NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC VÙNG CHẬU LẤY SỎI NIỆU QUẢN

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

92
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: Bài viết này tổng kết 15 trường hợp đầu tiên mổ sạn niệu quản đoạn chậu qua nội soi ngoài phúc mạc vùng chậu. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: 15 bệnh nhân sạn niệu quản đoạn chậu có chỉ định can thiệp được áp dụng kỹ thuật này đầu tiên từ 1/2005 đến 4/2006. Vào vùng sau phúc mạc vùng chậu sau khi bơm túi hơi tách vùng này và bơm hơi CO2 để tạo khoảng trống làm việc, đặt 3 trocar với trocar cho ống soi nằm ở giữa, ngay điểm McBurney (hay điểm...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC VÙNG CHẬU LẤY SỎI NIỆU QUẢN

NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC VÙNG CHẬU LẤY SỎI NIỆU QUẢN Tóm tắt Mục tiêu: Bài viết này tổng kết 15 trường hợp đầu tiên mổ sạn niệu quản đoạn chậu qua nội soi ngoài phúc mạc vùng chậu. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: 15 bệnh nhân sạn niệu quản đoạn chậu có chỉ định can thiệp được áp dụng kỹ thuật này đầu tiên từ 1/2005 đến 4/2006. Vào vùng sau phúc mạc vùng chậu sau khi bơm túi hơi tách vùng này và bơm hơi CO2 để tạo khoảng trống làm việc, đặt 3 trocar với trocar cho ống soi nằm ở giữa, ngay điểm McBurney (hay điểm đối xứng), 2 trocar làm việc ở hai bên. Đánh giá kết quả ngay trong thời gian nằm viện hậu phẫu. Kết quả: Mười lăm bệnh nhân có tuổi trung bình 37,3, với 7 nam và 8 nữ. Vị trí sạn: bên trái: 4; bên phải: 11. Sỏi ngang SI: 5; Sỏi ngang SI-SII: 1; Sỏi ngang SII: 6; Sỏi ngang SII-SIII: 1; Sỏi sát bàng quang: 2. Kích thước sạn trung bình là 16,6 mm. Phim hệ niệu có cản quang có 1 thận ứ nước độ I, 7 thận ứ nước độ II, 5 thận ứ nước độ III, 2 trường hợp không rõ; 2 trường
hợp chức năng thận tốt, 11 chức năng trung bình và 2 chức năng thận xấu. Thể tích túi hơi bơm: 455 ml; dùng 3 trocar trong cả 15 trường hợp. Cắt xẻ niệu quản bằng dao lạnh nội soi tự chế, chỉ 1 trường hợp xẻ bằng dao nóng. Tám trường hợp có đặt lưu thông niệu quản khi mổ. Thời gian mổ trung bình: 96,8 phút. Bệnh nhân có nhu động ruột lại sau 1,3 ngày; thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 3,5 ngày; rút ống dẫn lưu sau 4,3 ngày; nằm viện sau mổ: 4,3 ngày. Có 4 / 15 trường hợp (26,7%) chuyển mổ hở trong đó 1 do làm thủng phúc mạc ngay từ đầu không tạo khoang được, 1 trường hợp thủng phúc mạc trong khi mổ, 2 trường hợp sỏi bắt đầu chui vào niệu quản nội thành. Kết luận: Nội soi ngoài phúc mạc vùng chậu lấy sạn niệu quản – qua 15 trường hợp đầu tiên - đã có kết quả đáng khích lệ. Trong bối cảnh chưa có điều kiện tán sỏi nội soi bằng laser, chính nội soi sau phúc mạc đã giúp giải quyết những trường hợp sạn to mà trước đây chúng tôi thường phải mổ hở. ABSTRACT Objectives: This paper is to summarize our first 15 operations for lower ureterolithotomy using the pelvic retroperitoneoscopic approach.
