Phân tích các trường hợp tử vong sốt xuất huyết trẻ em trên toàn quốc từ 2012-2015

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP TỬ VONG SỐT XUẤT HUYẾT TRẺ EM<br /> TRÊN TOÀN QUỐC TỪ 2012-2015<br /> Nguyễn Minh Tiến* Lê Vũ Phượng Thy*, Thái Quang Tùng* Nguyễn Trọng Khoa**, Cao Đức Phương**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả phân tích đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng, các can thiệp điều trị ở trẻ sốt xuất<br /> huyết Dengue tử vong từ năm 2012 - 2015.<br /> Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp<br /> Kết quả: 102 trường hợp trẻ sốt xuất huyết Dengue tử vong trên toàn quốc, chẩn đoán dựa theo phác đồ Bộ<br /> Y tế kèm hoặc không xét nghiệm NS1 hoặc MacELISA chẩn đoán SXHD IgM dương tính, tuổi trung bình 6,3<br /> tuổi, thấp nhất 7 tháng cao nhất 14 tuổi. Qua phân tích, cho thấy tử vong có liên quan đến chẩn đoán nhầm, phân<br /> độ sai, phát hiện sốc trễ, xử trí sốc sai phác đồ, giúp thở trễ, truyền máu trễ, theo dõi không thích hợp, chuyển viện<br /> không an toàn.<br /> Kết luận: Cập nhật phác đồ, huấn luyện đào tạo, phân tuyến điều trị, cung cấp dịch truyền điện giải, cao<br /> phân tử, trang thiết bị, thuốc, củng cố mạng lưới điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue hoàn chỉnh từ tuyến trung<br /> ương đến y tế cơ sở là các biện pháp giúp cải thiện tử vong.<br /> Từ khóa: sốt xuất huyết Dengue, tử vong<br /> ABSTRACT<br /> ANALYSIS OF DEATH CASES OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/DENGUE SHOCK SYNDROME<br /> IN CHILDREN IN NATIONWIDE VIETNAM FROM 2012 TILL 2015<br /> Nguyen Minh Tien, Le Vu Phuong Thy, Thai Quang Tung, Nguyen Trong Khoa, Cao Duc Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 16 - 23<br /> <br /> Objective: Describe and analyze epidemic features, clinical, paraclinical findings and therapeutic<br /> interventions in death cases of Dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome in children from 2012 until<br /> 2015.<br /> Methods: Retrospective descriptive study of cases series<br /> Results: There were 102 death cases of DHF/DSS in nationwide diagnosed clinically according to Health<br /> ministry national guidelines with or NS1 antigen/antibody, MacELISA IgM positive for dengue, mean age of 6.3<br /> years, youngest 7 months, oldest 14 years. Analysis showed that death related factors included misdiagnosis,<br /> wrong grade classification, delayed shock recognition, inappropriate shock management, delayed mechanical<br /> ventilation, and delayed blood transfusion, unsuitable follow-up, unsafe patient transportation.<br /> Conclusion: Updated national guideline, training, delineation of treatment level, supply of crystalloid and<br /> colloid solutions, medical instrument and medication, setup and consolidation of network for DHF/DSS<br /> management from central hospital level to basic health establishment help improvement of mortality of DHF/DSS.<br /> Key words: DHF dengue hemorrhagic fever, DSS dengue shock syndrome, mortality.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue<br /> gây ra và truyền cho người qua muỗi vằn Aedes<br /> Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một<br /> aegypti. Phần lớn các trường hợp sốc SXHD đều<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Cục khám chữa bệnh, Bộ Y tế<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến ĐT: 0903 391 798, Email: tiennd1@yahoo.com<br /> 16 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cải thiện sau khi điều trị theo phác đồ của án từ các tỉnh, thành phố trên toàn quốc theo các<br /> TCYTTG. Tuy nhiên, một số trường hợp sốc bước sau:<br /> SXHD vẫn không cải thiện sau nhiều giờ điều trị, a. Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ,<br /> với biểu hiện sốc kéo dài tổn thương nhiều cơ ngày xuất hiện sốc.