Nối thần kinh hông khoeo ngoài bằng kỹ thuật vi phẫu: Kết quả hồi cứu từ 32 trường hợp

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

50
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tổn thương đứt dây thần kinh hông khoeo ngoài (TKHKN) là tổn thương không hiếm gặp, do nhiều nguyên nhân gây nên. Bài viết tiến hành thực hiện đề tài này, nhằm đánh giá kết quả khâu nối TKHKN bằng KTVP và nhận xét các yếu tố chính ảnh hưởng tới kết quả.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nối thần kinh hông khoeo ngoài bằng kỹ thuật vi phẫu: Kết quả hồi cứu từ 32 trường hợp

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 NỐI THẦN KINH HÔNG KHOEO NGOÀI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU: KẾT QUẢ HỒI CỨU TỪ 32 TRƯỜNG HỢP Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến, TÓM TẮT Nguyễn Thế Hoàng, Muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû noái thaàn kinh hoâng khoeo ngoaøi baèng kyõ thuaät vi phaãu vaø Nguyễn Viết Ngọc, nhaän xeùt caùc yeáu toá chính aûnh höôûng tôùi keát quaû. Ngô Thái Hưng, Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Nghieân cöùu hoài cöùu treân 32 beänh nhaân (töø 10 ñeán 53 Nguyễn Văn Phú, tuoåi) bò ñöùt hoaøn toaøn thaàn kinh hoâng khoeo ngoaøi ñöôïc khaâu noái baèng kyõ thuaät vi Chế Đình Nghĩa, phaãu, töø 1997 ñeán 2012. Töø luùc toån thöông ñeán khi ñöôïc phaãu thuaät laø 6 giôø ñeán 7 Nguyễn Thanh Tùng thaùng. Thôøi gian ñaùnh giaù sau moå, töø 9 thaùng ñeán 16 naêm. Phaân loaïi keát quaû döïa vaøo Viện CTCH, söï phuïc hoài söùc cô, phuïc hoài caûm giaùc, goùc gaáp mu chaân, goùc xoay baøn chaân, khaû naêng Bệnh viện TƯQĐ 108 duoãi caùc ngoùn chaân, bieán daïng baøn chaân vaø daùng ñi cuûa beänh nhaân. Keát quaû: 22/32 beänh nhaân (68,8%) phuïc hoài chöùc naêng ñaït töø möùc toát vaø raát toát, 1/32 trung bình, 9/32(28,1%) thaát baïi phaûi moå chuyeån gaân laøm caân baèng baøn chaân. Yeáu toá chính aûnh höôûng tôùi keát quaû cuûa phaãu thuaät phuï thuoäc vaøo nguyeân nhaân gaây toån thöông, thôøi gian töø khi toån thöông tôùi khi ñöôïc khaâu noái vaø thôøi gian baát ñoäng sau moå. Keát luaän: Noái daây thaàn kinh hoâng khoeo ngoaøi baèng kyõ thuaät vi phaãu ñaït keát quaû phuïc hoài chöùc naêng 71,9%. Yeáu toá thaønh coâng laø: moå sôùm, moái noái thaàn kinh khoâng caêng vaø baát ñoäng sau moå ñuû thôøi gian. Töø khoùa: Toån thöông thaàn kinh hoâng khoeo ngoaøi, noái thaàn kinh hoâng khoeo ngoaøi. COMMON PERONEAL NERVE REPAIR USING MICROSURGICAL TECHNIQUE: RESULT OF 32 CASES Hoang Van Dung; ABSTRACT Do Dang Hoan; Pham Duy Hung Objective: Our present study aims at retrospectively assessing the results of the common peroneal nerve repair performed at the 108 Army Central Hospital Material and method: Nerve repair was carried out by microsurgical technique on a series of 32 patients in a period from 1997 to 2012, from 10 to 53 years old. The time from the injury occurrence to the