ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 2)

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:36

Thêm vào BST

Báo xấu

353
lượt xem 181
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy hô hấp (SHH) là một tình trạng bệnh lý thường gặp, là một hội chứng có thể do nhiều bệnh lí tại cơ quan hô hấp hoặc tại các cơ quan khác gây ra.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 2)

ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 2) 5. SUY HÔ HẤP * Tổng Quan Về Suy Hô Hấp Cấp: 1.KHÁI NIỆM Suy hô hấp (SHH) là một tình trạng bệnh lý thường gặp, là một hội chứng có thể do nhiều bệnh lí tại cơ quan hô hấp hoặc tại các cơ quan khác gây ra. SHH có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân (BN) bị SHH cấp hoặc SHH mạn thường khác nhau hoàn toàn. Trong khi SHH cấp được đặc trưng bởi những rối loạn về nội môi (khí máu, kiềm toan...) đe dọa tính mạng thì SHH mạn thường kín đáo, có vẻ chịu được, thậm chí có thể không có biểu hiện trên lâm sàng. Sau đây chỉ đề cập đến SHH cấp, là một trong những cấp cứu thường gặp nhất tại các khoa phòng trong bệnh viện. Quá trình hô hấp được chia thành hai giai đoạn. Ở giai đoạn hô hấp ngoài, oxy sẽ được thông khí đưa vào trong phế nang, rồi khuếch tán qua màng phế nang mao mạch vào máu, ngược lại cacbonic từ máu khuếch tán qua màng phế nang mao mạch để vào phế nang, rồi lại được thông khí đưa ra ngoài. Ở giai đoạn hô hấp trong, oxy tiếp tục được hồng cầu vận chuyển theo hệ thống động mạch - mao mạch dẫn đến mô, rồi khuếch tán vào tế bào; ngược lại cacbonic được khuếch tán từ tế bào vào máu, rồi lại được hồng cầu vận chuyển theo hệ thống mao mạch - tĩnh mạch về tuần hoàn phổi. Quá trình đó còn gọi là quá trình trao đổi khí giữa mô tế bào và môi trường. Do chưa
thể khảo sát được khí trong tế bào nên trên thực tế quá trình hô hấp được coi là trao đổi khí giữa máu và môi trường. Cơ quan hô hấp bao gồm bơm hô hấp (trung tâm hô hấp, hệ thống dẫn truyền thần kinh, cơ hô hấp và khung xương thành ngực) giúp cho quá trình thông khí (đưa không khí đi vào và đi ra khỏi phế nang) và đơn vị hô hấp (phế nang, mao mạch phổi, đường dẫn khí) nơi trực tiếp xảy ra quá trình trao đổi khí. SHHC được định nghĩa là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch. 2.PHÂN LOẠI SUY HÔ HẤP CẤP Có nhiều cách phân loại SHHC: theo nguyên nhân, theo bệnh sinh, theo lâm sàng... 2.1. PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN 2.1.1. SHHC do những nguyên nhân tại phổi (tại đơn vị hô hấp): • Các rối loạn ở đường thở (airways): các bệnh lí tắc nghẽn đường thở cao (bạch hầu, hít phải dị vật, viêm phù thanh môn, hẹp thanh quản...) hoặc đường thở thấp (COPD, hen phế quản, ...) • Các tổn thương phế nang và mô kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, đụng dập phổi, viêm kẽ phổi, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi... • Các bất thường tại mao mạch phổi: thuyên tắc mạch phổi 2.1.2. SHHC do các nguyên nhân ngoài phổi (tại bơm hô hấp): • Tổn thương trung tâm hô hấp: tai biến mạch não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa... • Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, H/C Guillain-Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn thương cột sống - tủy sống, ...