<br /> quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn<br /> b. Biểu hiện lâm sàng: suy hô hấp, sốc, xuất<br /> đông máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng suy đa<br /> huyết tiêu hóa, rối loạn tri giác (Glasgow), toan<br /> cơ quan đưa đến tử vong nếu không điều trị kịp<br /> chuyển hoá, rối loạn điện giải.<br /> thời cũng như không có đủ phương tiện điều trị.<br /> c. Xét nghiệm lúc nhập viện và trong diễn<br /> Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Phân tích<br /> tiến bệnh: CTM, Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion<br /> các trường hợp tử vong sốt xuất huyết Dengue<br /> đồ, lactate máu, chức năng đông máu toàn bộ,<br /> trên toàn quốc từ năm 2012-2015” nhằm rút ra<br /> xét nghiệm chức năng gan: SGOT, SGPT, chức<br /> những nguyên nhân, yếu tố nguy cơ liên quan<br /> năng thận, khí máu động mạch.<br /> đến tử vong, từ đó đề xuất các biện pháp can<br /> thiệp hiệu quả để cải thiện tử vong, giúp cứu d. Các can thiệp điều trị: loại, lượng dịch<br /> sống nhiều hơn nữa những bệnh nhân sốt xuất truyền chống sốc, vận mạch, thở CPAP, thở máy,<br /> huyết dengue nặng. truyền máu, chế phẩm máu, lọc máu liên tục.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu e. Đánh giá về chẩn đoán, điều trị, theo dõi.<br /> <br /> Mục tiêu tổng quát Định nghĩa các từ hành động<br /> Mô tả phân tích đặc điểm dịch tễ lâm sàng, Sốc kéo dài: Sốc không ổn định  6 giờ; tổng<br /> cận lâm sàng, các can thiệp điều trị ở trẻ sốt xuất lượng dịch  60ml/kg,<br /> huyết Dengue tử vong năm 2012-2015. Suy hô hấp: một trong các dấu hiệu: nhịp thở<br /> Mục tiêu cụ thể  50 l/ph trẻ < 12 tháng,  40 l/ph trẻ 1 - 5 tuổi, <br /> 30l/ph trẻ  5 tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 ><br /> Xác định tỷ lệ các đặc điểm và mức độ tổn<br /> 45mmHg, PaO2/FiO2  300mmHg: tổn thương<br /> thương các cơ quan ở các trẻ SXHD tử vong.<br /> phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries) hay<br /> Xác định tỉ lệ các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn, ARDS nhẹ, PaO2/FiO2  200mmHg: nghi hội<br /> hô hấp. chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS: Acute<br /> Xác định tỉ lệ sử dụng máu và chế phẩm Respiratory Ditress Syndrome) trung bình: 100-<br /> máu, điều chỉnh rối loạn điện giải chuyển hóa, 200, nặng: < 100. Xquang phổi: tràn dịch màng<br /> lọc máu liên tục. phổi lượng nhiều khi tỉ lệ giữa bề dày lớp dịch<br /> Xác định tỉ lệ các yếu tố liên quan tử vong. và ½ lồng ngực 50%; trung bình: 25 – 50%; ít:<br /> PHƯƠNGPHÁP-ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 200 đv/L); (2) Suy thận: khi creatinine máu tăng > 2 lần giới<br /> NH3 tăng trên mức bình thường (> 50 mmol/L; hạn trên theo tuổi tức là > 0,8 mg% trẻ < 1 tuổi, ><br /> (4) tỉ lệ prothrombin giảm (< 60%). Tổn thương 1,4 mg% trẻ 1-8 tuổi, > 2mg% trẻ > 8 tuổi. Bất<br /> gan khi có 2 trong 3 dấu hiệu trên. thường chức năng thận khi urê > 40mg% hoặc<br /> Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm ( 100.103, creatinine > giới hạn trên theo tuổi.<br /> nặng < 50.103, tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu Hôn mê: đánh giá theo thang điểm Glasgow<br /> nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated (nặng: < 5)<br /> Intravascular Coagulation) khi giảm tiểu cầu và Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric<br /> khi có 3 trong 4 kết quả bất thường: (1) PT > 18” Logistic Organ Dysfunction)(7), tiêu chuẩn MODS<br /> (2) APTT > 45” (>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm của Wilkinson cải tiến(14)<br /> (< 1,5g/L), (4) D-dimer (+). DIC nặng khi PT > 20”<br /> Xử lý dữ kiện<br /> hoặc APTT > 60”<br /> Dữ kiện được nhập và xử lý thống kê bằng<br /> Toan chuyển hóa: pH < 7,35 và/hoặc HCO3- <<br /> phần mềm SPSS 18.0 for Window. Các số thống<br /> 16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH<br /> kê trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn.