<br /> - Từ năm 2000: các BN đã ghép cũ<br /> được xét nghiệm PCR virut BK máu và<br /> nước tiểu khi có tăng creatinin máu trên<br /> mức nền 30%. BN ghép mới được tầm<br /> soát virut BK máu và/hoặc nước tiểu vào<br /> các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng,<br /> sau đó khi có tăng creatinin máu trên mức<br /> nền 30%.<br /> <br /> - Miễn dịch huỳnh quang với SV 40<br /> mới được triển khai cho sinh thiết thận<br /> ghép từ năm 2015, từ đó sinh thiết thận<br /> được xem là xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán<br /> xác định cho bệnh thận do BK. Trước<br /> năm 2015 chưa làm được kỹ thuật này,<br /> nhưng với trường hợp tăng creatinin máu<br /> không do nguyên nhân niệu khoa, chúng<br /> tôi cũng tiến hành sinh thiết thận ghép để<br /> xác định thải ghép.<br /> - Xét nghiệm PCR virut BK thực hiện<br /> tại Phòng Xét nghiệm CERBA (Pháp).<br /> Độ phát hiện virut trong máu khi ≥ 44<br /> eq-gen/ml.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Từ năm 1994 - 2014, chúng tôi đã thực<br /> hiện ghép cho 15 BN. Chế độ thuốc ức chế<br /> miễn dịch cơ bản cho tất cả BN bao gồm:<br /> baxilisimab, steroids, mycophenolate mofetil,<br /> ức chế calcineurine với cyclosporine A ở<br /> 3 BN ghép trước năm 1997 và prograf ở<br /> 12 BN còn lại. 4 bệnh nhân bị nhiễm<br /> virut BK thông qua kết quả PCR máu và<br /> nước tiểu.<br /> - Về giải phẫu bệnh: 3 mẫu mô thận<br /> ghép đều cho thấy hình ảnh viêm mô kẽ<br /> và teo ống thận với mức độ từ nhẹ đến<br /> nặng. 1 trường hợp sang thương tối thiểu<br /> [4]. 1 trường hợp có thoái hóa nhân<br /> không điển hình tế bào biểu mô [1].<br /> Không có trường hợp nào dương tính với<br /> SV 40. Tuy nhiên, trên lâm sàng với tình<br /> trạng cretinin máu tăng không lý giải<br /> được do nguyên nhân khác, kết hợp với<br /> virut BK có trong máu và nước tiểu,<br /> chúng tôi thay đổi chế độ điều hòa<br /> miễn dịch.<br /> 91<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nhiễm virut BK.<br /> Tuổi,<br /> <br /> Tuổi,<br /> giới<br /> nhóm<br /> nhận<br /> <br /> Thời<br /> điểm phát<br /> hiện<br /> <br /> Nữ 27<br /> <br /> Nam 09<br /> <br /> 4 năm<br /> <br /> Nữ 40<br /> <br /> giới<br /> nhóm<br /> cho<br /> <br /> % tăng<br /> Creatinin<br /> Thải<br /> creatinin Decoy<br /> lúc phát<br /> ghép<br /> lúc<br /> hiện<br /> trƣớc<br /> cell<br /> phát<br /> (mg/l)<br /> đó<br /> hiện<br /> <br /> PCR virut BK<br /> máu/niệu lúc<br /> phát hiện<br /> (eq-gen/ml)<br /> <br /> Nồng độ<br /> đáy<br /> prograf lúc Đồng nhiễm<br /> phát hiện<br /> (ng/ml)<br /> <br /> 19<br /> <br /> 50<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> 20.125/25.950<br /> <br /> 10<br /> <br /> Virut<br /> cytomegalo<br /> (CMV)<br /> <br /> Nam 12 18 tháng<br /> <br /> 23<br /> <br /> 35<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> 19.743<br /> <br /> 10<br /> <br /> -<br /> <br /> Nam 50<br /> <br /> Nam 11 12 tháng<br /> <br /> 13<br /> <br /> 10 ng/ml lúc phát hiện đồng<br /> nghĩa với tình trạng quá nhiều ức chế<br /> miễn dịch. Chúng tôi không cho BN nào<br /> sử dụng ATG vì ATG là yếu tố nguy cơ<br /> của nhiễm virut BK.