Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh

NUOÂI AÊN TÓNH MAÏCH SÔ SINH<br /> Nuoâi aên tónh maïch ôû treû sô sinh ñoøi hoûi phaûi ñaùp öùng nhöõng yeâu caàu ñaëc<br /> bieät do nhöõng ñaëc ñieåm rieâng bieät veàà chuyeån hoùa ôû löùa tuoåi naøy, nhaát laø ôû treû<br /> non thaùng.<br /> I- CHÆ ÑÒNH:<br />  Sô sinh cöïc non (< 1000g), suy hoâ haáp naëng, saên soùc tieàn phaåu vaø haäu<br /> phaåu caùc dò taät baåm sinh ñöôøng tieâu hoùa (hôû thaønh buïng, thoaùt vò cuoáng roán,<br /> teo thöïc quaûn baåm sinh...), vieâm ruoät hoaïi töû,...<br />  Caùc beänh lyù khaùc khi khoâng theå dung naïp naêng löôïng toái thieåu 60<br /> kcal/kg/ngaøy qua ñöôøng mieäng trong thôøi gian 3 ngaøy (neáu caân naëng <br /> 1800g) hoaëc 5 ngaøy (neáu caân naëng  1800g).<br /> II- CAÙC BÖÔÙC THÖÏC HIEÄN NUOÂI AÊN TÓNH MAÏCH:<br /> 1. Nuoâi aên tónh maïch toaøn phaàn:<br /> a) Choïn tónh maïch ngoaïi bieân / trung taâm:<br /> Chæ nuoâi aên tónh maïch trung taâm trong tröôøng hôïp:<br /> + Nhöõng beänh lyù caàn nuoâi aên tónh maïch daøi ngaøy ( 2 tuaàn).<br /> + Caàn cung caáp naêng löôïng cao nhöng phaûi haïn cheá dòch (noàng ñoä<br /> Glucose  12,5%).<br /> Ña soá tröôøng hôïp beänh lyù coøn laïi chæ caàn nuoâi aên tónh maïch ngoaïi bieân.<br /> Nhöõng ñieåm löu yù khi nuoâi aên tónh maïch ngoaïi bieân:<br /> + Noàng ñoä Glucose  12,5%.<br /> + Noàng ñoä acid amine (AA)  2%.<br /> b) Tính nhu caàu caùc chaát:<br /> b.1. Nhu caàu naêng löôïng:<br /> - Baét ñaàu ôû möùc toái thieåu 50 Kcal/kg/ngaøy, taêng daàn ñeå ñaït 80 - 120<br /> kcal/kg/ngaøy.<br /> - Nguoàn naêng löôïng chính phaûi ñöôïc cung caáp töø Glucose vaø lipid, tæ leä<br /> Calo thích hôïp laø:<br /> Glucose:Lipid = 1:1<br /> - 1g Glucose  4 Kcal, 1g lipid  9 Kcal, 1g AA  4 Kcal<br /> b.2. Nhu caàu nöôùc:<br />  Sô sinh ñuû thaùng:<br /> N1<br /> 60 - 80<br /> ml/kg<br /> <br /> <br /> N2<br /> 80 - 100<br /> ml/kg<br /> <br /> Sô sinh non thaùng:<br /> <br /> N3<br /> 100 - 120<br /> ml/kg<br /> <br />  N4<br /> 120 - 150<br /> ml/kg<br /> <br /> Caân naëng (gm)<br /> N1–2<br /> N3<br /> N15 – 20<br /> 1000 – 1250<br /> 100<br /> 130<br /> 140<br /> 1250 – 1500<br /> 90<br /> 120<br /> 130<br /> 1500 – 1750<br /> 80<br /> 100<br /> 130<br /> 1750 – 2000<br /> 80<br /> 110<br /> 130<br /> - Taêng nhu caàu dòch: phototherapy (taêng 10-20%), dòch maát theâm (dòch<br /> daï daøy, tieâu chaûy)<br /> - Giaûm nhu caàu dòch (40 - 60 ml/kg/ngaøy): tieát ADH khoâng thích hôïp<br /> trong caùc beänh lyù ôû naõo (sanh ngaït, xuaát huyeát naõo, vieâm maøng naõo),<br /> suy thaän, suy tim)<br /> b.3. Nhu caàu ñieän giaûi:<br />  Na+: 2 -3 mEq/kg/ngaøy, baét ñaàu töø N2.<br />  K+: 2 -3 mEq/kg/ngaøy, baét ñaàu töø N2.<br />  Ca++: 30 - 45 mg/kg/ngaøy.<br /> Löu yù:<br /> + Chæ baét ñaàu cho Na, K töø ngaøy thöù hai sau sanh.<br /> + Ñoái vôùi treû non thaùng, nhu caàu Na+ cao hôn so vôùi treû ñuû thaùng coù theå<br /> taêng ñeán 4 - 8 mEq/kg/ngaøy.