<br /> 7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 =12-16; trung bình: pH<br /> 7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 =8-12; nặng < 7,20 KẾT QUẢ<br /> và/hoặc HCO3 < 8, hạ đường huyết: < 50mg%, hạ Từ năm 2012 – 2015 có 102 trẻ sốt xuất huyết<br /> natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: Dengue tử vong trên toàn quốc, với đặc điểm<br /> < 1 (mmol/L) dịch tễ, lâm sàng, can thiệp điều trị sau:<br /> Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong:<br /> Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong<br /> Đặc điểm Kết quả<br /> Tuổi trung bình (tuổi) 6,3 ± 3,5 (7 tháng - 14 tuổi)<br /> ≤ 2 tuổi 14 (13,5%)<br /> Giới: Nam/nữ 36 (35,3%) / 66 (64,7%)<br /> Dư cân 21 (20,6%)<br /> Tỉnh/thành phố 87 (85,3%) / 15 (14,7%)<br /> Điều trị tuyến trước/tự đến 61 (59,8%) / 41 (40,2%)<br /> Độ nặng: sốc/sốc nặng/thể não 41 (40,2%) / 57 (55,9%) / 4 (3,9%)<br /> Ngày sốc: 3-4/5-6 47 (46,1%) / 55 (53,9%)<br /> Sốc sâu (HA = 0, tụt HA, HA ≤ 15mmHg) 62 (60,8%)<br /> Sốt trong diễn tiến sốc 48 (47,1%)<br /> Hct lúc vào sốc (%) 48,3 ± 5,4 (38 - 65)<br /> Tổn thương gan nặng lúc vào sốc (men gan > 1000 đv/L) 68 (66,7%)<br /> NS1 dương tính/MacELISA dương tính (n= 75) 24/102 (23,5%) / 51/102 (50%)<br /> HA: huyết áp, NS1: nonstructure antigen<br /> Phân bố theo địa phương Phân bố theo bệnh viện cuối cùng điều trị<br /> Bảng 2: Phân bố theo địa phương Bảng 3: Phân bố theo bệnh viện cuối cùng điều trị<br /> Địa chỉ Tần suất Tỉ lệ phần trăm (%) Địa chỉ Tần suất Tỉ lệ phần trăm (%)<br /> Tp.Hồ Chí Minh 14 13,7 BR-VT 1 1<br /> Ðồng Nai 11 10,8 Cà Mau 4 3,9<br /> Bình Dương 13 12,7 Hậu Giang 1 1<br /> Ðồng Tháp 3 2,9 Trà Vinh 2 2<br /> Long An 6 5,9 Tiền Giang 4 3,9<br /> Bạc Liêu 2 2 Kiên Giang 1 1<br /> An Giang 8 7,8 Vĩnh Long 3 2,9<br /> <br /> <br /> 18 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Địa chỉ Tần suất Tỉ lệ phần trăm (%) Các can thiệp điều trị<br /> Bến Tre 1 1<br /> Gia lai 2 2<br /> Bảng 5. Các can thiệp điều trị<br /> Bình Thuận 6 5,9 Đặc điểm Kết quả<br /> Ðăk Lăk 1 1 Thở NCPAP 84 (82,3%)<br /> Biện pháp Thở máy, bóp bóng giúp thở 102 (100%)<br /> Tây Ninh 2 2 hỗ trợ hô<br /> Bình Phước 2 2 hấp Chọc hút màng bụng 48 (47,1%)<br /> Bình Định 6 5,9 Chọc hút màng phổi 16 (15,7%)<br /> Khánh Hòa 6 5,9 Tổng dịch (ml/kg)/thời gian truyền 215,4 ± 16,2/<br /> dịch (giờ) 33,4 ± 16,5<br /> Phú yên 3 2,9 Biện pháp<br /> hỗ trợ tuần Cao phân tử 173,5 ± 18,6<br /> Đặc điểm tổn thương các cơ quan hoàn Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm<br /> 71 (69,6%)<br /> (chống (CVP)<br /> Bảng 4: Đặc điểm tổn thương các cơ quan sốc) Đo huyết áp động mạch xâm lấn 88 (86,3%)<br /> Đặc điểm Kết quả Đo ALBQ 43 (42,2%)<br /> Sốc kéo dài 98 (96,1%) 97 (95,1%)/<br /> Sốc sâu 62 (60,8%) Dopamine số ca/liều (mcg/kg/phút)<br /> 8,6 ± 1,3<br /> Suy hô hấp 102 (100%) Dobutamine số ca/liều 79 (77,5%)/<br /> Vận mạch (mcg/kg/phút) 8,3 ± 1,2<br /> ARDS 67 (65,7%)<br /> /liều sử<br /> TDMP lượng nhiều 54 (52,9%) dụng Adrenaline số ca/liều (mcg/kg/phút) 24 (23,5%)/<br /> TDMB lượng nhiều 21 (20,6%) 0,72 ± 0,25<br /> Tổn thương gan 24 (23,5%) Noradrenaline số ca/liều 16 (15,7%) /<br /> Tổn thương gan (mcg/kg/phút) 0,52 ± 0,13<br /> Suy gan 68 (66,7%)<br /> 3 Truyền Truyền hồng cầu lắng 71 (69,6%)<br /> Tiểu cầu ≤ 20.000/mm 64 (62,7%)<br /> Tổn thương hệ máu và Huyết tương tươi đông lạnh 38 (37,3%)<br /> DIC 97 (95,1%)<br /> huyết học chế phẩm Kết tủa lạnh 19 (18,6%)<br /> DIC nặng 72 (70,6%) máu Tiểu cầu đậm đặc 12 (11,8%)<br /> Tổn thương XHTH trung bình 14 (13,7%)<br /> An thần chống co giật<br /> đường tiêu hóa XHTH nặng 57 (55,9%) Biện pháp<br /> Diazepam 4 (3,9%)<br /> Tổn thương thần kinh (điểm Glasgow < 5) 4 (3,9%) hỗ trợ thần<br /> kinh Chống phù não mannitol 20% số<br /> Tổn thương Suy thận 42 (41,2%) 4 (3,9%)<br /> ca (%)<br /> thận Bất thường chức năng thận 16 (15,7%) Điều chỉnh toan chuyển hóa 42 (41,2%)<br /> Toan chuyển hóa / toan 87 (85,3%) / Điều trị hạ đường huyết 14 (13,7%)<br /> chuyển hóa nặng 42 (41,2%)<br /> Điều trị Lọc máu liên tục 26/82 (31,7%)<br /> Hạ đường huyết (< 50mg%) 14 (13,7%) khác Thay huyết tương + lọc máu liên<br /> Lactate máu tối đa (mmol/L) 6,2 ± 1,4 9/82 (10,9%)<br /> Rối loạn chuyển tục<br /> hóa 20,1 ± 0,4 Thời gian nằm viện (ngày) 5,36 ± 0,66<br /> Điểm số PRISM<br /> (18-29)<br /> 23,4  0,5 NCPAP: nasal continuous positive airway pressure, ALBQ:<br /> Điểm số PELOD<br /> (21-33) áp lực bàng quang, CVP central venous pressure<br /> Suy đa cơ quan (MODS) 82 (80,4%)<br /> Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong<br /> TDMP: tràn dịch màng phổi,<br /> Bảng 6: Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong<br /> TDMB: tràn dịch màng bụng,<br /> Đặc điểm Kết quả<br /> ALBQ: áp lực bàng quang, Chẩn đoán nhầm bệnh khác 9/102 (8,8%)<br /> ARDS: acute respiratory distress syndrome, Tuyến trước 6<br /> Bệnh viện cuối 3<br /> DIC dissemninated intravenous coagulation,<br /> Đánh giá sai độ nặng 7/102 (6,8%)<br /> XHTH: xuất huyết tiêu hóa, Chuyển viện không an toàn 16 / 61 (26,2%)<br /> PRISM: pediatric risk of mortality, Chết trước nhập viện 2/61 (3,2%)<br /> PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction, Tự đến trong tình trạng nặng: nhập viện trễ 12 / 41 (29,6%)<br /> Phát hiện sốc trễ 18/102 (17,6%)<br /> MODS multiple organ dysfunction syndrome<br /> Điều trị không đúng phác đồ 9/102 (8,8%)<br /> Đổi sang dung dịch cao phân tử trễ 11/102 (10,8%)<br /> Chọn lựa sai cao phân tử chống sốc 14 (13,7%)<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 19<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Đặc điểm Kết quả Về biểu hiện lâm sàng (bảng 4),<br /> Chọn lựa tốc độ dịch điều trị tái sốc không<br /> 9/102 (8,8%) Hầu hết các trường hợp đều là sốc SXHD<br /> thích hợp<br /> Đổi cao phân tử sang dung dịch điện giải 6/102 (5,9%) kéo dài 96,1%, sốc sâu 60,8%, suy hô hấp xảy ra ở<br /> Giảm tốc độ dịch truyền chống sốc không<br /> 15/102 (14,7%) tất cả các trường hợp do biểu hiện hội chứng suy<br /> thích hợp<br /> hô hấp cấp tiến triển ARDS chiếm tỉ lệ 65,7%,<br /> Ngưng dịch sớm 5/102 (4,9%)<br /> Truyền chế phẩm máu ngưng dung dịch tràn dịch màng bụng lượng nhiều 52,9%, tràn<br /> 16/102 (15,7%)<br /> cao phân tử dịch màng phổi lượng nhiều 20,6%. Biểu hiện<br /> Can thiệp thở máy trễ 62/102 (60,8%) tổn thương gan 23,5% trong khi suy chức năng<br /> Truyền máu trễ 34/71 (47,9%)<br /> gan 66,7%. Tình trạng rối loạn đông máu biểu<br /> Truyền albumin 18/102 (17,4%)<br /> Dùng thuốc lợi tiểu khi sốc chưa ổn định 5/102 (4,9%)<br /> hiện nặng với 62,7% các trường hợp có số lượng<br /> Tràn máu màng phổi sau chọc hút màng tiểu cầu < 20.000/mm3, DIC nặng 70,6% dẫn đến<br /> 3/16 (18,7%)<br /> phổi xuất huyết tiêu hóa nặng 55,9%. Suy thận cấp<br /> Nhiễm khuẩn bệnh viện 6/102 (5,9%) gặp trong 41,2% các trường hợp và 15,7% có bất<br /> Theo dõi<br /> thường chức năng thận. Ngoài ra còn có tình<br /> Chế độ theo dõi không phù hợp 18/102 (17,4%)<br /> Phương tiện theo dõi không phù hợp 21 (20,6%) trạng toan chuyển hóa (85,3%), tăng lactate máu<br /> và hạ đường huyết do hậu quả của sốc kéo dài,<br /> BÀN LUẬN<br /> đưa đến tăng các chỉ số bệnh nặng PRISM,<br /> Trong 4 năm từ năm 2012 – 2015 có 102 trẻ PELOD và hội chứng suy đa cơ quan 80,4%.