<br /> 93<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018<br /> Về điều trị, bước đầu chúng tôi giảm<br /> thuốc ức chế miễn dịch. Prograf là thuốc<br /> được giảm đầu tiên. Trường hợp 4<br /> chuyển hoàn toàn sang cyclosporine A và<br /> everolimus vì đồng nhiễm CMV và<br /> Parvovirus. Trường hợp 1 và 4 có sử<br /> dụng kèm immunoglobuline truyền tĩnh<br /> mạch vì có đồng nhiễm virut cơ hội khác.<br /> Chúng tôi ghi nhận creatinin giảm dần,<br /> chứng tỏ không có thải ghép do thiếu ức<br /> chế miễn dịch. Thời gian theo dõi lâu nhất<br /> 4 năm. Theo Vikas [9], chiến lược điều trị<br /> một virut gây nhiễm cơ hội thường phải<br /> bao gồm 3 giai đoạn:<br /> - Phòng ngừa: vắc xin, immunogobuline<br /> đặc hiệu, thuốc chống tăng sinh virut.<br /> - Điều trị đón đầu: trước khi phát triển<br /> thành bệnh.<br /> - Điều trị khi bệnh bùng phát.<br /> Chiến lược này thật sự chưa hoàn<br /> chỉnh trong nhiễm virut BK, nhất là ở giai<br /> đoạn phòng ngừa. Ngay cả ở giai đoạn<br /> điều trị cũng có nhiều ý kiến và kết quả<br /> <br /> khác nhau. KDIGO (2009) khuyến cáo<br /> giảm thuốc ức chế miễn dịch là chọn lựa<br /> đầu tiên, tuy nhiên mức độ chứng cứ của<br /> khuyến cáo này thấp. Loại thuốc ức chế<br /> miễn dịch nào nên dừng thay đổi tùy theo<br /> tác giả và cho kết quả khác nhau<br /> (bảng 3). Nhìn chung, các nhà thận học<br /> nhi có khuynh hướng giảm 30% CNI,<br /> 50% MMF, steroids < 10 mg [8].<br /> Gần đây các nhà nghiên cứu đã công<br /> bố kết quả hứa hẹn trong điều trị nhiễm<br /> virut BK bằng liệu pháp tiêm tế bào<br /> lympho T đặc hiệu vào cơ thể bệnh nhân<br /> [4]. Xác suất đạt được BK máu âm tính<br /> sau giảm ức chế miễn dịch là 5 - 29%.<br /> Thận ghép sống còn khá cao sau phát<br /> hiện: 98% sau 1 năm, 93% sau 3 năm.<br /> Độ lọc cầu thận trung bình 3 năm sau<br /> phát hiện là 60 ml/phút/1,73 m2.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau<br /> 1 năm, tất cả trẻ đều âm hóa virut trong<br /> máu. Sau 2 năm, chúng tôi ghi nhận có<br /> giảm creatinin máu 3 mg/l trên mỗi BN.<br /> <br /> Bảng 3: Các nghiên cứu điều trị virut BK trên trẻ em.<br /> Tác giả (năm)<br /> <br /> Tần suất mắc<br /> <br /> Xử trí<br /> <br /> Brenman (2005) [3]<br /> <br /> 23/200 (11,5%)<br /> <br /> Giảm MMF<br /> <br /> Kết quả<br /> BK máu (-) sau 1 năm<br /> Không BKVN*<br /> <br /> MMF giảm 50%<br /> Hymes (2006) [6]<br /> <br /> 20/122 (16%)<br /> <br /> Không BKVN<br /> FK 3 - 5 ng/ml sirolimus<br /> MMF giảm 50%<br /> <br /> Almeras (2008) [1]<br /> <br /> 13/123 (10,5%)<br /> <br /> Bennet (2010) [2]<br /> <br /> 22/144 (15,2%)<br /> <br /> (* BKVN: Bệnh lý thận do BK)<br /> 94<br /> <br /> CNI giảm 25%<br /> <br /> BKVN: 2/13 có sẵn,<br /> 1 mới<br /> <br /> Ngưng MMF<br /> <br /> Không BKVN<br /> <br />