Những sai lầm trong chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng: nhân 50 trường hợp

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> NHÖÕNG SAI LAÀM TRONG CHAÅN ÑOAÙN<br /> VAØ ÑIEÀU TRÒ VÔÕ TAÙ TRAØNG: NHAÂN 50 TRÖÔØNG HÔÏP<br /> Nguyeãn Minh Haûi, Laâm Vieät Trung, Toân Thaát Böûu, Phaïm Kim Hieáu,<br /> Hoà Cao Vuõ, Ung Vaên Vieät *<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Muïc ñích: ñaùnh giaù keát quaû chaån ñoaùn vaø ñieàu trò vôõ taù traøng ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc moå töø caùc beänh<br /> vieän tænh chuyeån leân vaø soá beänh nhaân ñieàu trò taïi beänh vieän Chôï Raãy.<br /> Phöông phaùp vaø soá lieäu:Trong thôøi gian töø thaùng 8/1998 tôùi thaùng 3/2004 coù 50 hoà sô ñöôïc phaân tích hoài<br /> cöùu cho thaáy: chæ ñònh moå coøn muoän, 82,4% soá ca moå sau 12 giôø trong ñoù coù 7,1% soá ca moå sau 48 giôø, ñaëc bieät<br /> vôùi nhöõng tröôøng hôïp vôõ taù traøng maët sau ngoaøi phuùc maïc chaån ñoaùn heát söùc chaäm treã; chaån ñoaùn höôùng tôùi<br /> vôõ taù traøng tröôùc moå chæ coù 14,9%. Keát quaû: 3/26 (11,5%) tröôøng hôïp ôû beänh vieän tænh chuyeån leân boû soùt toån<br /> thöông ôû maët sau taù traøng vaø daï daøy. Tæ leä buïc xì toån thöông taù traøng sau moå laàn ñaàu taïi caùc beänh vieän tuyeán<br /> tænh coøn cao 10/23 beänh nhaân (43,5%) cho thaáy phöông phaùp xöû lyù chöa thích hôïp vôùi tình traïng toån thöông.<br /> Trong soá 24 ca moå laàn ñaàu taïi beänh vieän Chôï Raãy, khoâng coù tröôøng hôïp naøo buïc xì toån thöông taù traøng, chæ coù 1<br /> ca doø chaân oáng ñaët nuoâi aên taïi hoãng traøng. Tæ leä töû vong noùi chung laø 10%, ñaõ giaûm ñaùng keå so vôùi caùc thôøi kyø<br /> tröôùc ñaây laø 25% (1980-1992) trong ñoù chæ coù 3(6%) tröôøng hôïp töû vong lieân quan tôùi buïc taù traøng, 2 tröôøng hôïp<br /> coøn laïi töû vong do soác chaán thöông vaø hoân meâ do chaán thöông soï naõo.<br /> Keát luaän: Ñeå coù theå chaån ñoaùn sôùm vaø xöû trí kòp thôøi caàn tìm hieåu roõ cô cheá toån thöông, chuïp XQ hoaëc CT<br /> coù uoáng thuoác caûn quang tan trong nöôùc, noäi soi chaån ñoaùn neáu nghi nghôø. Daãn löu toát dòch tieâu hoùa ôû khung<br /> taù traøng laø chìa khoùa cuûa thaønh coâng ñoái vôùi toån thöông taù traøng. Phöông phaùp khaâu taù traøng vaø ñaët oáng huùt<br /> giaûm aùp ôû daï daøy cho nhöõng toån thöông nhoû, ñôn giaûn vaø noái Roux en Y vaøo toån thöông taù traøng cho nhöõng<br /> toån thöông lôùn, phöùc taïp, moå laïi nhieàu laàn coù keát quaû toát. Khoâng neân noái vò traøng maø khoâng loaïi tröø moân vò<br /> vaøkhoâng daãn löu tröïc tieáp qua choã vôõ trong ñieàu trò vôõ taù traøng.<br /> <br /> SUMMARY<br /> PITFALLS IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DUODENAL INJURY: 50 CASES<br /> EXPERIENCE.