<br /> sốt xuất huyết Dengue (SXHD) tử vong trên<br /> Về điều trị (bảng 5)<br /> toàn quốc, tuổi trung bình 6,3 tuổi, nhỏ nhất 7<br /> Các trẻ được chống sốc với tổng dịch trung<br /> tháng, lớn nhất 14 tuổi, trẻ nhũ nhi dưới 2 tuổi<br /> bình 215 ml/kg trong thời gian trung bình 33,4<br /> chiếm tỉ lệ 13,5%, nữ nhiều hơn nam. Trẻ dư<br /> giờ, trong đó lượng cao phân tử trung bình 173,5<br /> cân chiếm tỉ lệ 20,6% đây là yếu tố nguy cơ<br /> ml/kg, dưới hướng dẫn đo và theo dõi áp lực<br /> cao, sốc SXHD ở trẻ dư cân dễ diến tiến nhanh<br /> tĩnh mạch trung tâm 69,6%, đo và theo dõi huyết<br /> đến suy hô hấp, rối loạn đông máu, xuất huyết<br /> áp xâm lấn 86,3%. Đa số các trường hợp sử dụng<br /> tiêu hóa nên cần nhập khoa hồi sức điều trị<br /> thuốc vận mạch dopamin 95,1%, dobutamin<br /> tích cực(6,8). Phần lớn các trẻ cư ngụ ở tỉnh<br /> 77,5%, một số ít sử dụng adrenalin 23,5%,<br /> 85,3%, hơn một nửa điều trị tuyến trước. Đa số<br /> noradrenalin 15,7%. Do tình trạng sốc kéo dài<br /> trẻ sốc sâu 60,8% và gần một nửa vào sốc ngày<br /> dẫn đến biến chứng suy hô hấp, rối loạn đông<br /> sớm. Các yếu tố sốt trong diễn tiến sốc 47,1%<br /> máu xuất huyết tiêu hóa, các trẻ được can thiệp<br /> và thể tích khối hồng cầu tăng cao lúc vào sốc<br /> hỗ trợ hô hấp thở áp lực dương liên tục NCPAP<br /> (Hct trung bình 48,3%), men gan tăng cao lúc<br /> 82,3%(3), đặt nội khí quản giúp thở 100%, chọc<br /> vào sốc là những yếu tố tiên lượng nặng. Các<br /> hút màng bụng 47,1%, chọc hút màng phổi<br /> địa phương có tần suất bệnh tử vong cao như<br /> 15,7%, truyền hồng cầu lắng 69,6%, huyết tương<br /> thành phố Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Bình<br /> tươi đông lạnh 37,3%, kết tủa lạnh 18,6%, tiểu<br /> Dương, An Giang... Nói chung, phân bố tử<br /> cầu đậm đặc 11,8% cũng như điều chỉnh rối loạn<br /> vong của trẻ bệnh SXHD chủ yếu các tỉnh phía<br /> toan chuyển hóa (41,2%) và hạ đường huyết<br /> nam và một số tỉnh miền trung (bảng 2). Phân<br /> (13,7%). Ngoài ra các trường SXHD nặng thể não<br /> bố tử vong ở các bệnh viện (bảng 3), chúng tôi<br /> có biểu hiện co giật, phù não được chống co giật<br /> ghi nhận các bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng<br /> bằng diazepam và chống phù não bằng mannitol<br /> 2, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới có số tử vong cao<br /> 20%. Có 34,3% các trường hợp suy đa cơ quan<br /> vì nhận điều trị bệnh nhân nặng từ tuyến<br /> được lọc máu liên tục<br /> trước chuyển đến.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 20 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong trường hợp sốc thất bại với dung dịch điện giải,<br /> (bảng 6), chúng tôi ghi nhận chẩn đoán ban đầu được đổi sang cao phân tử, sau đó được đổi<br /> nhầm với bệnh khác (8,8%) như nhiễm siêu vi, ngược trở lại điện giải trong khi chưa đánh giá<br /> rối loạn tiêu hóa, viêm hô hấp trên, sốc nhiễm hết tình trạng ổn định sốc của trẻ, dẫn đến tái<br /> khuẩn, bệnh tay chân miệng, đặc biệt ở nhóm sốc, bệnh diễn tiến nặng sau đó rồi tử vong. Vì<br /> tuổi dưới 24 tháng, do đó cần lưu ý nghĩ tới vậy, trước khi quyết định đổi sang dung dịch<br /> SXHD nếu trẻ có sốt(4,9). Phân độ sai độ nặng điện giải, cần phải đánh giá tình trạng sốc của trẻ<br /> chiếm tỉ lệ 6,9% gồm các trẻ sốt xuất huyết thật sự ổn định chưa, tốc độ dịch cao phân tử đã<br /> Dengue có dấu hiệu cảnh báo, có biểu hiện tổn giảm được ≤ 5ml/kg/giờ chưa, và cần theo dõi sát<br /> thương gan men gan > 1000 đv/L mà vẫn giữ tình trạng bệnh nhân ngay sau khi đổi sang<br /> chẩn đoán SXHD có dấu hiệu cảnh báo thay vì dung dịch điện giải như M, HA, tưới máu chi,<br /> phân loại là SXHD nặng, hoặc SXHD có dấu hiệu CRT, Hct,...Khi trẻ tái sốc, xử trí tiếp theo là đổi<br /> cảnh báo biểu hiện suy hô hấp do thất thoát sang dung dịch cao phân tử nhưng chọn lựa sai<br /> huyết vào màng phổi, mô kẽ phổi, màng bụng, loại cao phân tử như HES 130/0,42 6%,<br /> vẫn giữ chẩn đoán SXHD có dấu hiệu cảnh báo gelofusine thay vì là HES 200/0,5 6%. HES<br /> thay vì phân loại là SXHD nặng(2,12). Chúng tôi 130/0,42 6%, gelofusine có tác dụng chống sốc<br /> cũng ghi nhận có 26,2% các trường hợp chuyển yếu do khả năng tăng thể tích tuần hoàn kém và<br /> viện không an