Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông ‐ trực tràng ngã đáy chậu điều trị sa trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG ‐ TRỰC TRÀNG<br /> NGÃ ĐÁY CHẬU ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG<br /> Nguyễn Thanh Phong*, Đỗ Bá Hùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Sa trực tràng là bệnh thường gặp ở khoa hậu môn trực tràng. Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông -<br /> trực tràng ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier) thường dùng cho bệnh nhân lớn tuổi, nhiều nguy cơ, có tỉ lệ tái<br /> phát chấp nhận được, tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp, không ảnh hưởng chức năng ruột sau mổ.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả sớm cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã đáy chậu<br /> cho những bệnh nhân sa trực tràng có hay không có sa nghẹt.<br /> Đối tượng - Phương pháp: hồi cứu các trường hợp sa toàn bộ trực tràng được cắt đoạn đại tràng chậu hông<br /> và trực tràng qua ngã đáy chậu tại đơn vị hậu môn - trực tràng bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến tháng<br /> 9/2017, bao gồm tỉ lệ tai biến, biến chứng, chức năng hậu môn trực tràng và tỉ lệ tái phát.<br /> Kết quả: Có 19 bệnh nhân bao gồm 13 nữ và 6 nam, tuổi trung bình 67,5 (thay đổi từ 33 đến 94 tuổi). Tất cả<br /> đều nhập viện vì khối sa ở hậu môn khi đi tiêu (100%), trong đó có 4 (21,1%) trường hợp sa nghẹt, tiêu máu 5<br /> (26,3%) trường hợp, táo bón 10 (52,6%) trường hợp và 1 (5,3%) trường hợp tiêu không tự chủ. Nội soi hậu môn<br /> trực tràng phát hiện 9 (47,4%) trường hợp viêm loét, hoại tử niêm mạc trực tràng, có 1 (5,3%) trường hợp chần<br /> đoán lầm với trĩ hỗn hợp độ 4. Chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ trung bình 10,9cm (thay đổi từ 3 đến 30cm). Thời<br /> gian nằm viện sau mổ trung bình 4,8 ngày (thay đổi từ 1 đến 10 ngày). Có 1 (5,3%) trường hợp tái phát, có 1<br /> (5,3%) trường hợp rỉ dịch hậu môn sau phẫu thuật và không có tử vong. Tỉ lệ mổ thành công 94,7% và bệnh<br /> nhân hài lòng 100%. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 3,8 tháng (thay đổi từ 2 đến 6 tháng).<br /> Kết luận: Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông - trực tràng ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier) điều trị sa<br /> trực tràng là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, tỉ lệ biến chứng sau mổ thấp và không có tử vong. Tỉ lệ tái phát ngắn<br /> hạn sau mổ thấp và không liên quan đến chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật Altemeier, cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã đáy chậu, sa trực tràng<br /> ABSTRACT<br /> PERINEAL RECTOSIGMOIDECTOMY FOR RECTAL PROLAPSE<br /> Nguyen Thanh Phong, Do Ba Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 189 - 195<br /> <br /> Background: Rectal prolapse is a common occurrence in proctology department. Altemeier’s procedure<br /> (perineal rectosigmoidectomy) is the operation of choice for rectal prolapse in the elderly with high risks, the<br /> acceptable recurrence, lower mortality and morbidity with unaffected to functional bowel.<br /> The aim of the study: to evaluate the early results of the rectosigmoidectomy with perineal approach for<br /> treatment of total rectal prolapse with or without strangulated prolapse.