Những giải pháp phòng tránh và xử lý các biến chứng của phẫu thuật cắt xương thái dương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHỮNG GIẢI PHÁP PHÒNG TRÁNH VÀ XỬ LÝ CÁC BIẾN CHỨNG<br /> CỦA PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG THÁI DƯƠNG<br /> Nguyễn Quảng Đại*, Lý Xuân Quang**, Trần Văn Dương***,<br /> Trần Minh Trí****, Nguyễn Phong****, Võ Hiếu Bình**, Trần Minh Trường*****<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả các giải pháp phòng tránh và xử lý các biến chứng sau phẫu thuật cắt xương<br /> thái dương.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2012, 10 trường hợp cắt xương thái<br /> dương được thực hiện đối với các bệnh nhân ung thư tai và xương thái dương. Các bệnh nhân bao gồm 4 nam và<br /> 6 nữ, tuổi giao động từ 33 đến 78. Giải phẫu bệnh bao gồm 8 carcinôm tế bào gai, 1 carcinôm nhầy bì, và 1<br /> carcinôm tuyến bọc dạng nhú. U được phân giai đoạn theo đại học Pittsburgh, Hoa Kỳ. Cắt xương thái dương<br /> bán phần bao gồm toàn bộ tuyến mang tai, lồi cầu xương hàm dưới và nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng được<br /> thực hiện trên 7 bệnh nhân. 3 bệnh nhân còn lại thực hiện cắt xương thái dương phần ngoài phối hợp cắt xương<br /> đá bán phần. Thắt xoang sigma và tái tạo màng cứng được thực hiện trên 1 bệnh nhân. Hố mổ được tái tạo với<br /> keo sinh học, mỡ bụng, vạt có cuốn của các cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ thang, và vạt tự do cơ thon. 9 bệnh nhân<br /> được xạ trị sau mổ. Theo dõi sau mổ bằng CT và MRI.<br /> Kết quả: Chảy dịch não tủy qua vết thương và viêm màng não xảy ra trên hai bệnh nhân được kiểm soát tốt<br /> bằng kháng sinh sau mổ kết hợp dẫn lưu thắt lưng. Bệnh nhân thắt xoang sigma có phù não thoáng qua được xử<br /> trí tốt bằng phác đồ chống phù não. Một bệnh nhân nhiễm trùng vết thương được xử lý tốt bằng kháng sinh sau<br /> mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 15 tháng. Trong 4 bệnh nhân chết do tái phát tại chổ, 2 bệnh nhân có biên<br /> phẫu thuật dương tính.<br /> Kết luận: Phẫu thuật cắt xương thái dương trên bệnh nhân ung thư tai cải thiện khả năng lấy bỏ u với biên<br /> âm tính so với phẫu thuật khoét rỗng đá chũm truyền thống. Việc hiểu rõ cấu trúc giải phẫu cũng, thực hiện tốt<br /> tái tạo hố mổ, và theo dõi sát giúp giảm thiểu tối đa những biến chứng trong và sau phẫu thuật.<br /> Từ khóa: Cắt xương thái dương.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SOLUTIONS FOR PREVETING AND HANDLING THE COMPLICATIONS OF TEMPORAL BONE<br /> RESECTION<br /> Nguyen Quang Dai, Ly Xuan Quang, Tran Van Duong, Tran Minh Tri, Nguyen Phong, Vo Hieu Binh,<br /> Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 138 - 143<br /> Objectives: The aim of this study was to describe solutions for preventing and handling the complications of<br /> temporal bone resection.