toàn bao gồm các tình trạng không giữ lâu được trong lòng mạch(5). Chọn lựa<br /> ngưng thở ngưng tim trước nhập viện, suy hô tốc độ cao phân tử xử trí tái sốc không phù hợp<br /> hấp nặng phải đặt nội khí quản ngay lúc nhập 8,8% do không tổng kết số lượng dịch truyền<br /> viện, sốc sâu ngay lúc nhập viện. Vì vậy cần chống sốc và thời gian truyền dịch chống sốc<br /> huấn luyện kỹ năng chuyển viện bệnh nhân an trước đó, dẫn đến trẻ không ra sốc, hoặc giảm<br /> toàn và có tham vấn trao đổi với tuyến trên để có tốc độ dịch truyền nhanh quá (14,7%) do ghi<br /> giải pháp tối ưu cho bệnh nhân. Trong các nhận trị số CVP cao mà không đo áp lực bàng<br /> trường hợp tự đến có 29,6% đến nhập viện trễ quang (42,2%) để tính toán trị số CVP thực(8), hay<br /> với biểu hiện sốc nặng, sốc sâu. Do đó vấn đề ngưng dịch sớm quá (4,9%) hoặc dùng lợi tiểu<br /> dặn dò các dấu hiệu cảnh báo nặng để người nhà sớm quá (4,9%) trong khi tình trạng sốc của trẻ<br /> nhận biết sớm đưa trẻ tái khám ngay dù xảy ra không ổn định. Một yếu tố góp phần làm cho<br /> trong đêm để kịp thời xử trí cấp cứu trẻ trước tình trạng sốc diễn tiến nặng hơn là trong khi<br /> khi quá muộn. Có 18 (17,6%) trường hợp trẻ truyền huyết tương ngưng dung dịch cao phân<br /> nhập viện được phát hiện sốc trễ (lúc nhập viện tử vì chế phẩm máu chỉ cung cấp các yếu tố<br /> SXHD diễn tiến thành sốc nặng) do chế độ theo đông máu, không có tác dụng chống sốc mà còn<br /> dõi không phù hợp. Như vậy cần chú ý huấn có citrate và chất chuyển hóa kinin làm dãn<br /> luyện công tác điều dưỡng về chu kỳ theo dõi mạch gây tụt huyết áp. Có 60,8% can thiệp thở<br /> bệnh lấy M, HA, NĐ, NT, Hct, theo dõi lượng máy trễ do cứng nhắc trong xử trí phải thông<br /> nước tiểu và các dấu hiệu tiền sốc như CRT qua chọc hút màng bụng hoặc màng phổi trước<br /> (capillary refill time) kéo dài, tay chân ẩm mát, nếu thất bại mới quyết định giúp thở. Thực tế<br /> gan to đau, nôn ói nhiều, lừ đừ vật vã,... để phát cần đặt nội khí quản giúp thở sớm ở trẻ có biểu<br /> hiện sốc sớm, báo bác sĩ can thiệp kịp thời(2). Về hiện sốc sâu, ngày sớm nếu trẻ có biểu hiện suy<br /> điều trị hồi sức sốc chúng tôi ghi nhận 8,8% điều hô hấp nặng không đáp ứng với thở NCPAP<br /> trị không đúng phác đồ nhất là hồi sức sốc nặng hoặc trẻ sốc có biểu hiện tổn thương gan ngày<br /> như chỉ cho dung dịch Lactate Ringer 20ml/giờ, càng nặng, kèm suy hô hấp nặng không đáp ứng<br /> hoặc LR 20ml/kg/15 phút sau đó duy trì tiếp tục với thở NCPAP. Một khi kiểm soát được tốt vấn<br /> bằng LR thay vì đổi cao phân tử(2,12). Có 5,9% các đề hô hấp của trẻ thì việc chống sốc sẽ tích cực<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 21<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> hơn, đạt được tưới máu mô cơ quan tốt hơn. Phản hồi tuyến những trường hợp điều trị<br /> Hơn nữa việc chọc hút màng phổi có thể gây ra không đúng phác đồ, chuyển viện không an toàn<br /> biến chứng tràn máu màng phổi (18,7%), dẫn và thiếu chi tiết diễn tiến điều trị.<br /> đến tụt huyết áp do mất máu, đưa đến tử vong. Về cải tiến chất lượng điều trị:<br /> Có 71 trường hợp (bảng 6) có Hct giảm có chỉ<br /> Tất cả các trường hợp SXHD nặng phải thực<br /> định truyền máu nhưng có đến 34 trẻ được<br /> hiện xét nghiệm xác định chẩn đoán NS1 kháng<br /> truyền máu trễ một phần là do các bác sĩ điều trị<br /> nguyên/kháng thể hoặc MacELISA IgM để phục<br /> thiếu kinh nghiệm còn lấn cấn Hct giảm là do<br /> vụ cho công tác giám sát báo cáo.<br /> tình trạng pha loãng hay có xuất huyết thực sự.<br /> Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới đối với những trẻ Huấn luyện, tái huấn luyện cho các tuyến về<br /> sốc nặng hoặc sốc sâu(13), khi hồi sức sốc mà Hct chẩn đoán điều trị SXHD cơ bản, nâng cao, kể cả<br /> giảm, cần xem xét chỉ định truyền máu sớm. Để hệ thống y tế tư nhân. Hoàn thiện đội ngũ huấn<br /> phát hiện xuất huyết tiêu hóa sớm ngoài theo dõi luyện có phương pháp sư phạm. Đảm bảo nhân<br /> lâm sàng, việc thử Hct mỗi 2 giờ giúp ích cho bác sự chuyên trách điều trị, có kinh nghiệm đều tay.