Nội soi phế quản làm giảm thể tích phổi điều trị khí thũng phổi

TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> NỘI SOI PHẾ QUẢN LÀM GIẢM THỂ TÍCH PHỔI<br /> ĐIỀU TRỊ KHÍ THŨNG PHỔI<br /> Đồng Khắc Hưng*; Tạ Bá Thắng**<br /> TÓM TẮT<br /> Trong những năm gần đây, nhiều kỹ thuật nội soi điều trị khí thũng phổi đã được thực hiện với mục<br /> đích cải thiện triệu chứng lâm sàng, chức năng phổi và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (BN)<br /> như: các thiết bị làm nghẽn đường thở (các nút, van phế quản một chiều), các phương pháp can thiệp<br /> trực tiếp đến nhu mô phổi (giảm thể tích phổi bằng các chất sinh học, vòng kim loại và đốt bằng hơi<br /> nhiệt) và tạo cầu nối đường thở. Hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật mới được nghiên cứu ở nhóm<br /> nhỏ BN. Do vậy, trong tương lai cần hoàn thiện hơn các kỹ thuật này.<br /> * Từ khóa: Khí thũng phổi; Nội soi làm giảm thể tích phổi.<br /> <br /> Bronchoscopic Lung Volume Reduction for<br /> treatment of emphysema<br /> SUMMARY<br /> In recent years, different bronchoscopic techniques have been proposed for the treatment of<br /> emphysema, with the aim of improvement in clinical symptoms, lung function and patients’ quality of<br /> life. Techniques consist: devices that block the airways (spigots and unidirectional valves), methods<br /> that have a direct effect on the lung parenchyma (biological lung volume reduction, coils and thermal<br /> vapor ablation) and airway bypass. The efficacy and safety of bronchoscopic emphysema treatment<br /> is based mainly on studies with small group of patients. However, in the near future, we will acquire<br /> more knowledge which should lead to a better optimization of these procedures.<br /> * Key words: Emphysema; Endoscopic lung volume reduction.<br /> <br /> LỊCH SỬ NỘI SOI PHẾ QUẢN<br /> LÀM GIẢM THỂ TÍCH PHỔI<br /> Nội soi phế quản (NSPQ) can thiệp<br /> (Interventional bronchoscopy) là một trong<br /> những kỹ thuật xâm nhập quan trọng để<br /> điều trị bệnh hô hấp được ra đời từ đầu thế<br /> kỷ IXX. Từ nửa cuối thế kỷ XX đến nay,<br /> nhiều kỹ thuật NSPQ can thiệp mới ra đời<br /> và phát triển: kỹ thuật điều trị nhiệt đông<br /> (1969), áp dụng điều trị hóa quang và laser<br /> <br /> (1980), đặt stent khí - phế quản qua NSPQ<br /> (1980). Kỹ thuật làm giảm thể tích phổi<br /> bằng phẫu thuật điều trị khí thũng phổi<br /> được thực hiện đầu tiên từ những năm<br /> 1950, nhưng đến những năm 1990 mới<br /> được phát triển và năm 2003 đã có nhiều<br /> nghiên cứu đa trung tâm đánh giá kết quả<br /> của phẫu thuật Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và<br /> biến chứng của kỹ thuật còn cao Do đó, đã<br /> ra đời những phương pháp giảm thể tích<br /> phổi qua NSPQ điều trị khí thũng phổi như:<br /> <br /> * Học viện