surgical repair ranged from 6 hours to 7 months; the postoperative result assessments were carried out from 9 months to 16 years. Patients’ outcomes include: motor and sensory recoveries assessed. Functional evaluation was based on the foot dorsiflexion angle, the rotation angle of the foot, the ability of digital extension, the foot deformation, and the patient’s gait. Results: Good and better functional results occurred in 22 out of 32 (68.8%) patients, intermediate results in 1/32 patients, and failure in 9/32 (28,1%) patients in whom tendon transfer had been performed for maintaining the balance of foot. The main factors that may alter the operative repair results of the common peroneal nerve include: the features and characteristics of the injuries, the delay between injury occurrence and nerve repair, and the duration of postoperative immobilization of the related articulation. 284
Conclusion: Microsurgical technique of the injured common peroneal results in functional recovery at the rate of 71,9%. Key words: Common peroneal nerve (CPN) injury, CPN repair. ĐẶT VẤN ĐỀ S2: Phục hồi một phần cảm giác đau nông, cảm giác Tổn thương đứt dây thần kinh hông khoeo ngoài bảo vệ giảm đạt mức 4,56 điểm. (TKHKN) là tổn thương không hiếm gặp, do nhiều nguyên S1: Phục hồi cảm giác đau sâu, mất cảm giác bảo vệ, nhân gây nên. Nếu không được điều trị sẽ để lại di chứng đạt mức 5,07 điểm. bàn chân rũ, ảnh hưởng trực tiếp tới lao động và sinh hoạt S0: Không phục hồi, đạt mức trên 6,65 điểm. của người bệnh. - Đánh giá sức cơ: Sự phục hồi về sức cơ (từ M0 đến Kỹ thuật khâu bao ngoài dây thần kinh (TK) theo kinh M5 theo BMRC) của các cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón điển, kết quả nói chung còn hạn chế, do không định hướng cái, duỗi chung các ngón chân và các cơ mác dựa vào chính xác bó sợi TK. Theo Clowson DK.[2], chỉ có 36% khám lâm sàng có so sánh với bên lành. (trong 72 BN) bị đứt TKHKN được khâu nối không có - Đánh giá biên độ vận động khớp cổ chân: Sự phục ứng dụng kỹ thật vi phẫu (KTVP) là phục hồi. Năm 1972 hồi lại động tác gấp cổ chân lên phía mu chân (gấp mu), Millesi H. [3] là người đi tiên phong trong nối, ghép dây xoay ngoài bàn chân, duỗi các ngón chân để tái lập lại cân TK bằng KTVP, tỷ lệ thành công tăng lên rõ rệt 70- 90%, bằng cổ - bàn chân, bằng đo góc gấp mu chân, góc xoay do định hướng tốt các bó sợi TK. Ở Việt Nam, chưa có báo ngoài bàn chân, mức độ biến dạng bàn chân và dáng đi cáo nào về kết quả nối dây TKHKN. Do vậy, chúng tôi của BN. tiến hành thực hiện đề tài này, nhằm đánh giá kết quả khâu nối TKHKN bằng KTVP và nhận xét các yếu tố chính ảnh Phân loại kết quả: Chúng tôi chia làm 4 mức độ: hưởng tới kết quả. Rất tốt: Sức cơ đạt M4, M5, cảm giác đạt S3-S4, góc gấp mu chân và xoay ngoài bàn chân > 150 hoặc như bên ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP lành, các ngón chân duỗi tối đa, bàn chân không biến dạng Đối tượng: 