Nhồi máu mạc nối lớn nguyên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHỒI MÁU MẠC NỐI LỚN NGUYÊN PHÁT <br /> Nguyễn Thanh Phong* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn là nguyên nhân ít gặp ở bệnh nhân đau bụng cấp. <br /> Cho đến nay vẫn chưa tìm thấy nguyên nhân, bệnh có biểu hiện lâm sàng giống như  viêm ruột thừa cấp và <br /> thường chỉ xác định được khi mổ.  <br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm nêu kết quả bước đầu trong chẩn đoán và xử trí nhồi máu nguyên phát một <br /> phần mạc nối lớn. <br /> Đối  tượng‐  Phương  pháp: Hồi cứu các trường hợp nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn được <br /> điều trị tại khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2013. <br /> Kết quả: Có 16 bệnh nhân bao gồm 10 nữ và 6 nam, tuổi trung bình 45 (thay đổi từ 22 đến 70 tuổi). Biểu <br /> hiện lâm sàng gồm: đau hố chậu phải 8 (50%) trường hợp, hạ sườn phải 4 (25%) trường hợp, nửa bụng phải 3 <br /> (18,8%) trường hợp, quanh rốn 1 (6,2%) trường hợp, phản ứng thành bụng 14 (87,5%) trường hợp. Về cận lâm <br /> sàng, 68,8% trường hợp có bạch cầu tăng trên 10000/mm3. Siêu âm bụng kết luận được ở 4 (25%) trường hợp, <br /> trong khi CT scan bụng được thực hiện ở 7 trường hợp nhưng chỉ cho chẩn đoán chính xác được 42,8%. Có 14 <br /> (87,5%) trường hợp được mổ nội soi, 2 (12,5%) trường hợp mổ mở. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,6 <br /> ngày. Có 1 (6,2%) trường hợp có biến chứng viêm hô hấp hậu phẫu ở bệnh nhân nữ 70 tuổi, không có tử vong. <br /> Kết luận: Nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn vẫn còn là thách thức vì những dấu hiệu và triệu <br /> chứng không đặc hiệu và được xem như là một trong những chẩn đoán phân biệt của bệnh nhân đau hố chậu <br /> phải. Vì thế, kiểm tra mạc nối lớn nên là động tác thường qui trong lúc mổ khi mà những nguyên nhân thường <br /> gặp của đau bụng cấp không tìm thấy. <br /> Từ khóa: nhồi máu mạc nối lớn, nguyên phát, đau hố chậu phải <br /> <br /> ABSTRACT <br /> INITIAL RESULTS IN TREATMENT PRIMARY SEGMENTAL INFARCTION <br />  OF GREATER OMENTUM <br /> Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 369 ‐ 374 <br /> Background:  Primary right segmental infarction of the greater omentum is an uncommon cause of acute <br /> abdominal pain. The aetiology has been still unclear, the symptoms mimick acute appendicitis and can usually <br /> only be established during surgery. <br /> The  aim  of  the  study:  We  report  our  initial  results  in  diagnosis  and  treatment  primary  segmental <br /> infarction of the greater omentum. <br /> Methods: Having retrospectively studied of primary segmental infarction of the greater omentum treated at <br /> Binh Dan hospital from January 2010 to August 2013. <br /> Results: There were 16 patients including 10 females and 6 males with the mean age of 45 years (range 22 <br /> to 70 years). Clinical manifestations were included: right lower quadrant pain 8 (50%), right upper quadrant <br /> pain 4 (25%), right abdominal pain 3 (18.8%) and periumbilicus 1 (6.2%), abdominal