<br /> sĩ điều trị những trường hợp sốc nặng kéo dài. Tăng cường hội chẩn kịp thời những trường<br /> Có 18 trường hợp truyền albumin với hy vọng hợp khó, diễn tiến nặng, phức tạp trên cơ sở xây<br /> cải thiện tình trạng sốc nhưng kết quả tình trạng dựng các tiêu chí hội chẩn của thể theo từng<br /> sốc vẫn không cải thiện, và tử vong sau đó(15). tuyến huyện, tỉnh, thành phố - trung ương.<br /> Vấn đề là dù có truyền albumin hay không, Các trường hợp sốc kéo dài, cần phải đều trị<br /> chúng ta phải luôn tiếp tục chống sốc và hướng hướng mục tiêu về huyết động, tưới máu mô cơ<br /> đến các mục tiêu đại tuần hoàn quan, để tránh tổn thương đa cơ quan gây suy<br /> (macrocirculation) như M, HA, nước tiểu trong đa phủ tạng.<br /> giới hạn bình thường theo tuổi, vi tuần hoàn Một số bệnh viện cần trang bị tủ đông âm<br /> (microcirculation) như pH, HCO3, BE, lactate 70 C để dự trữ các chế phẩm máu như huyết<br /> 0<br /> <br /> máu hoặc độ bảo hòa oxy máu tĩnh mạch trung tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh phục vụ kịp<br /> tâm ScvO2(10). Có 26/82 (31,7%) trẻ suy đa cơ thời các trường hợp sốc SXHD kèm rối loạn<br /> quan được lọc máu liên tục và 9/82 (10,9%) trẻ đông máu nặng.<br /> phối hợp thay huyết tương kèm lọc máu liên tục<br /> Tuyến trung ương: thành lập hay củng cố<br /> sau đó.<br /> nhóm chuyên gia SXHD của bệnh viện: nghiên<br /> Từ phân tích các trường hợp tử vong trên cứu, trao đổi kinh nghiệm với các chuyên gia<br /> chúng tôi đề xuất các biện pháp cải thiện tử vong quốc tế, cập nhật phác đồ điều trị, xử trí các tình<br /> bệnh SXHD. huống khó ít gặp đòi hỏi nhiều kinh nghiệm. Tổ<br /> Về công tác tổ chức chức tập huấn: phác đồ xử trí SXHD cho tất cả<br /> Thu dung điều trị: Phân công khoa Hồi sức các bác sĩ, điều dưỡng trong bệnh viện và của<br /> tích cực nhi, khoa nhiễm, khoa sốt xuất huyết các tuyến. Tập huấn hồi sức chuyên sâu bệnh<br /> (tuyến trung ương) tiếp nhận tất cả bệnh nhân SXHD nặng cũng như chuyển giao các kỹ thuật<br /> SXHD nặng (sốc, sốc nặng, tổn thương tạng, xuất nâng cao như thở máy, đo ALBQ, đo CVP từ<br /> huyết tiêu hóa nặng). Khoa nhiễm, khoa nhi: tiếp ngoại biên bằng phương pháp Seldinger, lọc<br /> nhận tất cả các trường hợp SXHD, SXHD có dấu máu liên tục,...cho tất cả bác sĩ, điều dưỡng tham<br /> hiệu cảnh báo. Giáo dục thân nhân nhận biết trẻ gia trực tiếp điều trị bệnh SXHD và các bác sĩ,<br /> bị SXHD, chăm sóc trẻ tại nhà, dặn dò tái khám, điều dưỡng khoa Nhi, Nhiễm, khoa Cấp cứu<br /> hướng dẫn các dấu hiệu cảnh báo nặng để đưa tuyến tỉnh cũng như giám sát hỗ trợ sau tập<br /> trẻ tái khám ngay, nhập viện sớm. Phân tuyến huấn cho các tỉnh, rút kinh nghiệm ngay những<br /> điều trị SXHD theo phác đồ hướng dẫn bộ y tế. trường hợp vừa tử vong để chấn chỉnh kịp thời.<br /> <br /> <br /> 22 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tại các bệnh viện tuyến tỉnh: thành lập hay phục vụ cho công tác giám sát, điều trị thích<br /> củng cố nhóm chuyên gia SXHD của bệnh viện hợp theo phân tuyến. Hy vọng với sự nổ lực<br /> để hội chẩn kịp thời các trường hợp sốc SXHD chung của nghành y tế cùng với sự hỗ trợ của<br /> diễn tiến nặng, cũng như tham vấn ý kiến điều toàn xã hội, chúng ta sẽ hạn chế được số<br /> trị từ tuyến trên, hội chẩn từ xa qua điện thoại trường hợp mắc, giảm thiểu tử vong, cứu sống<br /> hay telemedicine. Các bệnh viện tuyến tỉnh: thật nhiều trẻ bệnh SXHD nặng.