<br /> Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Ton That Buu, Pham Kim Hieu, Ho Cao Vu, Ung Van Viet<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 88 - 93<br /> <br /> To evaluate diagnosis and treatment of duodenal injury of those patients treated at provincial hospitals and<br /> some patients treated at ChoRay hospital, we have retrospectively reviewed 50 cases of duodenal injury<br /> operated on from 8/1998 to 3/2004. The study showed: 82.4% of patients operated 12 hours after injury and<br /> 7.1% after 48 hours. The diagnosis was especially very late for the posterior duodenal ruptures. Preoperative<br /> diagnosis of duodenal ruptures was only 14.9%.<br /> Results: 11.5% cases transferred from provincial hospital have missed lesions on the posterior sides of<br /> duodenum and stomach. 43.5% of patients from provincial hospitals developed duodenal fistula in postsuturing of duodenum have suggested an anappropriate treatments. In 24 cases operated at ChoRay hospital,<br /> Khoa Ngoaïi Tieâu Hoùa, Beänh vieän Chôï Raãy.<br /> * Khoa Dinh döôõng, Beänh vieän Chôï Raãy<br /> <br /> 88<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> no duodenal fistula was encountered. Only one case had leakage the site of jejunostomy. Mortality rate was<br /> 10% (compared to the previous period: 25% (1980-1992)), in which 3 patients (6%) died in related with<br /> duodenal fistula, the other two died of traumatic shock and brain injury.<br /> Conclusion: To have early diagnosis and appropriate management of duodenal injury, it should be better<br /> find out trauma mechanism and in case of suspection, water-soluble X ray or enhanced CT scan or explorative<br /> laparoscopy seem to be useful. Adequate decompression of duodenal lumen is key to success. Duodenal<br /> suturing and gastrostomy is apprpriate for small and simple duodenal injuries. For the more complicate cases<br /> (big lesions, reoperated cases…), an Roux en Y to the duodenal lesions brings good results. Gastrojejunostomy<br /> without pyloric exclusion and direct drainage of the duodenal lesions should not be done.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Vôõ taù traøng laø moät caáp cöùu ngoaïi khoa coù tæ leä töû<br /> vong vaø bieán chöùng cao. Phöông phaùp xöû lyù ña daïng<br /> vaø coøn nhieàu baøn caõi(1,2,3). Muïc ñích cuûa nghieân cöùu<br /> naøy laø ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò vôõ taù traøng ôû nhöõng<br /> beänh nhaân ñaõ ñöôïc ñieàu trò töø caùc beänh vieän tænh<br /> chuyeån leân vaø soá beänh nhaân ñieàu trò taïi beänh vieän<br /> Chôï Raãy ñeå ruùt ra nhöõng kinh nghieäm trong chaån<br /> ñoaùn vaø xöû lyù<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN<br /> CÖÙU<br /> Trong thôøi gian töø thaùng 8/1998 tôùi thaùng<br /> 3/2004: 50 hoà sô beänh aùn vôõ taù traøng ñöôïc phaân tích<br /> vaø ñaùnh gia,ù ñoái chieáu vôùi keát quaû ñieàu trò. 24 beänh<br /> nhaân ñöôïc moå laàn ñaàu taïi beänh vieän Chôï Raãy vaø 26<br /> beänh nhaân khaùc ñöôïc moå töø caùc beänh vieän tænh nhö:<br /> Laâm Ñoàng, Taây Ninh, Daklak, Tieàn Giang, Ñoàng Nai,<br /> ….chuyeån tôùi Beänh vieän Chôï Raãy sau moå.