<br /> Materials and Methods: From 9/2009 to 9/2012, 10 temporal bone resections were performed for patients<br /> with malignancies of the ear and temporal bone. These patients were 4 male and 6 female with the age ranged from<br /> * Khoa Tai Mũi Họng, BV FV<br /> <br /> ** Bộ Môn Tai Mũi Họng, Trường Đại Học Y Dược TP HCM<br /> <br /> *** Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, BV Chợ Rẫy **** Khoa Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy<br /> ***** Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Quảng Đại<br /> <br /> 138<br /> <br /> ĐT: 0908988278<br /> <br /> Email: dainguyen72@yahoo.co.uk<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 33 to 78 years. The pathological entities included 8 squamous cell carcinomas, 1 papillary cystic carcinoma, and 1<br /> mucoepidermoid carcinoma. Tumors were graded according to the University of Pittsburgh system. Three<br /> patients underwent lateral temporal bone resection (LTBR) + subtotal petrosectomy (SP). Seven patients was<br /> performed subtotal temporal bone resection (STBR) including total parotidectomy, mandibular condylectomy, and<br /> supraomohyoid neck dissection. Ligation of the sigmoid sinus and dural reconstruction was done in the same one<br /> patient. The surgical cavities were reconstructed with abdominal fat, pectoralis myocutaneous flap, latissimus<br /> dorsi myocutaneous flap, trapezius myocutaneous flap, and gracilis myocutaneous free flap. 9 out of 10 patients<br /> received post-op radiotherapy. Pre-op and post-op radiologic evaluation was done with CT and MRI.<br /> Results: Post-op CSF leak and meningitis which occurred in two patients were well controlled with<br /> antibiotic and lumbar drainage. Transient cerebral edema which happenned in the patient with sigmoid sinus<br /> ligation was controlled very well with protocol for serebral edema. A patient with wound infection was treated<br /> with antibiotic.<br /> Conclusion: Temporal bone resection which was recommended for the malignancies of the ear improved<br /> probability of tumour removal with tumour-free margin compared with traditional radical mastoidectomy. Well<br /> understanding of the surgical anatomy, reconstruction of the surgical cavity, and close observation help to markly<br /> reduce the complications during and after surgery.<br /> Keywords: Temporal bone resections.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thái độ miễn cưỡng ban đầu của cộng đồng<br /> y khoa chấp nhận phẫu thuật đáy sọ bên nói<br /> chung và phẫu thuật cắt xương thái dương nói<br /> riêng là do sợ rằng sẽ có một tỉ lệ biến chứng cao<br /> không thể chấp nhận được. Điều này đặc biệt<br /> <br /> đúng do sự phơi bày các cấu trúc tinh tế trong sọ<br /> với một biển vi khuẩn trong mũi, các xoang cạnh<br /> mũi, vòm, và khoang tai giữa. Những biến<br /> chứng thường gặp nhất là chảy dịch não tủy,<br /> viêm màng não, và liệt các dây thần kinh sọ.<br /> <br /> Bảng 1: Biến chứng của phẫu thuật.<br /> Tác giả<br /> (1)<br /> Bergermann và cộng sự<br /> (2)<br /> Schramm<br /> (3)<br /> Ketcham và cộng sự<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 21<br /> 32<br /> 48<br /> <br /> Chảy DNT (Số, %)<br /> 1(5)<br /> 12(25)<br /> <br /> Sau đây là một tổng kết khá đầy đủ của tác<br /> giả Manolidis(8) thực hiện dưới sự hướng dẫn<br /> của giáo sư Glasscock về các biến chứng đã<br /> gặp ở 298 trường hợp phẫu thuật đáy sọ bên.<br /> Bảng 2: Các biến chứng đã gặp.