<br /> b.4. Dextrose:<br />  Khôûi ñaàu: 6 - 8 mg/kg/phuùt. Neáu dung naïp toát: taêng 2mg/kg/phuùt moãi<br /> 24 giôø, giôùi haïn möùc dung naïp: 11-14 mg/kg/phuùt.<br /> Ñaùnh giaù dung naïp Glucose:<br /> + Ñöôøng huyeát: 90 - 130 mg%.<br /> + Ñöôøng nieäu: veát hoaëc aâm tính.<br />  Caùch tính noàng ñoä Dextrose caàn truyeàn theo toác ñoä truyeàn (mg/kg/ph)<br /> vaø nhu caàu dòch (ml/kg/ng):<br /> <br /> ml/kg/ngaøy<br /> <br /> mg/kg/phuùt<br /> <br /> % Glucose<br /> <br /> - Nuoâi aên baèng ñöôønnoàng ñoämaïch ngoaïn bieân: noàng ñoä Glucose khoâng<br /> Baûng tính g tónh Glucose caà i pha<br /> ñöôïc quaù 12,5g%<br /> b.5. Protein:<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Baét ñaàu cho luùc 3 ngaøy tuoåi.<br /> Noàng ñoä truyeàn thích hôïp: 1 g% ñoái treû ñuû thaùng, 0,5 g% ñoái vôùi non<br /> thaùng, khoâng ñöôïc vöôït quaù 2,5 g%.<br /> Khôûi ñaàu: 0,5 - 1 g/kg/ngaøy.<br /> Taêng daàn 0,5 - 1 g/kg/ngaøy ñeán lieàu: 2,5 - 3 g/kg/ngaøy, treân lieàu naøy coù<br /> theå gaây toan chuyeån hoùa, taêng BUN, Amoniac/maùu.<br /> Ñoái vôùi beänh nhaân suy thaän, AA giôùi haïn toái ña ôû möùc 1,5 g/kg/ngaøy<br /> cho ñeán khi BUN trôû veà bình thöôøng.<br /> Traùnh duøng AA taïo naêng löôïng, löôïng Calories coù nguoàn goác khoâng<br /> phaûi laø protein phaûi ñuû ñeå AA toång hôïp protein:<br /> Cal/kg khoâng protein<br /> (töø Glucose vaø Lipid)<br /> 25<br /> 35<br /> 50<br /> 70<br /> <br /> g protein /kg<br /> 1<br /> 1,5<br /> 2<br /> 2,5<br /> <br /> b.6. Lipid (Lipofundine 10%, 20%):<br />  Tuoåi baét ñaàu cho Lipid laø 3 ngaøy tuoåi, ñoái vôùi treû non thaùng neân muoän<br /> hôn luùc 7 ngaøy tuoåi.<br />  Lipid laø dung dòch ñaúng tröông, an toaøn khi truyeàn tónh maïch ngoaïi bieân.<br /> Traùnh pha chung vôùi caùc dung dòch khaùc vì deã gaây hieän töôïng nhuõ<br /> töông hoùa gaây thuyeân taéc môõ. Toát nhaát neân truyeàn moät ñöôøng rieâng,<br /> hoaëc neáu söû duïng chung moät ñöôøng tónh maïch vôùi ba chia, Lipid phaûi<br /> ôû gaàn tónh maïch nhaát nhaèm haïn cheá thôøi gian tieáp xuùc vôùi caùc dung<br /> dòch khaùc.<br />  Khôûi ñaàu: 0,5 - 1 g/kg/ngaøy (5 - 10 ml/kg/ngaøy Lipofundine 10%). Neáu<br /> dung naïp toát: taêng daàn 0,5 g/kg ñoái vôùi treû ñuû thaùng vaø 0,25 g/kg ñoái<br /> vôùi treû non thaùng moãi ngaøy cho ñeán lieàu toái ña laø 3 g/kg/ngaøy. Truyeàn<br /> chaäm trong thôøi gian 12 - 18 giôø (duøng bôm tieâm töï ñoäng) caàn daønh<br /> moät khoaûng thôøi gian troáng (6 - 8 giôø) ñeå ñaùnh giaù ñoä dung naïp Lipid.<br /> + Khoâng dung naïp lipid: sau 6 -8 giôø ñaõ ngöng truyeàn Lipid, huyeát<br /> töông vaãn coøn maøu ñuïc nhö söõa hoaëc triglyceride/maùu  200 mg%,<br /> trong tröôøng hôïp naøy caàn giaûm lieàu lipid.<br /> + Treû coù caân naëng raát thaáp hoaëc sô sinh nhieãm truøng thöôøng khoâng<br /> dung naïp vôùi lieàu toái ña cuûa lipid.