NITRIC OCID TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ SƠ SINH

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

98
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'nitric ocid trong điều trị tăng áp động mạch phổi kéo dài ở trẻ sơ sinh', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NITRIC OCID TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ SƠ SINH

BS. Nguyeãn An Nghóa - BV. Ngoïc Taâm haàn lôùn nhöõng tröôøng hôïp giaûm oxy maùu P khaùng trò ôû treû sô sinh coù lieân quan ñeán tình traïng cao aùp phoåi keùo daøi (persistent pulmonary hypertension - PPH). Vieäc ñieàu trò PPH ñaõ coù böôùc tieán vöôït baäc vaøo nhöõng naêm ñaàu thaäp nieân 90 khi nitric oxid (NO), moät chaát daõn maïch maïnh vôùi khaû naêng choïn loïc maïch maùu phoåi, coù taùc duïng nhanh qua ñöôøng hoâ haáp vaø cuõng baát hoaït nhanh gaàn nhö ngay laäp töùc bôûi hemoglobin, ñöôïc ñöa vaøo öùng duïng. YHSS 15
HIEÄU QUAÛ CUÛA NO TRONG PPH phoùng thích bôûi caùc teá baøo naøy, NO ñoùng vai troø chuû choát. NO ñöôïc hình thaønh töø L - arginine vaø oxy nhôø ÑÒNH NGHÓA TAÊNG AÙP PHOÅI KEÙO DAØI vaøo men NO synthase (NOS) (hình 1). Sau khi ñöôïc hình thaønh, NO hoaït hoùa guanylyl cyclase hoøa tan PPH xuaát hieän khi coù roái loaïn trong hieän töôïng giaûm (guanylyl cyclase soluble - GCs) cuûa teá baøo cô sinh lyù khaùng löïc maïch maùu phoåi keøm vôùi söï gia taêng trôn, laøm taêng noàng ñoä noäi baøo cuûa guanosine cung löôïng phoåi keå töø luùc môùi chaøo ñôøi, daãn ñeán tình monophosphate voøng (GMPc). Söï gia taêng GMPc traïng giaûm oxy maùu “khaùng trò”. PPH coù theå xaûy ra thoâng qua moät soá cô cheá seõ laøm giaûm noàng ñoä Calci noäi baøo (Ca2+), daãn ñeán söï daõn caùc teá baøo ñôn ñoäc, hoaëc keát hôïp phöùc taïp trong nhöõng beänh lyù nhu moâ phoåi khaùc (beänh maøng trong, hít phaân su, cô trôn vaø do ñoù laøm daõn maïch. GMPc ñöôïc thoaùi nhieãm truøng huyeát, thieåu saûn phoåi coù hoaëc khoâng giaùng thaønh 5AMP nhôø vaøo men phosphodiesterase lieân quan vôùi thoaùt vò hoaønh baåm sinh). chuyeân bieät tyùp V (phosphodiesterase specifique de type V - PDE - V). Tröôùc ñaây, do khoâng coù thuoác daõn maïch phoåi choïn loïc neân vieäc ñieàu trò hoäi chöùng naøy chæ xoay quanh VAI TROØ CUÛA NO TRONG ÑIEÀU TRÒ BEÄNH LYÙ PPH ñieàu trò trieäu chöùng, bao goàm thoâng khí cô hoïc “taán coâng” vôùi aùp löïc khí hít vaøo cao vaø FiO2 cao, Keát quaû cuûa nhieàu khaûo saùt treân ñoäng vaät coù PPH ñaõ ñieàu naøy gaén lieàn vôùi nguy cô toån thöông nhu moâ chæ ra raèng NO daïng hít (NOi) laø moät yeáu toá daõn phoåi. Khi ñieàu trò thaát baïi, phöông caùch cuoái cuøng maïch maùu phoåi choïn loïc, coù khaû naêng caûi thieän söï laø caùc kyõ thuaät trao ñoåi oxy ngoaøi cô theå, voán laø dung nhaän oxy. Trong nhöõng tình huoáng giaûm oxy nhöõng kyõ thuaät xaâm laán, nhieàu nguy cô, toán keùm, maùu khaùng trò ôû treû sô sinh, caùc thöû nghieäm laâm ñoàng thôøi khoâng theå öùng duïng ôû nhöõng treû sô sinh saøng böôùc ñaàu cuûa Roberts vaø Kinsella cuõng