• Bất thường về cơ xương thành ngực: gãy nhiều xương sườn, gù vẹo cột sống, gãy xương ức, mệt mỏi cơ hô hấp, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ, phẫu thuật vùng bụng cao, ... 2.2. PHÂN LOẠI THEO BỆNH SINH: Theo cơ chế bệnh sinh, SHHC được đặc trưng bởi sự oxy hóa máu hoặc sự loại bỏ cacbonic không đầy đủ, thể hiện qua kết quả khí máu động mạch và có thể chia thành hai loại: SHHC tăng cacbonic (hypercapnia) và SHHC giảm oxy (hypoxemia). Trong nhiều trường hợp SHHC hypercapnia và SHHC hypoxemia cùng tồn tại. Những rối loạn ban đầu gây ra hypoxemia có thể là biến chứng của suy bơm hô hấp và hypercapnia. 2.2.1. SHHC giảm oxy: Được gọi là SHH thể Hypoxemia khi PaO2 < 0,6. Có≥55 mmHg với FiO2 bốn cơ chế bệnh sinh gây ra hypoxemia: (1) Shunt; (2) Bất tương hợp thông khí-tưới máu; (3) Giảm thông khí phế nang; (4) Rối loạn khuếch tán khí. 2.2.2. SHH tăng cacbonic Được gọi là SHHC thể Hypercapnia khi PaCO2 >45mmHg . Tất cả các nguyên nhân gây ra tình trạng gia tăng sản xuất cacbonic, suy giảm thông khí phút hoặc gia tăng tỉ lệ khoảng chết đều có thể gây ra hypercapnia. 2.3. PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG : Trên lâm sàng, đặc biệt trong công tác Hồi Sức Cấp Cứu, việc phân loại SHHC theo nhóm nguyên nhân hay theo bệnh sinh thường không giúp ích đáng kể cho can thiệp cấp cứu. Giáo Sư Vũ Văn Đính đã phân SHHC thành hai loại: 2.3.1. SHHC loại nặng: BN có bệnh cảnh SHHC nhưng chưa có các dấu hiệu đe dọa sinh mạng, can thiệp bằng thuốc và oxy liệu pháp là chủ yếu, có thể giải quyết được bằng thuốc hoặc bằng một số thủ thuật không đáng kể.
2.3.2. SHHC loại nguy kịch: BN có bệnh cảnh SHHC nặng và có thêm những dấu hiệu đe dọa sinh mạng như: • Rối loạn nhịp thở nghiêm trọng: thở >40 l/p hoặc
3.2.SHUNT Shunt là hiện tượng dòng máu đi từ tim phải về tim trái mà không được tham dự vào quá trình trao đổi khí (có tưới máu mà không có thông khí) gây ra Hypoxemia với đặc trưng cơ bản là gia tăng khác biệt giữa áp lực oxy động mạch với phế nang (PAO2 - PaO2 >20) và không đáp ứng với điều trị bằng oxy liệu pháp (tăng FIO2). Shunt có thể được chia thành shunt mao mạch và shunt giải phẫu. Shunt mao mạch xuất hiện khi dòng máu vượt qua phế nang không được thông khí, được ghi nhận trong một số bệnh lí: xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm phổi, phù phổi và ARDS. Shunt giải phẫu xuất hiện khi dòng máu đi từ tim phải tới tim trái hoàn toàn vượt qua phổi, thường thấy trong các bệnh tim bẩm sinh. 3.3.BẤT TƯƠNG HỢP THÔNG KHÍ - TƯỚI MÁU (VA/Q mismatch) Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn so với sự tưới máu (Q) do tắc nghẽn một phần của ống dẫn khí (hen phế quản, COPD...) sẽ dẫn đến giảm sút tỉ lệ VA/Q, hoặc ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượng tưới máu kém hơn so với thông khí (thuyên tắc mạch phổi) sẽ gây ra sự gia tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó. Sự bất tương hợp thông khí - tưới máu này cũng sẽ gây ra hypoxemia với gia tăng khác biệt giữa áp lực oxy động mạch với phế nang (PAO2 - PaO2 >20) nhưng đáp ứng tốt với oxy liệu pháp. 3.4. RỐI LOẠN KHUẾCH TÁN KHÍ Khi có tổn thương màng phế nang - mao mạch và mô kẽ của phổi (viêm phổi, phù phổi tổn thương, ALI, ARDS...) hoặc thậm chí có sự cản trở khuếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch (phù phổi do tim, ngạt nước...) sẽ dẫn đến hypoxemia mà không có tăng cacbonic. Do khả năng khuếch tán qua màng phế nang - mao mạch cuả khí cacbonic lớn hơn oxy rất nhiều (trên 20 lần), cacbonic sẽ nhanh chóng khuếch tán qua vùng phổi lành hoặc vùng tổn thương ít, nhất là khi có tăng thông khí đáp ứng với hypoxemia nên sẽ không có hypercapnia. Nhưng cũng có khi tình trạng tổn thương nghiêm trọng, diện rộng cuả màng phế nang - mao mạch với đáp ứng tăng thông khí qúa mức sẽ gây mệt mỏi cơ hô hấp mà hậu quả là suy bơm hô hấp thì sẽ có hypercapnia kèm theo.