32BN bị đứt hoàn toàn TKHKN, được và dáng đi bình thường. khâu nối bằng KTVP theo phương pháp khâu bao ngoài Tốt: Sức cơ đạt M3, M4, cảm giác đạt S2-S3, góc gấp - bao bó sợi TK. Thời gian từ khi tổn thương đến khi mu chân và xoay ngoài bàn chân từ 00 đến 150 được, bàn được khâu nối không quá 9 tháng. Tất cả các BN này đều chân không biến dạng và dáng đi bình thường được phẫu thuật tại Viện CTCH, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 5/1997 đến 9/2012. Trung bình: Sức cơ đạt M2, M3 cảm giác đạt S2, góc gấp mu chân và xoay ngoài bàn chân được tới 00, hoặc Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, gấp mu chân tới 00, bàn chân không có biến dạng vẹo thu thập thông tin từ bệnh án, khám đánh giá kết quả cuối trong hoặc vẹo trong nhẹ, dáng đi bị ảnh hưởng nhẹ. cùng trên từng BN. Thất bại: M0, M1, S0-S1, góc gấp mu âm, bàn chân Đánh giá kết quả: Thời gian đánh giá kết quả sau mổ mất xoay ngoài, biến dạng xoay trong, thuổng, dáng đi trên 9 tháng. chấm phảy. - Đánh giá cảm giác: Đánh giá sự phục hồi cảm giác theo chủ quan của BN, sử dụng dụng cụ khám Semmer- KẾT QUẢ Weinstein để đánh giá phục hồi cảm giác da ở mu chân và Đặc điểm của đối tượng: tại khoang kẽ các ngón chân, các BN đạt điểm tối thiểu - Trong 32 BN: có 30 nam, 2 nữ, tuổi thấp nhất là 10 4,56 được coi là có phục hồi “cảm giác bảo vệ”, cụ thể tuổi, cao nhất là 53 tuổi (trung bình là 26,9 tuổi). Chia theo các mức như sau: thành 3 nhóm: Từ 20 tuổi trở xuống có 9 BN, 21-45 tuổi S4: Phục hồi cảm giác đầy đủ, cảm giác bảo vệ đạt có 21 BN, trên 45 tuổi có 2 BN. mức 2,83 và 3,61 điểm. - Nguyên nhân: 22/32 BN là vết thương cắt gọn (dao S3: Phục hồi cảm giác đau nông, cảm giác xúc giác chém, mảnh kính cắt). 10/32 BN do vết thương bầm dập giảm nhẹ đạt mức 4,31 điểm. (máy cưa, đạn bắn, chó cắn). Phần 4: Phần vi phẫu 285
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 - Vị trí tổn thương: Trên trám khoeo 4BN, trong - Thời gian khám lại sau mổ sớm nhất là 9 tháng, trám khoeo 2BN, cổ xương mác 26BN. muộn nhất là 16 năm, trung bình là 6 năm 2 tháng. - Thời gian từ khi tổn thương đến khi được khâu - Thời gian cố định bột sau mổ dưới 3 tuần có 6 nối: Sớm nhất là 6 giờ, muộn nhất là 7 tháng. BN, còn lại các BN được cố định bột từ 3 tuần trở lên. Kết quả phẫu thuật Bảng 1. Kết quả phục hồi chức năng sau nối TK (n=32) Keát quaû Raát toát Toát Trung bình Thaát baïi Toång Toång 18 4 1 9 32 % 56,2 12,6 3,1 28,1 100% Bảng 1 cho thấy kết quả phục hồi chức năng sau nối TKHKN: Tốt, rất tốt là 22/32 BN đạt 68,8%, trung bình 1/32 BN chiếm 3.1% và thất bại là: 9/32 BN chiếm 28,1%. Bảng 2. Liên quan giữa kết quả phục với thời gian bất động khớp sau mổ (n= 32). Keát quaû Raát toát Toát Trung bình Thaát baïi Toång Thôøi gian < 3 tuaàn 0 0 0 6 6 ≥ 3 tuaàn 18 4 1 3 26 Toång 13 4 1 9 32 Nhận xét: 6/32 BN có thời gian cố định bột dưới 3 tuần thì cả 6 BN đều thất bại. Trong 26/32 BN được bất động bột trên 3 tuần, có 3/26 BN bị thất bại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
