PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN KHÔNG MỞ NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TM VỊ V 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN

Chia sẻ: Thanh Sang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

304
lượt xem 30
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Với quan điểm xem di căn hạch như l bệnh lý tồn thn v khơng ch trọng phn biệt nguồn gốc ung thư biểu mơ tuyến, kỹ thuật cắt thực quản khơng mở ngực được Orringer khm ph lại (“rediscovered”) v pht triển hịan chỉnh để cĩ thể p dụng cho mọi vị trí,giai đoạn ung thư thực quản.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN KHÔNG MỞ NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TM VỊ V 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN KHƠNG MỞ NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TM VỊ V 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN Phạm Hữu Thiện Chí*, L Quang Nghĩa** TĨM TắT Mục tiu: Nhằm đnh gi sự an tồn, hiệu quả của phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cho những bệnh nhn ung thư tm vị v 1/3 dưới thực quản. Đối tượng: Cc bệnh nhn mắc ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc tm vị cịn cĩ khả năng phẫu thuật, đồng ý với phương php phẫu thuật ny. Phương php nghin cứu: tiền cứu can thiệp, thống k mơ tả. Phương php mổ: Cắt dạ dy - thực quản qua lỗ thực quản hịanh, khơng mở ngực. Mức cắt bỏ về phía trn thương tổn cch miệng thực quản 3-4 cm, về phía dưới cch xa mp u ít nhất 4 cm. Tạo hình thực quản bằng kiểu ống dạ dy nhỏ (mở thanh cơ dạ dy dọc theo đường cắt tạo hình) hoặc bằng đoạn đại trng tri với ti chứa hổng trng. Kết quả: từ 1/1999 đến 12/2005, cĩ 46 bệnh nhn gồm 34 nam, 12 nữ; 31 ung thư tuyến, 15 ung thư biểu mơ lt; tuổi trung bình 54,2. Cắt bỏ tồn bộ thực quản – dạ dy, tạo hình thực quản với đoạn đại trng tri v ti chứa hổng trng: 13. Cắt thực quản - nửa dọc phía bờ cong nhỏ, tạo hình thực quản với ống dạ dy nhỏ phía bờ cong lớn km cắt cơ mơn vị: 33. Cắt lch km theo 2. Thời gian mổ trung bình 358 pht. Lượng mu truyền trung bình 452 ml. Dẫn lưu mng phổi vì trn khí 22. Cc biến chứng sau mổ: khn giọng 2, nhiễm trng vết mổ ở cổ 5, xì rị miệng nối ở cổ 4, tự lnh sau đĩ. Kỹ thuật mở thanh cơ dạ dy khi tạo hình gip trải di dễ dng ống dạ dy ln cổ, khơng cĩ rị miệng nối. Tử vong 1 nghi do bệnh tim mạch. Trong 3 thng đầu sau mổ: cĩ cảm gic vướng ở cổ khi nuốt 17; nghẹn 4. Nội soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2, khơng cần nong hẹp. Khơng pht hiện dấu hiệu u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình. Chụp cản quang: lưu thơng tốt, khơng hẹp hoặc gin ứ đoạn tạo hình. Ln cn: 39. Hay ợ: 31; tro ngược lc nằm mức nhe, khơng cần nằm tư thế Fowler lc ngủ: 13. Kết luận: Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cĩ thể p dụng điều trị cc ung thư tm vị v 1/3 dưới thực quản với mức biến chứng thấp, cĩ thể chấp nhận được v gip cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhn. SUMMARY EARLY RESULTS OF TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY IN TREATMENT OF CANCERS OF CARDIA AND LOWER THIRD OF ESOPHAGUS Pham Huu Thien Chi, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 10 - No 3- 2006: 142 – 146 Objective: To evaluate the safety and effectiveness of the transhiatal esophagectomy procedure (THE) in the patients with cardiac