Phẫu thuật chỉnh hình sụn nhẫn trong điều trị sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH SỤN NHẪN<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO HẸP THANH MÔN, HẠ THANH MÔN<br /> Trần Phan Chung Thủy* Nguyễn Thanh Tùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Nguyên nhân sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn thường là di chứng do chấn thương thanh quản và đặc biệt<br /> là vỡ sụn nhẫn mà không được sử trí đúng mức, hiệu quả. Trong lịch sử ngành tai mũi họng, đây là một bệnh lý<br /> phức tạp, khó điều trị, thời gian điều trị kéo dài, khả năng tái phát cao. Sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn không<br /> những ảnh hưởng đường thở mà còn ảnh hưởng tới tiếng nói của bệnh nhân. Bệnh nhân không những phải đeo<br /> ống thở mà còn không phát âm được. Điều này ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc sống và<br /> là gánh nặng cho gia đình và xã hội.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình thanh môn, hạ thanh môn có ghép sụn hoặc<br /> xương.<br /> Đối tượng nghiên cứu: Qua khảo sát 9 trường hợp sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn được phẫu thuật<br /> chỉnh hình sụn nhẫn có ghép sụn hoặc xương, tại khoa Tai Mũi Họng trong 3 năm (1/2009 đến 12/2011)<br /> Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng tiến cứu mô tả<br /> Kết quả: 9 trường hợp sẹo thanh khí quản, 1 nữ, 8 nam. Nguyên nhân do chấn thương thanh quản (8/9), 1<br /> trường hợp hẹp không rõ nguyên nhân, bệnh nhân bị viêm teo đa sụn. Đa số các trường hợp hẹp bít hoàn toàn hay<br /> gần hoàn toàn thanh môn hoặc/và hạ thanh môn. Kết quả ban đầu có 7 trường hợp rút ống thở được là (77,8%).<br /> Kết luận: Phẫu thuật chỉnh hình sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn có ghép sụn hay xương là một phẫu<br /> thuật phức tạp, đây là phương pháp có hiệu quả để tái tạo lòng thanh quản. Phẫu thuật này bước đầu thu được<br /> kết quả khả quan.<br /> Từ khóa: Sẹo hẹp thanh quản, chỉnh hình thanh quản, chỉnh hình sụn nhẫn<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CRICOID RECONSTRUCTIVE SURGERY IN TREATING SUBGLOTTIC AND GLOTTIC STENOSIS<br /> Tran Phan Chung Thuy, Nguyen Thanh Tung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 416- 422<br /> <br /> Glottic and subglottic stenosis especially cricoid fracture is a common sequel of larynx trauma which<br /> has not been treated adequately and effectively. This is a difficult fracture with high recurrence rate. Not<br /> only does it affects the patient’s airway but also his voice. He may have to breathe through a tracheal<br /> cannula or cannot speak normally, which badly influences his quality of life and becomes a burden for<br /> family and society.<br /> Objective: Evaluate the result of glottic and subglottic reconstructive surgery with grafting.<br /> Patients: 9 glottic and subglottic stenosis reconstructed by grafting at ENT Department from<br /> 09/2009 to 11/2011.<br /> Method: Prospective, descriptive clinical trial.<br /> * Khoa Tai-Mũi-Họng - BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Phan Chung Thủy<br /> <br /> 416<br /> <br /> ĐT: 0979917777<br /> <br /> Email: thuytpc@hotmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Result: 9 cases. Male/Female: 8/1. Causes: cricoid trauma (8/9 cases), 1 case of unknown cause.<br /> Most cases have total or near total loss of glottic/subglottic lumen. 