Bảng 4 cho thấy, 6/32 BN có thời gian cố định bột dưới tuần thì chỉ có 3 BN có kêt quả thất bại, 3 trường hợp này 3 tuần đều có kết quả thất bại và không phụ thuộc vào tính đều có nguyên nhân là vết thương bầm dập gây ra. chất tổn thương. 26/32 BN có thời gian cố định bột trên 3 BN minh họa: Bệnh nhân: Hà Văn T. 10T. SBA: 4275, SLT: 820. Đứt Về kết quả phẫu thuật, tỷ lệ thành công sau khâu nối TKHKN chân trái do kính cắt tháng thứ 03. Được mổ nối của các tác giả trên thế giới cũng khá khác nhau, quan TK bằng KTVP năm 2000. Kiểm tra sau mổ 13 năm, đạt điểm điều trị cũng chưa thống nhất. Kim DH. [10] đạt kết quả tốt: Sức cơ đạt M5, gấp mu chân >150, xoay ngoài kết quả tốt ở 16/19 BN (84,2%). Matejcik [7] kết quả tốt bàn chân, duỗi các ngón chân như bên lành, bàn chân trở lên là 6/8 BN (75%). Yusuf G. [6] thông báo kết quả không biến dạng, dáng đi bình thường. Cảm giác đạt S4, tốt và rất tốt là 4/7BN nối, 15/19BN trong tổng số 26 BN nhạy cảm bảo vệ đạt 3.61 điểm. được nối và ghép. Stefano [5] chủ trương vừa nối TK vừa chuyển gân ngay trong một thì. Trong nghiên cứu của BÀN LUẬN chúng tôi, kết quả phục hồi sức cơ từ mức M3 trở lên là Kết quả phẫu thuật 22/32 BN đạt (68,8%), 23/32 BN (71,9%) phục hồi cảm Việc phân loại kết quả phục hồi chức năng sau khâu giác bảo vệ, 21/32 BN (65,7%) có góc gấp mu chân > 00. nối của các tác giả đã công bố là khá khác nhau. Đa số các Kết quả phục hồi chức năng sau khâu nối đạt 71,9%, trong tác giả [3, 4, 5, 7, 10] dựa vào sức co cơ theo BMRC, điện đó tốt và rất tốt là 68.8%, trung bình là 1 BN (3,1%), thất TK cơ, để đánh giá và phân loại kết quả. Còn cảm giác, bại 9/32 BN (28,1). góc gấp mu và xoay ngoài chủ động của bàn chân lại chưa Những yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật đuợc đề cập tới, trong khi chức năng của dây TKHKN là - Độ tuổi: Theo một số tác giả tuổi càng nhỏ thì sự chi phối các động tác này. Do vậy, qua tham khảo cách phục hồi và phân bổ TK sau khâu nối càng tốt so với độ phân loại của các tác giả trên cũng như căn cứ vào chức tuổi trưởng thành và trên 45 tuổi thì thường cho kết quả năng của dây TKHKN, chúng tôi tự xây dựng bảng phân kém. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 BN tuổi từ 20 loại sự phục hồi chức năng một cách chi tiết, đánh giá phục trở xuống, thì 7/9BN có kết quả rất tốt, 1 BN có kết quả hồi vận động của tất cả các nhóm cơ và vùng cảm giác mà trung bình là BN có tổn thương phối hợp, 1 BN thất bại TKHKN chi phối. Phần 4: Phần vi phẫu 287