Quân y<br /> ** Bệnh viện 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/1/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 14/1/2014<br /> <br /> 91<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> làm nghẽn lòng phế quản, giá đỡ bắc cầu<br /> đường thở, van nội phế quản Năm 2003 ra<br /> đời van nội phế quản và tháng 10 năm<br /> 2008, hệ thống van nội phế quản Spiration<br /> (Inc, Redmond, Washington) đã được Hội<br /> Thực phẩm và Dược phẩm Hoa K chấp<br /> thuận. Tháng 12 - 2008, hãng Emphasys<br /> (hiện là hãng Pulmonx, Redwood City,<br /> California) phát triển van nội phế quản<br /> Zephyr Đến nay, kỹ thuật giảm thể tích<br /> phổi qua NSPQ đã được thực hiện ở một<br /> số nước tiên tiến [2, 3, 8, 10].<br /> NGUYÊN LÝ KỸ THUẬT GIẢM THỂ TÍCH<br /> PHỔI ĐIỀU TRỊ KHÍ THŨNG PHỔI<br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)<br /> đang là gánh nặng bệnh tật toàn cầu Viêm<br /> phế quản mạn và khí thũng phổi là hai bệnh<br /> lý chính trong BPTNMT Hai rối loạn sinh lý<br /> bệnh chính trong khí thũng phổi là giảm độ<br /> đàn hồi của phổi và tắc nghẽn đường thở<br /> (do tăng xẹp đường thở ở thì thở ra), dẫn<br /> đến giảm lưu lượng thở ra. Khi BN vận<br /> động, tần số thở tăng, thời gian thở ra ngắn<br /> kết hợp với cạm khí sẽ làm tăng dung tích<br /> hít vào, tăng thông khí/phút dẫn đến cạm<br /> khí động tăng lên, càng làm cho BN khó thở<br /> tăng Làm giảm thể tích phổi khí thũng sẽ<br /> làm tăng độ đàn hồi của phổi do giảm thể<br /> tích của vùng phổi tổn thương do khí thũng<br /> (vùng khoảng chết), cho phép vùng phổi ít<br /> tổn thương duy trì được kích thước ban<br /> đầu Các kỹ thuật làm giảm thể tích phổi<br /> chính là loại bỏ phần phổi khí thũng sẽ làm<br /> giảm sự hằng định thời gian thở ra ngắn<br /> nhất và cạm khí động, tăng khả năng vận<br /> động của BN Độ dài hoạt động của cơ<br /> hô hấp trở nên bình thường do phục hồi<br /> đường kính bình thường của thành ngực và<br /> cơ hoành [8, 9].<br /> <br /> Kỹ thuật nội soi làm giảm thể tích phổi<br /> được phát triển theo các cơ chế sau [1, 9]:<br /> - Gây xẹp vùng phổi khí thũng bằng cách:<br /> + Gây nghẽn phế quản đảo ngược<br /> (Reversible endobronchial blocker): hệ thống<br /> van một chiều (Unidirectional valves) như<br /> Zephyr, van Intrabronchial hoặc Novatech.<br /> + Gây nghẽn phế quản không hồi phục<br /> (Irreversible endobronchial blocker): bằng keo<br /> sinh học, coil kim loại, nhiệt.<br /> - Tạo cầu nối (bypass) cho đường thở<br /> nhỏ bị tắc nghẽn bằng cách tạo đường<br /> thông khí phụ, dẫn đến giảm hiện tượng<br /> cạm khí và tắc nghẽn lưu lượng thở ra.<br /> CÁC KỸ THUẬT NỘI SOI LÀM GIẢM<br /> THỂ TÍCH PHỔI<br /> 1. Hệ thống van nội phế quản [4, 6, 8].