<br /> Methods: Having retrospectively studied of all patients undergoing Altemeier’s procedure which regard to<br /> mortality, morbidity, anorectal function and recurrence rate, was treated in proctology unit at Binh Dan hospital<br /> from January 2015 to September 2017.<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: PGS.Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0901441266. Email:phongy89@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 189<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Results: There were 19 patients including 13 females and 6 males with the mean age of 67.5 years (range 33<br /> to 94 years). Clinical manifestations were included: rectal prolapse 100%, strangulated 4 (21.1%) cases, rectal<br /> bleeding 5 (26.3%) cases, constipation 10 (52.6%) cases and faecal incontinence 1 (5.3%) case. With 100%<br /> routinely performed a sigmoidoscopy, there were 9 (47.4%) mucosal ulceration and necrosis, Stage IV hemorrhoid<br /> prolapse was misdiagnosed in 1 (5.3%) case. Mean rectal resection length of 10.9 cm (range 3 to 30 cm). Mean<br /> hospital stay was 4.8 (range 1-10) days. The recurrence rate was 1 (5.3%) case. There have been 1 (5.3%)<br /> complication case with temporary soilage of anus and no death. The successful rate was 94.7% and satisfied rate<br /> was 100%. Mean time following of 3.8 months (range 2 to 6 months).<br /> Conclusion: perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse is safe and effect, postoperative complication<br /> rate was low, without death. The short-term recurrence rate after the Altemeier procedure was low and not related<br /> to rectal resection length.<br /> Key words: Altemeier’s procedure, perineal rectosigmoidectomy, rectal prolapse<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG‐PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Sa toàn bộ thành trực tràng thường kết hợp Đối tượng nghiên cứu<br /> với nhiều bất thường khác của sàn chậu như: túi Nghiên cứu hồi cứu 19 trường hợp phẫu<br /> cùng Douglas xuống thấp, cơ sàn chậu và cơ thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng<br /> vòng hậu môn yếu và mất sự cố định của trực qua ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier) cho<br /> tràng. Triệu chứng thường gặp là táo bón và tiêu những bệnh nhân sa trực tràng có hay không có<br /> không tự chủ. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật sa nghẹt tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Bình<br /> nhằm mục tiêu phục hồi giải phẫu vùng chậu, Dân từ tháng 1/2015 đến 9/2017.<br /> cải thiện triệu chứng và ít tái phát.<br /> Loại trừ những trường hợp giảm hay mất<br /> Có nhiều phương pháp điều trị được báo trương lực cơ thắt hậu môn.<br /> cáo trong y văn và cho đến nay vẫn còn chưa<br /> Theo mức độ sa chia làm 4 độ:<br /> thống nhất, cho thấy điều trị sa trực tràng vẫn<br /> Độ 1: trực tràng chỉ sa khi gắng sức mạnh,<br /> còn nhiều vấn đề. Phẫu thuật ngã bụng ngày<br /> khi rặn đại tiện sau đó tự co lại nhanh chóng.<br /> càng phổ biến và ngã đáy chậu là chọn lựa tốt<br /> Chiều dài của đoạn sa 3 - 5 cm, toàn thân không<br /> nhất kế tiếp cho những bệnh nhân lớn tuổi với<br /> có ảnh hưởng gì, các than phiền của bệnh nhân<br /> nguy cơ phẫu thuật cao, những người không<br /> chỉ do đoạn trực tràng sa gây nên.