and lower third esophageal cancers. Patients and Methods: A prospective, cross – sectional study conducted from January 1999 to December 2005 in 46 patients (34 males and 12 females, mean age: 54.2), in which 31 adenocarcinomas and 15 squamous cell carcinomas. By transhiatal esophagectomy, the tumor was removed en bloc with esophagus, stomach and other surrounding invaded tissues. Thirteen patients got the transhiatal esophagectomy and total gastrectomy followed by gastroesophagoplasty with left colon and jejunal pouch. The rest received the transhiatal esophagectomy and right hemigastrectomy with small left gastric tube for esophagplasty * Khoa Ngoại BV. Chợ Rẫy ** Bộ mơn Ngoại Tổng qut - Đại học Y Dược TP. HCM Results:, Mean operative time: 358 min. Mean blood transfusion: 452 ml. Splenectomy in 2 cases. Pleural laceration needed to insert chest tube/as piration in 22 cases. Postoperative complications: hoarseness (2 cases), cervical incision infection (5 cases), cervical anastomotic leakage (4 cases), postoperative mortality (1 case). Upto three - months - follow – up, the patients continued to face to the complications as slight stuck swallow (17 cases), dysphagia (4 cases), 1
slight stenosis of cervical anastomosis detected on endoscopy (2 cases), no malignant recurrent sign at the anastomosis and esophagoplastic tube. Other early outcomes were gained weight (39 cases), frequent eructation (31 cases), reflux on lying not needed Fowler position (13 cases). Neither stenosis nor redundancy tube was detected on barium swallow. Conclusion: The transhiatal esophagectomy procedure with acceptable complications could be proceeded, is cardiac and lower third esophageal cancers patients to improve their quality of life. MỞ ĐẦU - Tình trạng tồn thn, hơ hấp, tim mạch, Với quan điểm xem di căn hạch như l bệnh thận cịn cho php phẫu thuật. lý tồn thn v khơng ch trọng phn biệt nguồn gốc ung thư biểu mơ tuyến, kỹ thuật cắt thực quản - Khơng cĩ di căn hạch trn địn, gan, di căn khơng mở ngực được Orringer khm ph lại xa (phổi, gan..) (“rediscovered”) v pht triển hịan chỉnh để cĩ thể p - Cịn khả năng cắt bỏ u. dụng cho mọi vị trí, giai đoạn ung thư thực quản. Ơ Việt Nam, đa số bệnh nhn đều nhập Bệnh nhn đồng ý với phương php phẫu viện trong giai đoạn trễ, tổng trạng chung thuật ny. khơng tốt, khơng cịn nhiều cơ hội để thực hiện cc phẫu thuật cắt bỏ cũng như cĩ nhiều bệnh Phương php nghin cứu nội khoa km theo khiến chỉ định mở ngực gặp Tiền cứu can thiệp, thống k mơ tả. khĩ khăn. Mặt khc, trong thực tế, đứng trước cc trường hợp đĩ, phẫu thuật vin thường ít Phương php mổ mạnh dạn thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lớn hoặc chỉ cắt tồn bộ dạ dy qua đường bụng; Cắt dạ dy - thực quản qua lỗ thực quản hoặc với lý do bệnh nhn khơng cịn nhiều cơ hịanh, khơng mở ngực. Tạo hình thực quản hội sống lu, người ta dễ dng nghing về cc biện bằng kiểu ống dạ dy nhỏ hoặc bằng đoạn đại php đơn giản hơn như mở thơng dạ dy hay hổng trng để nuơi ăn. Tuy nhin, đa số bệnh trng tri với ti chứa hổng trng. Mở thanh cơ dạ nhn vẫn khơng kh hơn do việc nuơi ăn qua dy dọc theo đường cắt tạo hình để cĩ ống dạ ống khơng cung cấp đủ năng lượng v nhu cầu dy di hơn, mềm mại hơn. nước cho cơ thể cũng như mất nhiều nước bọt do khơng nuốt được km theo những biến KẾT QUẢ chứng khc do khối u gy ra như