<br /> Nhöûng sai laàm trong chaån ñoaùn vaø xöû<br /> trí<br /> Chæ ñònh moå muoän<br /> <br /> Chæ ñònh moå muoän daãn tôùi tình traïng vieâm phuùc<br /> maïc naëng laø nguyeân nhaân cuûa töû vong cao vaø nhieàu<br /> bieán chöùng sau moå(1). Chæ coù 12/42 (28,6%) ñöôïc moå<br /> tröôùc 12 giôø sau khi chaán thöông. 40% caùc tröôøng<br /> hôïp moå töø 12 h tôùi 24 h (baûng 1)<br /> Baûng 1: Thôøi gian chæ ñònh moå sau chaán thöông:<br /> Thôøi gian chæ<br /> ñònh moå<br /> Soá ca (%)<br /> <br /> < 12 h<br /> <br /> 12-24 h<br /> <br /> 24-48h<br /> <br /> > 48 h<br /> <br /> 12/42<br /> (28,6%)<br /> <br /> 17/42<br /> (40%)<br /> <br /> 10/42<br /> (23%)<br /> <br /> 3/42<br /> (7,1%)<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br /> Ñieàu naøy cho thaáy chæ ñònh moå ôû nhöõng tröôøng<br /> hôïp coù vôõ taù traøng coøn raát chaäm treã. Moät trong nhöõng<br /> lyù do daãn ñeán tình traïng chaån ñoaùn chaäm laø beänh<br /> nhaân thöôøng vaøo trong tình traïng ña thöông: chaán<br /> thöông soï naõo, gaõy xöông, chaán thöông ngöïc<br /> buïng…laøm khoù khaên cho ñaùnh giaù tình traïng buïng.<br /> Vieäc chaån ñoaùn nhöõng tröôøng hôïp vôõ taù traøng maët<br /> sau cuõng raát khoù khaên, Coù 3 ca chæ ñöôïc chæ ñònh moå<br /> sau 48 h. Roõ raøng söï thieáu kinh nghieäm cuûa caùc baùc só<br /> laø moät trong nhöõng lyù do chính daãn tôùi söï chaån ñoaùn<br /> chaäm treã naøy.<br /> Tæ leä chaån ñoaùn chính xaùc vôõ taù traøng<br /> coøn thaáp<br /> <br /> Trong 50 tröôøng hôïp, chaån ñoaùn vôõ taù traøng chæ<br /> ñaët ra ôû 7/47 ca (14,9%). Daáu hieäu lieàm hôi döôùi<br /> hoaønh gaëp ôû 4/24 ca (soá beänh nhaân tôùi beänh vieän Chôï<br /> Raãy ngay sau chaán thöông). Hình aûnh hôi sau phuùc<br /> maïc vaø quanh thaän phaûi chæ coù 2/ 23 beânh nhaân<br /> (8,6%). Ña soá caùc tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn laø vieâm<br /> phuùc maïc do vôõ taïng roãng do chaán thöông hoaëc xuaát<br /> huyeát noäi. Vaán ñeà chaån ñoaùn chính xaùc vôõ taù traøng<br /> tröôùc moå coøn thaáp do phaãu thuaät vieân khoâng tìm hieåu<br /> roõ cô cheá toån thöông; chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu chæ<br /> döïa treân tình traïng vieâm phuùc maïc vaø xuaát huyeát noäi.<br /> Moät soá tröôøng hôïp vôõ taù traøng maët sau thöôøng<br /> khoù chaån ñoaùn do khoâng coù tình traïng vieâm phuùc<br /> maïc. Chuùng toâi coù 2 tröôøng hôïp vôõ taù traøng maêt sau<br /> chæ ñònh moå sau 3 ngaøy vaø 1 tröôøng hôïp sau 10 ngaøy.