<br /> đòi hỏi chất lượng sống sau phẫu thuật quá<br /> cao, có bệnh tâm thần, nam giới và sa trực Độ 2: trực tràng luôn sa khi đại tiện tự co lên<br /> tràng nghẹt(5). rất chậm phải lấy tay đẩy vào, có các vết trợt ở<br /> niêm mạc, phù nề niêm mạc, hậu môn bị lõm<br /> Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông - trực<br /> vào, cơ thắt có thay đổi ít, toàn thân bình thường,<br /> tràng ngã đáy chậu có tỉ lệ tái phát chấp nhận<br /> đoạn trực tràng sa dài 6 - 8 cm.<br /> được, tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp, không<br /> ảnh hưởng chức năng ruột sau mổ nên thường Độ 3: trực tràng sa khi gắng sức nhẹ (ho,<br /> được chỉ định. cười, hắt hơi, đi bộ, ngồi xổm...) và không tự co<br /> vào được. Niêm mạc tuyến của trực tràng bị hoại<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> tử từng đám một vài nơi có sẹo, hậu môn mất<br /> Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết<br /> trương lực cơ thắt nhão. Tinh thần bị ức chế,<br /> quả sớm phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu<br /> niêm mạc chảy máu, trung tiện mất tự chủ, đoạn<br /> hông và trực tràng qua ngã đáy chậu (phẫu<br /> ruột sa dài 9 - 12 cm.<br /> thuật Altemeier) cho những bệnh nhân sa trực<br /> Độ 4: ruột sa thường xuyên liên tục khi đi<br /> tràng có hay không có sa nghẹt.<br /> <br /> <br /> <br /> 190 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bộ, khi đứng. Niêm mạc tuyến bị loét hoại tử, Chưa thực hiện xét nghiệm đánh giá trương<br /> thành sẹo, cơ thắt mất trương lực, trung đại lực cơ thắt hậu môn<br /> tiện mất tự chủ. Rối loạn cảm giác vùng hậu Thời gian nằm viện sau mổ được tính từ<br /> môn, eczema vùng đáy chậu; đoạn ruột sa dài ngày phẫu thuật đến khi xuất viện.<br /> <br /> trên 12 cm. Tỉ lệ mổ thành công, thất bại: Phẫu thuật<br /> được xem là thất bại khi chuyển sang kỹ thuật<br /> Đánh giá tự chủ sau mổ của hậu môn theo 4<br /> khác hay tái phát trong thời gian 6 tháng sau mổ.<br /> mức độ:<br /> Mức độ hài lòng của bệnh nhân:<br /> -Tự chủ hoàn toàn bình thường.<br /> Trước khi xuất viện hướng dẫn cho bệnh<br /> -Không tự chủ với phân lỏng.<br /> nhân tự đánh giá mức độ hài lòng của mình về<br /> -Không tự chủ với phân đặc. cuộc mổ giống như cách đánh giá của thang VAS<br /> -Không tự chủ với hơi, phân lỏng và đặc. với câu hỏi: Ông/Bà có hài lòng về cải thiện triệu<br /> Độ I và II coi như tiêu tự chủ còn độ III và IV chứng sau mổ của mình không? Tuỳ theo mức<br /> là tiêu không tự chủ. độ hài lòng mà bệnh nhân chọn cho thích hợp.<br /> <br /> 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br /> Không hài lòng Rất hài lòng<br /> Bảng 1: Mức độ hài lòng Thời gian và chăm sóc hậu phẫu: Sau mổ<br /> Mức độ hài Rất Tốt Trung Chấp nhận Không chấp bệnh nhân được cho ăn bằng đường miệng và<br /> lòng tốt bình được nhận xuất viện từ 4 - 5 ngày sau mổ. Do vết khâu nối<br /> Số điểm 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2<br /> nằm sâu trong ống hậu môn nên bệnh nhân<br /> Phương pháp phẫu thuật không có cảm giác đau và không cần phải thay<br /> Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị ruột và băng hay chăm sóc vết thương hàng ngày.<br /> kháng sinh dự phòng trước mổ. Thời gian theo dõi kết quả sớm sau mổ là 2<br /> Phương pháp vô cảm: bệnh nhân đều được đến 6 tháng.<br /> gây tê tủy sống để phẫu thuật cắt đoạn đại tràng<br /> KẾT QUẢ<br /> chậu hông và trực tràng.<br /> Tổng cộng 19 bệnh nhân sa trực tràng có hay<br /> Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản phụ khoa<br /> không sa nghẹt được phẫu thuật Altemeier và<br /> khi phẫu thuật.<br /> thu thập dữ liệu đưa vào nghiên cứu.