Phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng Mesh 6 nhánh: Kết quả sớm qua 7 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU QUA NGẢ ÂM ĐẠO<br /> SỬ DỤNG MESH 6 NHÁNH: KẾT QUẢ SỚM QUA 7 TRƯỜNG HỢP<br /> Phạm Hữu Đoàn*, Vũ Anh Tuấn*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Phẫu thuật điều trị qua ngả âm đạo ngày càng phổ biến, đặc biệt dành cho những người bệnh<br /> già yếu hay những người bệnh đã trải qua nhiều phẫu thuật khác trước đây. Chúng tôi triển khai phẫu thuật<br /> mới điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng Mesh 6 nhánh tại bệnh viện Bình Dân và báo cáo các kết<br /> quả ban đầu.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Bệnh nhân sa tạng chậu<br /> khoang trước và khoang giữa được phẫu thuật qua ngả âm đạo sử dụng Mesh 6 nhánh tại bệnh viện Bình Dân<br /> trong khoảng thời gian từ tháng 01/2019 đến 05/2019.<br /> Kết quả: Mẫu nghiên cứu có 7 trường hợp. Tuổi trung bình: 62,2 ± 9,07 tuổi. 3 bệnh nhân có tiền sử phẫu<br /> thuật cắt tử cung ngả bụng (42,7%). Có 4 trường hợp sa bàng quang độ 3 (57,4%), 3 bệnh nhân sa bàng quang<br /> độ 4 (42,7%), tất cả 7 bệnh nhân có sa tử cung kết hợp ít nhất độ 2. Thời gian phẫu thuật trung bình là 99,3<br /> ±18,4 phút, ngắn nhất là 80 phút và dài nhất là 120 phút. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật: 100% (7/7). Tỷ lệ thành<br /> công về phục hồi giải phẫu (dựa trên thang điểm POP-Q) ngay sau mổ và sau 4 tuần là 100%. Không có biến<br /> chứng xảy ra trong lúc mổ và sau mổ.<br /> Kết luận: phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng mesh 6 nhánh là phương pháp phẫu<br /> thuật được các tác giả khác đánh giá khả thi và hiệu quả cao, nên tiếp tục thực hiện và đánh giá kết quả với thời<br /> gian dài và số liệu lớn hơn.<br /> Từ khóa: sa tạng chậu, lưới phẫu thuật, phẫu thuật qua ngả âm đạo<br /> Viết tắt: TSS: qua dây chằng cùng – gai; PTO: nhánh sau qua lỗ bịt; ATO: nhánh trước qua lỗ bịt.<br /> ABSTRACT<br /> TRANSVAGINAL TREATMENT PELVIC ORGAN PROLAPSE USING SIX-AIM MESH: INITIAL<br /> RESULTS OF 7 PATIENTS<br /> Pham Huu Doan, Vu Anh Tuan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 60 – 64<br /> Objectives: transvaginal surgery is increasingly popular, especially for those who are elderly or those who<br /> have undergone many other previous surgeries. We implemented a new surgical technique to treat the pelvic<br /> organ prolapse transvaginal using the 6-branch Mesh at Binh Dan Hospital and report the initial results.<br /> Materials and methods: A case – series was performed on patients. Patients with anterior and apical<br /> prolapse who had undergone transvaginal treatment using 6-aim Mesh in the period time from 01/2019 to<br /> 05/2019 at Binh Dan hospital.<br /> Results: There were 7 patients. The mean age was 62.2 ± 9.07 years. 3 patients with a history of abdominal<br /> hysterectomy (42.7%). There were 4 cases with cystocele grading 3 (57.4%), 3 patients with cystocele grading 4<br /> (42.7%), all 7 patients with uterine prolapse associated at least degree 2. The average surgery time is 99.3 ± 18.4<br /> <br /> <br /> *Khoa Niệu nữ - Niệu chức năng, Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BSCKI. Vũ Anh Tuấn ĐT: 0986979902 Email: drtuan87@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> 60 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> minutes, the shortest is 80 minutes and the longest is 120 minutes. Technical success rate: 100% (7/7). The<br /> success rate of anatomic recovery (based on POP-Q scale) immediately after surgery and after 4 weeks is 100%.<br /> No complications occurred during surgery and after surgery.<br /> Conclusions: Transvaginal treatment of anterior and central pelvic organ prolapse using six tension-free<br /> straps is surgical methods evaluated by other authors are highly feasible and effective, should be continued to<br /> perform and evaluate results with long time and larger data.