<br /> + Dung dòch lipid 20% dung naïp toát hôn dung dòch 10% (do tæ leä<br /> phospholipid/triglyceride thích hôïp hôn ñoái vôùi sô sinh)<br />  Truyeàn Lipid coù theå laøm giaûm gaén keát bilirubin, chöùc naêng tieåu caàu,<br /> caàn löu yù:<br /> <br /> + Neáu coù taêng bilirubin giaùn tieáp vöôït quaù 1/2 ngöôõng thay maùu: lieàu<br /> lipid toái ña phaûi döôùi 1 g/kg/ngaøy.<br /> + Choáng chæ ñònh: suy gan hoaëc roái loaïn ñoâng maùu do nguyeân nhaân<br /> khaùc.<br /> b.7. Vitamine vaø caùc yeáu toá vi löôïng:<br /> Vitamine vaø yeáu toá vi löôïng chæ coù chæ ñònh trong nhöõng beänh lyù caàn<br /> nuoâi aên tónh maïch daøi ngaøy ( 2 tuaàn).Trong nuoâi aên tónh maïch ngaén<br /> ngaøy, caùc chaát naøy coù theå ñöôïc boå sung qua ñöôøng mieäng trong giai<br /> ñoaïn sau.<br /> c) Trình töï thöïc hieän khi nuoâi aên tónh maïch:<br /> 1. Tính löôïng dòch toång coäng cung caáp qua nuoâi aên tónh maïch:<br /> Toång löôïng dòch = Nhu caàu dòch/ngaøy - Dòch truyeàn khaùc (pha thuoác,...)<br /> 2. Tính löôïng Lipid caàn truyeàn, tröø theå tích Lipid khoûi toång löôïng dòch<br /> 3. Tính noàng ñoä Dextrose.<br /> 4. Tính löôïng protein.<br /> 5. Tính nhu caàu ñieän giaûi.<br /> 6. Tính löôïng kcal/kg/ngaøy ñaït ñöôïc.<br /> 2. Nuoâi aên tónh maïch moät phaàn:<br />  Chæ ñònh:<br /> + Giai ñoaïn chuyeån tieáp töø nuoâi aên tónh maïch toaøn phaàn sang nuoâi aên<br /> qua ñöôøng mieäng.<br /> + Nuoâi aên ñöôøng mieäng nhöng khoâng ñaûm baûo cung caáp ñuû naêng löôïng<br /> caàn thieát.<br />  Thaønh phaàn:<br /> + Söõa: nhoû gioït qua oáng thoâng daï daøy.<br /> + Dung dòch truyeàn tónh maïch ñöôïc choïn löïa laø lipid, chæ boå sung dung<br /> dòch Glucose vaø ñieän giaûi khi toång theå tích söõa vaø lipid chöa ñuû nhu<br /> caàu dòch trong ngaøy.<br /> + Caùch tính nhu caàu dòch vaø naêng löôïng töông töï nhö treân.<br /> III- THEO DOÕI BEÄNH NHAÂN NUOÂI AÊN TÓNH MAÏCH:<br /> 1. Laâm saøng:<br /> Caân naëng, Löôïng dòch nhaäp - xuaát / moãi ngaøy<br /> Voøng ñaàu, chieàu cao/ moãi tuaàn<br /> 2. Caän laâm saøng:<br />  Maùu:<br /> - Ñöôøng huyeát, ion ñoà/ moãi ngaøy/ 1-2 ngaøy ñaàu, sau ñoù 2 laàn/tuaàn.<br /> - Hb/maùu, Ñaïm/maùu, Triglyceride Cholesterol, BUN, Bilirubin,<br /> Transaminase, pheát maùu, khí maùu moãi 1-2 tuaàn 1 laàn.<br />  Nöôùc tieåu: Ñöôøng nieäu moãi ngaøy/1-2 ngaøy ñaàu hoaëc khi taêng noàng ñoä<br /> Glucose truyeàn.<br /> <br /> Vaán ñeà<br /> Möùc ñoä chöùng côù<br /> Nuoâi aên TM coù chæ ñònh cho treû sô sinh<br /> I<br /> nheï caân trong vaøi ngaøy ñaàu sau sinh.<br /> Cochrane<br /> Cho aên söõa töøng löôïng nhoû song song<br /> II<br /> vôùi nuoâi aên tónh maïch giuùp treû dung<br /> Arch.Dis.Child<br /> naïp nhanh hôn, sôùm hôn khi chuyeån EBM - Royal Princes Alfred Hospital<br /> sang dinh döôõng qua ñöôøng tieâu hoùa vaø<br /> taêng caân toát hôn so vôùi chæ nuoâi aên tónh<br /> maïch ñôn thuaàn.<br /> <br />