Materials and method: 15 patients with lower ureteral calculi not responding to medical treament initially operated on from January 2005 till April 2006. We applied the same technique of entering the retroperitoneum in the pelvic region by using an expanding balloon and insufflation of carbon dioxide to create a working space. We used 3 trocars with the trocar for laparoscope placed at the McBurney point (or its symetrical point), 2 working trocars on 2 sides. Assessment of outcome performed in the postoperative period. Results: Fifteen patients with lower ureteral stones have the average age of 37.3, with 7 males and 8 females. Stone sites: Left side: 4 patients, right side: 11 patients. Stone SI: 5; Stone SI-SII: 1; Stone SII: 6; Stone SII- SIII: 1; Juxtavesical stone: 2. Mean stone size: 16.6 mm. IVU revealed 1 mild hydronephrosis, 7 moderate hydronephrosis, 5 severe hydronephrosis, 2 of unknown; 2 cases with good renal function, 11 with fair renal function, and 2 with poor renal function. Mean balloon inflation: 455 ml. Three trocars were used in 15 cases. We performed ureterolithotomy using a home- made endocold knife, in only 1 case did we use a hot one. In 8 cases did we placed an indwelling ureteral catheter. Mean operation time: 96.8 minutes. Postoperative bowel movements in 1.3 days; postop. analgesic administration time: 3.5 days; removal of drain in 4.3 days; postop. hospital
stay: 4.3 days. In 4 / 15 cases (26.7 %) did we resort to laparotomy in which one was caused by initial peritoneal penetration and the space was unable to create, one intraoperative peritoneal penetration and the space was not maintained, and two cases in which the stone was in the intramural ureter. Conclusions: Retroperitoneoscopic pelvic ureterolithotomy - by our first 15 cases – had encouraging outcome. In our condition of without laser lithotripsy, retroperitoneoscopy has helped to handle in case of big stones in which we used to operate on by open surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Sạn niệu quản vùng chậu là bệnh lý thường gặp trong sỏi niệu. Tại bệnh viện Bình Dân sạn niệu quản vùng này thường được tán sỏi qua nội soi niệu quản – dùng ống soi niệu quản bán cứng và máy tán sỏi xung hơi – với tỉ lệ thành công là 91,7% đối với sỏi kích thước > 5mm(3). Tuy nhiên, đối với sỏi có kích thước lớn, nhất là ở bệnh nhân nam giới, bệnh nhân vẫn được chỉ định mổ hở cổ điển vì chúng tôi sợ biến chứng nặng ở niệu quản trong điều kiện trang bị không có máy tán sỏi laser. Sau thời gian áp dụng nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng thành công(13,15) từ tháng 1/2005 chúng tôi mạnh dạn áp dụng nội soi sau phúc mạc ở vùng chậu lấy sỏi niệu quản trong những trường hợp sỏi to trước đây thường phải mổ hở. Bài viết này nhằm tổng kết 15 trường hợp đầu tiên áp dụng kỹ thuật này.
TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN Tư liệu 15 bệnh nhân bị sạn niệu quản vùng chậu có kích thước lớn (trên 15mm) được phẫu thuật lấy sạn niệu quản qua nội soi ngoài phúc mạc vùng chậu. Phương pháp thực hiện Xét nghiệm tiền phẫu Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm bụng và chụp thận cản quang đường tĩnh mạch (UIV). Không cần đặt thông mũi-dạ dày. Vô cảm Gây mê nội khí quản. Tư thế bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa, bàn mổ quay nghiêng 30o về phía bên đối diện vùng mổ sạn (Hình 1A). Đặt một túi cát dưới khớp cùng chậu cùng bên với vùng mổ. Đặt thông tiểu tại chỗ ngay sau khi rửa vùng mổ để làm xẹp bàng quang. Bóc tách vùng sau phúc mạc và đặt trocar