tenderness 14 (87.5%). In <br /> paraclinical datas, WBC above 10000/mm3 was noticed in 68.8% of cases. Abdominal ultrasound was conclusive <br /> * Đại học Y Dược TPHCM <br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thanh Phong  ĐT: 0903643310 <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát <br /> <br /> Email: phongy89@yahoo.com <br /> <br /> 369<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> in 25%, while CT scan was done in 7 patients but correct diagnosis was obtained in only 3 patients (42.8%). 14 <br /> (87.5%)  patients  were  suffered  from  laparoscopic  surgery  and  2  (12.5%)  open  surgery.  There  was  1  (6.2%) <br /> postoperative pneumonitis in 70 year‐old female and have been no death.  <br /> Conclusion:  primary  segmental  infarction  of  the  greater  omentum  is  still  a  challenge  because  of  its <br /> nonspecific symptoms and signs, and should be included in the differential diagnosis of any patient with right <br /> lower quadrant pain. Therefore, inspection of the omentum should be a routine part of exploration when a more <br /> common cause of acute abdominal pain is not readily apparent at operation. <br /> Key words: infarction of the greater omentum, right lower quarand pain. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  <br /> Nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm <br /> gặp  của  đau  bụng  cấp  được  mô  tả  lần  đầu  bởi <br /> Bush(2), kể từ đó đã có 160 trường hợp được báo <br /> cáo trong y văn(11). Vào 1972, Schnur(9) chẩn đoán <br /> phân  biệt  giữa  nhồi  máu  vô  căn  nguyên  phát <br /> của mạc nối lớn với loại thứ phát là xoắn, viêm <br /> tắc  hay  thuyên  tắc  mạch.  Cho  đến  nay  nguyên <br /> nhân và sinh bệnh học của loại nguyên phát còn <br /> chưa được xác định chính xác. <br /> <br /> Mục tiêu nghiên Cứu <br /> Nhằm  nêu  kinh  nghiệm  bước  đầu  trong <br /> chẩn đoán và xử trí nhồi máu nguyên phát một <br /> phần mạc nối lớn. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Nghiên cứu hồi cứu 16 trường hợp nhồi máu <br /> nguyên phát một phần mạc nối lớn được  phẫu <br /> thuật  tại  khoa  cấp  cứu  bệnh  viện  Bình  Dân  từ <br /> tháng 1/2010 đến 8/2013. <br /> Các dữ kiện thu thập bao gồm: tuổi, giới, chỉ <br /> số  khối  cơ  thể  (BMI),  thời  gian  đau  bụng,  thời <br /> gian kể  từ  khi  khởi  phát  đau  bụng  đến  lúc  can <br /> thiệp  phẫu  thuật,  công  thức  bạch  cầu,  Hb,  siêu <br /> âm  bụng,  CTscan  bụng,  chẩn  đoán  trước  sau <br /> mổ, xử trí, tai biến biến chứng. <br /> Chỉ số BMI từ 18‐25 là bình thường, trên 25 <br /> là quá cân, trên 30 là béo phì. <br /> Các số liệu được phân tích thống kê dựa vào <br /> phần mềm SPSS 16.  <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Hồi cứu mô tả hàng loạt ca. <br /> <br /> KẾT QUẢ  <br /> 370<br /> <br /> Có  10  nữ  và  6  nam,  trung  bình  là  45  tuổi <br /> (22‐70),  tất  cả  mạc  nối  lớn  cắt  đi  sau  mổ  đều <br /> được gửi giải phẫu bệnh.  <br /> <br /> Chỉ số khối cơ thể (BMI) <br /> BMI trung bình: 23, BMI thấp nhất: 20, BMI <br /> cao nhất: 33. <br /> Đa  số  bệnh  nhân  là  thừa  cân  và  béo  phì <br /> (87,5%) trường hợp. <br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng <br /> Bảng 1. Thời gian đau bụng <br /> 7 ngày<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 1<br /> 14<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 6,2<br /> 87,5<br /> 6,2<br /> <br /> Thời  gian  đau  bụng  trung  bình  là  4,1  ngày, <br /> ngắn nhất là 1 ngày lâu nhất là 14 ngày. <br /> Đa số bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp <br /> 15 (93,8%) trường hợp. <br /> Bảng 2. Vị trí đau  <br /> Vị trí đau<br /> Hố chậu phải<br /> Hạ sườn phải<br /> Nửa bụng phải<br /> Quanh rốn<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 8<br /> 4<br /> 3<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 50<br /> 25<br /> 18,8<br /> 6,2<br /> <br /> Đau vùng bụng phải chiếm đa số 93,8%. <br /> Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng <br /> Số bệnh nhân<br /> 14<br /> 4<br /> 14<br /> <br /> Đau bụng<br /> Sốt<br /> Phản ứng thành bụng<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 87,5<br /> 25<br /> 87,5<br /> <br /> Bảng 4. Đặc điểm cận lâm sàng <br /> Bạch cầu >10000mm3<br /> Hb>15g/l<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 11<br /> 8<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 68,8<br /> 50<br /> <br /> Bảng 5. Kết quả siêu âm bụng <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> <br /> Không bất thường <br /> Theo dõi viêm ruột thừa <br /> Sỏi túi mật <br /> Nhồi máu mạc nối lớn <br /> Sưng  nề  mạc  nối  hố  chậu <br /> phải <br /> Viêm mô mạc treo dưới gan <br /> Thâm  nhiễm  mô  mạc  treo <br /> đại tràng P <br /> Thoát vị rốn <br /> Các quai ruột chướng hơi <br /> <br /> 37,5<br /> 12,5<br /> 12,5<br /> 6,2<br /> 6,2<br /> <br /> 1 <br /> 1 <br /> <br /> 6,2<br /> 6,2<br /> <br /> BÀN LUẬN  <br /> <br /> 1 <br /> 1 <br /> <br /> 6,2<br /> 6,2<br /> <br /> Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn đã được mô tả <br /> cách  nay  hơn  trăm  năm.  Theo  Grattan(5)  nhồi <br /> máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp đau <br /> bụng  cấp  của  trẻ  em,  hơn  85%  những  trường <br /> hợp  được  báo  cáo  trong  y  văn  xảy  ra  ở  người <br /> trưởng  thành(4).  Phần  lớn  bệnh  nhân  đau  hố <br /> chậu  phải  (90%),  nam  nhiều  hơn  nữ  (tỷ  lệ  2:1), <br /> thường xảy ra ở những người 40‐50 tuổi. <br /> <br /> Bảng 6. Chẩn đoán trước mổ <br /> Số bệnh nhân<br /> 9<br /> 2<br /> 1<br /> 4<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 56,2<br /> 12,5<br /> 6,2<br /> 25<br /> <br /> Bảng 7. Vị trí mạc nối lớn bị nhồi máu <br /> Hố chậu phải<br /> Hạ sườn phải<br /> Bên phải<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 8<br /> 7<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 50<br /> 43,8<br /> 6,2<br /> <br /> Tất cả mạc nối lớn bị nhồi máu đều ở bên phải. <br /> Bảng 8. Phương pháp mổ <br /> PTNS cắt mạc nối lớn<br /> Mổ mở cắt mạc nối lớn<br /> PTNS cắt mạc nối lớn+<br /> cắt ruột thừa<br /> PTNS cắt mạc nối lớn+<br /> cắt túi mật<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 