3.5. MẤT CÂN BẰNG CUNG VÀ CẦU THÔNG KHÍ Ở cơ thể người khỏe mạnh, khả năng cung cấp thông khí của cơ thể rất lớn nhằm đáp ứng nhu cầu thông khí (thông khí phút đủ để duy trì sự ổn định PaCO2). Khi bị một bệnh lí nào đó, thông khí phút đòi hỏi để duy trì sự ổn định PaCO2 (nhu cầu) sẽ tăng cao (COPD, hen phế quản, ARDS, thuyên tắc phổi, sốt cao, nhiễm trùng máu, đa chấn thương, tăng công hô hấp, mập phì, nuôi dưỡng quá tải cacbonhydrate, thiếu máu, toan chuyển hóa, suy thận, suy gan, cơn lo lắng qúa mức...), hơn nữa khả năng cung cấp lại bị suy giảm (mệt mỏi cơ hô hấp, teo nhẽo cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải, toan kiềm, mổ vùng bụng cao, gẫy xương sườn, ùn tắc đờm, co thắt phế quản, tắc ngẽn đường hô hấp trên, tràn dịch khí màng phổi, chướng hơi dạ dày, cổ chướng...) vì thế chắc chắn sẽ dẫn đến hypercapnia. 4.TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 4.1. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG Chẩn đoán BN bị SHHC trên thực tế bao giờ cũng căn cứ vào những biểu hiện lâm sàng gợi ý như: 4.1.1. Khó thở: SHHC dù thể loại hypercapnia hay hypoxemia cũng đều có khó thở, có thể khó thở nhanh, rút lõm co kéo cơ hô hấp phụ trong phế quản phế viêm nhưng cũng có thể khó thở chậm và hoàn toàn không có rút lõm co kéo trong ngộ độc thuốc ngủ. Mức độ khó thở và kiểu rối loạn nhịp thở lại không tương xứng với mức độ SHHC. Nhiều trường hợp tăng thông khí hay gặp trong toan chuyển hóa, tổn thương thân não, suy thận cấp hoặc suy tim đã được chẩn đoán là SHHC. Nhiều trường hợp khác nhịp thở chậm dưới 10 nhịp/phút như ngộ độc Heroin, thuốc ngủ thì lại bị bỏ qua. 4.1.2. Xanh tím: thường ở đầu chi trong SHHC thể hypoxemia khi SaO2 < 85%, nhưng với thể hypercapnia thường lại có da đỏ tía. Xanh tím và khó thở cũng không đặc hiệu cho SHHC, có thể thấy cả trong sốc, suy tim, tràn dịch màng tim, thiếu vitamin B1...
4.1.3. Rale ở phổi: SHHC do các bệnh ở phổi thường dễ dàng phát hiện được rale các loại tương xứng khi tiến hành thăm khám, nhưng mức độ và kiểu loại rale chỉ giúp ích cho việc truy tìm nguyên nhân hơn là xác định mức độ SHHC. 4.1.4. Các biểu hiện tim mạch, thần kinh và dấu hiệu toàn thân khác: có giá trị rất quan trọng trong việc xác định mức độ SHHC. Khi BN có khó thở, tím tái, vã mồ hôi, có nhiều rale..., có xuất hiện dấu hiệu rối loạn huyết động, hoặc rối loạn ý thức nghiêm trọng thì chắc chắn tính mạng BN đang bị đe dọa từng phút do bị SHHC mức độ nguy kịch. Trong một số trường hợp thậm chí BN không có hoặc rất ít những than phiền khó thở nhưng BN đó đã bị SHHC nguy kịch do thuyên tắc động mạch phổi gây hypoxemia với bệnh cảnh gãy xương đùi. Một khi SHHC được nghĩ đến dựa trên bệnh cảnh lâm sàng, cần thiết phải làm xét nghiệm và phân tích kết qủa khí máu động mạch để xác định chẩn đoán, giúp phân biệt thể loại SHHC, đánh giá mức độ nặng, tác động ảnh hưởng đến chuyển hóa và quan trọng hơn là giúp hướng dẫn cách điều trị, xử trí SHHC. 4.2. XÉT NGHIỆM. 4.2.1. Phân tích kết qủa khí máu động mạch: giúp xác định chẩn đoán, phân biệt thể loại SHHC, đánh giá mức độ nặng, tác động ảnh hưởng của SHHC đến chuyển hóa và nhất là giúp hướng dẫn cách điều trị, xử trí SHHC: 5mmHg.± 0,05; PaCO2=40±• pH và PaCO2: bình thường pH trong khoảng 7,40 Khi BN có bệnh cảnh lâm sàng cuả SHHC có pH45mmHg được coi là có SHHC mức độ nặng, thể hypercapnia gây nhiễm toan hô hấp mất bù. Nếu pH90 mmHg, ở người có tuổi (>60tuổi) PaO2>60mmHg. Khi BN có bệnh cảnh lâm sàng cuả SHHC có PaO2< 0,6 được coi là bị SHHC thể≥55mmHg với FiO2 hypoxemia đòi hỏi phải được áp dụng oxy liệu pháp loại đặc biệt (Mask không thở lại) thậm chí có chỉ định thông khí cơ học với PEEP.