ñaõ cho döôùi 34 tuaàn tuoåi thai vaø caân naëng < 2 kg. Söï phaùt hieän ra NO vôùi tö caùch laø chaát daõn maïch maùu phoåi choïn loïc, khoâng gaây aûnh höôûng toån thöông tuaàn hoaøn heä thoáng, laø moät thay ñoåi trieät ñeå trong ñieàu trò PPH..................................................................... VAI TROØ CUÛA NO TRONG ÑIEÀU HOØA HEÄ TUAÀN HOAØN PHOÅI Söï giaûm nhanh khaùng löïc maïch maùu phoåi sau sinh ñoùng vai troø khaù quan troïng trong tieán trình giuùp treû thích nghi vôùi cuoäc soáng beân ngoaøi töû cung. Vai troø quan troïng cuûa caùc teá baøo noäi maïc trong vieäc ñieàu hoøa tröông löïc maïch maùu phoåi trong thôøi kyø chu sinh Hình 1: Sô ñoà hoaït ñoäng cuûa heä thoáng NO/GMPc [2] chæ môùi ñöôïc phaùt hieän trong thôøi gian gaàn ñaây. L-Arg: L-arginine; NOS 3: NO synthase noäi maïc; L-Cit: L-citrulline; Trong soá nhöõng chaát coù taùc duïng vaän maïch ñöôïc PDE-V: phosphodiesterase tyùp V; GTP: guanosine triphosphate. YHSS 16
thaáy NOi caûi thieän moät caùch ngoaïn muïc khaû naêng NOi laøm giaûm tyû leä söû duïng caùc bieän phaùp trao dung nhaän oxy. NOi khoâng chæ laøm giaûm shunt ngoaøi ñoåi oxy ngoaøi cô theå. phoåi thoâng qua taùc duïng giaûm khaùng löïc maïch maùu phoåi, maø coøn laøm giaûm shunt trong phoåi baèng caùch NOi khoâng laøm giaûm tyû leä töû vong: maëc duø coù laøm daõn öu theá ôû caùc maïch maùu phoåi nhöõng vuøng hieäu quaû ngoaïn muïc treân khaû naêng dung nhaän ñöôïc thoâng khí toát, nhôø ñoù laøm caûi thieän tyû leä thoâng oxy nhöng NO khoâng laøm giaûm tyû leä töû vong. khí/ töôùi maùu. LIEÀU TOÁI ÖU Caùc keát quaû chính yeáu thu ñöôïc töø caùc nghieân cöùu veà hieäu quaû NOi coù theå toùm taét nhö sau: Vaán ñeà naøy vaãn coøn ñang ñöôïc baøn caõi. Gaàn ñaây, moät nghieân cöùu tieán haønh ño aùp löïc ñoäng maïch phoåi NOi caûi thieän khaû naêng dung nhaän oxy: trong (pulmonary arterial pressure - PAP) xaâm laán ôû 7 taát caû caùc thöû nghieäm, NOi laøm caûi thieän khaû treû sô sinh ñuû thaùng vôùi PPH ñaõ chæ ra raèng vôùi lieàu naêng dung nhaän oxy cuûa treû sô sinh treân 34 NOi 20 ppm coù theå caûi thieän moät caùch toái öu tyû soá tuaàn tuoåi thai coù tình traïng giaûm oxy maùu PAP/ aùp löïc ñoäng maïch heä thoáng (systemic arterial “khaùng trò”, xaùc ñònh bôûi chæ soá dung nhaän oxy pressure - SAP). Tuy nhieân, nhöõng nghieân cöùu treân (IO) > 40, so vôùi ñieàu trò qui öôùc. Ñieàu trò sôùm vôùi ñoäng vaät sô sinh cuøng vôùi nhöõng keát quaû ñuùc keát töø NO (khi IO naèm trong khoaûng 15 - 40) coù theå laâm saøng ôû beänh nhaân lôùn coù hoäi chöùng suy hoâ haáp traùnh ñöôïc söï tieán trieån ñeán giaûm oxy “khaùng trò”; caáp (ARDS) laïi cho thaáy khaû naêng dung nhaän oxy (IO = [FiO2 (%) x aùp löïc trung bình ñöôøng thôû ñöôïc caûi thieän vôùi noàng ñoä NO raát thaáp (< 5 ppm). (cm H2O)]/ PaO2 ) Nghieân cöùu ngaãu nhieân veà lieàu - ñaùp öùng cuûa Davidson vaø cs. ñaõ chæ ra raèng noàng ñoä 5 ppm cuõng Söï ñaùp öùng vôùi NOi phuï thuoäc vaøo beänh lyù coù hieäu quaû nhö noàng ñoä 80 ppm. Trong