6 successful cannula removals<br /> (77.8%). Glottic and subglottic reconstructive surgery with grafting is a difficult but effective operation<br /> to reconstruct the laryngeal lumen. The surgery has good result.<br /> Keywords: Laryngeal stenosis, laryngoplasty<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> chèn ép từ ngoài thanh quản hoặc do u.<br /> <br /> Nguyên nhân sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh<br /> môn thường là di chứng do chấn thương thanh<br /> quản và đặc biệt là vỡ sụn nhẫn mà không được<br /> sử trí đúng mức, hiệu quả. Sẹo hẹp thanh môn,<br /> hạ thanh môn không những ảnh hưởng đường<br /> thở mà còn ảnh hưởng tới tiếng nói của bệnh<br /> nhân. Bệnh nhân không những phải đeo ống thở<br /> mà còn không phát âm. Điều này ảnh hưởng<br /> nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc<br /> sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội.<br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu<br /> <br /> Từ 1/2009 đến 11/2011 Khoa Tai Mũi Họng<br /> bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện phẫu thuật<br /> chỉnh hình thanh quản có ghép sụn hoặc xương<br /> cho 9 trường hợp, đạt được một số kết quả khả<br /> quan.<br /> <br /> Tuổi và giới. Nguyên nhân của sẹo hẹp.<br /> Phân loại sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn<br /> theo bảng phân độ của Cotton. Qui trình điều<br /> trị phẫu thuật sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh<br /> môn trước đó. Kết quả điều trị.<br /> <br /> Phân tích đánh giá về điều trị<br /> Phẫu thuật: có ghép sụn, xương<br /> + Phẫu thuật Rethi.<br /> + Phẫu thuật Cotton<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật(10,5)<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, gối dưới vai.<br /> Đặt ống mũi dạ dày<br /> Bệnh nhân mê nội khí quản<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> <br /> Rạch da ngang cổ ngang tầm sụn nhẫn<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Bóc tách bộc lộ sụn nhẫn, sụn giáp<br /> <br /> Các bệnh nhân được chẩn đoán sẹo hẹp<br /> thanh môn, hạ thanh môn được điều trị chỉnh<br /> hình thanh môn, hạ thanh môn có ghép sụn hoặc<br /> xương tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ<br /> Rẫy trong thời gian 3 năm (1/2009 đến 11/2011).<br /> <br /> Mở vào sụn nhẫn, sụn giáp qua đường giữa<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt các trường hợp<br /> có can thiệp lâm sàng.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> <br /> Đánh giá tổn thương, đoạn hẹp, đánh giá tổn<br /> thương khung sụn.<br /> Xẻ mặt đá sụn nhẫn tại đường giữa để tạo<br /> chỗ trống để mô ghép vào.<br /> Lấy vật liệu ghép: xương móng, sụn giáp,<br /> sụn vách ngăn tùy vị trí và tổn thương<br /> Đo kích thước mảnh ghép mặt trước và sau<br /> thanh quản<br /> <br /> Các bệnh nhân được chẩn đoán sẹo hẹp<br /> thanh môn, hạ thanh môn điều trị can thiệp<br /> phẫu thuật chỉnh hình thanh môn, hạ thanh môn<br /> có ghép sụn hoặc xương tại khoa Tai Mũi Họng<br /> bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 3 năm (1/2009<br /> đến 11/2011).<br /> <br /> Đặt mô ghép mặt sau sụn nhẫn, kỹ thuật đặt<br /> sao cho hai bản sau sụn nhẫn kẹp giữ chắc mô<br /> ghép<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Sẹo hẹp bẩm sinh hoặc hẹp đường thở do<br /> <br /> tạo<br /> <br /> Khâu tái tạo mặt trước thanh quản với mô<br /> ghép<br /> Chấm Mitomycin tại mặt trong vết khâu tái<br /> Đặt ống dẫn lưu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 417<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Khâu da<br /> <br /> Tái khám sau mỗi 3 tháng trong vòng 1 năm<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi<br /> Số trường hợp<br /> 2<br /> 5<br /> 2<br /> <br /> 20–30 tuổi<br /> 31–40 tuổi<br /> 41–50 tuổi<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 22,2<br /> 55,6<br /> 22,2<br /> <br /> Tuổi trung bình 35 ± 6 tuổi (từ 20 – 47tuổi),<br /> chủ yếu tập trung trong nhóm từ 31 – 40 tuổi.