4 mmol/l. Nếu BN bị SHHC thể±• HCO3-: bình thường trong khoảng 24 hypercapnia có HCO3->30mmol/l được coi là SHHC trên nền mạn và thận có đáp ứng bù trừ bằng cách tăng tái hấp thu HCO3-. 4.2.2. Chụp X Quang phổi: cần phải làm ngay tại chỗ cho tất cả các BN bị SHHC giúp truy tìm phát hiện nguyên nhân gây SHHC và phân biệt loại SHHC có tổn thương tại phổi hay không, từ đó hướng dẫn cách xử trí thích hợp. Tuy nhiên không dễ dàng để chụp X Quang phổi tiêu chuẩn cho một BN đang có SHHC, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa BS điều trị với nhân viên X Quang. 5.NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SHHC 5.1.XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ TRẦM TRỌNG CỦA SHHC VÀ QUYẾT ĐỊNH TRÌNH TỰ XỬ TRÍ. Dựa vào: • Tính chất tiến triển của SHHC. • Mức độ của hypoxemia, hypercapnia và acidemia. • Mức độ của các rối loạn sinh tồn xuất hiện cùng với SHHC: tim mạch, thần kinh... Để quyết định chọn lưạ: Dùng thuốc hay thông khí cơ học ngay ? Nếu Bn chỉ bị SHHC mức độ nặng (chưa có các rối loạn huyết động và thần kinh nghiêm trọng) thì chỉ cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc, oxy liệu pháp và theo dõi sát sự tiến triển. Nếu BN bị SHHC mức độ nguy kịch thì cần nhanh chóng thiết lập đường thở cấp cứu và tiến hành thông khí cơ học ngay, sau đó mới dùng thuốc hoặc phải sử dụng song song. 5.2. ĐẢM BẢO ĐƯỜNG THỞ:
Là "chìa khóa", là công việc đầu tiên phải làm, phải xem xét cho tất cả các BN cấp cứu, đặc biệt đối với SHHC ngay từ giây phút đầu tiên khi tiếp xúc. • Đặt BN ở tư thế thuận lợi cho việc hồi sức và lưu thông đường thở: - Nằm nghiêng an toàn cho BN hôn mê chưa được can thiệp. - Nằm ngửa cồ ưỡn cho BN ngưng thở ngưng tim. - Nằm Fowler cho BN phù phổi, phù não và phần lớn các BN SHHC. • Khai thông khí đạo hay thiết lập đường thở cấp cứu: - Nghiệm pháp Heimlich cho BN bị dị vật đường hô hấp trên. - Đặt canun Guedel hay Mayo cho BN tụt lưỡi. - Móc hút đờm rãi, thức ăn ở miệng họng khi Bn ùn tắc đờm hay ói hít sặc. - Đặt ống nội khí quản (NKQ) hay mở khí quản (MKQ), thậm chí chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn. 5.3. ĐIỀU TRỊ GIẢM OXY MÁU VÀ TĂNG CACBONIC. • Tiếp theo, sau khi đã đảm bảo đường thở, cần phải điều trị giảm oxy máu bằng "Oxy liệu pháp". Mục tiêu của oxy liệu pháp là đảm bảo cung 60 mmHg≈cấp oxy cho mô một cách