<br /> Khi tiến hành phẫu thuật, xác định đường<br /> Dịch tễ học: Tuổi trung bình của bệnh nhân<br /> lược (ranh giới da niêm). Sau đó tiến hành cắt<br /> 67. Tuổi nhỏ nhất là 33 và cao nhất là 94 tuổi.<br /> vòng toàn bộ thành trực tràng bằng dao đốt điện Trong số 19 bệnh nhân được thực hiện phẫu<br /> hay siêu âm cách đường lược 1 – 2cm. Túi cùng thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng<br /> Douglas được bộc lộ hay cắt nếu cần và khâu lại để điều trị sa trực tràng, có 6 bệnh nhân nam và<br /> vào cuối thì phẫu thuật để ngoại phúc mạc 13 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ là 1:2. Trong đó<br /> miệng nối đại tràng-hậu môn. Mạc treo trực tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 46,7 và<br /> tuổi trung bình của nữ là 77,1.<br /> tràng và đại tràng chậu hông được kẹp cắt lần<br /> Tất cả bệnh nhân đều là ASA II hay III<br /> lượt cho đến khi không thể di động thêm đại<br /> không có ASA IV.<br /> tràng chậu hông.<br /> Có 4 trường hợp có tiền sử phẫu thuật trước<br /> Cắt đoạn đại trực tràng. Sau đó khâu nối<br /> đó gồm: 1 trường hợp phẫu thuật khâu treo, 1<br /> đại tràng chậu hông – hậu môn 1 lớp mũi rời<br /> trường hợp phẫu thuật Longo, 1 trường hợp<br /> chỉ vicryl 2.0.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 191<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> được phẫu thuật Altemeier và 1 trường hợp cắt Biến chứng và tái phát sau mổ<br /> tử cung. Trong thời gian theo dõi trung bình 3,8<br /> Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân. tháng (thay đổi từ 2 đến 6 tháng), chúng tôi<br /> Tuổi trung bình 67,5 (33- 94) nhận thấy có 1(5,9%) trường hợp tái phát (tỉ lệ<br /> Nam 46,7 (33-65 ) thành công 94,7%), có 1(5,3%) trường hợp rỉ<br /> Nữ 77,1 (60-94) dịch hậu môn sau phẫu thuật và 1/10(10%)<br /> Nguy cơ<br /> trường hợp vẫn còn tiêu khó, đi cầu tự chủ<br /> ASA II 14<br /> ASA III 5 hoàn toàn và 100% bệnh nhân hoàn toàn hài<br /> Thời gian mắc bệnh (năm) 3 (1-20) lòng với phẫu thuật. Không có trường hợp nào<br /> Chiều dài khối sa (cm) 8,3 (3-20) có rối loạn chức năng niệu – dục sau mổ.<br /> Có một bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Không có tử vong sau mổ.<br /> có tiền sử bệnh tâm thần và một mù mắt do teo BÀN LUẬN<br /> gai thị.<br /> Dịch tễ<br /> Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng.<br /> Sa trực tràng là bệnh tương đối phổ biến ở<br /> Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> Táo bón 10 52,6 các nước phương Tây với tỉ lệ là 420/100000 dân.<br /> Tiêu không tự chủ 1 5,3 Trên 65 tuổi, tỉ lệ này là 1000/100000. Bệnh xảy ra<br /> Chảy máu 5 26,3 chủ yếu ở phụ nữ trung niên và lớn tuổi cùng<br /> Khối sa khi đi tiêu 19 100 với sa tạng chậu khác như sa bàng quang, tử<br /> Sa nghẹt 4 21,1<br /> cung. Yếu tố nguy cơ gây sa trực tràng thì tương<br /> Tất cả bệnh nhân được soi hậu môn trực tự với sa tạng chậu như túi cùng Douglas thấp<br /> tràng kết quả: có 9 (47,4%) trường hợp viêm loét bất thường, giãn và mất trương lực cơ sàn chậu<br /> hoại tử niêm mạc. và ống hậu môn, suy yếu cơ thắt ngoài và cơ thắt<br /> Có 4 trường hợp sa nghẹt trong đó có 2 trong hậu môn, thường kết hợp với bệnh thần<br /> trường hợp hoại tử khối sa trực tràng nghẹt. kinh sinh dục và thiếu sự cố định trực tràng.