xuất huyết tiu Trong phần bo co ny chng tơi trình by cc hĩa, vim phối do sặc, hít, tro ngược... kết quả phẫu thuật v theo di trong thời gian ba Vì vậy, chng tơi p dụng phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cho cc ung thư 1/3 dưới thng đầu sau mổ. thực quản - tm vị nhằm để gip bệnh nhn cải Từ 1/1/1999 đến 12/2005, tại khoa Ngoại thiện chất lượng sống tốt hơn cũng như để tiu hĩa BV Chợ rẫy, chng tơi đ thực hiện phẫu đnh gi mức độ an tồn của phẫu thuật, hiệu quả của phẫu thuật. thuật ny cho 46 bệnh nhn ung thư 1/3 dưới thực quản v tm vị, gồm 34 nam (73,9%) v 12 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHP NGHIN CỨU nữ (26,1%) với 31 ung thư tế bo tuyến (67,4%) Đối tượng nghin cứu v 15 ung thư biểu mơ lt (32,6%). Tất cả những bệnh nhn nhập viện với chẩn Tuổi nhỏ nhất: 23, lớn nhất: 73, trung bình đốn ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc ung thư tm 54,2. vị. Triệu chứng nhập viện: nơn ĩi 22 (47,8 %) Nhĩm bệnh nhn cĩ chỉ định phẫu thuật: khi v nuốt nghẹn (47,8%). kết quả đnh gi thương tổn trước mổ v trong mổ của cc bệnh nhn thỏa mn cc điều kiện sau:
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học Thời gian nuốt nghẹn ko di trước khi nhập Tạo hình thực quản viện từ trn 3 thng: 36 (82,6%). Sụt cn nhanh: - bằng ống dạ dy nhỏ: 33 t.h km tạo hình 44 (95,7%) sụt 3 – 15 kg, tổng trạng suy mịn. mơn vị với cắt cơ mơn vị ngồi nim mạc hình Dấu hiệu lm sng gần như khơng cĩ gì ngồi quả trm, trong đĩ bị thủng nim mạc về phía hnh một trường hợp cĩ u thượng vị. t trng 6 t.h (13%) nhưng khơng cĩ trường hợp no xì rỉ về sau. Chẩn đốn thương tổn nhờ vo kết quả nội soi đường tiu hĩa trn: - bằng đại trng tri: 13 t.h, km theo ti chứa thay thế dạ dy bằng quai hổng trng omega 12 - si 30 (65,2%), lot 2 (4,3%), cĩ cả hai t.h, bằng quai Roux-en-Y 1 t.h. thương tổn 13 (28,3%). Lch được bảo tồn trong 38 t.h (82,6%). Cắt - một trường hợp khơng quan st được vì lch km theo khối thực quản - dạ dy vì xm lấn u thực quản bị tắc nghẽn ở trn thương tổn. 6 (13%), do bị rch 2 (4,3%). - hẹp thực quản 42 (91,3%) trong đo, my Thời gian đầu, chng tơi thực hiện dẫn lưu soi khơng qua được 5 (32,6%). mng phổi hai bn thường quy (n=7). Về sau, chỉ - Sinh thiết qua nội soi: khơng xc định khi cĩ rch mng phổi mới lm dẫn lưu, dẫn lưu được thương tổn: 3, ung thư tuyến 28 trong mổ một bn 4, hai bn 6. Trong 29 t.h khơng (60,9%), ung thư biểu mơ lt 15 (32,6%). dẫn lưu trong mổ, trong thời gian hậu phẫu, phải Chụp cản quang đường tiu hĩa trn gip định chọc ht mng phổi vì trn khí 2, dẫn lưu 3. Như hình thương tổn (bảng 2) nhưng khơng gip dự vậy, tỷ lệ can thiệp ở xoang mng phổi l 22/46 t.h liệu chắc chắn mức cắt bỏ. (47,8%). Bảng 2: Vị trí thương tổn ở phim chụp cản Truyền mu trong mổ: trung bình 452,17 ml/ t.h. (Bảng 3) quang đường tiu hĩa trn (n,%) 1/3 dưới thực quản 15 32,6% Bảng 3: Truyền mu trong mổ (1 đơn vị = 200ml) Thực quản –tm vị 28 60,9% Khơng truyền 6 13% Thực quản-tm vị-dạ dy 3 6,5% 2 đơn vị 30 65,2% Tổng cộng 46 100% 4 đơn vị 8 17,4% 6 đơn vị 2 4,3% Siu m bụng pht hiện dấu hiệu dy vch tm vị Tổng cộng 46 100% 11 (23,9%) v cĩ hạch lớn vng tm vị 4 (8,7%). Thời gian mổ trung bình 358 pht, nhanh Chụp cắt lớp ngực - bụng ở tất cả cc nhất 240 pht, di nhất 480 pht. trường hợp gip loại trừ cc trường hợp di căn Cc biến chứng sau mổ (n,%): khn giọng: 2 xa (phổi, gan, thượng