thích hợp, thường đạt được khi PaO2 90% (với điều kiện Hematocrite và cung lượng tim bình≈hay SaO2 thường). Oxy liệu pháp qua thông khí tự nhiên (sử dụng canun, catheter mũi, mask Venturi, mask không thở lại...) giúp tăng nồng độ oxy trong khí hít vào (từ 24% đến xấp xỉ 90%) nếu không đạt được mục tiêu đề ra thì có chỉ định thông khí cơ học (nhân tạo) không xâm lấn (qua mask) hay xâm lấn (qua NKQ, MKQ). • Sử dụng oxy liệu pháp điều trị giảm oxy máu ở BN bị SHHC thể hypercapnia cần hết sức thận trọng, đặc biệt đối với nhóm BN đợt cấp mất bù của SHH mạn vì có thể làm nặng thêm tình trạng toan hô hấp. Do vậy nên bắt đầu từ lưu lượng thấp nhất
rồi tăng dần có đánh giá, theo dõi khí máu trước khi quyết định gia tăng lưu lượng oxy hít vào, nếu toàn trạng xấu dần hoặc pH< 7,30 thì cần xem xét chỉ định thở máy. • Việc dùng bicacbonat (NaHCO3) để sửa chữa tình trạng nhiễm toan trong SHHC cũng cần hết sức thận trọng và không được khuyến cáo, vì NaHCO3 không có tác dụng điều chỉnh nhiễm toan lâu dài trong khi có thể gây nhiễm toan nội bào và đặc biệt có thể gây nặng thêm tình trạng thiếu oxy cho mô tế bào do làm tăng ái lực gắn kết của Hemoglobin với Oxy. • Ngược lại việc dùng một số thuốc antidote trong SHHC nghi ngờ do ngộ độc Heroin-Morphin (Naloxon) hay Benzodiazepine (Anexate) lại được khuyến cáo do tính vô hại và tác dụng ngoạn mục của thuốc nếu chẩn đoán là chính xác. 5.4. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN GÂY SHHC. Cần tiến hành điều trị nguyên nhân gây SHHC song song cùng với việc sửa chữa tình trạng giảm oxy máu, tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp nếu có thể nhằm rút ngắn thời gian điều trị (như trong SHHC do ngộ độc Heroin-Morphin hay Benzodiazepine, máu tụ ngoài màng cứng…), giảm thiểu những biến chứng của SHHC cũng như của việc kéo dài điều trị SHHC gây ra. 6. CLS LIÊN QUAN * X quang phổi bệnh lý: Là bác sĩ lâm sàng, có lẽ X quang là 1 cận lâm sàng đầu tay không thể thiếu trong chẩn đoán cũng như hỗ trợ điều trị, hiện nay, dù CT scan và MRI xuất hiện, có nhiều ưu thế vượt trội nhưng X quang vẫn giữ một vai trò quan trọng. Vì vậy, mình xin phép tóm tắt một số hình ảnh bệnh lý trong X quang ngực thẳng. Các chuyển đổi bệnh lý ở nhu mô phổi sẽ đi theo 3 chiều hướng khác nhau: Đông đặc nhu mô, giảm khả năng cản tia X và mất hẳn khả năng cản tia X.