5<br /> 2<br /> 7<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 31,2<br /> 12,5<br /> 43,8<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> Bảng 9. Kết quả giải phẫu bệnh <br /> Nhồi máu<br /> Viêm bán cấp<br /> Viêm cấp hoại tử<br /> Viêm cấp /xơ hoá<br /> Viêm hoại tử<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát <br /> <br /> Thời  gian  nằm  viện  sau  mổ  trung  bình  4,6 <br /> ngày ngắn nhất là 1 ngày lâu nhất là 18 ngày. <br /> <br /> 6 <br /> 2 <br /> 2 <br /> 1 <br /> 1 <br /> <br /> Chúng tôi thực hiện chụp cắt  lớp  điện  toán <br /> (computed  tomography)  ở  7  bệnh  nhân.  Trong <br /> đó,  chẩn  đoán  đúng  nguyên  nhân  ở  3  (42,8%) <br /> trường hợp, 2 (28,6%) trường hợp viêm bờm mỡ, <br /> 1 (14,3%) trường hợp cho chẩn đoán bướu manh <br /> tràng  và  1  (14,3%)  trường  hợp  được  trả  lời  kết <br /> quả bình thường. <br /> <br /> Viêm ruột thừa<br /> Viêm túi mật<br /> Bướu manh tràng<br /> Nhồi máu mạc nối lớn<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 9<br /> 3<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 56,2<br /> 18,8<br /> 12,5<br /> 6,2<br /> 6,2<br /> <br /> Tai biến‐ biến chứng: 1 (6,2%) trường hợp có <br /> biến chứng viêm hô hấp hậu phẫu ở bệnh nhân <br /> nữ 70 tuổi điều trị nội ổn định xuất viện, không <br /> có tử vong. <br /> <br /> Dịch tễ học <br /> <br /> Trong nghiên cứu này tuổi trung bình là 45 <br /> gần giống với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ nam/nữ <br /> = 3:5. Đau vùng bụng phải chiếm đa số (93,8%). <br /> <br /> Cơ chế <br /> Nhồi  máu  1  phần  mạc  nối  lớn  là  nguyên <br /> nhân hiếm gặp của đau bụng cấp vùng hố chậu <br /> phải.  Cho  đến  nay  vẫn  không  xác  định  được <br /> nguyên  nhân  và  tại  sao  bên  phải  mạc  nối  lớn <br /> thường bị hơn.  <br /> Nhiều tác giả cho rằng chính sự bất thường <br /> bẩm sinh mạch máu cung cấp cho phần mạc nối <br /> lớn  dưới  bên  phải  nên  dễ  gây  nhồi  máu(4), <br /> nghiên  cứu  khác  cho  rằng  do  sự  khác  biệt  về <br /> nguồn  gốc  phôi  thai  nên  mạch  máu  vùng  bờ <br /> phải mạc nối lớn nhỏ và mong manh hơn nên dễ <br /> bị kéo dài và tắc nghẽn hơn(11). <br /> Scobie(10)  cũng  cho  rằng  thiếu  máu  động <br /> mạch  tạng  cũng  là  1  yếu  tố  chính,  bệnh  nhân <br /> trong nghiên cứu của ông bị nhồi máu mạc nối <br /> lớn khi chạy marathon, nhiều mạch máu ở vùng <br /> bờ  phải  mạc  nối  lớn  ở  người  béo  phì,  chấn <br /> thương bụng kín, ăn quá nhiều, tình trạng tăng <br /> đông  máu,  ho  hay  thay  đổi  tư  thế  đột  ngột  là <br /> những  yếu  tố  thuận  lợi(7).  Ngoài  ra  do  ứ  huyết <br /> tĩnh  mạch  sau  bữa  ăn  thịnh  soạn  hay  sự  kéo <br /> căng tĩnh mạch  mạc  nối  do  mạc  nối  lớn  quá  to <br /> <br /> 371<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> cũng là yếu tố thuận lợi. <br /> Những giả thuyết này phần nào giải thích <br /> lí do tại sao bệnh này thường xảy ra ở bờ phải <br /> của  mạc  nối  lớn  (100%  trong  nghiên  cứu  của <br /> chúng tôi). <br /> Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn chiếm 0,1% <br /> những  trường  hợp  phẫu  thuật  bụng  vì  đau <br /> bụng  cấp(7),  nhiều  yếu  tố  thuận  lợi  bao  gồm: <br /> chấn  thương,  tập  thể  thao  quá  mức  hay  dùng <br /> thuốc  nhuận  trường,  phẫu  thuật  bụng  gần <br /> đây,  sung  huyết  mạch  máu  sau  bữa  ăn,  tăng <br /> áp  lực  ổ  bụng  đột  ngột,  và  tình  trạng  tăng <br /> đông(3), đặc biệt là tình trạng béo  phì,  béo  phì <br /> làm  tăng  quá  mức  lượng  mỡ  trong  mạc  nối <br /> lớn, tăng lắng đọng mỡ trong mạch máu cung <br /> cấp  cho  mạc  nối  quá  dày.  Đa  số  bệnh  nhân <br /> trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  yếu  tố <br /> thuận lợi là thừa cân và béo phì (87,5%). <br /> <br /> Tần suất <br /> Nhồi  máu  mạc  nối  lớn  đôi  khi  là  vô  căn <br /> nhưng  thường  kết  hợp  với  xoắn  mạc  nối  là <br /> nguyên  nhân  hiếm  gặp  của  đau  bụng  cấp  tại <br /> bệnh viện, có khoảng 0,1% bệnh nhân được mổ <br /> với chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp nhưng khi <br /> mổ  phát  hiện  nhồi  máu  mạc  nối  lớn  do  xoắn. <br /> Chúng  tôi  có  9(56,2%)  trường  hợp  chẩn  đoán <br /> trước mổ  là  viêm  ruột  thừa  cấp  khi  mổ  là  nhồi <br /> máu mạc nối lớn cho thấy bệnh có biểu hiện lâm <br /> sàng  giống  như  viêm  ruột  thừa  cấp  và  thường <br /> chỉ xác định được khi mổ. <br /> <br /> Chẩn đoán <br /> Biểu hiện lâm sàng nhồi máu 1 phần mạc nối <br /> lớn thì không đặc hiệu, bệnh nhân có tổng trạng <br /> tốt,  biểu  hiện  đau  bụng  cấp  hay  bán  cấp,  triệu <br /> chứng  đường  tiêu  hoá  như  buồn  nôn,  nôn  ói, <br /> chán  ăn,  tiêu  chảy  thì  ít  gặp.  Thân  nhiệt  bình <br /> thường hay tăng nhẹ.  <br /> Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân nhập <br /> viện  vì  đau  bụng  cấp  15  (93,8%)  trường  hợp, <br /> thời gian đau bụng trong vòng 7 ngày, chỉ có 1 <br /> (6,2%) trường hợp đau bụng kéo dài hơn 7 ngày. <br /> Khám  thực  thể  thì  không  đặc  hiệu  nhưng <br /> thường  có  phản  ứng  thành  bụng  ở  nửa  bụng <br /> <br /> 372<br /> <br /> phải  chủ  yếu  là  hố  chậu  phải,  thân  nhiệt  bình <br /> thường hay tăng nhẹ, trong đa số trường hợp có <br /> tăng  số  lượng  bạch  cầu.  Phản  ứng  thành  bụng <br /> khu  trú  nửa  bụng  phải,  công  thức  bạch  cầu  và <br /> CRP  có  thể  tăng.  Điều  này  cũng  phù  hợp  với <br /> nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  hầu  hết  bệnh  nhân <br /> khi khám đều có dấu hiệu phản ứng thành bụng <br /> (87,5%), chỉ có 25% bệnh nhân có sốt và bạch cầu <br /> tăng trong 68,8% trường hợp.  <br /> Vì vậy nhồi máu 1 phần mạc nối lớn thì khó <br /> phân biệt về lâm sàng với các bệnh bụng ngoại <br /> khoa thường gặp như: viêm ruột thừa, viêm túi <br /> mật, viêm túi thừa, viêm manh tràng. <br /> Các chẩn đoán hình ảnh là quan trọng trong <br /> chẩn  đoán  và  thiết  lập  kế  hoạch  điều  trị  thích <br /> hợp  nhất  cho  bệnh  nhân,  siêu  âm  hay  CTscan <br /> bụng là phương tiện chẩn đoán tin cậy(8). <br /> Theo  Puylaert(8)  siêu  âm  giúp  loại  trừ  viêm <br /> túi mật và trên siêu âm có hình ảnh sang