<br /> Beänh nhaân khoâng coù tình traïng vieâm phuùc maïc vaø<br /> vaãn coøn nhu ñoäng ruoät. Khi khaùm thaáy buïng chöôùng<br /> nheï, khoâng coù ñeà khaùng nhöng co h<br /> ù oäi chöùng nhieãm<br /> truøng roõ. Chuïp CT buïng coù caûn quang thaáy tuï dòch<br /> vuøng quanh thaän phaûi deã laøm nhaàm laãn vôùi tuï maùu<br /> <br /> 89<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> sau phuùc maïc. Chæ ñònh noäi soi chaån ñoaùn ñaët ra khi<br /> chuùng toâi khoâng xaùc ñònh roõ vieâm phuùc maïc ôû 2<br /> tröôøng hôïp ñaàu. Noäi soi oå buïng cho thaáy khoái tuï dòch<br /> maøu vaøng coù laãn boït khí nhoû ôû sau phuùc maïc doïc<br /> theo maïc treo ñaïi traøng xuoáng vuøng tieåu khung. Hình<br /> aûnh naøy cho pheùp chuùng toâi chaån ñoaùn ñöôïc vôõ taù<br /> traøng maët sau vaø chuyeån sang moå hôû. Tröôøng hôïp<br /> thöù 3 chæ ñöôïc chaån ñoaùn sau 10 ngaøy khi phaùt hieän<br /> ra khoái tuï dòch vuøng thaét löng lan xuoáng beïn. Beänh<br /> nhaân ñöôïc ñieàu trò khaùng sinh neân tình traïng nhieãm<br /> truøng bò lu môø. Maët khaùc, söï thieáu kinh nghieäm cuûa<br /> baùc só ñieàu trò trong tröôøng hôïp naøy cuõng laø lyù do cho<br /> söï chaån ñoaùn muoän maøng.<br /> Boû soùt toån thöông khi moå<br /> <br /> Vôû Taù traøng maët sau khoâng chæ khoù khaên trong<br /> chaån ñoaùn maø coøn deã bò boû soùt ngay khi ñaõ môû buïng<br /> neáu phaãu thuaät vieân khoâng coù kinh nghieäm veà phaãu<br /> thuaät vuøng taù tuïy. Neáu chuùng ta khoâng laøm thuû thuaät<br /> Kocher ñeå laät toaøn boä khoái taù tuïy thì seõ deã boû soùt toån<br /> thöông ôû vuøng naøy(1,3). Coù 3 (3/26-11,5%) tröôøng hôïp<br /> ñaõ moå töø beänh vieän tænh chuyeån leân beänh vieän Chôï<br /> Raãy soùt toån thöông ôû maët sau D3 taù traøng vaø maët sau<br /> daï daøy. Caû 3 tröôøng hôïp naøy ñeàu keøm theo caùc toån<br /> thöông khaùc nhö vôõ daï daøy maët tröôùc, hoài traøng, taù<br /> traøng maët tröôùc. Phaãu thuaät vieân chæ chuù yù tôùi nhöõng<br /> toån thöông naøy maø queân maát khoâng thaùm saùt vuøng<br /> sau cuûa taù traøng.<br /> <br /> tuïy chæ ñöôïc xöû trí kyø ñaàu laø khaâu choã tuï maùu ôû<br /> maïc treo ñaïi traøng vaø ñaët daãn löu caïnh taù traøng taïi<br /> Beänh vieän Chôï Raãy vaø Beänh vieän tænh. Do khoâng<br /> caàm maùu ñöôïc töø choã vôõ moùc tuïy oâm quanh<br /> TMMTTT neân khoái maùu tuï ngaøy caøng lan roäng. 1<br /> tröôøng hôïp töû vong do maát maùu nhieàu maëc duø can<br /> thieäp laïi ngay sau moå ñaõ tìm roõ toån thöông vaø khaâu<br /> caàm maùu nhöõng maïch maùu töø TMMTTT vaø maët vôõ<br /> moùc tuïy. 2 tröôøng hôïp coøn laïi phaùt hieän chaûy dòch<br /> tieâu hoùa vaø maùu sau 48 giôø qua daãn löu caïnh toån<br /> thöông ñöôïc moå laïi.<br /> Trong tröôøng hôïp toån thöông nhoû ôû maêt sau taù<br /> traøng, vieäc tìm toån thöông trong moå cuõng heát söùc<br /> khoù khaên. Ngay trong thôøi kyø hoïc taäp taïi Phaùp chuùng<br /> toâi tham gia moät ca moå nghi vôõ taù traøng. Phaãu thuaät<br /> vieân ñaõ phaûi bôm xanh Metylen qua oáng thoâng daï daøy<br /> nhöng cuõng khoâng tìm thaáy toån thöông. Sau 1 tuaàn,<br /> beânh nhaân phaûi moå laïi do vôõ taù traøng maët sau.<br /> Buïc, xì choã khaâu taù traøng<br /> <br /> Ñaëc bieät khoù khaên cho chaån ñoaùn khi coù toån<br /> thöông vuøng moùc tuïy keøm theo vôõ taù traøng D3.