1. Đông đặc nhu mô:Tạo hình ảnh mờ, thay đổi từ nhỏ đến lớn: - Hình kê: Những hạt nhỏ li ti có kích thước từ 1 – 3 mm, có nhiều nguyên nhân tạo nên hình kê, mỗi nguyên nhân có hình ảnh đặc trưng riêng: + Lao kê: Kê từ 2 – 3 mm, cùng kích thước, cùng khoảng cách, rải rác đều 2 phế trường hay 1 thùy phổi. + K phổi: hình kê kích thước không đều, không đồng nhất và rải rác không đồng đều. + Bụi phổi: Kê rất nhỏ, bên trong có đóng vôi, khu trú ở rốn và 2 đáy, kèm theo dày mô kẽ và màng phổi phối hợp. + Phù phổi cấp: Hình kê khu trú quanh hai rốn phổi, bóng tim to (hình cánh bướm). - Hình nốt: Bóng mờ đường kính từ 1 – 3 cm, bờ rõ, khá đồng nhất. - Hình thâm nhiễm: Nốt kích thước < 3 cm không đồng nhất, bờ không rõ. Hình thâm nhiễm tiến triển đến dính nhau tạo hình ảnh đông đặc phổi hay xẹp phổi: + Đông đặc phổi: Thâm nhiễm đồng nhất chiếm 1 phân thùy, 1 thùy phổi, 1 phế trường, KHÔNG co kéo phần mềm bên cảnh. Có hình ảnh airbronchogram. + Xẹp phổi: Tương tự như hình ảnh đông đặc nhưng CÓ co kéo phần mềm xung quanh và KHÔNG có hình ảnh airbronchogram. - Hình khối u: Khối mờ > 3 cm. Có thể gợi ý lành hoặc ác trên X quang: + U lành: Đơn độc, bờ đồng nhất, rõ ràng, không có hoại tử trung tâm và tổn thương vệ tinh. Tuy nhiên, nếu hơn 2 khối u lành thì cảnh giác hình ảnh thả bóng của ung thư phổi thứ phát.
+ U ác: Bờ không đều, có thể đồng nhất nhưng cũng có thể có hoại tử trung tâm, xung quanh có thể có tổn thương vệ tinh hoặc hủy xương sườn… - Hình xơ: bóng mờ có bề dày 1 – 3 mm, chiều dài không xác định, đi theo mọi hường, phân bố không đồng đều. 3.2. Mô phổi giảm khả năng cản tia: Bệnh lý duy nhất tạo hình ảnh này là khí phế thũng. - Tăng sáng hai phế trường hoặc 1 vùng phổi nào đó. - Khoảng liên sườn giãn rộng. - Cơ hoành nằm ngang hay đảo nghịch. - Số lượng và kích thước mạch máu phổi giảm. 3. Mất hẳn khả năng cản tia X: tạo hình ảnh hang. - Áp xe phổi: Hình hang dạng bầu dục, bờ mảnh và rõ, đường kính lớn nằm thẳng đứng, đường kính nhỏ nằm ngang, trong có mực nước hơi. Có thể phân biệt áp xe phổi và tràn khí – tràn dịch màng phổi bằng chiều dài mực nước hơi trên phim thẳng và phim nghiêng (áp xe có chiều dài này không đổi). - Hình hang lao: Hình hang có bờ dày, bên trong gồ ghề, bên ngoài có thâm nhiễm xung quanh, có thể có hình ảnh của phế quản dẫn. Hang lao hoạt động thường có bờ dày và thâm nhiễm xung quanh, hang lao cũ có bờ mỏng, nhăn nhúm, xung quanh có nhiều dải xơ và các nốt hóa vôi. 4. Hình màng phổi:
- Tràn khí màng phổi: Hình sáng vô mạch, không có nhu mô ở ngoại vi hoặc đỉnh phổi, thấy rõ màng phổi tạng. - Tràn dịch màng phổi: Mờ đồng nhất phế trường, làm mất góc sườn hoành, tâm hoành, có đường cong Damoiseau. Có thể có tràn dịch rãnh liên thùy hoặc tràn dịch khu trú gây hình ảnh giả u. * Đọc X quang: 1. Về kiến thức chuẩn bị: bao gồm từ cơ sở, triệu chứng, bệnh học đến điều trị. Những điều này được tích lũy qua từng ngày, nhưng để có thể ứng phó một cách nhanh chóng khi được hỏi thì nó cần va chạm thực tế lâm sàng, và cách tốt là mỗi ngày làm một bệnh án (nếu xoay sở được). Khi trực tiếp tiến hành từ hỏi bệnh, thăm khám rồi ngồi viết, tự