<br /> Van nội phế quản được đặt vào trong<br /> lòng phế quản gây xẹp phân thùy hoặc thùy<br /> phổi nhằm loại bỏ vùng phổi khí thũng<br /> nặng Nguyên lý hoạt động của van một<br /> chiều là chỉ cho luồng khí, dịch tiết ra ngoài<br /> trong thì thở ra, nhưng không cho luồng khí<br /> đi vào vùng phổi khí thũng ở thì hít vào<br /> * Các loại van nội phế quản:<br /> - Van mỏ vịt (Duck-billed valve hay<br /> endobronchial valve-EBV): là van tự động mở,<br /> tạo dạng hình trụ, khung là nikel-titanium<br /> (nitinol) được bao bọc bởi màng silicon<br /> Khi van hoạt động, khí và dịch tiết sẽ qua<br /> đầu mỏ vịt ở thì thở ra, khi hít vào, đầu mỏ<br /> vịt khép lại không cho khí vào vùng phổi<br /> khí thũng<br /> - Van dạng dù (Umbrella-shape valve hay<br /> intrabronchial valve-IBV): là van tự động<br /> mở, có khung được cấu tạo bởi nitinol với 5<br /> thanh trung tâm và 6 mỏ neo để đảm bảo<br /> van đúng vị trí Các thanh trung tâm được<br /> bao phủ bởi màng polyurethane để tạo sự<br /> bám chắc vào thành phế quản khi đặt Không<br /> khí và chất nhày có thể thoát qua gờ của<br /> màng nhưng hạn chế lưu lượng ở ngoại vi.<br /> <br /> 93<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> - Van thế hệ mới (van Miyazawa - Novatech,<br /> La Ciotat, Pháp): được bao phủ silicon, có gai<br /> để ngăn van di chuyển.<br /> * Chỉ định đặt van phế quản:<br /> - BN BPTNMT khí thũng chiếm ưu thế,<br /> giai đoạn III và IV, không có đợt cấp.<br /> - Tiền sử hút thuốc lá và đã bỏ thuốc<br /> > 6 tháng<br /> - FEV1 từ 15 - 45% so với lý thuyết.<br /> - Chụp cắt lớp vi tính có khí thũng phổi<br /> phổi nặng, khu trú<br /> - RV > 180% so với lý thuyết.<br /> - Không có thông khí bên dưới vị trí<br /> đặt van.<br /> - Không có nhiễm trùng cấp tính<br /> - Không có dị ứng với nitinol (nikentitanium)<br /> hoặc silicon.<br /> - Đối với BN có nhiễm khuẩn đường thở<br /> cấp tính, cần điều trị nhiễm trùng và cân<br /> nhắc chỉ định phù hợp sau 3 tháng<br /> Cần cân nhắc đặt van phế quản ở những<br /> BN sau:<br /> <br /> + Suy tim xung huyết, nhồi máu cơ tim<br /> trong vòng 6 tháng trước thủ thuật.<br /> + FEV1 < 15% so với lý thuyết<br /> * Chống chỉ định của kỹ thuật đặt van:<br /> - Loạn nhịp tim.<br /> - Bị nhồi máu cơ tim trong thời gian gần.<br /> - Suy tim, suy thận nặng.<br /> - Giảm oxy máu nặng.<br /> - Rối loạn các yếu tố đông máu, đang<br /> điều trị bằng thuốc chống đông; giảm tiểu cầu.<br /> Kỹ thuật đặt van nội phế quản được<br /> thực hiện qua 2 bước chính: (1) Đo đường<br /> kính và xác định đặc điểm phế quản dẫn<br /> lưu vào vùng phân thùy hay thùy phổi khí<br /> thũng (phế quản đích); (2) Đưa van vào phế<br /> quản đích bằng catheter qua nội soi mềm<br /> và giải phóng van<br /> Hiệu quả điều trị khí thũng phổi của kỹ<br /> thuật đặt van nội phế quản: cải thiện triệu<br /> chứng khó thở, tăng khả năng hoạt động<br /> thể lực, cải thiện chức năng hô hấp và chất<br /> lượng cuộc sống cho BN.