<br /> Trong tröôøng hôïp naøy, do toån thöông nhöõng maïch<br /> maùu töø moùc tuïy ñoå vaøo tónh maïch maïc treo traøng<br /> treân (TMMTTT) vaø caùc nhaùnh ñoäng maïch cuûa tuïy<br /> neân maùu chaûy nhieàu vaø thöôøng taïo ra moät khoái<br /> maùu tuï lôùn do coù caùc laù maïc treo daï daøy, ñaïi traøng<br /> ôû phía tröôùc vaø döôùi che laáp caû toån thöông cuûa taù<br /> traøng phía sau. Phaãu thuaät vieân khoâng coù kinh<br /> nghieäm veà phaãu thuaät taù tuïy thöôøng gaëp nhieàu khoù<br /> khaên khi ñi vaøo vuøng naøy. Khoâng coù caùch naøo khaùc<br /> laø phaûi laáy toaøn boä khoái maùu tuï ñeå tìm roõ toån<br /> thöông vaø luoân phaûi chuù yù tôùi tónh maïch maïc treo<br /> traøng treân ñeå traùnh gaây toån thöông noù. Chuùng toâi<br /> gaëp 3 tröôøng hôïp vôõ taù traøng D3 keøm theo vôõ moùc<br /> <br /> Coù nhieàu nguyeân nhaân daãn tôùi buïc choã khaâu taù<br /> traøng nhö: tình traïng taïi choã vôõ taù traøng; möùc ñoä<br /> vieâm phuùc maïc; phöông phaùp vaø kyõ thuaät xöû trí.<br /> Do ñaëc ñieåm veà giaûi phaãu vaø sinh lyù vuøng naøy phöùc<br /> taïp: khung taù traøng nhö bò ñoùng laïi bôûi ôû treân laø<br /> moân vò, ôû döôùi laø goùc Treitz bò keùo cao leân trong khi<br /> vôùi moät ñoaïn ruoät daøi khoaûng 12 cm maø chöùa moät<br /> löôïng dòch tieát trong 24 giôø khoaûng 5-6 lit bao goàm<br /> dòch daï daøy taù traøng: 2-3 lít, dòch maät: 500-1000<br /> ml, dòch tuïy: 500-1000 ml trong khi söï löu thoâng<br /> cuûa ruoät chöa toát sau moå neân aùp löïc trong khung taù<br /> traøng laø raát lôùn. Chính vì vaäy neáu giaûi quyeát tình<br /> traïng löu thoâng dòch tieâu hoùa khoâng toát, ñieåm yeáu<br /> nhaát laø choã toån thöông ôû taù traøng deã buïc sau moå.<br /> Nhieàu phöông phaùp moå ñaõ ñöôïc ñeà caäp trong y<br /> vaên. Nhöng haàu nhö khoâng coù moät nghieân cöùu<br /> tieàn cöùu, so saùnh, nghaãu nhieân vaø ñoái chöùng ñöôïc<br /> ñöa ra ñeå khaúng ñònh phöông phaùp naøo laø toái öu<br /> hôn ca(1). Vaán ñeà naøy coøn nhieàu baøn luaän trong y<br /> vaên. Qua phaân tích ñaùnh giaù nhöõng tröôøng hôïp vôõ<br /> taù traøng ñôn thuaàn ñöôïc xöû lyù taïi caùc beänh vieän<br /> tænh chuyeån leân vaø taïi beänh vieän Chôï Raãy chuùng<br /> toâi coù moät soá nhaän xeùt sau:<br /> <br /> 90<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> + Tæ leä buïc xì toån thöông taù traøng sau moå laàn<br /> ñaàu taïi:<br /> Beänh vieän tænh: 10/23 (43,5%)<br /> Beänh vieän Chôï Raãy: 0/24 (0%)<br /> Soá beänh nhaân moå ngay laàn ñaàu taïi beänh vieän Chôï<br /> Raãy khoâng coù ca naøo buïc xì mieäng noái (0/24).<br /> Löu yù:<br /> +Soá beänh nhaân moå ôû Beänh vieän tænh laø 26,<br /> nhöng coù 2 ca soùt toån thöông chuyeån leân Beänh vieän<br /> Chôï Raãy moå laïi ngay ngaøy thöù 2 sau moå vaø 1 ca chæ<br /> buoäc tuùm toån thöông chuyeån leân Beänh vieän Chôï Raãy<br /> moå laïi ngay neân tæ leä buïc xì ôû beänh vieän caùc tænh chæ<br /> tính treân 23 beänh nhaân.<br /> +Soá beänh nhaân moå taïi Beänh vieän tænh chuyeån<br /> leân Beänh vieän Chôï Raãy phaûi moå laïi.