biện luận chẩn đoán đề ra thì mới có thể trôi chảy. Sau đó là điều trị, và tham khảo các thuốc thầy cô ra toa trong bệnh án, tự so lại với hướng xử trí của mình. 2. Về bệnh án: Koala đã hỗ trợ cho phần này. Cảm ơn anh. 3. Về biện luận chẩn đoán: phần này đánh giá thực lực của sinh viên. Kiến thức nông hay sâu, rộng hay hẹp, vững hay lay.. đều thu hút qua phần này. 4. Về cận lâm sàng: cần đọc (biết khoảng bất thường) kèm biện luận tốt những CLS cơ bản: 1) Tổng phân tích nước tiểu 2) Sinh hóa máu 3) Công thức máu
4) X quang 5) ECG 6) CT-Scanner 7) khí máu 5. Về điều trị: phần này năm nay mới học nên rất sơ đẳng, chưa có lời để nói. Chỉ biết học thuộc phác đồ được dạy, tên thuốc thì tùy nơi mà theo. Kinh nghiệm dùng thuốc cũng tùy người, tùy trường hợp. Trên đây là định hướng chung. Và giờ đi vào cụ thể. Hôm nay vừa học xong về cách phân tích phim X quang phổi, tathata chia sẻ với mọi người: BN nam 80 tuổi vào viện nhiều lần vì tình trạng ho và khó thở, được chẩn đoán Viêm phế quản cấp/ Hen phế quản bậc IV - Tăng huyết áp - Tiểu đường type 2 (phân biệt với viêm phổi/ (nền bệnh tương tự)). Phim X quang được đọc và thấy các điểm sau: 1. Lồng ngực: 1) chụp đứng hay chụp nằm? - cường độ tia tốt? -> thấy hết các đốt sống ngực: tia quá cứng; thấy 1,2 đốt: tia quá mềm 2) lồng ngực có gì bất thường? cung xương? nhu mô? mạch máu? trung thất? 3) Sự dãn nở của lồng ngực? thấy bao nhiêu cung xương sườn? tư thế BN? -> trục cột sống không thẳng, dựa vào đường qua mấu gai không đi qua trung điểm đường nối 2 xương đòn: BN chống tay nghiêng về một phía. 4) khoang gian sườn: độ giãn 2 bên: bằng nhau? bên nào hẹp hơn bên nào?
-> độ giãn bên (T) hẹp hơn bên (P) nghĩ đến các tình huống: xẹp phổi, dãn phế quản, viêm phổi tái đi tái lại.. 2. Phế trường của phổi: + đáy phổi (T): đậm độ mờ hơn đáy phổi (P) + giới hạn cơ hoành không rõ: bình thường sắc nét do tương phản đậm độ (phổi chứa khí ở trên, bụng với đậm độ mờ do chứa mô mềm, dịch ở phía dưới) Nay phổi có thể chứa dịch nên mất ranh giới. + hình ảnh phế quản hơi: vệt đen trong đốm mờ ( nếu nhiều sẽ có hình nhành cây) -> đông đặc: nhồi máu phổi, viêm phổi. 3. Mật độ xương: đậm độ xương không đồng nhất. 4. Chỉ số tim ngực: lớn -> ảnh hưởng thất (T). * XQ1.Phổi.LVM:
Bệnh sử - Thăm khám: * Tổng quát: BN nam 73 tuổi, vào viện lúc 1h55 ngày 28/9/08 với lý do: khó thở + ho khạc đàm. * Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, BN ho khạc đàm trắng đục kèm khó thở, khó thở cả 2 thì, phải ngồi dậy để thở kèm sốt -> nhập viện BV X điều trị không giảm -> chuyển BV Y. * Tình trạng lúc nhập viện (ghi từ bệnh án): Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng gầy. Da niêm hồng nhạt. Môi khô lưỡi dơ. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. DHST: M 100, HA 130/80, T 37, NT 25. * Tiền sử: Tăng huyết áp cách 1 năm, HA max 150mmHg. Hút thuốc lá 25 gói - năm. * Khám thực thể : lúc 5h ngày 29/9/08, ngày thứ 2 của bệnh. 1. Tổng trạng: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng: gầy. Da niêm hồng. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. DHST: mạch 114 (nhanh), HA 100/60; T 37,5; NT 21.