khi ñoù, neàn vaø chieán löôïc thoâng khí hoã trôï: caùc beänh lyù nghieân cöùu cuûa Kinsella vaø cs. cuõng cho thaáy lieàu 5 “pheá nang” (kieåu beänh lyù maøng trong) seõ ñaùp öùng ppm NO seõ caûi thieän khaû naêng dung nhaän oxy toát vôùi ñieàu trò thoâng khí taàn soá cao (high vaø giaûm thôøi gian caàn thoâng khí hoã trôï ôû treû sinh frenquent oscillation - HFO), trong khi caùc beänh raát non. Söï söû duïng lieàu thaáp NO coù theå coù lôïi lyù “maïch maùu” (kieåu PPH ñôn ñoäc) seõ ñaùp öùng ích trong vieäc laøm giaûm xuaát ñoä loaïn saûn pheá vôùi ñieàu trò NOi; rieâng nhöõng beänh lyù “nhu moâ” coù quaûn - phoåi. keøm co thaét maïch phoåi (kieåu hít phaân su, vieâm tieåu pheá quaûn) seõ caûi thieän vôùi söï phoái hôïp ñieàu trò HFO + NOi. Ngöôïc laïi, ôû treû sô sinh thoaùt vò hoaønh baåm sinh, ñaùp öùng vôùi NO thöôøng chæ thoaùng qua hoaëc khoâng ñaùp öùng, thaát baïi naøy coù khaû naêng lieân quan ñeán tình traïng thieåu saûn phoåi hoaëc hôn theá nöõa, laø moät tình traïng PPH “haèng ñònh” (taêng sinh lôùp cô cuûa thaønh ñoäng maïch phoåi). YHSS 17
Caâu hoûi veà lieàu toái thieåu coù hieäu quaû laø moät vaán Khaû naêng gaây ngoä ñoäc khu truù: ñeà laâm saøng raát ñaùng quan taâm, vì nguy cô tieàm taøng cuûa ngoä ñoäc NO, ñaëc bieät ôû nhöõng treû sinh NO laø moät chaát coù khaû naêng oxy hoùa maïnh vôùi söï raát non. hieän dieän cuûa oxy ñeå sinh ra caùc goác töï do nhö dioxyde azote (NO2), peroxynitrite (OONO -) vaø NGOÄ ÑOÄC NO hydroxyl (OH -), coù khaû naêng gaây toån thöông nhu moâ phoåi. Tuy nhieân, nhöõng nghieân cöùu treân ñoäng vaät Khaû naêng gaây ngoä ñoäc treân caùc teá baøo maùu: tröôûng thaønh ñaõ khoâng cho thaáy baát kyø bieåu hieän ngoä ñoäc naøo ôû noàng ñoä thaáp. AÛnh höôûng treân tieåu caàu: do coù hieäu quaû choáng keát taäp tieåu caàu neân, veà maët lyù thuyeát, NOi coù Töông töï, theo doõi moät thôøi gian trung bình nhöõng treû nguy cô gaây xuaát huyeát naõo. Nhieàu nghieân cöùu ñieàu trò vôùi NO ñaõ khoâng ghi nhaän söï gia taêng tyû leä khoâng kieåm soaùt ñaõ chæ ra moät xuaát ñoä xuaát huyeát beänh lyù phoåi naøo so vôùi nhoùm chöùng. naõo ñaùng quan taâm ôû treû sinh non ñieàu trò baèng NOi. Tuy nhieân, cho ñeán thôøi ñieåm hieän taïi, khoâng Ngoaøi ra, coøn phaûi löu yù ñeán khaû naêng sinh ñoät bieán coù nghieân cöùu ngaãu nhieân naøo cho thaáy söï gia cuûa NO. taêng tyû leä xuaát huyeát naõo thaát ñoä III - IV ôû treû sinh raát non trong nhoùm söû duïng NOi. ÖÙNG DUÏNG LAÂM SAØNG NOi TRONG NHÖÕNG TRÖÔØNG HÔÏP GIAÛM OXY MAÙU KHAÙNG TRÒ ÔÛ AÛnh höôûng treân hoàng caàu: Hemoglobine bò oxy TREÛ SÔ SINH hoùa bôûi NO thaønh methemoglobine. Söï thoaùi giaùng methemoglobine phuï thuoäc vaøo hoaït ñoäng Taïi Hoa Kyø, NOi ñaõ ñöôïc löu haønh treân thò tröôøng ñeå cuûa men methemoglobine - reductase, laø men xöû trí caùc ca giaûm oxy maùu khaùng trò ôû treû sô sinh ñuû coù theå giaûm ôû treû sinh non hoaëc trong nhöõng ca thaùng vaø gaàn ñuû thaùng. Taïi Phaùp, NO cuõng ñaõ ñöôïc khieám khuyeát di truyeàn thöôøng raát hieám