thận...). (4,3%), hồi phục dần sau đĩ 1-2 thng; nhiễm trng vết mổ ở cổ: 5 (19,9%); xì rị miệng nối ở Mức cắt bỏ: về phía trn, tất cả 46 trường cổ: 4 (8,7%) trong đĩ tự lnh sau 2 tuần: 2, sau hợp (t.h) đều đạt mức dưới miệng thực quản 4 6 tuần: 2, ăn uống lại được. cm. Khối u được cắt bỏ trọn (đạt mức R0). Cc Tử vong 1 (2,17%) nghi do nhồi mu cơ tim. hạch vng thn tạng, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, Bệnh nhn ny cĩ yếu nửa người bn phải trước lc phần dưới trung thất sau được lấy bỏ nguyn nhập viện 9 thng, nuốt nghẹn ko di 6 thng, block AV độ 1. Thương tổn l khối u tế bo biểu khối với thực quản v dạ dy. Để đạt giới hạn cắt mơ lt di 8 cm, hoại tử hơi. Tiu chảy sau mổ phía dưới u tối thiểu 4 cm, dạ dy được cắt bỏ khiến bệnh nhn mất nước nhưng được b dịch tồn bộ trong 13 t.h (28,3%). Một trường hợp điện giải kịp. Tuy nhin, bệnh nhn ngưng tim được cắt km hạ phn thy II do khối u xm lấn chặt ngưng thở đột ngột vo ngy thứ 6 sau mổ trong khi diễn tiến lm sng đang ổn định lại dần. vo gan (Bảng 4). 3
Bảng 4: Tỷ lệ rị cổ theo cc mức cắt bỏ v kiểu Cải tiến kỹ thuật của JP. Marmuse với cch tạo hình mở rộng lỗ hịanh thực quản để cĩ thể đặt được Kiểu tạo hình Ống dạ dy Ống dạ dy Đại nhỏ, nhỏ, cĩ mở trng tri một van vo trung thất sau, gip cho việc phẫu Mức cắt bỏ khơng mở thanh cơ thanh cơ tích thực quản đoạn dưới ng ba khí phế quản Thực quản-nửa (P) dạ 14 19 trở nn dễ dng hơn v kiểm sốt phẫu trường tốt dy hơn, trnh được chỉ trích bĩc tch m kiểu 33/46 t.h (71,7%) Thực quản-tồn bộ dạ dy 13 “stripping” v khơng lấy được hạch vng trung 13/46 t.h (28,3%) thất sau. Mặt khc, kỹ thuật tạo hình thực quản Xì rị miệng nối ở cổ 4/46 (8,7%) 0 0 bằng ống dạ dy theo kỹ thuật cắt bỏ nửa dạ dy Theo di trong 3 thng sau mổ, chng tơi ghi nhận như sau(n,%): Cĩ cảm gic vướng ở cổ theo chiều dọc gip loại bỏ hết nửa dạ dy phía khi nuốt: 17 (37%). Nuốt nghẹn: 4 (8,7%). Nội bờ cong nhỏ cng mạng bạch huyết cuống soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2 (4,3%) nhưng mạch vị tri, ống dạ dy cũng di hơn, vừa với khơng cần nong hẹp. Khơng pht hiện dấu hiệu u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình. Chụp khoảng sau khí phế quản khi đưa ln cổ, khơng cản quang ống tiu hĩa từ cổ đến đoạn đầu gy những hạn chế hơ hấp do gin dạ dy trong hổng trng: lưu thơng tốt, khơng cĩ tình trạng lồng ngực.(9) hẹp hoặc gin ứ đoạn tạo hình. Ln cn 39 (84,8%); hay ợ 31 (67,4%); tro ngược lc nằm Ap dụng kiểu tạo hình ny với kỹ thuật khu mức nhẹ, khơng cần nằm tư thế Fowler lc ngủ: nối bằng kim chỉ (thay vì với stapler cịn kh đắt 13 (28,3%). tiền), sau 4 trường hợp bị dị miệng nối ở cổ, BN LUẬN chng tơi sử dụng kỹ thuật mở thanh cơ dọc Ung thư vng tm vị – 1/3 dưới thực quản theo đường cắt tạo hình dọc theo bờ cong lớn vẫn l bệnh hay gặp. Đa số bệnh nhn đều đến dạ dy, khu cầm mu ở lớp nim v dưới nim. Việc muộn với thời gian nuốt nghẹn ko di v tổng ny gip dễ dng trải di phần dạ dy nửa phía bờ trạng suy mịn. Theo kinh điển, phẫu thuật chủ cong lớn, khơng bị hẹp thm khi khu đĩng lại mp yếu cho cc ung thư ny vẫn l phẫu thuật cắt cắt, đường khu mềm mại hơn. Khơng cĩ thực quản dưới – cực trn dạ dy hoặc cắt tồn trường hợp no xì rị ở cổ ở nhĩm ny.(6,10) (1,3,4,5,6,8,10,11,14) bộ dạ dy . Bảng 5: Cc biến chứng v tử vong Trong khi đĩ, để trnh phải mở ngực v cc Orringer Marmuse Chng tơi (1085 t.h) (82 t.h) (46 t.h) biến chứng do mở ngực cũng như do bục xì Rch mng phổi 831 (77%) DL thường 22 (47,8%) miệng nối trong trung thất, Orringer v cs chủ quy Cắt lch 34 (3%) 2 (4,3%) trương cắt thực quản khơng mở ngực cho mọi Rch khí quản 4 (