<br /> 1 laàn: 6/26, 2 laàn: 2/26, 3 laàn: 1/26<br /> Lyù do moå laïi:<br /> Buïc choã khaâu taù traøng<br /> <br /> 5 ca<br /> <br /> AÙp xe toàn löu vôõ<br /> <br /> 2 ca<br /> <br /> Taéc ruoät do dính<br /> <br /> 2 ca<br /> <br /> Soùt toån thöông<br /> <br /> 3 ca<br /> <br /> Doø nieäu quaûn<br /> <br /> 1 ca<br /> <br /> Coù 5 ca doø choã khaâu taù traøng ôû beänh vieän tænh<br /> chuyeån leân ñöôc ñieàu trò noäi khoa oån ñònh, khoâng<br /> phaûi can thieäp phaãu thuaät.<br /> +Tæ leä buïc xì lieân quan tôùi phöông phaùp ñieàu trò<br /> nhö sau: (caùc phöông phaùp moå coù theå qui thaønh 5<br /> nhoùm chính nhö sau)<br /> Baûng 2: Tæ leä buïc xì toån thöông taù traøng vaø phöông<br /> phaùp ñieàu trò<br /> Phöông phaùp moå<br /> <br /> Tæ leä buïc xì taù Tæ leä buïc xì taù traøng<br /> traøng taïi BV tænh taïi BV Chôï Raãy*<br /> Khaâu taù traøng + ñaët<br /> 5/13 (38,4%)<br /> 1/15 (6%)<br /> oáng huùt giaûm aùp(1<br /> oáng, 2 oáng, hoaëc 3<br /> oáng)<br /> Noái Roux en Y +keát<br /> 0/1 (0%)<br /> 0/9 (0%)<br /> hôïp vôùi huùt giaûi aùp töø<br /> Gastrostomy<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Phöông phaùp moå<br /> <br /> Tæ leä buïc xì taù Tæ leä buïc xì taù traøng<br /> traøng taïi BV tænh taïi BV Chôï Raãy*<br /> Khaâu taù traøng + noái vò<br /> 3/6 (50%)<br /> traøng<br /> khaâu taù traøng + noái vò<br /> 1/2 (50%)<br /> traøng + loaiï tröø moân vò<br /> Kehr taù traøng + Noái vò<br /> 1/1 (100%)<br /> traøng<br /> Caét ñoaïn D3-D4, noái<br /> 0/3 (0%)<br /> taän taän<br /> Toång soá<br /> 10/23 (43,5%)<br /> 1/27 (3,7%)*<br /> <br /> * Tæ leä buïc xì taïi beänh vieän Chôï Raãy bao goàm caû<br /> nhöõng tröôøng hôïp moå ôû tuyeán tænh chuyeån leân phaûi<br /> moå laïi do buïc xì toån thöông taù traøng.<br /> <br /> Qua keát quaû treân cho thaáy: Vieäc xöû lyù toån thöông<br /> chöa toát. Tæ leä bieán chöùng ôû caùc tuyeán tænh coøn cao.<br /> Trong thôøi gian töø naêm 1980 tôùi nay vaán ñeà xöû trí toån<br /> thöông vuøng taù traøng taïi beänh vieän Chôï Raãy coù nhieàu<br /> thay ñoåi. Tæ leä töû vong laø 25% giai ñoaïn 1980-1992(2).<br /> Theo nghieân cöùu cuûa chuùng toâi thì tæ leä töû vong noùi<br /> chung laø 10% trong ñoù coù 2 ca töû vong do soác chaán<br /> thöông khoâng hoài phuïc vaø hoân meâ do chaán thöông soï<br /> naõo. 3 ca buïc taù traøng töø beänh vieän tænh chuyeån leân töû<br /> vong. Nhö vaäy tæ leä töû vong lieân quan tôùi buïc xì ôû taù<br /> traøng chæ laø 3/50 (6%) trong ñoù chæ coù 1 ca moå laïi.