<br /> Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính<br /> Nam<br /> Nữ<br /> <br /> Ghép sụn mặt sau thanh quản<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 8<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 88,9<br /> 11,1<br /> <br /> Hẹp thanh môn, hạ thanh môn gặp chủ yếu<br /> là nam giới<br /> Bảng 3: Tổn thương sụn đánh giá trên CTscan gây<br /> sẹo hẹp khí quản<br /> Vỡ sụn nhẫn đơn thuần<br /> Vỡ sụn nhẫn và sụn giáp<br /> Vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, sụn<br /> khí quản<br /> Tiêu sụn nhẫn, sụn giáp tự<br /> miễn<br /> <br /> Ghép sụn mặt trước thanh quản<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> Kháng sinh, kháng viêm, chống trào ngược<br /> Bệnh nhân mang ống thở có nòng trong<br /> Rút dẫn lưu ngày thứ 3<br /> Rút ống nuôi ăn ngày thứ 5<br /> <br /> Theo dõi<br /> Tái khám sau mỗi 2 tuần trong vòng 1 tháng<br /> đầu<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 5<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 55,6<br /> 22,2<br /> 11,1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 11,1<br /> <br /> Đa số các trường hợp do chấn thương/vết<br /> thương vùng cổ bỏ quên hay không được xử trí<br /> đúng.<br /> Bảng 4: Các thủ thuật/phẫu thuật đã can thiệp trước<br /> khi phẫu thuật<br /> Đặt ống Aboulker<br /> Đặt ống T<br /> Nong qua nội soi<br /> Chưa can thiệp<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 4<br /> 1<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 44,5<br /> 11,1<br /> 33,3<br /> 44,5<br /> <br /> Nhập viện, Rút ống nong sau 2 đến 3 tháng,<br /> theo dõi 1 tuần<br /> <br /> Do có trường hợp bệnh nhân được can thiệp<br /> thủ thuật/phẫu thuật trên 2 lần, nên tổng số các<br /> trường hợp trên 100%. 5/9 các trường hợp bệnh<br /> nhân đã có can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trước<br /> đó nhưng thất bại.<br /> <br /> Đánh giá kết quả: Nội soi thanh khí quản<br /> ống mềm kiểm tra sau rút ống<br /> <br /> Bảng 5: Số lần can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trước<br /> đó<br /> <br /> Tái khám sau mỗi tháng trong vòng 2 tháng.<br /> <br /> Soi kiểm tra<br /> Sau mỗi 2 tuần trong vòng 1 tháng đầu<br /> Sau mỗi tháng trong vòng 3 tháng.<br /> <br /> 418<br /> <br /> Số lần<br /> 0 lần<br /> 1 lần<br /> 2 lần<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 4<br /> 2<br /> 3<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 44,5<br /> 22,2<br /> 33,3<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> 5,5 % các trường hợp bệnh nhân đã can thiệp<br /> thủ thuật/phẫu thuật<br /> Bảng 6: Đường kính nơi hẹp nhất trước mổ được đo<br /> qua nội soi theo phân loại Cotton và Myer:<br /> Độ (Cotton và Myer) Số trường hợp<br /> 51-70% (II)<br /> 5<br /> 71-99% (III)<br /> 3<br /> Bít hoàn toàn (IV)<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 55,6<br /> 33,3<br /> 11,1<br /> <br /> Bảng 8: Vị trí ghép tái tạo sụn nhẫn, khí quản<br /> Ghép sụn mặt trước<br /> Ghép sụn mặt trước và sau<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 4<br /> 5<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 44,5<br /> 55,6<br /> <br /> CTscan sẹo hẹp thanh quản<br /> <br /> Nội soi sau khi rút ống Aboulker<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tuổi trung bình 35 ± 6 tuổi (từ 20 – 47<br /> tuổi), chủ yếu tập trung trong nhóm từ 31 – 40<br /> tuổi. Từ đó cho thấy nhóm bệnh nhân chủ yếu<br /> nằm trung độ tuổi lao động, ảnh hưởng nhiều<br /> đến bản thân, trở thành gánh nặng kinh tế cho<br /> gia đình và xã hội.