Nội soi buồng tử cung trong phẫu thuật u xơ tử cung dưới niêm mạc

NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG TRONG PHẪU THUẬT U XƠ TỬ CUNG<br /> DƯỚI NIÊM MẠC<br /> Lê Minh Toàn*,Lê Sỹ Phương*,Bạch Cẩm An*,Hồ Nguyên Tiến*,Phạm Đăng Khoa*,Nguyễn<br /> Anh Tuấn**.<br /> *: Bệnh viện Trung Ương Huế; **: Đại học y khoa Huế<br /> Tác giả liên lạc: Ths. Bs Hồ Nguyễn Tiến – 0982047075 - Email: tienhonguyen@gmail.com<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của nội soi buồng tử cung trong phẫu thuật u xơ dưới niêm mạc.<br /> Đối tượng nghiên cứu: Từ 1/05/2006 ñến 30/05/2009, 30 ñược tiến hành nội soi buồng cắt 35<br /> u xơ tử cung dưới niêm mạc. Kết quả: Thời gian trung bình cắt u xơ tử cung dưới niêm mạc là<br /> 40 ± 16 phút với lượng Sorbitol sử dụng trung bình là 3,5 ± 1,5L. Tỷ lệ thành công là 90,0%<br /> (27 ). Trong nhóm ñiều trị thành công có 25/27 cắt u xơ 1 thì chiếm 92,6%, có 2/27 phải cắt<br /> hai thì chiếm 6,4% . Hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt, tất cả những thành công không có nào<br /> phải dừng trong khi thực hiện vì nghi ngờ ngộ ñộc nước. Có một thủng tử cung chiếm 3,3% và<br /> 2 chảy máu nhiều chiếm 6,6%. Kết luận: Nội soi buồng tử cung cắt u xơ dưới niêm mạc là<br /> một kỹ thuật chắc chắn, an toàn và hiệu quả ñặc biệt trong một u xơ, kích thước ≤ 3cm, type 0<br /> hoặc 1 với tỷ lệ thành công 90%.<br /> Từ khóa: Nội soi buồng tử cung, u xơ tử cung dưới niêm mạc.<br /> <br /> THE OPERATIVE HYSTEROSCOPY IN RESECTION OF<br /> SUBMUCOUS FIBROID<br /> ABSTRACT<br /> Study aim: To evaluate the effectiveness of the operative hysteroscopy resection of submucous<br /> fibroid. Patients and methods: Between May 2006 to May 2009, thirty patients undergone<br /> operative hysteroscopic resection of thirty five submucous fibroids. Results: The mean time of<br /> operative hysteroscopic resection was 40 ± 16 minutes , average amount of used Sorbitol was<br /> 3.5 ± 1.5L. The successful rate of hysteroscopic myomectomy was 90%, with 92.6% one – time<br /> resection and 6.4% two – times resestions. Most patients were satisfied, no successful<br /> patients needed to cease while performing because fluid overload. The compications were<br /> uterine perforation (3.3%),and excessive uterine bleeding (6.6%). Conclusion: Hysteroscopic<br /> myomectomy appears to be sure, safe and effective technique. When the uterus was of normal<br /> size and the fibroid was Type 0 or 1 and 50%) nằm trong buồng tử cung, Type 2: u xơ tử cung trong cơ tử cung,<br /> có một phần nhỏ nằm trong buồng tử cung [5,6].<br /> Chỉ ñịnh ñiều trị phẫu thuật khi xuất hiện các triệu chứng hoặc u xơ tử cung dưới niêm mạc là<br /> nguyên nhân gây vô sinh hay sẩy thai. Các u xơ tử cung có chỉ ñịnh phẫu thuật bóc nhân xơ<br /> hay thủ thuật làm tắc mạch chiếm 20-30%, còn lại là các chỉ ñịnh cắt tử cung toàn phần bằng<br /> ñường nội soi hoặc mổ hở [2,3].