thương <br /> đặc hình ovan hay hình bánh tăng âm đáng kể, <br /> ấn không xẹp tương ứng với điểm đau nhiều khi <br /> khám  nằm  quanh  rốn  hay  trước  bên  đại  tràng <br /> phải. Siêu âm doppler cho thấy hình ảnh mạch <br /> máu  trong  khối  này  và  tăng  mạch  máu  xung <br /> quanh.Trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm <br /> chỉ  phát  hiện  được  1  (6,2%)  trường  hợp  nhồi <br /> máu  mạc  treo  và  3(18,8%)  trường  hợp  có  hình <br /> ảnh  gợi  ý  thương  tổn  của  mạc  nối  lớn.  Vì  vậy, <br /> siêu âm bụng mặc dù theo y văn không đuợc coi <br /> là phương tiện chẩn đoán nhồi máu mạc nối lớn <br /> nhưng chúng tôi vẫn xem đó là 1 phương tiện có <br /> thể  áp  dụng  tại  các  bệnh  viện  vì  trong  nghiên <br /> cứu  của  chúng  tôi  siêu  âm  giúp  chẩn  đoán  tới <br /> 25% trường hợp. <br /> CTscan  bụng  có  vai  trò  quan  trọng  trong <br /> chẩn  đoán  nhồi  máu  mạc  nối  lớn,  giúp  chẩn <br /> đoán phân biệt với viêm ruột thừa, viêm túi mật, <br /> viêm  túi  thừa  manh  tràng.  Trên  CTscan  bụng, <br /> sang thương có giới hạn rõ với hình ảnh mô mỡ <br /> lan  giữa  các  vệt  tăng  mật  độ.  Sang  thương <br /> thường ở vị trí trước bên thành bụng phải, giữa <br /> thành bụng và đại tràng phải ở ngang hay trên <br /> rốn.  Chẩn  đoán  phân  biệt  với  viêm  ruột  thừa <br /> cấp, viêm túi thừa hay bệnh Crohn mà hầu như <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> luôn luôn hiện diện là có dấu hiệu xoá mờ khu <br /> trú thành ruột. Trong nghiên cứu của chúng tôi <br /> có  7  trường  hợp  được  thực  hiện  CTscan  bụng, <br /> chẩn  đoán  đúng  nguyên  nhân  ở  3  (42,8%) <br /> trường hợp, 2 (28,6%) trường hợp viêm bờm mỡ, <br /> 1 (14,3%) trường hợp cho chẩn đoán bướu manh <br /> tràng  và  1  (14,3%)  trường  hợp  được  trả  lời  kết <br /> quả bình thường. <br /> Để chẩn đoán xác định nhiều tác giả đề nghị <br /> nội soi ổ bụng chẩn đoán và kết hợp điều trị. <br /> Về  mặt  mô  học  nhồi  máu  mạc  nối  lớn  có <br /> nhiều  hình  ảnh  khác  nhau  tuỳ  theo  thời  gian, <br /> đầu tiên là sung huyết với hoại tử mỡ, kế đến là <br /> thâm  nhiễm  lympho  và  mô  bào  cuối  cùng  là <br /> nguyên  bào  sợi  dẫn  tới  xơ  hoá  và  tạo  sẹo. <br /> Nghiên cứu của chúng tôi đa số là viêm cấp, chỉ <br /> có 1 trường hợp là viêm cấp ‐ xơ hoá trên bệnh <br /> nhân đau bụng kéo dài trên 7 ngày. <br /> <br /> Điều trị <br /> Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn có thể điều trị <br /> bảo tồn hay phẫu thuật và vẫn còn nhiều tranh <br /> cãi  về  cách  điều  trị  đúng,  nhiều  tác  giả  ủng  hộ <br /> phẫu  thuật  vì  sẽ  giúp  làm  giảm  thời  gian  nằm <br /> viện và cải thiện triệu chứng đau của bệnh nhân <br /> nhanh hơn, hơn nữa phẫu thuật cũng có ít nguy <br /> cơ  có  biến  chứng  như  áp  xe,  dính  hay  nhiễm <br /> trùng.  Tỉ  lệ  biến  chứng  trong  nghiên  cứu  của <br /> chúng tôi là 6,2%, không có tử  vong.  Thời  gian <br /> nằm viện sau mổ trung bình 4,6 ngày. <br /> Phẫu  thuật  thám  sát  bụng  trong  những <br /> trường hợp chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng, <br /> hay tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu hơn.  <br /> Nếu  có  chỉ  định  phẫu  thuật  thì  nên  phẫu <br /> thuật nội soi vì sẽ giúp chẩn đoán và cả điều trị <br /> và có tỉ lệ biến chứng thấp(4).  <br /> Khi  chẩn  đoán  trước  mổ  không  rõ  ở  bệnh <br /> nhân đau hố chậu phải thì nội soi ổ bụng thám <br /> sát  là  phương  pháp  thích  hợp  và  tiện  lợi  trong <br /> việc quan sát toàn bộ ổ bụng giúp chẩn đoán xác <br /> định và điều trị. Phẫu thuật nội soi cắt bỏ mảng <br /> mạc  nối  bị  nhồi  máu  thì  ít  biến  chứng  và  rút <br /> ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân. <br /> Nếu không phát hiện bất cứ tạng nào trong ổ <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bụng bị thương tổn mà lại có thanh dịch trong ổ <br /> bụng  thì  nên  kiểm  tra  mạc  nối  lớn  có  bị  nhồi <br /> máu không. <br /> Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  thì  tất  cả  những <br /> trường hợp nhồi máu mạc nối lớn đều can thiệp <br /> phẫu thuật. Có 14 (87,5%) trường hợp được mổ <br /> nội  soi,  2  (12,5%)  trường  hợp  mổ  mở.  Tất  cả <br /> mảng mạc nối lớn bị nhồi máu đều được cắt bỏ, <br /> có  7  (43,8%)  trường  hợp  cắt  ruột  thừa  và  2 <br /> (12,5%) trường hợp cắt túi mật kèm theo. <br /> Một số nghiên cứu khác cho rằng không nên <br /> phẫu thuật không cần thiết vì đây là bệnh tự giới <br /> hạn và hết triệu chứng sau 2 tuần. Mặt khác khi <br /> trên  CTscan  chẩn  đoán  xác  định  là  nhồi  máu <br /> mạc  nối  lớn  thì  có  thể  điều  trị  bảo  tồn  tránh <br /> được cuộc mổ là nguyên nhân tiềm ẩn dính ruột <br /> sau mổ về sau(8). Chúng tôi có 4 trường hợp nhồi <br /> máu  mạc  nối  lớn  được  chẩn  đoán  trước  mổ  và <br /> được  mổ  vì  bệnh  nhân  đau  nhiều.  Không  có <br /> trường hợp nào điều trị bảo tồn. Chúng tôi cũng <br /> đồng  ý  với  quan  điểm  của  Lardies(7)  và <br /> Tolenaar(11)  là  chỉ  định  phẫu  thuật  khi:  đau  dữ <br /> dội, kháng trị và triệu chứng lâm sàng xấu hơn.  <br /> Tai  biến‐  biến  chứng:  phẫu  thuật  cắt  bỏ <br /> mảng  mạc  nối  lớn  bị  nhồi  máu  qua  nội  soi  ổ <br /> bụng hay mổ mở thì an toàn và hiệu quả có tỉ lệ <br /> biến  chứng  thấp.  Với  sự  áp  dụng  ngày  càng <br /> nhiều phẫu thuật ít xâm hại, ngày càng có nhiều <br /> ca  được  chẩn  đoán  và  điều  trị.  Chúng  tôi  có  1 <br /> (6,2%)  trường  hợp  có  biến  chứng  viêm  hô  hấp <br /> hậu phẫu ở bệnh nhân nữ 70 tuổi điều trị nội ổn <br /> định xuất viện, không có tử vong. <br /> Phẫu thuật cắt bỏ mạc nối lớn hoại tử là điều <br /> trị  thường  dùng  khi  không  chẩn  đoán  được <br /> trước  mổ.  Cho  đến  nay  vẫn  chưa  có  phác  đồ <br /> chuẩn điều trị nhồi máu 1 phần mạc nối lớn vì <br /> vậy phần lớn trường hợp nhồi máu 1 phần mạc <br /> nối  lớn  đều  được  phẫu  thuật  nhưng  chúng  tôi <br /> tin rằng điều trị bảo tồn sẽ ngày càng chiếm ưu <br /> thế  nhờ  vào  các  phương  tiện  chẩn  đoán  hình <br /> ảnh  hiện  đại  giúp  loại  trừ  bệnh  lý  bụng  ngoại <br /> khoa khác. <br /> <br /> KẾT LUẬN  <br /> <br /> 373<br /> <br />