<br /> Có 2 trường hợp được thực hiện Phụ nữ trên 50 tuổi thường dễ bị sa trực<br /> Videoproctoscope có hình ảnh sa trực tràng. tràng gấp 6 lần so với nam giới(1), mặc dù cho<br /> Có 4 trường hợp được thực hiện MRI đến nay nhiều tác giả đều cho rằng sa trực tràng<br /> defecogrhaphy, phát hiện 2 trường hợp có sa tử là hậu quả của việc sinh đẻ nhiều và khoảng 1/3<br /> cung và sa bàng quang độ I. bệnh nhân nữ sa trực tràng là có nhiều con. Tuổi<br /> thường gặp nhất là nữ trên 70 tuổi, ngược lại<br /> Sa trực tràng độ 1 có 1 trường hợp (5,3%), độ<br /> bệnh nhân nam thường gặp là dưới 40 tuổi, đặc<br /> 2 có 2 trường hợp (10,6%), độ 3 có 15 trường hợp<br /> điểm nổi bật nhất ở bệnh nhân trẻ là bệnh tâm<br /> (78,9%), độ 4 có 1 trường hợp(5,3%).<br /> thần tự kỷ, bệnh nhân trẻ sa trực tràng thường<br /> Tất cả bệnh nhân đều được cắt đoạn đại trực<br /> có triệu chứng đặc hiệu liên quan đến chức năng<br /> tràng và không có trường hợp nào khâu cơ nâng<br /> đại tràng đặc biệt là tống xuất phân.<br /> qua ngã tầng sinh môn. Bệnh nhân được khâu<br /> Theo Mark(6), có 61 (96,8%) bệnh nhân được<br /> nối bằng tay với chỉ Vicryl 00, khâu 1 lớp.<br /> phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng là nữ.<br /> Có 11 trươờng hợp (57,9%) đoạn ruột cắt bỏ<br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân là 79 tuổi.<br /> dài hơn 10cm. Chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ<br /> Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy có đến<br /> trung bình 10,9cm (thay đổi từ 3 đến 30cm).<br /> 90% bệnh nhân là phái nữ(3), tần suất bệnh<br /> Thời gian nằm viện thường gặp ở trẻ con và người lớn tuổi. Tiền sử<br /> Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,8 bệnh nhân có bệnh tâm thần chiếm đến 50% các<br /> ngày (thay đổi từ 1 đến 10 ngày). trường hợp(3). Trong nghiên cứu này, tuy mẫu<br /> <br /> <br /> 192 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> còn nhỏ nhưng chúng tôi nhận thấy sa trực tràng có thể có được một cách rõ ràng và khách quan<br /> có thể xảy ra ở những bệnh nhân trẻ (33 tuổi). Và khi cho thực hiện chụp Videoproctoscopy. Biện<br /> tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu pháp này còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa<br /> là 67,5 tuổi. Trong số 19 bệnh nhân được thực bệnh trĩ và sa trực tràng cũng như chẩn đoán<br /> hiện phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và chính xác mức độ sa của trĩ hay sa trực tràng.<br /> trực tràng để điều trị sa trực tràng, có 6 (31,6%) Một số bệnh nhân đã được chẩn đoán lầm giữa<br /> bệnh nhân phái nam và 13 (68,4%) bệnh nhân là sa trực tràng và trĩ. Hậu quả là hoại tử trực<br /> nữ. Trong đó tuổi trung bình của bệnh nhân tràng sa do đắp thuốc.<br /> nam là 46,7, tuổi trung bình của nữ là 77,1; có Nội soi đại tràng sigma hay khung đại tràng<br /> một (5,3%) bệnh nhân nam trong nhóm nghiên bằng ống soi mềm là cần thiết để loại trừ bất kỳ<br /> cứu có tiền sử bệnh tâm thần. sang thương lành tính hay ác tính mà có thể<br /> Đặc điểm lâm sàng đóng vai trò như điểm khởi phát của lồng đại<br /> Sa trực tràng xảy ra khi gắng sức, thường trực tràng, hơn nữa cần phải loại trừ những ổ<br /> kèm cảm giác mót rặn, tiểu khó, ho kéo dài hay loét trực tràng đơn độc có thể do sa trực tràng<br /> do di truyền, có nhiều yếu tố khác cũng góp nội. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này đều<br /> phần gây sa trực tràng như: khối u vùng chậu, được soi sigma- hậu môn trực tràng kết quả: có 9<br /> chế độ ăn hay hóa chất. Trong nghiên cứu của (47,4%) trường hợp viêm loét hoại tử niêm mạc,<br /> chúng tôi không xác định nguyên nhân hay yếu không có trường hợp nào có khối u bất thường ở<br /> tố thuận lợi gây sa trực tràng. trực tràng.