<br /> <br /> 75<br /> <br /> Nội soi buồng tử cung phẫu thuật là chỉ ñịnh lựa chọn ñầu tiên trong bệnh lý u xơ tử cung dưới<br /> niêm mạc. Đây là phương pháp chuẩn, an toàn và hiệu quả cao trong ñiều trị bệnh lý u xơ dưới<br /> niêm mạc [1]. Trong kích thước u xơ lớn, u xơ type 2, nhiều u xơ, cắt u xơ qua nội soi buồng<br /> tử cung thường ñược thực hiện 2 hoặc 3 thì.<br /> Mặc dù không thường gặp nhưng tỷ lệ tai biến của nội soi buồng tử cung phẫu thuật nói chung<br /> thay ñổi tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Những nghiên cứu hồi cứu ñã ghi<br /> nhận tỷ lệ tai biến thay ñổi từ 0,95% ñến 13,6% [4,8]. Từ những lợi ích ñã nêu trên chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu ñề tài : « Nội soi buồng tử cung trong phẫu thuật bệnh lý u xơ dưới<br /> niêm mạc » với mục tiêu : Đánh giá hiệu quả của nội soi buồng tử cung trong phẫu thuật u xơ<br /> dưới niêm mạc.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> 30 (TH) ñược nội soi buồng tử cung cắt u xơ tử cung dưới niêm mạc sau khi ñược chẩn ñoán<br /> xác ñịnh kích thước, số lượng, vị trí, type bằng siêu âm bơm nước buồng tử cung tại khoa Phụ<br /> Sản bệnh viện Trung ương Huế từ ngày 1/05/2006 ñến 30/05/2009.<br /> Phương pháp : thử nghiệm ứng dụng kỹ thuật mới<br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Bàn mổ có thể ñặt tư thế phụ khoa, bộ nạo buồng tử cung, mỏ vịt, pozzi<br /> Dung dịch sorbitol 3 % và hệ thống dây dẫn.<br /> Các thiết bị hình ảnh: Nguồn sáng, camera, monitor, ống soi cứng.<br /> Máy ñốt ñiện hiệu Karl Storz.<br /> Dụng cụ phẫu thuật : Vòng cắt, dao cắt, ñiện cực ñầu tròn.<br /> Lọ ñựng bệnh phẩm, formol, kháng sinh, Oxytocin, phiếu ñiều tra.<br /> Phương pháp tiến hành<br /> Chọn bệnh nhân u xơ dưới niêm mạc có chỉ ñịnh cắt u xơ qua nội soi buồng<br /> Chuẩn bị bệnh nhân : Bệnh nhân ñược dùng prostaglandin E1 (Misopristol) làm dãn cổ tử cung<br /> với liều 400 µg ñường uống hay 200 µg ñường ñặt âm ñạo [1].<br /> Gây tê tủy sống, ñặt bệnh nhân ở tư thế phụ khoa.<br /> Đặt mỏ vịt, cặp pozzi vào cổ tử cung, nong cổ tử cung ñến que nong số 10.<br /> Đưa ống soi tiến qua cổ tử cung và eo tử cung vào buồng tử cung.<br /> Quan sát tìm 2 lỗ vòi trứng ñể chắc chắn ống soi ở trong buồng tử cung.<br /> Quan sát ñáy và các mặt của tử cung, tuần hoàn nuôi dưỡng niêm mạc tử cung.<br /> Xác ñịnh vị trí, kích thước, số lượng u xơ dưới niêm mạc và các thương tổn phối hợp nếu có.<br /> Tiến hành cắt u xơ dưới niêm mạc từ ñỉnh cho ñến ñáy bằng vòng cắt gắn với máy ñốt ñiện<br /> ñơn cực. Nếu chảy máu sau cắt, có thể ñốt cầm máu bằng ñiện cực ñầu tròn.<br /> Dùng thìa nạo ñể lấy tổ chức tổn thương sau khi tiến hành phẫu thuật.<br /> Bơm căng buồng tử cung ñể kiểm tra lại trước khi xả dịch.<br /> Tính thời gian tiến hành phẫu thuật và lượng nước vào ra.