<br /> <br /> + Tiền sử ghép phổi, phẫu thuật giảm thể<br /> tích phổi, cắt xương ức hoặc cắt thùy phổi.<br /> Bảng 1: Kết quả điều trị khí thũng phổi bằng nội soi đặt van phế quản.<br /> NGHI N C U<br /> <br /> Đ C ĐI M<br /> Đ IT<br /> NG<br /> <br /> K THU T<br /> <br /> K T QU S U<br /> 3 - 6 TH NG<br /> <br /> T L BI N CH NG<br /> <br /> Snell và CS (2003) n = 10; tuổi: 60 ±<br /> đặt van mỏ vịt thế 6; FEV1: 0,7 ±<br /> hệ đầu<br /> 0,2 L (30 ± 11%<br /> SLT)<br /> <br /> Đặt van 2 bên phổi: Cải thiện triệu chứng Sau 1 tháng: bùng phát<br /> 4 - 11% BN;<br /> ở 4 BN sau 1 tháng: đợt cấp BPTNMT: 20%<br /> thời gian thủ thuật: không thay đổi; X (2/10); tràn khí màng<br /> 115 ± 24,5 phút<br /> quang, FEV1, test đi phổi: 10% (1/10); viêm<br /> bộ 6 phút sau 1 tháng phổi: 10% (1/10)<br /> <br /> Wan và CS<br /> <br /> Đặt van 1 bên: 64 BN<br /> (48 thùy); đặt van 2<br /> bên: 34 BN (21 thùy);<br /> số lượng van: 4,0 ±<br /> 1,6/BN<br /> <br /> n = 98; tuổi: 63 ±<br /> đặt van mỏ vịt thế 10; FEV1: 0,9 ±<br /> 0,3 L (30 ± 11%<br /> hệ đầu;<br /> SLT)<br /> nghiên cứu tại 9<br /> trung tâm ở 7 nước<br /> <br /> Sau 3 tháng:<br /> <br /> Sau 3 tháng: tử vong: 1<br /> FEV1: tăng 10,7 ± BN (1/98); tràn khí màng<br /> 26,2%; test đi bộ 6 phổi: 3 BN (3/98); rò phế<br /> phút: tăng 23 ± 55,3 m quản màng phổi: 4 BN<br /> (4/98); bùng phát đợt cấp<br /> BPTNMT: 17 BN (17/98)<br /> <br /> 94<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> (1)<br /> <br /> (2)<br /> <br /> De Oliveira và CS n = 19; tuổi: 68 ± 9<br /> (2006) nghiên cứu<br /> thế hệ đầu van mỏ<br /> vịt và van Zephyr;<br /> <br /> (3)<br /> <br /> (4)<br /> <br /> (5)<br /> <br /> Đặt van 2 bên: 8 BN; Sau 3 tháng:<br /> thùy trên phải: 11 BN; FEV1 tăng 12%:<br /> thời gian thủ thuật:<br /> 4/18 BN (22%); sau<br /> 30 - 90 phút; số lượng 1 tháng: 6/18 BN<br /> van: 3,35/BN<br /> (33%) có test đi bộ<br /> 6 phút là 54 m; xẹp<br /> phổi: 2/19 BN (11%)<br /> <br /> Bùng phát tức thì đợt<br /> cấp BPTNMT: 11 BN<br /> (2/19); tràn khí màng<br /> phổi: 11 BN (2/19); tăng<br /> tiết dịch phế quản phải<br /> lấy bỏ van: 5 BN (1/19)<br /> <br /> Sciurba và CS (2010) n = 220 và 101 Đặt van 1 bên ở mức Điểm SGRQ: tăng<br /> thùy; thời gian thủ thuật 2,8 (4,7 - 1,0); FEV1:<br /> Nghiên cứu VENT). chứng;<br /> tăng 4,3% (1,4 - 7,2);<br /> Nghiên cứu ngẫu tuổi: 65,3 ± 6,8; 33,8 ± 20,5 phút;<br /> test đi bộ 6 phút<br /> FEV<br /> :<br /> 0,87<br /> ±<br /> 0,26<br /> 1<br /> nhiên có đối chứng;<br /> số lượng van: 3,8/BN<br /> trung bình: tăng 2,5%<br /> L<br /> (30<br /> ±<br /> 8%<br /> SLT)<br /> van Zephyr tại 31<br /> (1 - 9)<br /> (1,1 - 6,1); xẹp thùy:<br /> trung tâm<br /> 109/194 (56,2%)<br /> <br /> Sau 3 tháng: tỷ lệ biến<br /> chứng: 4,2% (9/214), gồm:<br /> tràn khí màng phổi 4,2%<br /> (9/214), bùng