<br /> Khối sa ở hậu môn, lúc đầu thường nhỏ Rentsch(8) cho rằng chụp MRI defecography<br /> ngắn, xuất hiện khi đi cầu. Kèm theo là thỉnh có ích trong những trường hợp có rối loạn sàn<br /> thoảng có triệu chứng chảy máu khi đi tiêu làm chậu kết hợp, đặc biệt là ở bệnh nhân có rối loạn<br /> bệnh nhân lầm tưởng với bệnh trĩ. Trong nhiên khác liên quan nhiều hơn một tạng- chậu mà<br /> cứu này, tất cả bệnh nhân (100%) đều nhập viện không phát hiện được khi chưa có chẩn đoán hổ<br /> vì khối sa ra ngoài hậu môn khi đi tiêu kèm theo trợ khác như Videoproctoscope. Tác giả cũng so<br /> là triệu chứng táo bón (52,6%), tiêu không tự chủ sánh chụp MRI defecography với khám lâm<br /> không thường gặp (5,3%), chảy máu khi đi tiêu sàng cho thấy chỉ phù hợp chẩn đoán là 77,3%<br /> (26,3%) làm bệnh nhân lầm tưởng với bệnh trĩ. trường hợp và phát hiện thêm các khiếm khuyết<br /> Nếu thầy thuốc không thăm khám lâm sàng cẩn tạng- chậu khác mà lâm sàng không phát hiện<br /> thận thì cũng dễ dàng chẩn đoán lầm với bệnh được trong 34% các bệnh nhân, MRI<br /> trĩ. Chúng tôi có 1 (5,3%) trường hợp chẩn đoán defecogrhaphy còn giúp phát hiện các thương<br /> lầm trước mổ là trĩ hỗn hợp độ 4, vì khi thăm tổn giải phẫu: khe cơ nâng (đường H), mạc treo<br /> khám hay ngay cả nội soi hậu môn trực tràng trực tràng dài, đại tràng chậu hông dài, lồng<br /> cũng không phát hiện được sa trực tràng nếu trong trực tràng - ống hậu môn. Nghiên cứu của<br /> khối sa trực tràng đã tụt vào. chúng tôi, 4 trường hợp được thực hiện MRI<br /> defecogrhaphy, có 2 (50%) trường hợp phù hợp<br /> Khi khám bệnh nhân ngồi ở tư thế ngồi<br /> chẩn đoán và phát hiện 2 (50%) trường hợp có sa<br /> xổm hay chụp Videoproctoscopy hay khi khối<br /> tử cung và sa bàng quang độ I kèm theo mà<br /> sa kẹt hay nghẹt thì mới dễ dàng phát hiện<br /> không phát hiện được khi thăm khám lâm sàng.<br /> được bệnh. Tại bệnh viện chúng tôi vừa mới<br /> trang bị máy chụp Videoproctoscopy nên trong Niêm mạc trực tràng sa dễ bị phù nề và viêm<br /> nghiên cứu này chỉ có 2 trường hợp được thực loét hoại tử. Khi sa trực tràng lớp thanh mạc trực<br /> hiện và giúp chẩn đoán chính xác bệnh. Tuy số tràng (phúc mạc tạng) bị xếp nếp và có thể viêm<br /> ca còn ít nhưng chúng tôi nhận thấy chẩn đoán dính gây kẹt. Chúng tôi có 9 (47,4%) trường hợp<br /> viêm loét hoại tử niêm mạc trực tràng khi soi<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 193<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> hậu môn trực tràng và 4 (21,1%) trường hợp sa Glasgow(3) cho rằng nếu có tạo hình cơ nâng<br /> nghẹt, trong đó có 2 (10,5%) trường hợp hoại tử thì kết quả kém hơn, nguyên nhân là do thời<br /> khối sa trực tràng nghẹt. gian dài suy yếu của sàn chậu và cơ vòng hậu<br /> Chiều dài khối sa trực tràng: Trong 19 bệnh môn có liên quan đến thời gian mắc bệnh của<br /> nhân của chúng tôi, chiều dài khối sa trực tràng bệnh nhân, mặc dù không có mối liên quan giữa<br /> trung bình là 8,3 cm (ngắn nhất 3 cm và dài nhất thời gian mắc bệnh và rối loạn chức năng đại<br /> là 20 cm). Chiều dài khối sa trực tràng phụ thuộc tiện của bệnh nhân có ý nghĩa thống kê. Trong<br /> vào thời gian bệnh và nhóm bệnh nhân nghiên nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp<br /> cứu. Mark(6) nhận thấy chiều dài trung bình của nào tạo hình cơ nâng và qua theo dõi chúng tôi<br /> đoạn ruột đại trực tràng được cắt đoạn vào nhận thấy không có trường hợp nào bị rối loạn<br /> khoảng 12 cm. chức năng đại tiện.