<br /> Ghi nhận các biến chứng và cách xữ trí<br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> 76<br /> <br /> Đặc ñiểm chung<br /> Từ 1/05/2006 ñến 30/05/2009, trong nghiên chúng tôi bao gồm 30 ñược chẩn ñoán u xơ tử<br /> cung dưới niêm mạc bằng siêu âm bơm nước buồng tử cung tại khoa Phụ Sản – Bệnh viện<br /> Trung Ương Huế.<br /> Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,9 ± 12,9 tuổi (25 – 55), có 5 TH quanh mãn<br /> kinh chiếm 16%. Số con trung bình 1,4 (0 - 4). Có 15 u xơ ñến khám vì vô sinh chiếm 50%,<br /> trong ñó vô sinh I có 5 chiếm 16,6%, vô sinh II có 10 TH chiếm 33,3%. Trong ñó có 8 TH u<br /> xơ dưới niêm mạc là nguyên nhân gây vô sinh, 5 TH vô sinh kết hợp với rối loại kinh nguyệt<br /> và 2 TH bị sẩy thai liên tiếp.<br /> Đặc ñiểm lâm sàng và nội soi buồng<br /> Triệu chứng chính của nhóm nghiên cứu là rối loạn kinh nguyệt chiếm 66,6% (n = 20), vô sinh<br /> nguyên nhân do u xơ chiếm 43,3%. Rong kinh – rong huyết gây thiếu máu (Hb dưới 8g/dl) có<br /> 5 TH chiếm 16,6%.<br /> Bảng 1 : Phân bố số lượng u xơ<br /> Số lượng u Số trường<br /> Phần Số lượng u<br /> xơ<br /> hợp<br /> trăm<br /> xơ<br /> 27<br /> 90%<br /> 27<br /> Một u xơ<br /> 2<br /> 6,7%<br /> 4<br /> Hai u xơ<br /> 1<br /> 3,3%<br /> 4<br /> Bốn nhân<br /> xơ<br /> 30<br /> 100%<br /> 35<br /> Tổng<br /> Hầu hết ñều có một nhân xơ, chỉ có 3 có ña nhân xơ chiếm 10% (2 TH có 2 nhân xơ, 1 TH có<br /> 4 nhân xơ), cả ba ñều ñến khám do vô sinh và cả ba ñều có thai sau khi cắt u xơ qua nội soi<br /> buồng.<br /> Vị trí của u xơ so với thành tử cung (type) và giải phẫu buồng tử cung ñược thể hiện ở biểu ñồ<br /> 1 và 2. Type 0 chiếm tỷ lệ cao nhất : 48,6%, type 1 chiếm 31,4% và type 2 chiếm 20 ,0%. Vị<br /> trí u xơ theo giải phẫu buồng tử cung, u xơ ở mặt sau tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất 40,0%, ở<br /> sừng chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,8%.<br /> 18.00<br /> 16.00<br /> 14.00<br /> 12.00<br /> 10.00<br /> 8.00<br /> 6.00<br /> 4.00<br /> 2.00<br /> 0.00<br /> <br /> 17<br /> <br /> 14<br /> <br /> 11<br /> <br /> N=<br /> N = 35<br /> 30<br /> 7<br /> <br /> 12<br /> <br /> N = 35<br /> <br /> 10<br /> 8<br /> <br /> 14<br /> <br /> 6<br /> 4<br /> <br /> 8<br /> 6<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3<br /> 1<br /> <br /> 0<br /> Trước<br /> <br /> Type 0<br /> <br /> Type 1<br /> <br /> Sau<br /> <br /> Bên<br /> <br /> Đáy<br /> <br /> Eo<br /> <br /> Sừng<br /> <br /> Type 2<br /> <br /> Biểu ñồ 1 : Vị trí u xơ so với<br /> Biểu ñồ 2 : Vị trí u xơ so với giải phẫu<br /> thành tử cung<br /> buồng tử cung<br /> Kích thước trung bình của u xơ là 2,1 ± 1,1cm (1-4cm), trong ñó có 7 u xơ có kích thước lớn<br /> hơn 3cm (bảng 1)<br /> Bảng 2 : Phân bố kích thước u xơ<br /> Kích thước<br /> Số lượng<br /> Phần trăm<br /> <br /> 77<br /> <br /> ≤3<br /> 3 –4<br /> Tổng<br /> <br /> 28<br /> 7<br /> 35<br /> <br /> 80,0%<br /> 20,0%<br /> 100%<br /> <br /> Kết quả thực hiện của phương pháp:<br /> Thời gian trung bình cắt u xơ tử cung dưới niêm mạc là 40 ± 16 phút (10 - 60 phút) với lượng<br /> Sorbitol sử dụng trung bình là 3,5 ± 1,5l.