<br /> chuẩn bị tốt nguồn lực chú trọng cả bác sĩ và TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> điều dưỡng, dự trù đủ các thuốc dịch truyền 1. Arun S et al (2001), Management of Dengue Fever in ICU,<br /> thích hợp, trang thiết bị như máy thở đủ tính Indian Journal of Pediatrics, Volume 68,November,1952-55<br /> năng có thể sử dụng những chế độ thở đặc biệt, 2. Bộ Y tế (2011), Phác đồ điểu trị sốt xuất huyết Dengue<br /> 3. Cam BV et al (2002), Randomized Comparison of Oxygen<br /> monitor không xâm lấn và xâm lấn, máy lọc Mask Treatment vs. Nasal Continuous Positive Airway<br /> máu, máy bơm tiêm, truyền dịch. Huấn luyện, Pressure in Dengue Shock Syndrome with Acute Respiratory<br /> Failure. J Trop Pediatr.2002; 48: 335-339<br /> tái huấn luyện hàng năm cho các bác sĩ điều<br /> 4. Hongsiriwon S. (2002), Dengue hemorrhagic fever in infant,<br /> dưỡng tuyến huyện, thành lập nhóm SXHD tại Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health,<br /> bệnh viện huyện để hội chẩn tham vấn kịp các 33,pp. 49 -55<br /> 5. Kalayanarooj S (2008), Choice of Colloidal Solutions in<br /> trường hợp khó từ tuyến tỉnh, cũng như chỉ định Dengue Hemorrhagic Fever Patients. J Med Assoc Thai Vol. 91<br /> chuyển viện bệnh nhân an toàn, cũng như chuẩn Suppl. 3<br /> bị đầy đủ thuốc, dịch truyền (điện giải, cao phân 6. Kalayanarooj S et al (2006). Relationship between body size<br /> and severity of dengue hemorrhagic fever among children<br /> tử HES 200/0,5 6%) trang thiết bị: máy quay Hct aged 0-14 years. Southeast Asian J Trop Med Public Health.<br /> tại chỗ, máy đo HA brassard đủ cỡ theo lứa tuổi. Mar;37(2):283-8<br /> 7. Lacroix J et al (2005), Severity of illness and organ dysfunction<br /> Tăng cường phối hợp giữa hệ điều trị và hệ scoring in children, Pediatr Cri Care Med, Vol.6, No.3<br /> dự phòng: các bệnh viện phải báo cáo kịp thời 8. Malbrain MLNG (2009). Intra-Abdominal Hypertension:<br /> Evolving Concepts. Clin Chest Med 30 45–70<br /> trường hợp bệnh SXHD xác định cho hệ dự<br /> 9. Nguyễn Thanh Hùng (2004), Đặc điểm lâm sàng, điều trị và<br /> phòng. Các bác sĩ, điều dưỡng tham gia tuyên miễn dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ nhũ nhi, Luận án tiến sĩ<br /> truyền, giáo dục sức khỏe về cách phát hiện y học<br /> 10. Oliveira CF et al (2008), ACCM/PALS haemodynamic support<br /> bệnh sớm, dấu hiệu chuyển nặng để đưa trẻ guidelines for paediatric septic shock: an outcomes<br /> nhập viện sớm kịp thời, cách chăm sóc và theo comparison with and without monitoring central venous<br /> dõi tại nhà, cách phòng chống bệnh SXHD cho oxygen saturation.Intensive Care Med Intensive Care Med 1085-9<br /> 11. Ranjit S. et al (2005), Aggressive management of dengue shock<br /> nhiều đối tượng: phụ huynh, giáo viên, học sinh, syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol,<br /> cũng như công tác giám sát virut và dự báo dịch Pediatr Crit Care Med.6(4):490-2<br /> 12. WHO (2011), “Dengue heamorrhagic fever: diagnosis,<br /> cần được chú trọng để có biện pháp chủ động<br /> treatment, prevention and control”. World health Organization,<br /> trong phòng chống dịch bệnh. Geneva<br /> 13. WHO (2012) , “Handbook for Clinical Management of<br /> KẾT LUẬN Dengue” World health Organization, Geneva, p.39-51<br /> 14. Wilkinson JD (1986), "Outcome of pediatric patients with<br /> Qua phân tích 102 trường hợp tử vong<br /> multiple organ system failure”, Crit Care Med; 14:271<br /> SXHD từ năm 2012-2015 trên toàn quốc, cho 15. Wills AB et al.,Size and Charge Characteristics of the Protein<br /> thấy các vấn đề như chẩn đoán, xử trí và theo Leak in Dengue Shock Syndrome.JID 2004:190 15 August<br /> <br /> dõi thích hợp cần cải thiện thông qua cập nhật<br /> phác đồ mà Bộ y tế đã ban hành, cũng như Ngày nhận bài báo: 31/3/2016<br /> cẩm nang xử trí SXHD biến chứng nặng. Cần Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/6/2016<br /> củng cố mạng lưới điều trị bệnh SXHD hoàn Ngày bài báo được đăng: 25/7/2016<br /> chỉnh từ tuyến trung ương đến y tế cơ sở,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 23<br />