<br /> Keyswords: Pelvic organ prolapse, surgical mesh, vaginal approach surgery<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 5/2019.<br /> Sa tạng chậu (POP) là vấn đề rất phổ biến ở Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> phụ nữ, đó là tình trạng các cơ quan vùng chậu Bệnh nhân (BN) sa tạng chậu khoang trước<br /> sa vào hoặc vượt ra ngoài âm đạo. Tỷ lệ sa tạng và khoang giữa có chỉ định phẫu thuật được<br /> chậu ngày càng tăng và có khoảng 11% phụ nữ chẩn đoán, nhập viện phẫu thuật và theo dõi tại<br /> cần phẫu thuật để điều trị(5,14). khoa Niệu Nữ - Niệu Chức Năng, Bệnh viện<br /> Trước đây, phẫu thuật cố định âm đạo vào ụ Bình Dân Thành Phố Hồ Chí Minh.<br /> nhô hay phẫu thuật cắt tử cung với khâu bít âm Tiêu chuẩn loại trừ<br /> đạo trong thời gian dài được xem như là tiêu BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> chuẩn vàng trong điều trị(11). Tuy nhiên, trong<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> khoảng thập kỷ trở lại đây, xu hướng phẫu thuật<br /> sử dụng lưới nâng đỡ qua ngả âm đạo điều trị sa Thiết kế nghiên cứu<br /> tạng chậu ngày càng gia tăng(3,15). Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp<br /> Phẫu thuật ngả âm đạo có sử dụng lưới có (case-series).<br /> rất nhiều lợi thế như: xâm lấn tối thiểu hơn ngả Các bước thực hiện<br /> bụng, dễ thực hiện hơn so với tiếp cận qua nội Đánh giá trước mổ<br /> soi ổ bụng và có tỷ lệ tái phát thấp hơn so với các Bệnh nhân được khai thác bệnh sử chi tiết,<br /> phẫu thuật truyền thống trước đây(4). Do đó, khám thực thể, khám âm đạo: khám bằng tay và<br /> những lợi ích của phẫu thuật ngả âm đạo sử mỏ vịt, sử dụng thước đo, dựa trên thang điểm<br /> dụng lưới có vẻ như vượt trội hơn so với nhược POP-Q để đánh giá mức độ sa tạng chậu. Làm<br /> điểm của nó. Đặc biệt, với sự phát triển của các đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu cơ bản, chụp<br /> loại lưới với trọng lượng thấp mới và các nghiên MRI defecography, áp lực đồ bàng quang + áp<br /> cứu gần đây cho thấy lợi ích ngày càng rõ ràng lực niệu dòng, phết tế bào cổ tử cung. Người<br /> và ủng hộ phẫu thuật trên bệnh nhân(2,4). bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy<br /> Qua tham khảo nhiều tài liệu và y văn trên trình thống nhất: nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu<br /> thế giới đã phẫu thuật thành công và có hiệu quả thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự<br /> cao(7,8,10), chúng tôi quyết định triển khai kỹ thuật phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.<br /> này lần đầu tiên tại Bệnh viện Bình Dân và báo Dụng cụ phẫu thuật<br /> cáo kết quả ban đầu.<br /> Mesh 6 nhánh trọng lượng nhẹ (22g/m2).<br /> ĐỐITƯỢNG– PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU: Bộ kim xuyên thích chuyên dụng.<br /> Đối tượng nghiên cứu Phương pháp phẫu thuật (Hình 1)<br /> Nghiên cứu được tiến hành trên 7 bệnh nhân Bệnh nhân được tê tủy sống, nằm tư thế sản<br /> được phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả phụ khoa.<br /> âm đạo sử dụng Mesh 6 nhánh tại Bệnh viện Rạch niêm mạc thành trước âm đạo theo<br /> Bình Dân Thành Phố Hồ Chí Minh trong khoảng đường ngang. Bóc tách về hai phía ngành ngồi<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 61<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> mu và tìm dây chằng cùng – gai 2 bên. Xuyên trong – ngoài ra cơ mông.<br /> kim qua lỗ bịt đặt mesh 4 nhánh theo kỹ thuật Đánh giá mức độ sa tạng chậu ngay sau mổ<br /> không căng. 2 nhánh còn lại xuyên qua trung (dựa trên POP-Q).