<br /> Bảng 3: Phân bố kết quả thực hiện<br /> Số lượng<br /> Phần trăm<br /> 27<br /> 90%<br /> Thành công<br /> 3<br /> 10%<br /> Thất bại<br /> 3<br /> 10%<br /> Biến chứng<br /> Ba thất bại có hai chảy máu nhiều (một ở góc và một ở ñáy) và một bị thủng tử cung (nằm ở<br /> ñáy) chuyển sang cắt tử cung ñường âm ñạo. Cả 3 trương hợp ñều có kích thước > 3cm và ñều<br /> ñã ñủ con.<br /> Trong nhóm ñiều trị thành công có 25/27 trường hợp cắt u xơ 1 thì chiếm 92,6%, có 2/27<br /> trường hợp phải cắt hai thì chiếm 6,4% cả hai truơng hợp ñều là u xơ dưới niêm mạc type 2 và<br /> kích thước > 3cm.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt. Tất cả những thành công<br /> không có nào phải dừng trong khi thực hiện vì ghi ngờ ngộ ñộc nước. Có một thủng tử cung<br /> chiếm 3,3% và 2 chảy máu nhiều chiếm 6,6%.<br /> Tất cả ñều ñược hẹn tái khám sau 3 tháng: có 28/30 bệnh nhân quay lại tái khám chiếm 93,3%<br /> và 100% ñều có kinh. Trong nhóm rong kinh (20TH) 17/20 chiếm 85% có cải thiện tình trạng<br /> rong kinh, có 3 vẫn còn rong kinh và cả 3 ñều thuộc nhóm quanh mãn kinh.<br /> BÀN LUẬN<br /> Trong 3 năm chúng tôi thực hiện ñược 30 nội soi buồng tử cung cắt u xơ dưới niêm mạc. Độ<br /> tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,9 ± 12,9 tuổi (25 – 55), không có nào ñã mãn kinh.<br /> Theo Fernandez (n = 177) thì tuổi trung bình là 42,2 ± 7,4 (22–64), ñộ tuổi này cao hơn của<br /> chúng tôi (p > 0,05) và có nhóm tuổi quanh mãn kinh lớn hơn chúng tôi có lẽ do nhóm nghiên<br /> cứu của chúng tôi chủ yếu trên bệnh nhân còn mong muốn sinh con và/hoặc có liên quan ñến<br /> vô sinh, vì bước ñầu mới thực hiện chúng tôi chỉ chọn lựa những bệnh nhân còn trẻ và còn<br /> muốn sinh con, còn những bệnh nhân ñủ con chỉ những u xơ type 1 hoặc kích thước nhỏ<br /> ( 3cm chỉ trong u xơ dưới niêm mạc type 0 vì chúng tôi chưa có kinh<br /> nghiệm nhiều. Theo Cravello L. và cộng sự ñã ñưa ra các thông số tiên lượng dễ thất bại trong<br /> <br /> 78<br /> <br /> cắt u xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng là : kích thước u xơ > 4cm, số lượng > 3, u xơ dưới<br /> niêm mạc type 2, kích thước buồng tử cung >12cm. Đối với những u xơ dưới niêm mạc kích<br /> thước > 4cm, trước tiên dùng 3 liều GnRHa cho kích thước u xơ nhỏ lại rồi chỉ ñịnh cắt u xơ<br /> qua nội soi buồng[2,8].