gaëp. Tyû öùng duïng vaø chænh lyù môùi theo töøng naêm. leä quan saùt thöôøng döôùi möùc 2 - 3% vôùi noàng ñoä NO < 40 ppm. Tuy nhieân, söï theo doõi thöôøng HÖÔÙNG DAÃN LAÂM SAØNG xuyeân noàng ñoä methemoglobine laø baét buoäc trong tieán trình ñieàu trò NO. NOi caûi thieän khaû naêng dung nhaän oxy trong nhöõng ca suy hoâ haáp naëng ôû treû sô sinh, nhöng khoâng vì theá maø noù coù theå ñöôïc xem laø ñieàu trò chung cho taát caû caùc treû giaûm oxy maùu khaùng trò. Söï co thaét maïch phoåi chæ laø moät trong soá caùc yeáu toá sinh beänh hoïc gaây ra tình traïng giaûm oxy maùu khaùng trò. Vieäc phaân tích kyõ beänh lyù neàn vôùi söï hoã trôï cuûa Xquang ngöïc, sieâu aâm tim doppler seõ giuùp ñöa ra moät chieán löôïc ñieàu trò toát hôn vaø ñaït ñöôïc hieäu quaû toát nhaát cuûa NO. Tình traïng giaûm oxy maùu thöôøng caûi thieän raát YHSS 18
ngoaïn muïc ôû nhöõng treû sô sinh coù toån thöông pheá Thuoác khoâng ñeán ñöôïc moâ ñích: xaûy ra trong caùc nang (lieân quan vôùi surfactant, beänh lyù maøng trong) beänh lyù toån thöông nhu moâ phoåi (beänh maøng hoaëc beänh lyù maïch maùu ñôn ñoäc. Ngoaøi taùc duïng trong, vieâm pheá nang nhieãm truøng, hít phaân su laøm giaûm khaùng löïc maïch maùu phoåi choïn loïc, NO naëng). Ñieàu trò chuû yeáu döïa vaøo vieäc phoøng ngöøa coøn giuùp laøm taêng khaû naêng dung nhaän oxy khi laøm (lieäu phaùp corticoid tröôùc sinh, lieäu phaùp khaùng daõn öu theá caùc maïch maùu xung quanh caùc pheá nang sinh ôû meï, …), surfactant ngoaïi sinh vaø caùc bieän ñöôïc thoâng khí toát, vaø nhôø ñoù caûi thieän tyû leä thoâng khí phaùp thoâng khí hoã trôï (toái öu hoùa aùp löïc döông thì töôùi maùu (hieäu quaû «sieâu choïn loïc»). thôû ra, thôû maùy hay thôû rung taàn soá cao, thoâng khí dòch). Noàng ñoä cuûa NO ñöôïc khôûi ñaàu thay ñoåi töø 2 - 20 ppm. Maëc duø khoâng coù taùc duïng ngoä ñoäc naøo ñöôïc Baát thöôøng taïi vò trí taùc duïng cuûa thuoác: nhu moâ baùo caùo ôû nhöõng lieàu thöôøng söû duïng (< 80 ppm), phoåi laønh laën vaø toàn taïi moät baát thöôøng trong caáu vieäc theo doõi noàng ñoä methemoglobine trong maùu truùc maïch maùu phoåi. Ñieàu naøy coù theå, hoaëc laø sau 4 giôø keå töø khi baét ñaàu ñieàu trò, sau ñoù laø moãi 24 moät söï giaûm soá löôïng maïch maùu phoåi (thieåu saûn giôø vaãn khoâng ñöôïc pheùp xem nheï do khoâng theå döï phoåi trong tình huoáng thoaùt vò hoaønh baåm sinh), kieán ñöôïc nhöõng ca thieáu huït men methemoglobine hoaëc laø taêng sinh lôùp cô thaønh ñoäng maïch phoåi reductase. (ñoùng oáng ñoäng maïch khi coøn trong töû cung trong nhöõng tröôøng hôïp meï duøng thuoác khaùng vieâm, THAÁT BAÏI VÔÙI NOi hít phaân su tröôùc sinh, thoaùt vò hoaønh baåm sinh), hoaëc coøn coù theå laø moät dò daïng cuûa maïch maùu Thöôøng do caùc nguyeân nhaân sau: phoåi (gaây ra giaûm oxy khaùng trò töû vong trong phaàn lôùn tröôøng hôïp). Chæ ñònh khoâng phuø hôïp: nhu moâ phoåi vaãn laønh LIEÀU DUØNG VAØ CAÙCH NGÖNG THUOÁC laën vaø khoâng coù tình traïng co maïch phoåi. Caùc tröôøng hôïp naøy coù theå laø