2. Tiêu hóa: - Nhìn: bụng thon đều, không u cục; rốn lõm. Có tham gia theo nhịp thở. Không tuần hoàn bàng hệ. - Nghe: nhu động ruột 5 lần/phút, không âm thổi mạch máu. - Gõ: gõ trong, chiều cao gan # 8cm đường trung đòn (P). - Sờ: bụng mềm, không chạm lách. (Sờ không chạm tiến hành gõ lách -> lách xuống thấp khoảng liên sườn 8 nhưng không to). 3. Hô hấp: - Nhìn: lồng ngực nhô cao (theo chiều trước - sau), không gù vẹo, có co kéo cơ gian sườn. - Sờ: rung thanh giảm ở đáy phổi (T), thông khí đều 2 bên, rì rào phế nang tăng. - Gõ: gõ vang. - Nghe: ran ẩm 2 đáy phổi. 4. Tim mạch: - Nhìn: mỏm tim đập ở liên sườn V đường trung đòn (T), không ổ đập bất thường. - Sờ: không rung miu, Harzer (+). - Nghe: T1, T2 đều rõ; tiếng tim mờ, tần số 114 lần/ phút. 5. Thận - tiết niệu: - Sờ: chạm thận (-), bập bệnh thận (-). Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau. 6. Thần kinh: chưa dấu thần kinh khu trú.
7. Cơ xương khớp: cơ không teo, khớp không biến dạng. 8. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. * Ghi nhận: 1. Hội chứng suy hô hấp: khó thở, thở co kéo, mạch nhanh 2. Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi dơ 3. Ho khạc đàm trắng đục, ran nổ 2 bên phổi. * XQ2.Phổi.HHN: X quang của 1 case được chọn bình bệnh án 2 lần, BN chụp X quang 3 đợt. * Đo chức năng hô hấp : Đo chức năng hô hấp thì thường đo trong cơn hay ngoài cơn. Nếu đo ngoài cơn thì phải ngưng thuốc trước đó phải không? nhưng ngoài cơn thì hấu như bn hồi phục
hoàn toàn, vậy nếu có đo thì test dãn phế quản chưa chắc đã đáp ứng? vậy phải đo lúc nào thì mới chính xác??? Nên đo CNHH ngoài cơn, vì không phải như một số bạn hay nghĩ rằng ngoài cơn hen CNHH sẽ hoàn toàn bình thường đâu. Lúc đó nó sẽ phản ánh khách quan hơn tình trạng của BN. Cần nhớ rằng đo CNHH để xác định bâc hen, tiêu chuẩn để diều trị DỰ PHÒNG, chứ không phải để điều trị cấp cứu cơn HPQ! 7. CƠ SỞ LIÊN QUAN * Ho Và đờm: A - ĐẠI CƯƠNG Một biểu hiện khách quan về bệnh lý của hô hấp là ho. Tuỳ theo nguyên nhân sinh bệnh và những thay đổi giải phẩu bệnh lý trên đường hô hấp do những nguyên nhân đó gây ra. Các chất có bị tống ra ngoài đường hô hấp có thể sau khi ho có thể khác nhau: đờm, máu, mủ. Tính chất của ho và xét nghiệm các bệnh phẩm của khạc nhổ đều có giá trị gợi ý và chẩn đoán bệnh. I. HO 1. Định nghĩa Ho là một động tác thở ra mạnh và đột ngột, gồm có ba thời kỳ: - Hít vào sâu và nhanh. - Bắt đầu thở ra nhanh mạnh, có sự tham gia của các cơ thở ra cố. Lúc đó thanh môn đóng lại, làm áp lực tăng cao trong lồng ngực. - Thanh môn mở ra đột ngột, không khí bị ép trong phổi được tống ra ngoài gây ho.
2. Sinh bệnh học. Người ta có thể chủ động ho, nhưng trong đa số trường hợp ho xảy ra ngoài ý muốn, và động tác này có tính chất phản xạ. Cung phản xạ gồm: 2.1. Đường dẫn truyền kích thích. - Nơi kích thích: - Trên đường hô hấp. + Khoảng liên phễu. + Chạc phân chia khí quản. + Khí quản – phế quản. + Màng phổi, trung thất. + Họng, chống lưỡi. - Ngoài đường hô hấp. + Oáng tai. + Miệng, ngoài da, gan, tử cung (ít gặp). - Thần kinh dẫn truyền: các kích thích được dây X dẫn truyền đến trung tâm ho. 2.2. Trung tâm ho. Hiện nay người ta cho rằng trung tâmho ở hành tuỷ vùng sân não thất 4. 2.3. Đường dẫn truyền vận động. Các dây thần kinh điều khiển động tác thở ra: dây X, liên sườn, dây sống, thần kinh hoành, dẫn truyền những xung động từ hành tuỷ và gây ho. 3. Lâm sàng.