<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình cắt u xơ là 40 ± 16 phút với lượng<br /> sorbitol sử dụng trung bình là 3,5 ± 1,5L. Tỷ lệ thành công là 90,0% trong ñó có 2/27 trường<br /> hợp phải cắt hai thì chiếm 6,4% vì type 2 và kích thước lớn. Theo Fernandez nghiên cứu<br /> (n=200) kết quả cắt u xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng thì thời gian phẫu thuật trung bình<br /> là 41 ± 17 phút (10–65) lượng nước Sorbitol tiêu thụ là 3,9 L ± 1,1 lít. Cũng theo tác giả tỷ lệ<br /> thành công khi kích thước u xơ ≤ 3cm là 94,0% và > 5cm là 44,0%; một u xơ thì tỷ lệ thành<br /> công là 88,0% và dưới 50% nếu ≥ 4 nhân xơ; type 0 và 1 tỷ lệ thành công là 88% và type 2 là<br /> 67%. Yếu tố tiên lượng khác là vị trí u xơ theo giải phẫu buồng tử cung: trong cắt u xơ qua nội<br /> soi buồng thì u xơ ở mặt sau là dễ thực hiện nhất và ở sừng là khó thực hiện nhất [4].<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt. Có một thủng tử cung chiếm<br /> 3,3% và 2 trường hợp chảy máu nhiều chiếm 6,6%. Theo nhiều nghiên cứu khác tỷ lệ thủng tử<br /> cung trong noi soi buồng khoảng 2,7% ( 1 – 3%). Sentilhes L. thống kê từ 1980 – 2006 có 18<br /> vỡ tử cung trong quá trình mang thai và chuyển dạ trên bệnh nhân có nội soi buồng tử cung can<br /> thiệp trong ñó 10 có thủng tử cung trong khi làm nội soi chiếm 55,5% và có một cắt u xơ dưới<br /> niêm mạc. Theo Tulandi Togas các biến chứng phổ biến là ngộ ñộc nước gây phù phổi, phù<br /> não và có thể tử vong, vi vậy tác giả khuyến cáo nếu lượng dịch mất trên 750ml thì cần phải<br /> cho thuốc lợi tiểu và nếu > 1000ml thi phải dừng cuộc mổ[7,8].<br /> KẾT LUẬN<br /> Nội soi buồng tử cung cắt u xơ dưới niêm mạc là một kỹ thuật chắc chắn, an toàn và hiệu quả<br /> ñặc biệt trong một u xơ, kích thước ≤ 3cm, type 0 hoặc 1 với tỷ lệ thành công rất cao (90%).<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Cohen M., Dechaud H. (2008). Fibrome et assistance médicale à la procréation.<br /> Réalités en Gynécologie – Obstétrique , 132 : 23-27.<br /> 2. Cravello L., Angostini A., et al (2004). Résultats des myomectomies hystéroscopiques.<br /> Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 32 : 825-828.<br /> 3. Fazel A., Abitbol M., et al (2008). Exploration des fibromes utérine. Réalités en<br /> Gynécologie – Obstétrique, 132 : 9-16.<br /> 4. Fernandez H., Kadoch O. Capella - Allouc S., Gervaise A. Taylor S., Frydman R.<br /> (2001) Résection hystéroscopique des fibromes sous muqueux: résultats à long terme.<br /> Ann chir, 126 : 58-64.<br /> 5. Hồ Nguyên Tiến, Lê Minh Toàn (2009). Vai trò của siêu âm bơm nước buồng tử cung<br /> trước phẫu thuật trong xác ñịnh vị trí u xơ tử cung dưới niêm mạc. Y học Thành phố<br /> Hồ Chí Minh, 13: 47 – 52.<br /> 6. McLucas Bruce (2008). Diagnosis, imaging and anatomical classification of uterine<br /> fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 22: 627–642.<br /> 7. Sentilhes L., Descamps P., et al (2006). Rupture utérine obstétricale après<br /> hystéroscopie opératoire. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 34: 1064–1070<br /> 8. Tulandi Togas, Agdi Mohammed (2008). Endoscopic management of uterine fibroids.<br /> Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 22: 707–716.<br /> <br /> 79<br /> <br />