<br /> Chủ yếu gặp ở nam giới. Tỉ lệ này phù hợp<br /> với tình hình thực tế của chấn thương thanh khí<br /> quản chung tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Nguyên nhân của sẹo hẹp thanh quản chủ<br /> yếu do chấn thương thanh quản, mà đặc biệt là<br /> vỡ sụn nhẫn bị bỏ quên hay được xử trí nhưng<br /> không hiệu quả. Sụn nhẫn là sụn chính bảo đảm<br /> bảo đảm đường kính trong của thanh quản. Do<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 9: Kết quả<br /> Rút được ống nong<br /> Mô hạt viêm cắt qua nội soi<br /> Tái hẹp<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 7<br /> 3<br /> 2<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 77,8<br /> 33,3<br /> 22,2<br /> <br /> 7 trường hợp rút được ống nong, bệnh nhân<br /> thở bình thường qua mũi, (trong đó có 3 trường<br /> hợp phải cắt mô hạt viêm qua nội soi sau rút ống<br /> nong). 2 trường hợp tái hẹp, bệnh nhân vẫn phải<br /> đeo ống thở.<br /> <br /> Nội soi thanh quản trước chỉnh hình<br /> <br /> Nội soi sau khi rút ống Aboulker 6 tháng<br /> cấu tạo giải phẫu sụn nhẫn là vòng sụn cứng<br /> vòng sụn nhỏ phía trước, mặt đá lớn phía sau, đè<br /> lên cột sống cổ. Chấn thương kín, cơ chế chấn<br /> thương thường do cổ đập vào vật cứng, sụn<br /> nhẫn bị đè ép giữa cột sống cổ phía sau và vật<br /> cứng phía trước.<br /> Chỉnh hình sẹo hẹp thanh quản là khó khăn<br /> và thách thức hiện nay. Phương pháp điều trị<br /> đặt ống nong Aboulker sau khi khoét rộng lòng<br /> thanh quản đã được thực hiện trong nhiều năm<br /> nhưng cho thấy tỷ lệ rút ống thành công còn rất<br /> hạn chế. Chevalier Jackson và cộng sự đã đi đầu<br /> trong chỉnh hình thanh quản từ năm 1935.<br /> Phương pháp chỉnh hình thanh quản có ghép<br /> sụn thành sau thanh quản đã được Rethi thực<br /> hiện đầu tiên năm 1971. Cotton và Seid(3): đã mô<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 419<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> tả ghép sụn sườn phía trước thanh quản.<br /> Trong lô nghiên cứu của chúng tôi 7/9<br /> trường hợp đã được phẫu thuật trước: 4 trường<br /> hợp tái hẹp sau đặt Aboulker không có ghép<br /> sụn, 1 trường hợp tái hẹp sau phẫu thuật đặt ống<br /> T, 3 trường hợp được điều trị nong qua nội soi<br /> nhưng không hiệu quả, 4 trường hợp chưa được<br /> can thiệp trước đó.<br /> Nguyên nhân của cả 8/9 trường hợp sẹo hẹp<br /> thanh quản là do vỡ sụn nhẫn sau chấn thương<br /> nên trong quá trình phẫu thuật, có trường hợp<br /> sụn vỡ thành nhiều mảnh, lòng thanh quản hạ<br /> thanh môn hẹp hoàn toàn, việc bóc tác sụn nhẫn<br /> rất khó khăn do mô viêm dính xung quanh sụn<br /> nhẫn, do sự lành sẹo bên trong lòng thanh quản<br /> tạo cho sụn nhẫn thành một khối xơ cứng. Việc<br /> xác định lòng thanh quản trong những trường<br /> hợp hẹp hoàn toàn rất khó, thường chúng tôi<br /> phải đi từ dưới khí quản lên kết hợp từ trên<br /> xuống. Hơn nữa việc xác định và cắt mặt đá sụn<br /> nhẫn để ghép cũng gặp nhiều khó khăn do quá<br /> trình xơ hóa và sẹo dính làm phần mặt đá sụn<br /> nhẫn trở nên xơ cứng, có 3 trường hợp mặt đá<br /> sụn nhẫn bị vỡ đường giữa phía sau, hai mép<br /> chồng lên nhau và tạo ra 1 khối thống nhất cứng<br /> và dày, càng làm lòng thanh quản hẹp đáng kể.