<br /> Phương pháp vô cảm: Tất cả bệnh nhân Chiều dài đoạn ruột cắt bỏ: Theo Ris(8) Cải<br /> trong nghiên cứu đều được thực hiện vô cảm thiện chức năng tự chủ thường ở bệnh nhân có<br /> bằng gây tê tủy sống thành công, không có bệnh thời gian mắc bệnh ngắn và không liên quan<br /> nhân nào phải chuyển sang gây mê toàn thân. chiều dài chiều dài đoạn ruột cắt bỏ. Điều này<br /> Kết quả này cũng giống như trong nghiên cứu<br /> cũng phù hợp nghiên cứu của chúng tôi chiều<br /> của Mark(6): có 70% bệnh nhân được thực hiện vô<br /> dài trung bình đoạn ruột cắt bỏ là 10,9cm (thay<br /> cảm vùng hay gây tê tủy sống.<br /> đổi từ 3 đến 30cm), Có 11 (57,9%) trường hợp<br /> Kỹ thuật mổ: Khiếm khuyết giải phẫu có thể<br /> đoạn ruột cắt bỏ dài hơn 10cm nhưng không có<br /> có trong sa trực tràng bao gồm: khiếm khuyết<br /> trên cơ sàn chậu với sự dãn rộng của cơ nâng triệu chứng tiêu không tự chủ sau mổ.<br /> hậu môn và sự suy yếu của các mạc vùng chậu, Về chức năng: Nhiều nghiên cứu cho rằng<br /> túi cùng Douglas xuống thấp một cách bất phẫu thuật Altemeier thì không hiệu quả<br /> thường, đại tràng chậu hông dài, cơ vòng hậu nhưng nghiên cứu của Ri (8) cho thấy cải thiện<br /> môn bị yếu, mất vị thế nằm ngang của trực tràng triệu chứng tiêu không tự chủ sau mổ lên đến<br /> do sự gắn kết lỏng lẻo của trực tràng vào xương<br /> 62% và cũng phù hợp với nghiên cứu của<br /> cùng và vách chậu. Tuy nhiên, không phải tất cả<br /> chúng tôi 1 (5,3%) trường hợp bệnh nhân có<br /> các bệnh nhân đều có tất cả các khiếm khuyết<br /> giải phẫu nói trên. Cũng như không có một triệu chứng tiêu không tự chủ trước mổ thì<br /> phương pháp mổ nào khắc phục được cùng một theo dõi sau mổ bệnh nhân cải thiện triệu<br /> lúc tất cả các khiếm khuyết này. chứng không còn tiêu không tự chủ, chức<br /> Do vậy có rất nhiều loại phẫu thuật để điều năng tự chủ của tất cả bệnh nhân còn lại thì ổn<br /> trị sa trực tràng, có hơn 100 phẫu thuật khác định trong thời gian theo dõi ngắn hạn trong<br /> nhau để điều trị sa trực tràng(3). Cắt trực tràng nghiên cứu này. Chỉ có 1/10 (10%) trường hợp<br /> đại tràng chậu hông ngã đáy chậu được Mikulicz<br /> vẫn còn tiêu khó khi tái khám.<br /> đề xướng đầu tiên vào năm 1893. Miles là người<br /> ủng hộ mạnh mẽ cho phẫu thuật này vào năm Biến chứng, tử vong, tái phát<br /> 1933 và trong suốt những năm sau đó phương Theo dõi bệnh nhân với thời gian trung vị<br /> pháp này là một chọn lựa ưa thích của các phẫu gần 21 tháng, Mark nhận thấy tỉ lệ tái phát là<br /> thuật viên ở Anh. Năm 1971, Altemeier là người 6,4% và bệnh nhân có thể được phẫu thuật lại<br /> báo cáo kết quả tốt nhất của phẫu thuật này và bằng phương pháp Altemeier. Tất cả bệnh nhân<br /> làm cho nó trở nên phổ biến ở Mỹ. Từ đó trở đi, sau mổ đều trở lại bình thường khi thăm khám,<br /> phẫu thuật này gắn liền với tên Altemeier. 87% bệnh nhân hài lòng hoàn toàn với phẫu<br /> thuật (1). Các tác giả khác tỉ lệ tái phát từ 3-16%.<br /> <br /> <br /> 194 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Theo Ris(8) thuận lợi của phẫu thuật Là phẫu thuật ít xâm hại tầng sinh môn tránh<br /> Altemeier là dễ dàng thực hiện phẫu thuật lại tổn thương thần kinh vùng chậu, tỉ lệ tái phát có<br /> nếu bị tái phát mặc dù tỉ lệ tái phát lại sẽ cao hơn thẻ chấp nhận được.