<br /> Biến chứng<br /> Số bệnh nhân<br /> Bệnh lý đáy sọ bên lành tính<br /> Chết<br /> 3<br /> Dò DNT<br /> 21<br /> Vết Thương<br /> 2<br /> CVA<br /> 8<br /> Sặc<br /> 8<br /> Sót u<br /> 16<br /> Viêm phổi<br /> 5<br /> Tắt nghẽn đường thở<br /> 4<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt<br /> <br /> %<br /> 1,4<br /> 10<br /> 7,4<br /> 0,9<br /> 4<br /> 3,7<br /> 2,3<br /> 2<br /> <br /> Số bệnh nhân viêm màng não<br /> Sớm<br /> Muộn<br /> Tổng (%)<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 6(12,5)<br /> <br /> Thủy thủng não thất<br /> Bệnh lý đáy sọ bên ác tính<br /> Chết<br /> Dò DNT<br /> Vết thương<br /> CVA<br /> Sặc<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0,9<br /> <br /> 3<br /> 5<br /> 6<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 4<br /> 6,2<br /> 7,4<br /> 2,5<br /> 1<br /> <br /> Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả các giải<br /> pháp phòng tránh và xử lý các biến chứng trong<br /> và sau phẫu thuật cắt xương thái dương.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> 139<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Từ 9/2009 đến 9/2012, nhóm nghiên cứu gồm<br /> các phẫu thuật viên tai mũi họng, ngoại thần<br /> kinh, và tạo hình đã điều trị cho 10 bệnh nhân<br /> ung thư tai và xương thái dương tại khoa Tai<br /> Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu<br /> Dụng cụ phẫu thuật đầu cổ, dụng cụ phẫu<br /> thuật thần kinh, và dụng cụ vi phẫu tai. Kính<br /> hiển vi và khoan siêu tốc.<br /> <br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân bao gồm 4 nam và 6 nữ, tuổi<br /> từ 33 đến 78, được thăm khám lâm sàng, chụp<br /> cắt lớp điện toán (CT) và cộng hưởng từ (MRI)<br /> vùng xương thái dương để đánh giá vị trí, kích<br /> thước, mức độ hủy xương, và liên quan của khối<br /> u với các cấu trúc xung quanh. Các bệnh nhân<br /> được đánh giá giai đoạn theo hệ thống phân giai<br /> <br /> đoạn của Đại học Pittsburgh. Các bệnh nhân<br /> được phẫu thuật cắt xương thái dương bán phần<br /> hoặc cắt xương thái dương phần ngoài kết hợp<br /> cắt xương đá bán phần phối hợp cắt bỏ toàn bộ<br /> tuyến mang tai, cắt bỏ lồi cầu xương hàm dưới,<br /> nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng. Hố mổ được<br /> tái tạo bằng mỡ, vạt cơ thái dương, vạt cơ ngực<br /> lớn, vạt cơ lưng rộng, và vạt cơ thon. Sau phẫu<br /> thuật, bệnh nhân được theo dõi sát nhằm phát<br /> hiện và xử lý sớm các biến chứng.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tuổi<br /> 33 đến 78 tuổi, trung bình 50 tuổi.<br /> <br /> Giới<br /> Nam: 04, Nữ: 06.<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> <br /> Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng.<br /> 43, nữ<br /> 54, nữ<br /> 33, nữ<br /> 52, nam<br /> 56, nữ<br /> 33, nam<br /> 78, nam<br /> 39, nữ<br /> 48, nam<br /> 68, nữ<br /> <br /> Chảy tai Đau tai Chảy máu tai Liệt mặt<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> <br /> Polyp<br /> -<br /> <br /> Khối u trong tai<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> <br /> Giảm thính lực<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> <br /> VTG mạn<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> <br /> Đau tai, chảy tai và khối u trong tai gặp trong đa số các trường hợp.<br /> <br /> Phân giai đoạn và giải phẫu bệnh lý<br /> Bảng 4: Phân giai đoạn và giải phẫu bệnh lý.