phát đợt<br /> cấp 9,3% (20/214), viêm<br /> phổi 3,2% (7/214), ho máu<br /> 5,6% (12/214);<br /> <br /> đơn trung tâm<br /> <br /> 85 van phải lấy bỏ ở 31<br /> BN sau 12 tháng<br /> Herth và CS (2011)<br /> (nghiên cứu EURO<br /> VENT) nghiên cứu<br /> ngẫu nhiên có đối<br /> chứng; van Zephyr<br /> tại 23 trung tâm<br /> <br /> n = 111 và 60 Đặt van 1 bên ở mức<br /> chứng;<br /> thùy; thời gian thủ<br /> tuổi: 59,7 ± 7,9; thuật: 27 ± 18 phút; số<br /> FEV1: 0,9 ± 0,29 lượng van: 3/BN (1 L (29 ± 8% SLT) 5); 56 lần sử dụng soi<br /> ống cứng<br /> <br /> Điểm SGRQ: tăng 4,8 Sau 6 tháng: tỷ lệ biến<br /> (tăng 46,3 - 22,8%); chứng: 13,5% (15/111),<br /> FEV1: tăng 6,6% gồm: tràn khí màng phổi<br /> (32,3 - 70,0%); test 4,5% (5/111), viêm phổi<br /> đi bộ 6 phút: tăng 4,5% (5/111), ho máu<br /> 8,8% (50,0 - 161,7%) 0,9% (1/111), suy hô<br /> hấp 3,6% (4/111)<br /> <br /> Springmeyer và CS n = 98; tuổi: 65 ± 8; Đặt van 2 phổi;<br /> nghiên cứu van dạng FEV1: 0,87 ± 0,25 L thời gian thủ thuật<br /> dù tại 13 trung tâm<br /> trung bình: 58 phút<br /> (15 - 187 phút); số<br /> van: 6,7 BN (3 - 11)<br /> <br /> Không thay đổi test Tử vong: 2 BN (2/98);<br /> đi bộ 6 phút và FEV1; tràn khí màng phổi: 11<br /> điểm SGRQ: -8,2 ± BN (11/98); bùng phát<br /> 16,2; điểm SGRQ đợt cấp BPTNMT: 7 BN<br /> giảm ≥ 4 điểm ở (7/98); trụy hô hấp và<br /> nhồi máu cơ tim: 1 BN;<br /> 55,7% BN;<br /> lấy bỏ van: 16 BN<br /> xẹp phổi: 9,2%<br /> <br /> 2. Các kỹ thuật nghẽn lòng phế quản<br /> [2, 5, 7].<br /> <br /> (2004) thấy 5/7 BN cải thiện triệu chứng,<br /> <br /> - Nút phế quản bằng silicon: là kỹ thuật<br /> <br /> từ 260 - 370 m, viêm phổi 12,5% Hiện nay,<br /> <br /> làm xẹp vùng phổi khí thũng nhanh do<br /> <br /> ít sử dụng kỹ thuật này để làm giảm thể<br /> <br /> nghẽn lòng phế quản dẫn lưu Đầu tiên, sử<br /> <br /> tích phổi<br /> <br /> dụng nút “Watanabe Spigots” bằng silicon<br /> <br /> - Nút phế quản bằng coil: coil sử dụng<br /> trong giảm thể tích phổi bằng nitinol dài<br /> 70 - 200 mm, mỗi thùy sử dụng trung bình<br /> 10 cái Chúng được đưa qua ống nội soi<br /> <br /> để đóng các lỗ rò phế quản màng phổi, tràn<br /> khí tái diễn. Hiệu quả của nút silicon làm<br /> giảm thể tích phổi thấp Miyazawa và CS<br /> <br /> dung tích sống tăng 2,54 - 2,82, test 6 phút<br /> <br /> 95<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> mềm vào phế quản phân thùy Sau khi<br /> được đặt coil, nhu mô phổi vùng đó sẽ bị<br /> xẹp lại Slebos DJ và CS (2011) nghiên cứu<br /> kết quả đặt coil trên 12 BN khí thũng phổi<br /> thấy: sau 6 tháng, FEV1 tăng 14,9%, FVC<br /> tăng 13,4%, test đi bộ 6 phút tăng 84,8 m,<br /> RV giảm 11,4%, điểm SGRQ giảm 14,9,<br /> chất lượng cuộc sống được cải thiện.<br /> Không gặp các biến chứng nặng, tràn khí<br /> màng phổi 1 BN, ho máu 75%, đau ngực<br /> 4 BN.