Rạch da dài 1,5-2 cm ngay điểm McBurney (nếu mổ bên phải), xẻ cân cơ chéo lớn, tách cơ chéo nhỏ và cơ ngang bụng. Tách vùng ngoài phúc mạc bằng một ngón tay để tạo nên một khoang nằm ngay trước cơ chậu (iliac muscle). Đặt túi vào khoang này bơm 400-500ml hơi để bóc tách khoang ngoài phúc mạc (Hình 1B). Đặt trocar 10-mm vào đường rạch này, khâu kín vết rạch xung quanh trocar này. Vị trí đặt trocar và dụng cụ Đặt thêm 1 trocar 5-mm ở vùng bẹn, nằm ở phía trong gai chậu trước trên. Đặt thêm 2 trocar 10-mm nữa, một cách khoảng 6 cm, ở đầu gần và hơi ra sau so với trocar đầu tiên, một cách khoảng 8 cm ra sau. Tối đa là 4 trocar(9) (Hình 1C). Trong thực tế chúng tôi thường dùng 3 trocar là đủ (không cần trocar cuối cùng) (Hình 1D). Ống soi sẽ đặt vào trocar đầu tiên (người phụ giữ), kéo và kềm phẫu tích qua trocar trên vùng bẹn và một trong hai trocar 10mm phía trên. Phẫu thuật viên chính đứng cùng bên với bên mổ sạn. Cách đi vào hố chậu ngoài phúc mạc và tìm niệu quản vùng chậu Bám theo cơ thăn và bờ trong cơ này tìm thấy các mốc giải phẫu: động mạch chậu chung, tĩnh mạch sinh dục, niệu quản sẽ tìm thấy ở chỗ bắt
chéo với động mạch chậu chung. Sạn được « cảm thấy » bằng cách kẹp kềm endo-Babcock vào chỗ niệu quản nghi có sạn nằm. Bóc tách niệu quản quanh chỗ sạn nằm, xẻ niệu quản gắp sạn Xẻ niệu quản ngay trên chỗ sạn nằm bằng dao lạnh, chúng tôi dùng bộ « retractable endo-coldknife » tự chế giống như trong loạt sạn niệu quản đoạn trên(13). Nạy sạn, gắp sạn ra ngoài qua trocar 10-mm. Kiểm tra sự thông thương của niệu quản bên dưới bằng cách luồn một thông thở oxy số 8 vào miệng xẻ niệu quản, đẩy xuống bàng quang. Khâu niệu quản bằng vicry 4–0, mũi rời (2 – 3 mũi), nơ trong cơ thể. Hút sạch vùng mổ và dẫn lưu khoang ngoài phúc mạc chậu bằng ống thông thở oxy số 12 đặt qua trocar 5-mm phía gai chậu trước trên. Đóng các lỗ trocar. Theo dõi hậu phẫu Ghi nhận ngày có lại nhu động ruột, mức độ đau và thời gian dùng thuốc giảm đau, ngày rút thông dẫn lưu, ngày xuất viện.
A B C D
Hình 1: A, tư thế bệnh nhân. B, bơm túi hơi tách vùng sau phúc mạc chậu. C, kỹ thuật 4 trocar của Gaur. D, kỹ thuật 3 trocar của chúng tôi KẾT QUẢ Trong thời gian từ 1/2005 đến 4/2006: có 15 bệnh nhân với 15 viên sạn. Bệnh nhân Tuổi Từ 21 - 52 tuổi. Trung bình: 37,3 tuổi. Giới Nam: 7; Nữ: 8 ASA I: 10; II: 5 Sỏi: Vị trí: Sỏi bên trái: 4 Sỏi bên phải: 11 Sỏi ngang SI: 5 Sỏi ngang SI- SII: 1 Sỏi ngang SII: 6 Sỏi ngang SII-SIII: 1 Sỏi sát bàng quang: 2
Kích thước (mm): Từ: 12 - 23, trung bình: 16,6 (chỉ có 2 bệnh nhân sỏi 12 mm, 1 bệnh nhân sỏi 13 mm, còn lại đều ³ 15 mm). Độ ứ nước của thận và niệu quản (UIV) Độ I: 1 Độ II: 7 Độ III: 5 Không rõ: 2 Chức năng thận (UIV) Tốt: 2 Trung bình: 11 Xấu: 2 Phẫu thuật mở niệu quản lấy sạn: Bơm túi hơi tách vùng sau phúc mạc Từ 300 – 800 ml, trung bình: 455 ml Số trocar sử dụng 3 trocar trong cả 15 trường hợp. Chuyển mổ hở 4 trường hợp (26,6%) 2 trường hợp sỏi chui vào niệu quản nội thành. 1 trường hợp thủng phúc mạc, khoang ngoài phúc mạc bị xẹp hoàn toàn. 1 trường hợp không tách được phúc mạc khỏi cân cơ bụng, không đặt trocar được.