<br /> Phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp ñaõ goùp phaàn laøm<br /> giaûm tæ leä bieán chöùng vaø töû vong. Chuùng toâi chuû<br /> tröông:<br /> +Vôùi nhöûng thöông toån nhoû < 50 % khaåu kính<br /> taù traøng, khaâu toån thöông taù traøng keát hôïp vôùi ñaët oáng<br /> giaûi aùp theo phöông phaùp 2 oáng hoaëc 3 oáng. Giai ñoaïn<br /> sau chuùng toâi thöôøng chæ duøng 2 oáng huùt dòch qua<br /> gastrostomy vaø oáng nuoâi aên. Ñaët oáng töø hoãng traøng<br /> ngöôïc leân qua goùc treitz thöôøng khoâng deã daøng vaø<br /> hieäu quaû huùt sau moå khoâng cao. Ñeå löu thoâng dòch<br /> tieâu hoùa qua goùc treitz deã daøng hôn neân haï goùc treitz<br /> xuoáng toái ña. Khoâng thaáy noùi tôùi hieäu quaû cuûa haï goùc<br /> treiz trong y vaên nhöng chuùng toâi cho raèng khi goùc<br /> treitz ñaõ ñöôc haï thaáp thì toån thöông ôû taù traøng cuõng<br /> ñöôc coi nhö baát cöù toån thöông naøo ôû ruoät non.<br /> +Vôùi nhöõng toån thöông > 50 % khaåu kính vaø<br /> moå laïi laàn 2, laàn 3 chuùng toâi thöôøng noái Roux En Y coù<br /> keát hôïp ñaët oáng huùt giaûi aùp ôû gastrostomy hoaëc khoâng<br /> hoaëc khaâu loaïi tröø moân vò. Trong soá 9 tröôøng hôïp noái<br /> <br /> 91<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> Roux En Y cuûa chuùng toâi cho nhöõng toån thöông taù<br /> traøng D2, D3 phöùc taïp coù tình traïng vieâm phuùc maïc,<br /> keát quaû hoaøn toaøn toát.<br /> +Chuùng toâi khoâng moät laàn naøo khaâu toån thöông<br /> taù traøng vaø noái vò traøng. Qua nhieàu nghieân cöùu taïi Vieät<br /> Nam töø naêm 1980 tôùi nay nhö: Beänh vieän Chôï Raãy,<br /> Beänh vieän Bình Döông, Beänh vieän Vieät Ñöùc cho thaáy<br /> phöông phaùp naøy coù bieán chöùng xì doø cao töø 20% tôùi<br /> 100%(1,2,3,4). Noái vò traøng laøm tình traïng öù ñoïng dòch ôû<br /> khung taù traøng caøng taêng leân trong khi vaãn coøn moät<br /> phaàn dòch daï daøy chaûy vaøo quai ñeán daãn tôùi buïc choã<br /> khaâu taù traøng. Nhaát laø khi noái vò traøng tröôùc maïc treo<br /> ñaïi traøng ngang thì tình traïng öù ñoïng caønh nghieàu do<br /> quai ñeán daøi. Moät soá taùc giaû khuyeân neân khaâu kín<br /> moân vò khi noái vò traøng. Phöông phaùp naøy cuõng cho<br /> keát quaû toát ôû nhieàu nghieân cöùu(5). Tuy nhieân sau khi<br /> thöïc hieän phöông phaùp naøy neáu coù buïc toån thöông taù<br /> traøng thì raát khoù khaên cho xöû trí laàn sau.<br /> Neân loaïi boû phöông phaùp ñaët tröïc tieáp oáng daãn<br /> löu vaøo toån thöông taù traøng vì taù traøng naèm coá ñònh,<br /> caùch xa thaønh buïng neân khoù daãn löu vaø deã doø chaân<br /> daãn löu. khi dòch tieâu hoùa doø qua chaân daãn löu<br /> thöôøng phaù huûy toå chöùc xung quanh gaây chaûy maùu vaø<br /> hoaïi töû cô quan laân caän neân raát khoù khaên cho xöû lyù<br /> laàn sau.<br /> Vaán ñeà chaêm soùc sau moå<br /> Trong nhöõng tröôøng hôïp ñaët oáng huùt giaûi aùp daï<br /> daøy hay hoãng traøng khoâng phaûi luùc naøo huùt cuõng coù<br /> hieäu quaû. Neân huùt ngaét quaõng vaø aùp löïc thaáp. Caàn buø<br /> ñuû dòch dinh döôõng vaø ñieän giaûi cho beänh nhaân.