<br /> Theo tác giả Denise V. Guendert(10): tỉ lệ thành<br /> công cho ghép sụn mặt trước thanh quản là<br /> 100%. Tỉ lệ thành công cho ghép sụn mặt sau sụn<br /> nhẫn là 83%. Tỉ lệ thành công cho các trường<br /> hợp mổ lại là 70%. Theo tác giả H. Laccourreye(11)<br /> và cộng sự thì tỉ lệ rút ống chung cho các trường<br /> là 89%. Trong lô nghiên của chúng tôi có 1<br /> trường hợp hẹp thanh môn, hạ thanh môn do<br /> teo sụn nhẫn, sụn giáp do bệnh tự miễn. Toàn bộ<br /> sụn nhẫn, giáp teo nhỏ, làm bít hoàn toàn thanh<br /> môn, hạ thanh môn. Chúng tôi đã sử dụng<br /> xương móng và sụn vách ngăn để tái tạo sụn<br /> nhẫn mặt trước và sau, tuy nhiên do sụn teo xơ<br /> gần hoàn toàn nên việc tái tạo gặp nhiều khó<br /> khăn và kết quả là bị tái hẹp, bệnh nhân không<br /> rút được canule nhưng đường thở rộng hơn<br /> trước mổ và bệnh nhân có thể phát âm được khi<br /> bít lỗ thở.<br /> <br /> 420<br /> <br /> Trên thế giới kỹ thuật cấy ghép sụn là một<br /> phương pháp điều trị bảo tồn đầu tiên cho các<br /> tổn thương mất chất nặng như Cotton và cộng<br /> sự(3) đã có 68/107 (63,55%), đã sử dụng phương<br /> pháp ghép sụn kết hợp đặt ống nong ngắn hạn.<br /> Trong lịch sử cấy ghép tạo hình đường thở đã<br /> trải qua các thời gian thăng trầm, các tác giả đi<br /> trước như Narodick, Fonkalsrud(6) (sử dụng<br /> màng xương), Meyer(14) (sử dụng niêm mạc má),<br /> Grafoord(8), Đặng Hiếu Trưng(4) (sử dụng da và<br /> sụn), Conley, Work(18) (sử dụng sụn vành tai), đã<br /> dần cải tiến kỹ thuật này. Họ đã nhận thấy rõ<br /> sụn và xương là hai chất liệu ghép tạo hình<br /> thanh khí quản tốt nhất. Nhưng muốn chúng có<br /> thể sống tốt trong môi trường cấy ghép thì cần<br /> giữ lại phần màng sụn hoặc màng xương, hoặc<br /> có cuống để bảo đảm sự nuôi dưỡng.<br /> Kinh điển bệnh nhân được phẫu thuật theo<br /> kiểu Rethi bổ sụn nhẫn mặt trước, sau, lấy hết tổ<br /> chức sơ sùi trong thanh quản và đặt ống nong<br /> dài hạn. Kỹ thuật này được chỉ định trong các<br /> sẹo hẹp hạ thanh môn, hoặc phối hợp tầng thanh<br /> quản hạ thanh môn với Cotton độ I, II, III. Ngày<br /> nay kỹ thuật này được cải tiến bằng Grahne(9),<br /> Fearon(5) và Cotton(3), làm rộng lòng thanh quản,<br /> hạ thanh môn bằng cách bổ mặt trước, sau và cả<br /> hai mặt bên của sụn nhẫn (sụn nhẫn là một vòng<br /> sụn hoàn chỉnh của thanh quản, hạ thanh môn)<br /> sau đó đặt các ống nong ngắn hạn.<br /> Theo FearonB, Cotton RT(5) ông đã chỉnh hình<br /> 41 trẻ em sẹo hẹp thanh quản, hạ thanh môn<br /> nặng (Cotton III, IV hẹp từ 90-100%) theo<br /> phương pháp cải tiến hơn Rethi: chẻ sụn nhẫn có<br /> ghép sụn mặt trước và sau để làm rộng lòng hạ<br /> thanh môn có đặt ống nong ngắn hạn (6 tuần) đã<br /> thành công hơn 90%. Đó là một kinh nghiệm tốt<br /> cho chúng tôi để xử lý cho bệnh nhân loại này.<br /> Phẫu thuật ghép sụn mặt trước và sau sụn<br /> nhẫn, kiểu Rethi phối hợp Cotton có 5 trường<br /> hợp: các bệnh bệnh nhân này đều là sẹo hẹp<br /> thanh môn, hạ thanh môn phức tạp, và hẹp nặng<br /> theo xếp loại Cotton độ III và IV. Kết quả có 2<br /> trường hợp chưa rút được ống thở, trong đó có 1<br /> trường hợp bệnh viêm sụn tự miễn, 1 trường<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br />