Trên 11 trường hợp nội soi thành công Dao cắt mở niệu quản Dao lạnh: 10 trường hợp; Dao điện: 1 trường hợp Khâu niệu quản Từ 2 -3 mũi, chỉ vicryl 4-0, nơ trong cơ thể Thời gian mổ (phút) Từ 60 – 120, trung bình: 96,8 phút Lượng máu mất ước tính (ml) Từ 10 -50, trung bình: 19 ml Đặt lưu thông niệu quản khi mổ 8 / 11 trường hợp Tai biến trong khi mổ Chỉ 1 trường hợp làm thủng phúc mạc trong khi mổ làm xẹp khoang ngoài phúc mạc phải chuyển mổ hở. Không có tai biến nặng nề. Hậu phẫu Đau sau mổ Nhiều: Trung bình: Ít:
Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày) Từ 2 – 8, trung bình: 3,54 Nhu động ruột trở lại (ngày) Từ 1 - 2, trung bình: 1,27 Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày) Từ 3 – 8, trung bình: 4,27 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) Từ 3 – 8 ngày, trung bình: 4,27 Biến chứng sau mổ Trong 3 trường hợp không đặt thông niệu quản trong khi mổ cũng không có trường hợp nào bị xì dò nước tiểu lâu phải đặt thông niệu quản sau mổ. A B
Hình 2: A, UIV sạn niệu quản phải ngang bờ trên khớp cùng chậu. B, sạn niệu quản chậu khá lớn BÀN LUẬN Cắt mở niệu quản lấy sạn qua nội soi sau phúc mạc Bong Dao Rút Số bóng, Tác Số Thông Thời xẻ niệu ống dẫn giả BN vị trí trocar nòng gian mổ quản lưu sạn Túi 3 / 32, nước, Hoàng 3- Dao 105,4 5,2 36 387ml, đặt 2004(13) lạnh 4, phút ngày trong mổ hông lưng Ngón Đức Dao Có, 130 2 tay găng, 1 3 (2) trời, lạnh đặt trong mổ phút 2004 khí ngày chậu
Bao cao su, khí 15/148 trời, Kha 3- Dao 78,8 4,75 148 Đặt (15) lạnh 500 4 phút ngày 2005 trong mổ ml, hông lưng Ngón Loạt 8 / 11, tay găng, Dao 96,8 4,27 này, trời, 15 khí 3 Đặt lạnh phút ngày 455 ml, trong mổ 2006 chậu Đường tiếp cận khoang ngoài phúc mạc vùng chậu Tạo khoang ngoài phúc mạc vùng chậu thực sự là một thách thức về mặt kỹ thuật vì khác với vùng hông lưng, vùng này khá hẹp vì nằm giữa các gai xương chậu lại có ít mỡ ngoài phúc mạc hơn. Ngón tay bóc tách có thể dễ dàng làm thủng phúc mạc nhất là khi tách vào phía đường giữa. Để tránh làm thủng phúc mạc kinh nghiệm của chúng tôi là đường rạch da đầu tiên nên ở phần ba ngoài đường nối giữa rốn và gai chậu trước trên, nơi khối cơ
thành bụng trước trên chưa biến thành cân cơ. Ngón tay bóc tách đi ra ngoài thành chậu và hướng lên trên về phía lớp mỡ cạnh thận, tốt nhất là ngón tay « sờ thấy » cơ chậu (iliac muscle). Việc đặt túi bóc tách là bắt buộc nhằm đẩy phúc mạc chậu vào trong để tạo khoang làm việc vốn khá chật chội ở vùng này. Cách đặt trocar Sau khi đặt trocar đầu tiên sẽ đặt trocar thứ hai (10 mm) ở phía trên (gần vùng hông) trước vì vùng này có khá nhiều mỡ sau phúc mạc. Soi vùng này để nhận biết: cơ thành bụng trước bên, mỡ ngoài phúc mạc, cơ thăn. Dùng dụng cụ để đẩy mỡ ngoài phúc mạc vùng này và từ từ đi xuống tách mỡ ngoài