<br /> Chuùng toâi chuû tröông cho aên sôùm qua oáng nuoâi aên ôû<br /> hoãng traøng. Qua nhöõng ca doø toån thöông taù traøng<br /> ñieàu trò trong khoa chuùng toâi, neáu coù nuoâi aên baèng<br /> ñöôøng tieâu hoùa beänh nhaân seõ soáng. ÔÛ ñieàu kieän Vieät<br /> Nam thì neáu chæ coù nuoâi aên baèng tónh maïch seõ khoâng<br /> bao giôø laø ñuû cho nhöõng beänh nhaân doø tieâu hoùa. Maët<br /> khaùc chi phí ñieàu trò raát cao. Beänh nhaân vaø gia ñình<br /> ñeàu kieät queä do doø tieâu hoùa. Nhieàu nghieân cöùu cho<br /> thaáy nuoâi aên sôùm qua ñöôøng tieâu<br /> â hoùa sau moå giuùp<br /> khaû naêng mieãn dòch cuûa beänh nhaân toát hôn so vôùi chæ<br /> nuoâi döôõng baèng ñöôøng tónh maïch. Vì vaäy trong<br /> <br /> 92<br /> <br /> nhöõng tröôøng hôïp vôõ taù traøng phöùc taïp vaø moå laïi<br /> nhieàu laàn thì neân ñaët oáng nuoâi aên ôû hoãng traøng.<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> Chuùng toâi xin neâu moät soá kinh nghieäm trong<br /> chaån ñoaùn vaø ñieàu trò töø nhöõng tröôøng hôïp ñaõ gaëp:<br /> - Khoâng bao giôø queân hoûi cô cheá chaán thöông<br /> - Khi nghi ngôø vôõ taù traøng maët sau treân laâm saøng<br /> vaø XQ khoâng söûa soaïn, caàn chuïp CT buïng coù caûn<br /> quang vaø cho beänh nhaân uoáng thuoác caûn quang tan<br /> trong nöôùc. Hình aûnh CT cho thaáy khoái tuï dòch vuøng<br /> quanh taù traøng vaø thaän phaûi, coù theå thaáy thuoác caûn<br /> quang lan ra ngoaøi. (Neáu khoâng coù CT chæ caàn chuïp<br /> XQ buïng vôùi uoáng thuoác caûn quang tan trong nöôùc).<br /> - Khi khoù xaùc ñònh chaån ñoaùn maëc duø coù CT, treân<br /> laâm saøng vaãn nghi nghôø neân noäi soi oå buïng chaån<br /> ñoaùn<br /> - Trong khi phaãu thuaät, neáu thaáy tuï dòch quanh taù<br /> traøng coù keøm theo boùng khí phaûi nghó tôùi vôõ taù traøng<br /> maët sau. Phaûi laøm thuû thuaät Kocher ñeå thaùm saùt toaøn<br /> boä khung taù traøng vaø ñaàu tuïy.<br /> - Khi coù tuï maùu vuøng tröôùc ñaàu tuïy vaø sau maïc<br /> noái vò-ñaïi traøng caàn laáy heát maùu tuï ñeå kieåm tra toån<br /> thöông vuøng moùc tuïy vaø taù traøng. Heát söùc chuù yù tôùi<br /> TMMTTT ñeå traùnh gaây toån thöông noù.<br /> - Phöông phaùp xöû lyù tuøy theo toån thöông. Vaán ñeà<br /> quan troïng nhaát laø ñaûm baûo daãn löu toát dòch trong<br /> khung taù traøng. Traùnh laøm taêng theâm öù ñoïng dòch ôû<br /> khung taù traøng. Vôùi nhöõng toån thöông nhoû ôû taù<br /> traøngthì neân khaâu toån thöông taù traøng + ñaët oáng huùt<br /> giaûm aùp vaø oáng nuoâi aên. Vôùi nhöõng toån thöông taù<br /> traøng phöùc taïp, moå laïi nhieàu laàn phöông phaùp daãn<br /> löu trong baèng mieäng noái Roux en Y coù hieäu quaû toát.<br /> Khoâng neân noái vò traøng maø khoâng loaïi tröø moân vò.<br /> Khoâng daãn löu tröïc tieáp qua choã vôõ trong ñieàu trò vôõ<br /> taù traøng.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Ngoâ Minh Nhaät: Nhaän xeùt veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò vôõ<br /> taù traøng, Luaän vaên thaïc só y hoïc 2001.Tröôøng ñaïi hoïc<br /> y döôïc Thaønh phoá Hoà Chí Minh<br /> Nguyeãn Taán Cöôøng: Chaán thöông vaø veát thöông taù<br /> traøng 32 tröôøng hôïp trong 13 naêm taïi Beänh vieän Chôï<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br />