<br /> 43, nữ<br /> 54, nữ<br /> 33, nữ<br /> 52,<br /> nam<br /> 56, nữ<br /> 33,<br /> nam<br /> <br /> 140<br /> <br /> TNM<br /> T4N0Mx<br /> T4N0Mx<br /> T4N0Mx<br /> <br /> Giai đoạn<br /> IV<br /> IV<br /> IV<br /> <br /> GPB<br /> SCC cao<br /> SCC TB<br /> C nhầy bì<br /> <br /> Xạ<br /> +<br /> +<br /> +<br /> <br /> T4N0Mx<br /> <br /> IV<br /> <br /> SCC TB<br /> <br /> +<br /> <br /> T4N0Mx<br /> <br /> IV<br /> <br /> SCC TB<br /> <br /> +<br /> <br /> T4N0Mx<br /> <br /> IV<br /> <br /> SCC kém di căn<br /> <br /> +<br /> <br /> 78,<br /> nam<br /> 39, nữ<br /> 48,<br /> nam<br /> 68, nữ<br /> <br /> TNM<br /> <br /> Giai đoạn<br /> <br /> GPB<br /> <br /> Xạ<br /> <br /> T4N0Mx<br /> <br /> IV<br /> <br /> C tuyến bọc nhú<br /> <br /> +<br /> <br /> T3N0Mx<br /> <br /> III<br /> <br /> SCC cao<br /> <br /> +<br /> <br /> T4N0Mx<br /> <br /> IV<br /> <br /> SCC cao<br /> <br /> +<br /> <br /> T4N0Mx<br /> <br /> IV<br /> <br /> SCC cao<br /> <br /> -<br /> <br /> Phân giai đoạn theo bảng phân loại Đại học<br /> Pittsburgh, 9/10 bệnh nhân giai đoạn IV.<br /> Carcinôm tế bào gai chiếm 8 trường hợp.<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> Bảng 5: Phẫu thuật.<br /> Phẫu thuật cắt xương thái dương<br /> 43, nữ<br /> 54, nữ<br /> 33, nữ<br /> 52, nam<br /> 56, nữ<br /> 33, nam<br /> <br /> Nao hach<br /> <br /> PT cắt xương thái dương bán phần<br /> PT cắt xương thái dương bán phần<br /> PT cắt xương thái dương bán phần<br /> PT cắt xương thái dương bán phần<br /> PT cắt xương thái dương bán phần<br /> PT cắt xương thái dương bán phần<br /> PT cắt xương thái dương phần ngoài +<br /> 78, nam<br /> PT cắt xương đá bán phần<br /> 39, nữ<br /> PT cắt xương thái dương bán phần<br /> PT cắt xương thái dương phần ngoài +<br /> 48, nam<br /> PT cắt xương đá bán phần<br /> 68, nữ<br /> PT cắt xương đá bán phần<br /> <br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> Mỡ bụng<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> Mỡ bụng<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> Để hở<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> Để hở<br /> <br /> Trong 10 bệnh nhân, 7 bệnh nhân được phẫu<br /> thuật cắt xương thái dương bán phần, 2 bệnh<br /> nhân được cắt xương thái dương phần ngoài +<br /> cắt xương đá bán phần, và 1 bệnh nhân được<br /> phẫu thuật cắt xương đá bán phần. 7/10 bệnh<br /> nhân được nạo vét hạch trên cơ vai móng, cắt<br /> toàn phần tuyến mang tai, và cắt lồi cầu xương<br /> hàm dưới. Trong 7 bệnh nhân cắt xương thái<br /> dương bán phần, 1 bệnh nhân được thắt xoang<br /> sigma, lấy bỏ vịnh cảnh, lấy bỏ và tái tạo một<br /> phần màng cứng do u xâm lấn. Để tái tạo hố mổ,<br /> vạt tự do cơ thon được sử dụng trong 3 trường<br /> hợp. 2 trường hợp sử dụng mỡ bụng, 2 trường<br /> hợp để hở. 3 trường hợp còn lại sử dụng vạt cơ<br /> thang, cơ ngực lớn và cơ lưng rộng.<br /> <br /> Biến chứng:<br /> Bảng 6: Biến chứng.<br /> <br /> 43, nữ<br /> 54, nữ<br /> 33, nữ<br /> 52, nam<br /> 56, nữ<br /> 33, nam<br /> 78, nam<br /> 39, nữ<br /> 48, nam<br /> 68, nữ<br /> <br /> Phù não<br /> <br /> VMN<br /> <br /> Dò DNT<br /> <br /> +<br /> -<br /> <br /> +<br /> -<br /> <br /> +<br /> +<br /> -<br /> <br /> Nhiễm<br /> trùng VT<br /> +<br /> -<br /> <br /> Có 1 bệnh nhân xảy ra các biến chứng phù<br /> não, viêm màng não, và dò dịch não tủy qua vết<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt<br /> <br /> Cắt tuyến Cắt lồi Thắt xoang Tái tạo<br /> Tái tạo<br /> mang tai cầu<br /> sigma màng cứng<br /> +<br /> +<br /> Vạt cơ thon<br /> +<br /> +<br /> Vạt cơ thang<br /> +<br /> +<br /> Vạt cơ lưng rộng<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> Vạt cơ ngực lớn<br /> +<br /> +<br /> Vạt cơ thon<br /> +<br /> +<br /> Vạt cơ thon<br /> <br /> thương. 