<br /> <br /> - Gây xẹp phổi bằng đốt hơi nhiệt (Thermal<br /> vapor ablation): sử dụng hơi nước ở nhiệt<br /> độ cao qua nội soi vào phế quản đích dẫn<br /> lưu vùng phổi khí thũng, gây tổn thương,<br /> viêm và xơ phế quản, giảm lưu lượng máu<br /> dẫn đến xẹp phổi BN được thực hiện dưới<br /> gây mê Gompelmann D và CS (2012)<br /> nghiên cứu đa trung tâm trên 44 BN khí<br /> thũng phổi ưu thế thùy trên Sau 6 tháng<br /> thấy: FEV1 tăng 140,8 ± 26,3 ml, FVC tăng<br /> <br /> - Giảm thể tích phổi sinh học (Biological<br /> <br /> 271 ± 71,9 ml, giảm RV 406,0 ± 112,9 ml, cải<br /> <br /> lung volume reductionc): là biện pháp sử<br /> <br /> thiện chất lượng cuộc sống, khó thở, test đi<br /> <br /> dụng trực tiếp các chất keo sinh học để làm<br /> <br /> bộ 6 phút tăng 46,5 ± 15,0 m Trên hình ảnh<br /> <br /> xẹp vùng phổi có khí thũng phổi nặng. Chất<br /> <br /> chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, thể<br /> <br /> keo được dùng đầu tiên là fibrin-thrombin<br /> <br /> tích vùng phổi đốt giảm 48% Tác dụng phụ:<br /> <br /> để làm xẹp phổi Sau này, fibrin được trộn<br /> <br /> bùng phát đợt cấp BPTNMT ở 10 BN, ngoài<br /> <br /> thêm chondroitin sulfate và poly-L-lysine.<br /> <br /> ra còn gặp nhiễm trùng hô hấp, viêm phổi,<br /> <br /> Một nghiên cứu trên người với keo sinh học<br /> <br /> ho máu nhẹ.<br /> <br /> ở 22 BN có khí thũng phổi thùy trên phổi,<br /> bơm 20 ml hydrogel/phân thùy và 28 BN<br /> được điều trị 10 ml/phân thùy Sau 12 tuần,<br /> <br /> 3. Kỹ thuật tạo cầu nối đường thở<br /> (Airway bypass) [1].<br /> <br /> FVC tăng 9,8 - 11,9%, FEV1 tăng 9,9 -<br /> <br /> Nguyên lý của kỹ thuật là tạo đường<br /> <br /> 17,7%, RV/TLC giảm 5,5 - 6,4%, test 6 phút<br /> <br /> thông khí phụ giữa vùng phổi khí thũng với<br /> <br /> đi bộ tăng 38,6 m Sau 6 tháng, tất cả các<br /> <br /> phế quản lớn hơn dẫn đến giảm hiện tượng<br /> <br /> chỉ tiêu trên đều thay đổi khác biệt hơn so<br /> <br /> cạm khí và tắc nghẽn lưu lượng thở ra. Sử<br /> <br /> với nhóm chứng Các tác dụng phụ hay gặp<br /> <br /> dụng hệ thống điều trị khí thũng ở thì thở ra<br /> <br /> là sốt, khó thở, đau ngực, buồn nôn, đau đầu,<br /> <br /> (Exhale Emphysema Treatment System,<br /> <br /> tăng bạch cầu… trong 24 giờ đầu sau kỹ<br /> <br /> Broncus Technologies Inc., Mountain View,<br /> <br /> thuật và giảm dần trong 48 giờ. Hiện nay,<br /> <br /> Calif., Mỹ). Hệ thống gồm 3 thành phần: (1)<br /> <br /> chất keo được thay bằng bọt polymer tổng<br /> <br /> Sợi siêu âm Doppler mềm để xác định vùng<br /> <br /> hợp làm tăng hiệu quả xẹp phổi so với các<br /> <br /> phế quản phân thùy không có mạch máu<br /> <br /> chất keo khác<br /> <br /> chi phối; (2) Kim 25 gauge để xuyên qua<br /> thành phế quản với một bóng nong 2,5 mm;<br /> <br /> 96<br /> <br />