phúc mạc vùng chậu và phúc mạc vào trong, sau đó đặt trocar 5 mm ở vùng chậu sau cùng. Khác với Gaur(3,4,6) dùng 4 trocar, chúng tôi ch ỉ dùng 3 trocar với trocar giữa là cho ống soi. Bóc tách vùng sau phúc mạc chậu Mốc giải phẫu vẫn là cơ thăn và bờ trong của cơ này. Coi chừng nhầm lẫn tách bờ ngoài cơ thăn sẽ đi vào khối cơ chậu. Tách vào bờ trong của cơ thăn để tìm thấy động mạch chậu chung, niệu quản sẽ tìm thấy ở chỗ bắt chéo với động mạch chậu chung, xuống phía dưới niệu quản sẽ đi theo
hướng động mạch hạ vị. « Sờ » sạn bằng cách kẹp kềm endo-Babcock nội soi vào niệu quản. Cắt mở niệu quản lấy sạn Dùng « retractable endo-coldknife » tự chế luồn qua trocar 10 mm. Chỉ 1 trường hợp sạn niệu quản chậu trái phải xẻ niệu quản qua trocar 5 mm ở dưới chúng tôi phải dùng dao điện. Trường hợp này niệu quản giãn to, thành dày nên không sợ hẹp niệu quản sau này. Vấn đề đặt thông niệu quản trong mổ Vì sạn niệu quản chậu có tỉ lệ xì dò cao hơn sạn đoạn trên nên trong những trường hợp đầu tiên này chúng tôi chủ trương đặt thông niệu quản lưu (8/11 trường hợp). Tuy nhiên trong 3/8 trường hợp không đặt thông niệu quản lưu cũng không có xì dò nước tiểu. Các yếu tố dễ chuyển mổ hở Qua 4 trường hợp chuyển mổ hở cho thấy quan trọng nhất là tạo được khoang làm việc vì đã có 1 trường hợp không tạo được khoang này do phúc mạc dính chặt vào cân cơ (thủng phúc mạc ngay từ đầu), 1 trường hợp không duy trì được khoang này do làm thủng phúc mạc (thủng phúc mạc trong khi mổ). Hai trường hợp sỏi nằm sát bàng quang, đoạn đầu niệu quản nội thành không tách xuống được cũng phải chuyển mổ hở. Trong 2 trường
hợp này có một bệnh nhân có vết mổ cũ mổ ruột thừa và mổ lấy thai hai lần chúng tôi mạnh dạn tạo khoang vẫn tìm thấy và bóc tách được niệu quản dễ dàng nhưng cuối cùng phải chuyển mổ hở do sạn cắm sâu vào niệu quản nội thành không bóc tách tiếp được. Độ khó và triển vọng của phẫu thuật Điểm số theo thang điểm Guillonneau(10) cho mở niệu quản lấy sạn nói chung là 7/21, thuộc nhóm “hơi khó”. Gaur(5,6,7) xếp mở niệu quản lấy sạn vào loại phẫu thuật «đơn giản». Chúng tôi thấy lấy sạn niệu quản vùng chậu khó hơn nhiều so với sạn niệu quản vùng hông lưng. Chúng tôi tự hỏi liệu từ phẫu thuật này có thể thực hiện cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã ngoài phúc mạc hay không? Trong loạt 351 phẫu thuật sau phúc mạc của Gaur(5) chỉ có 1 trường hợp cắm lại niệu quản vào bàng quang. KẾT LUẬN Nội soi ngoài phúc mạc vùng chậu lấy sạn niệu quản – qua 15 trường hợp đầu tiên của chúng tôi- đã có kết quả đáng khích lệ. Cũng như trong sạn niệu quản đoạn hông lưng, trong bối cảnh chưa có điều kiện tán sỏi nội soi bằng laser, chính nội soi sau phúc mạc đã giúp giải quyết những trường hợp sạn to mà trước đây chúng tôi thường phải mổ hở.