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 được nối TK ngoài tháng thứ 6. 21/32BN tuổi từ 21 ngoài ra cũng để cho các mối nối gân, phần mềm liền đến 45 có 15/21 BN đạt kết quả từ tốt trở lên, 2 BN tốt [6, 7]. Theo bảng 2 có 6 BN bất động bột dưới 3 trên 45 tuổi có kết quả thất bại. Kết quả của chúng tôi tuần đều thất bại, 26 BN bất động bột trên 3 tuần có cũng tương tự như kết quả của Roganovic Z. [4] và 3/26 BN thất bại. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống Mattejcik [7]. kê với p< 0,05. Điều này cho thấy, việc bất động bột - Nguyên nhân, đặc điểm tổn thương: Thông sau mổ có ý nghĩa rất quan trọng, nếu bất động bột thường khi vết thương TK sắc gọn, sạch, đến sớm không tốt, chưa đủ thời gian thì tỷ lệ thành công sẽ thì việc cắt lại 2 đầu mỏm cụt thần kinh sẽ ít hơn so không lớn cho dù đó là vết thương bầm dập hay sắc với vết thương bầm dập đến muộn, do đó khi nối, gọn (bảng 4). mối nối sẽ bớt căng hơn tạo điều kiện cho quá trình - Tổn thương phối hợp: Đa số các tác giả cho liền TK tốt hơn. Đa số các tác giả [3, 6, 7] cho rằng ở rằng các tổn thương phối hợp như gân, cơ, mạch những dây TK bị nguyên nhân sắc gọn như dao đâm, máu, xương khớp lân cận có ảnh hưởng tới kết quả kính cắt thì tỷ lệ phục hồi chức năng TK sau khâu nối phẫu thuật [6, 7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tốt hơn so với các nguyên nhân do các vật không sắc có 1/32 BN có tổn thương mạch máu kèm theo tổn gọn. Đây cũng là một trong những căn cứ để đưa ra thương TK hông khoeo trong, BN này đến với chúng chỉ định nối hay ghép TK. Đối với những trường hợp tôi sau 6 giờ bị kính cắt vào vùng khoeo đứt toàn bộ mất đoạn nhiều, cần phải ghép TK, chúng tôi không TK và bó mạch khoeo được chúng tôi khâu nối TK đưa vào trong nghiên cứu này. Trong nghiên cứu của và mạch máu bằng KTVP. Đánh giá kết quả phục hồi chúng tôi có 18/22 BN có tổn thương sắc gọn hồi chức năng sau mổ 20 tháng: Sức cơ đạt M3, cảm giác phục đạt từ tốt trở lên, 6/10 BN tổn thương không sắc đạt S2, duỗi các ngón chân tốt, không có biến dạng gọn bị thất bại. vẹo trong bàn chân ở tư thế trung bình do gân Achille - Vị trí tổn thương: Kết quả phục hồi sau khâu bị co ngắn, dáng đi bị ảnh hưởng nhẹ, BN này chúng nối TK phụ thuộc vào thời gian tái sinh TK từ mối tôi phân loại thuộc nhóm đạt mức trung bình. Chúng nối đến cơ quan tận, vì vậy tổn thương càng xa trung tôi chỉ có 1BN có tổn thương kết hợp nên chúng tôi tâm thì kết quả phục hồi TK càng nhanh. Chúng tôi chưa thể khẳng định được liệu các tổn thương kết có 26/32 BN tổn thương TK ở vị trí ngang cổ xương hợp có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật hay không. mác thì 20/26 BN có kết quả tốt trở lên, 2 BN tổn Tuy nhiên, trong trường hợp mà có tổn thương gân, thương trong trám khoeo thì 1 BN có kết quả tốt và cơ, khớp nhiều thì việc ảnh hưởng đến kết quả phẫu 1 BN có kết quả trung bình (BN có tổn thương phối thuật nối thần kinh sẽ là đương nhiên. hợp), 1/4 BN có kết quả tốt ở vị trí tổn thương trên KẾT LUẬN trám khoeo, 3BN có kết quả kém. Sự khác biệt giữa Kết quả phẫu thuật: Kết quả phục hồi chức năng 2 nhóm tổn thương cao và thấp là không có ý nghĩa sau nối 32 dây TKHKN bằng KTVP là: Rất tốt: 18/32 thống kê, P> 0,05. BN (56,2%); Tốt: 4/32 BN (12,6%); Trung bình: 1/32 - Thời điểm phẫu thuật: Theo Mark T. J [8], BN (3,1%); Kém: 9/32 BN (28,1%). Mackinnon S.E [9] nối TK càng sớm thì kết quả Các yếu tố chính ảnh hưởng tới kết quả phẫu thành công càng cao, thời điểm cho nối tốt nhất là thuật: dưới 3 tháng, tổn thương trên 6 tháng chỉ định nối TK là hạn chế vì kết quả phục hồi thường thấp. Trong - Độ tuổi: BN dưới 20 tuổi sự phục hồi thần kinh nghiên cứu của chúng tôi có 16/32 BN (50%) được tốt hơn so với các BN ở tuổi trưởng thành. nối TK trước 3 tháng, kết quả 14/16 BN đạt tốt và - Thời điểm phẫu thuật: Phẫu thuật càng sớm thì rất tốt, 1 BN có kết quả trung bình, 1 BN thất bại. sự phục hồi TK càng cao, tốt nhất là dưới 3 tháng, 50% số BN đựơc phẫu thuật sau 3 tháng đến 6 tháng, khi tổn thương TK đến muộn trên 6 tháng, chỉ định kết quả 8/16 BN thất bại (bảng 3), trong đó có 7 BN nối phải cân nhắc. sau 3 tháng, 1 BN sau 6 tháng, sự khác biệt này có ý - Các tổn thương cắt gọn cho kết quả tốt hơn so nghĩa thống kê với p < 0,05. với các tổn thương không cắt gọn, bầm dập. - Vai trò của việc cố định khớp sau mổ: Cố định - Bất động khớp đúng cách, đủ thời gian tối thiểu khớp gối sau mổ ở tư thế chùng dây TK là bắt buộc, 3 tuần là bắt buộc, sẽ đem lại kết quả phục hồi TK là biện pháp bảo vệ tránh sức căng cho mối nối TK, tốt hơn. 288
Tài liệu tham khảo 1. Noble J, Munro CA., “Analyis of upper and lower 7. Matejcik V. (2011), “Surgical repair of peripheral extremity peripheral nerve injuries in a population of nerves in lower extremities”. Bratisl lek Listy, Vol 102. patients with multiples”. Trauma 1998; 45:116-22 pp 282-285. 2. Clawson DK., Seddon HJ.(1960). “The late 8. Mark T.J., Santos F.M. “Peripheral nerve injury”. Part consequences of sciatic nerve injuries”. J Bone Join XVI. Chapter 59. Campell operative orthopaedics: Surg Br ;42: 213-25. 2003. 3. Millesi H. “Lower extremity nerve lesions. In: Terzis 9. Mackinnon S.E., Dellon A.L. “Nerve repair and nerve JK, editor . Microreconstruction of nerve injurie”. grafting”. Surgery of the peripheral nerve, Thieme Philadelphia: W.B. Saunders; 1987, pp. 239-51. Medical publishers Inc, 1988: 89-118. 4. Roganovic Z. “Factor influencing the outcome of 10. Kim DH., Murovic JA., Tiel RL, Kline DG. (2004), nerve repair”. Voinosanit Pregl 1998; 55:119-31. “Management and outcomes in 318 operative common peroneal nerve lesins at the Louisiana State 5. Stefano F. “Common peronal nerve injuries Results University Health Sciences Center”. Neurosurgery. with one-stage nerve repair and tendon transfer”. 2004 Jun;54(6): 1421-8. Neurosurg Rev 2003; 26: 175-179. 6. Yusuf Gurbul, Tahir S. “Peronal nerve injury surgical treatment results”. Acta orthop traumatol Turc 2012; 46(6): 438-442 Địa chỉ liên lạc: PGS. TS. Lê Văn Đoàn, Phó Viện trưởng Viện CTCH, Chủ nhiệm khoa Chấn thương Chi trên và Vi phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108, số 1 Trần Hưng Đạo, Hà Nội. email: doanlv108@yahoo.com.vn Phần 4: Phần vi phẫu 289