moät beänh lyù tim baåm Lieàu duøng khuyeán caùo khôûi ñaàu cho NO laø 20 ppm. sinh vôùi shunt ngoaøi phoåi veà maët giaûi phaãu Coù theå giaûm lieàu hoaëc ngöng daàn daàn baét ñaàu (chuyeån vò ñai ñoäng maïch, baát thöôøng tónh maïch töø möùc FiO2 60 % vôùi PaO2 ñöôïc ñaûm baûo > 60 phoåi veà tim), hoaëc coù lieân quan vôùi moät löu löôïng mmHg. Söï ngöng thuoác phaûi ñöôïc tieán haønh töø töø tuaàn hoaøn heä thoáng thaáp trong caùc tình huoáng (moät soá taùc giaû ñeà nghò giaûm daàn ñeán lieàu 1ppm soác (nhieãm truøng huyeát, beänh cô tim maát buø trong tröôùc khi ngöng) ñeå traùnh hieäu quaû «phaûn öùng doäi». caùc tröôøng hôïp suy thai caáp), chòu traùch nhieäm Trong nhöõng tình huoáng giaûm ñoä baõo hoøa oxy khi cho moät tình traïng giaûm töôùi maùu phoåi. Ngoaøi ra, ngöng NO, vieäc taêng FiO2 leân khoaûng 10% -15% coù caàn löu yù tình traïng giaûm oxy noäi sinh, nhaát laø ôû theå coù hieäu quaû , neáu khoâng, caàn phaûi laäp laïi ñieàu trò nhöõng treû sinh raát non, lieân quan vôùi söï thoâng khí moät laàn nöõa (trong nhöõng tình huoáng naøy, beänh lyù quaù möùc (daãn ñeán «ñeø xeïp» caùc maïch maùu phoåi) vaãn chöa keát thuùc vaø coøn toàn taïi PPH ôû moät möùc ñoä hoaëc söû duïng khoâng phuø hôïp caùc thuoác an thaàn naøo ñoù). Thôøi gian ñieàu trò trung bình trong caùc (ñaëc bieät lieân quan vôùi hypnovel vaø fentanyl), gaây nghieân cöùu ngaãu nhieân laø 5 ngaøy: vì vaäy, moät söï leä lieät maïch. YHSS 19
thuoäc NO keùo daøi caàn phaûi ñi tìm nhöõng nguyeân moät trôû ngaïi ñaùng keå trong vieäc öùng duïng roäng raõi nhaân hieám gaëp hôn PPH (loaïn saûn pheá nang - mao saûn phaåm naøy, ñaëc bieät ôû nhöõng nöôùc ñang vaø chaäm maïch,…). phaùt trieån. Ngoaøi ra, vaãn coøn ñoïng laïi moät soá caâu hoûi caàn giaûi quyeát nhö hieäu quaû NO ôû treû sinh non ngaén TOÅNG KEÁT haïn (khaû naêng dung nhaän oxy) vaø laâu daøi (ngaên ngöøa loaïn saûn pheá quaûn - phoåi), noàng ñoä toái thieåu Vôùi nhöõng hieåu bieát ñaõ ñaït ñöôïc, coù theå ghi nhaän hieäu quaû, baèng chöùng veà tính khoâng gaây haïi trong NOi nhö moät giaûi phaùp hieäu quaû trong ñieàu trò moät soá moät khoaûng thôøi gian daøi, vaø hieäu quaû cuûa thuoác khi tröôøng hôïp PPH. Tuy nhieân, giaù thaønh khaù cao laø keát hôïp vôùi caùc yeáu toá daõn maïch khaùc. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 01. A. Widlitz, R.J. Barst, Pulmonary arterial hypertension in children. Eur Respir J, (2003), 21, pp: 155 -176. 02. B.Theùbaud, Monoxyde d'azote inhaleù dans l'hypertension arteùrielle pulmonaire persistante du nouveau - neù. Soins intensifs et reùanimation du nouveau - neù (2006), 1, pp: 307 - 317. 03. CP. Ricachinevsky, Treatment of pulmonary arterial hypertension. Pediatric, (2006), 82(5), pp: 153 - 165. 04. JB. Cooke, A Novel Mechanism for Pulmonary Arterial Hypertension? Circulation, (2003), 108, pp: 1420 - 1421. 05. V. Hampl, J. Herget, Role of Nitric Oxide in the Pathogenesis of Chronic Pulmonary Hypertension. Physiological Reviews, (2000), 80(4), pp: 1337 - 1361. YHSS 20