1 bệnh nhân khác xảy ra nhiễm trùng<br /> vết mổ.<br /> <br /> Theo dõi<br /> Bảng 7: Theo dõi.<br /> 43, nữ<br /> 54, nữ<br /> 33, nữ<br /> 52, nam<br /> 56, nữ<br /> 33, nam<br /> 78, nam<br /> 39, nữ<br /> 48, nam<br /> 68, nữ<br /> <br /> Tái phát<br /> 3 tháng<br /> 6 tháng<br /> +<br /> -<br /> <br /> Theo dõi<br /> 06 tháng<br /> 18 tháng<br /> 14 tháng<br /> 28 tháng<br /> 24 tháng<br /> 24 tháng<br /> 12 tháng<br /> 04 tháng<br /> 16 tháng<br /> 06 tháng<br /> <br /> Kết quả<br /> Chết do tái phát tại chổ<br /> Chết do tái phát tại chổ<br /> Sống, không bệnh<br /> Sống, không bệnh<br /> Sống, không bệnh<br /> Sống, không bệnh<br /> Sống, không bệnh<br /> Chết do tái phát tại chổ<br /> Sống, không bệnh<br /> Chết, tái phát tại chổ<br /> <br /> Thời gian bệnh nhân được theo dõi ít nhất là<br /> 6 tháng và lâu nhất là 28 tháng. Trong 10 bệnh<br /> nhân được theo dõi.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ngăn chặn những biến chứng trong mổ và<br /> sau mổ phải bắt đầu bằng việc đánh giá bệnh<br /> nhân trước mổ, kiểm soát và theo dõi tốt bệnh<br /> nhân cả trong và sau phẫu thuật.<br /> Bệnh nhân phải được khai thác bệnh sử và<br /> thăm khám lâm sàng cẩn thận đồng thời xem xét<br /> lại toàn bộ hồ sơ, phim ảnh, giải phẫu bệnh, và<br /> các xét nghiệm thăm dò chứng năng trước đó(2).<br /> Thông thường, việc thăm khám và đánh giá<br /> trước mổ đối với một bệnh nhân phẫu thuật sàn<br /> sọ mất khoảng 45 đến 60 phút. Không chỉ xem<br /> <br /> 141<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> xét kết quả giải phẫu bệnh lý đã có sẵn, đích thân<br /> bác sĩ giải phẫu bệnh của nhóm phẫu thuật sàn<br /> sọ phải xem lại các lam định hình bệnh phẩm.<br /> Tổng trạng của bệnh nhân, và chức năng gan,<br /> thận, tim, phổi phải được đánh giá một cách đầy<br /> đủ và cẩn thận. Việc xem xét chi tiết các loại<br /> thuốc và liều lượng nên được thực hiện. Đối với<br /> Aspirin và các thuốc kháng đông, cần có khoảng<br /> thời gian ngưng sử dụng an toàn trước mổ để<br /> tránh chảy máu trong và sau mổ. Phẫu thuật cắt<br /> xương thái dương chống chỉ định đối với các<br /> trường hợp bệnh lý nội khoa nặng. Việc tư vấn<br /> đầy đủ cho bệnh nhân và thân nhân về bệnh lý,<br /> phương pháp điều trị và các biến chứng có thể<br /> xảy ra là điều kiện bắt buộc. Cam kết phẫu thuật<br /> chi tiết được ký bởi chính bệnh nhân, thân nhân<br /> bệnh nhân, và các phẫu thuật viên là không thể<br /> thiếu trong hồ sơ phẫu thuật. Cần chuẩn bị đầy<br /> đủ nhằm đảm bảo bệnh nhân và thân nhân có<br /> một tâm lý hoàn toàn thoải mái trước phẫu<br /> thuật. Qui trình trên được thực hiện bắt buộc đối<br /> với tất cả bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật<br /> cắt xương thái dương tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Kháng sinh dự phòng được cho ngay khi bắt<br /> đầu rạch da. Tiến hành cầm máu kỹ lưỡng nhằm<br /> tránh tối đa tình trạng mất máu ngay từ những<br /> bước đầu tiên. Đánh giá lượng máu mất, lượng<br /> dịch vô ra, điện giải, dẫn lưu thắt lưng, và kháng<br /> sinh dự phòng liên tục trong mổ để tránh dẫn<br /> đến những biến chứng sau mổ như phù, trung<br /> ương và ngoại biên, suy tim, và phù phổi. Kiểm<br /> soát tốt động mạch cảnh trong là mấu chốt thành<br /> công đối với phẫu thuật cắt xương thái dương.