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học 4. Ferguson MK, Skinner DB, (1996). Carcinomas of the KẾT LUẬN esophagus and cardia. Shackleford’s Surgergy of the Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực alimentary tract – 4Ed. Vol 1, p305-332 5. Fkt F. (1997). Rsultats du traitement chirurgical du cancer cĩ thể p dụng để điều trị cc ung thư vng tm vị – 0 du cardia. J. Chir. (Paris), 134, n 5 - 6, p202 - 208. 1/3 dưới thực quản vì: 6. Ito H, Clancy TE (2004). Adenocarcinomas of gastric cardia: what is the optimal surgical approach? J Am Coll - Trnh được cc biến chứng do mở ngực Surg, 199:880-886, American College of Surgeons. cũng như nguy cơ tử vong khi bục xì miệng nối 7. L Quang Nghĩa (2002). Kết quả 22 năm điều trị phẫu thuật ung thư thực quản – Y học TPHCM- Phụ bản tập 6 Số 2 tr trong lồng ngực, nhất l khi bệnh nhn đến trễ với 43–51. tổng trạng chung khơng tốt. Giải quyết tốt giới 8. Lozac’h P. (1997). Cancer du bas oesophage et du cardia. 0 hạn cắt trn u để trnh ti pht tại miệng nối. Giới J. Chir. (Paris), 134, n 5 - 6, p195 - 196. 9. Marmuse J. P. (1988). Technique de l’oesophagectomie hạn cắt dưới u về phía dạ dy cần cch xa khối u ít 0 transhiatale. J. Chir. (Paris), 125, n 10, p585 - 592. nhất 4cm. 10. Mathisen DJ, Wilkins EW.JR (1996). Techniques of esophageal reconstruction. Shackleford’s Surgergy of the - Cc biến chứng trong v sau mổ ở mức alimetary tract – 4Ed. Vol 1, p389 –413. chấp nhận được. 11. Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần,(1998). Ung thư tm vị: phẫu thuật, biến chứng, theo di hậu phẫu nhn 137 trường hợp, - Sau mổ, bệnh nhn cĩ thể ăn uống lại tương Y học Thnh phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt phụ bản chuyn đối tốt, gip cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhn. đề Ung bướu học, phụ bản số 3 tập 2, 154-163. 12. Orringer, MB. (1996). Transhiatal esophagectomy without Tuy nhin, phải nắm vững kỹ thuật cũng thoracotomy. Shackleford’s Surgergy of the alimentary như săn sĩc trong, sau mổ thật tốt để kịp thời tract – 4Ed. Vol 1, p 414 – 445. 13. Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vn (2004). Phẫu thuật cắt thực xử lý cc biến chứng xảy ra. quản khơng mở ngực trong điều trị ung thư thực quản, Y TI LIỆU THAM KHẢO học thực hnh, số 491, trang 73– 76, Bộ Y tế xuất bản. 1. Akiyama,H. (1997). Stratgie chirurgicale de 14. Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ,(2000). 0 l’adenocarcinoma du cardia. J. Chir. (Paris), 134, n 5 - 6, Adenocarcinomas of the esophagogastric junction: Result p214 - 217. of surgical therapy based on anatomical/topographic 2. Branum GD, Fink A S (1997). Adenocarcinomas of the classification in 1002 consecutive patients. Ann Surg Sep; th stomach. TexTBook of Surgery. Sabiston DC. 15 edition, 232(3): 353-61. pp 938 - 908. 15. Zwischenberger JB, Alpard SK, Orringer MB (2001). 3. Đỗ Mai Lm, Đỗ Đức Vn,(2004). Kết quả điều trị ung thư tm Esophageal cancer. TexTBook of Surgergy – Sabiston th vị tại bệnh viện Việt Đức, Y học thực hnh, số 491, trang 36 DC. 16 edition –-p731 –753. – 41, Bộ Y tế xuất bản. 5