<br /> trong trường hợp mổ lại này và thuận lợi khác là KẾT LUẬN<br /> phẫu thuật này không để lại sẹo mổ giống như<br /> phẫu thuật qua lỗ tự nhiên của cơ thể(8). Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông - trực<br /> tràng ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier) điều<br /> Do thời gian theo dõi ngắn, chỉ 2 - 6 tháng<br /> trị sa trực tràng là phẫu thuật an toàn, hiệu quả;<br /> sau mổ, chúng tôi có một (5,3%) trường hợp tái<br /> tỉ lệ biến chứng sau mổ thấp và không có tử<br /> phát khi tái khám và bệnh nhân được phẫu thuật<br /> vong. Tỉ lệ tái phát ngắn hạn sau mổ thấp và<br /> Altemeier lại mặc dù đã cắt bỏ đoạn trực tràng<br /> không liên quan đến chiều dài đoạn trực tràng<br /> dài 10cm trong phẫu thuật trước đó và lần này<br /> cắt bỏ.<br /> đoạn đại tràng cắt bỏ dài 15cm có lẽ là do bệnh<br /> nhân có đại tràng chậu hông dài nhưng lần mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> trước có lẽ đã cắt không đủ rộng. Toàn bộ bệnh 1. Azimuddin K, Khubchandani I, Rosen L. (2001). Rectal<br /> prolapse: a search for the ‘best’ operation. Am Surg 67: 622–<br /> nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật, không 627.<br /> có trường hợp nào rối loạn chức năng đại tiện. 2. Frykman H, Goldberg S (1969). The surgical treatment of<br /> rectal procidentia. Surg Gynecol Obstet. 129:1225–1230.<br /> Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật này đã được 3. Glasgow S, Birnbaum E, Kodner I (2008). Recurrence and<br /> báo cáo thay đổi từ 1,8 - 12,5% so với 5 - 10% quality of life following perineal proctectomy for rectal<br /> phẫu thuật ngã bụng(8); trong nghiên cứu của prolapse. J Gastrointest Surg 12: 1446–1451.<br /> 4. Graf W, Karlbom U, Pahlman L, (1996). Functional results<br /> chúng tôi 1 (5,3%) trường hợp có biến chứng rỉ after abdominal suture rectopexy for rectal prolapse or<br /> dịch hậu môn sau phẫu thuật 2 tuần sau mổ, và intussusception. Eur J Surg.162:905–911.<br /> 5. Habr-Gama A, Jacob C, Jorge (2006). Rectal procidentia<br /> không tử vong (mặc dù tất cả bệnh nhân đều là treatment by perineal rectosigmoidectomy combined with<br /> ASA II hay III không có ASA IV), cho thấy phẫu levator ani repair. Hepatogastroenterology 53: 213–217.<br /> thuật này có thể áp dụng cho những bệnh nhân 6. Mark K, Brent E, John Isler, Richard B (2001). The Altemeier<br /> repair: Outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Col Rect:<br /> có nguy cơ cao. 565-579.<br /> Nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật 7. Rentsch M, Paetzel C, Lenhart M, (2001). Dynamic magnetic<br /> resonance imaging defecography: a diagnostic alternative in<br /> Altemeier thì an toàn và hiệu quả không có biến the assessment of pelvic floor disorders in proctology. Dis<br /> chứng và tử vong, không có trường hợp nào rối Colon Rectum. 44 (7): 999-1007.<br /> loạn chức năng đi tiểu và tình dục. Thuận lợi của 8. Ris J., Colin M., Chilcott. (2011). Altemeier’s procedure for<br /> rectal prolapse: analysis of long-term outcome in 60 patients.<br /> phẫu thuật này là không có sẹo mổ nhìn thấy The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 14,<br /> bên ngoài, không làm biến dạng lỗ hậu môn và 1106–1111.<br /> <br /> không đau vì phẫu thuật vùng không có thần<br /> kinh cảm giác. Ngày nhận bài báo: 10/10/2017<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 195<br />