<br /> Trước khi cắt bỏ động mạch cảnh trong, đánh<br /> giá chi tiết về động mạch và sự liên quan của nó<br /> đối với khối u phải được thực hiện(8,6,3). Do động<br /> mạch cảnh trong có được bảo tồn hay cắt bỏ hay<br /> cả hai, các câu hỏi mấu chốt nằm ở tiến trình ra<br /> quyết định về ung thư học. Mặc dù đã có những<br /> tiến bộ vượt bậc về hình ảnh học chẩn đoán từ<br /> cuối thập niên 1970, vẫn khó có thể tiên đoán<br /> được rằng bệnh nhân có khả năng có di chứng<br /> não vĩnh viễn hay không(2,5). Chụp mạch máu<br /> kinh điển, test bít tắt động mạch cảnh trong kết<br /> <br /> 142<br /> <br /> hợp điện thế kích thích võ não, siêu âm Doppler<br /> xuyên sọ, SPECT scanning, …là những test đánh<br /> giá nguy cơ tắt động mạch cảnh trong. Dù cho<br /> kết quả các test âm tính, vẫn có xấp xỉ 10% số<br /> bệnh nhân có di chứng thần kinh vĩnh viễn do<br /> cắt động mạch cảnh trong. Trong nhóm nghiên<br /> cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải<br /> can thiệp đến động mạch cảnh trong. Nắm vững<br /> cấu trúc giải phẫu, đánh giá trước mổ cẩn thận,<br /> bộc lộ và kiểm soát tốt động mạch cảnh trong cả<br /> đoạn trong cổ và trong xương đá là bí quyết<br /> thành công. Chảy máu trong mổ thường xuất<br /> phát từ hành cảnh hoặc xoang xích ma. Điểm<br /> quan trong cần lưu ý từ chảy máu này là vấn đề<br /> thuyên tắt khí có thể gây loạn nhịp tim và rối<br /> loạn huyết động. Đè ép đơn thuần, một mảnh cơ<br /> nhỏ, hoặc sáp xương có thể đủ kiểm soát tình<br /> trạng chảy máu ở áp lực thấp này. Đôi lúc cần<br /> thắt xoang xích ma bên dưới xoang đá trên<br /> nhằm kiểm soát tốt hơn tình trạng chảy máu này<br /> (5,4,8). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có<br /> một trường hợp phải lấy bỏ vịnh cảnh do ung<br /> thư xâm lấn. Nhờ thắt xoang xích ma dưới xoang<br /> đá trên đã giảm thiểu đáng kể lượng máu đổ về<br /> vịnh cảnh. Tuy nhiên, khi lấy bỏ vịnh cảnh, phải<br /> lưu ý kiểm soát tốt các lổ đổ của xoang đá dưới.<br /> Đây thật sự cũng là nguồn cấp máu đáng kể cho<br /> vịnh cảnh. Nguy cơ chảy DNT qua vết thương<br /> đều có thể xảy ra bất cứ lúc nào khoan dưới<br /> nhện bị mở ra, và kèm theo nguy cơ viêm màng<br /> não. Trong hai trường hợp dò DNT qua vết<br /> thương, cả hai đều có tình trạng u xâm lấn màng<br /> não và cần phải cắt bỏ và tái tạo và đây là những<br /> trường hợp phẫu thuật đầu tiên. Tuy nhiên, cả<br /> hai đều được kiểm soát tốt bằng dẫn lưu thắt<br /> lưng và nằm đầu cao trong một tuần. Rất hiếm<br /> khi phải cần đến lần phẫu thuật thứ hai để bít tắt<br /> lổ vòi nhĩ. Để tránh tình trạng chảy DNT qua vết<br /> thương hoặc qua vòi nhĩ, phải nghiêm ngặt<br /> trong việc xử lý các vấn đề: bít tắt lổ vòi nhĩ cẩn<br /> thận bằng sáp xương và cơ căng màng nhĩ, bít tắt<br /> ống tai trong bằng cơ và keo sinh học, tái tạo kỹ<br /> lưỡng màng não bằng fascia lata và keo sinh học,<br /> lấp hố mổ bằng mỡ bụng, vạt cơ có cuốn hoặc<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br />