<br /> tâm dây chằng cùng – gai ra hai bên theo hướng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Vị trí của mảnh lưới (trước và sau của lưới được nâng đỡ với 6 nhánh). Mảnh lưới nâng đỡ toàn bộ<br /> bàng quang, làm giảm khả năng di chuyển và cuộn lại của lưới<br /> Điều trị và theo dõi sau mổ Kết quả Khoảng dao<br /> Biến số<br /> (trung bình) động<br /> Ngày 1 rút thông tiểu + gạc âm đạo, ngày 2 điểm POP-Q)<br /> theo dõi và chăm sóc hậu phẫu, ngày 3 xuất Bảng 2: Kết quả về giải phẫu (n=7)<br /> viện. Tái khám sau 01 tuần và 04 tuần. Tổng Biến số Trước mổ Ngay sau mổ Sau mổ 4 tuần<br /> phân tích tế bào máu, tổng phân tích nước tiểu, Cắt tử cung 3 (42,7%) 0 0<br /> Sa bàng quang hay sa khoang trước<br /> siêu âm bụng tổng quát và khám lâm sàng, đánh<br /> Độ ≤1 0 0 0<br /> giá mức độ đau và sa tạng chậu mỗi lần tái Độ 2 0 0 0<br /> khám. Đánh giá kết quả dựa vào triệu chứng Độ 3 4 (57,4%) 0 0<br /> lâm sàng và cận lâm sàng. Độ 4 3 (42,7%) 0 0<br /> Sa tử cung hay sa khoang giữa<br /> KẾT QUẢ Độ ≤1 0 0 0<br /> Bảng 1: Kết quả nghiên cứu Độ 2 5 (71,4%) 0 0<br /> Kết quả Khoảng dao Độ 3 2 (28,6%) 1 (14,2%) 1 (14,2%)<br /> Biến số<br /> (trung bình) động Độ 4 0 0 0<br /> Tuổi 62,2 ± 9,07 55 – 71 Đánh giá về phương diện phục hồi giải phẫu<br /> BMI 23,4 ± 3,5 20,2 – 27,5<br /> của tạng chậu bị sa dựa trên thang điểm POP –Q<br /> Thời gian phẫu thuật 99,3 ± 18,4 phút 80 – 120 phút<br /> Lượng máu mất 62,6 ± 35,3 ml 50 – 99 ml<br /> (pelvic organ prolapse quantification) trước mổ<br /> Thời gian nằm viện 2,5 ngày 2 – 3 ngày và sau mổ. Là thành công khi mức độ sa ≤ độ 1<br /> Thời gian theo dõi 4 tuần (Bảng 1, 2).<br /> Tỉ lệ thành công về kỹ 100% Bảng 3: Đau vùng chậu sau mổ: dựa trên thang điểm<br /> thuật<br /> Thành công về phục 100%<br /> đau VAS (visual analog scale) (n=7)<br /> hồi giải phẫu (thang Đau Đau vừa Đau nhẹ Không<br /> <br /> <br /> <br /> 62 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nặng đau dần và không đau (71,4%) và đau nhẹ (28,6%)<br /> sau mổ 1 ngày 0 5 (71,4%) 2 (28,6) 0<br /> sau 4 tuần (Bảng 3).<br /> Sau mổ 1 tuần 0 0 7 (100%) 0<br /> Sau mổ 4 tuần 0 0 2 (28,6%) 5 (71,4) Không có biến chứng xảy ra lúc mổ và theo<br /> dõi sau mổ 4 tuần (Hình 2).<br /> Hầu hết bệnh nhân có đau nhẹ đến vừa hậu<br /> phẫu ngày 1 sau mổ, sau đó mức độ đau giảm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Kết quả điều trị sa trước và sau mổ<br /> BÀN LUẬN Bên cạnh đó, phẫu thuật ngả âm đạo có sử<br /> Sa tạng chậu là vấn đề phổ biến ở phụ nữ, dụng mesh vẫn còn vài hạn chế như: lộ lưới, đau<br /> ngày càng gia tăng do điều kiện kinh tế và tuổi khi quan hệ tình dục, đau vùng đáy chậu(1,9,12).<br /> thọ ngày càng cao. Hiện nay, với sự phát triển Tuy nhiên, với sự phát triển của các dòng lưới có<br /> không ngừng của y học, có nhiều quan điểm trọng lượng nhẹ cũng như các kỹ thuật mới,<br /> mới trong phẫu thuật điều trị sa tạng chậu như phẫu thuật ngả âm đạo có sử dụng lưới ngày<br /> việc bảo tồn cơ quan bị sa với sự phục hồi về giải càng chứng tỏ ưu điểm ngày càng vượt trội hơn<br /> phẫu bình thường là tốt nhất và hạn chế các rối so với mặt hạn chế của nó(2,4).<br /> loạn đi tiểu. Ngoài ra, trong bệnh lý sa tạng chậu Mesh 6 nhánh trọng lượng nhẹ với 2 nhánh<br /> thường kết hợp sa nhiều khoang với nhiều cơ thêm cố định xuyên qua dây chằng cùng – gai<br /> quan bị sa, do đó, phẫu thuật điều trị sa phải 2 bên nên ngoài khả năng nâng đỡ toàn bộ<br /> đảm bảo khả năng phục hồi cùng lúc tốt nhất bàng quang, tránh được việc di chuyển và<br /> giải phẫu các cơ quan bị sa với các biến chứng cuộn của mảnh lưới còn giúp cố định khoang<br /> tối thiểu(4,6,13). giữa (phần đỉnh âm đạo), từ đó có thể điều trị<br /> Trong khoảng thập kỷ trở lại đây, với xu hiệu quả cùng lúc thêm khoang giữa (tử cung<br /> hướng ngày càng ưa chuộng của phẫu thuật và ruột non), giúp phục hồi về giải phẫu cơ<br /> xâm lấn tối thiểu. Phẫu thuật qua ngả âm đạo quan đáy chậu tốt hơn(4).<br /> điều trị sa tạng chậu ngày càng gia tăng và ủng Phẫu thuật viên chính và phụ ít gặp khó<br /> hộ. So với ngả bụng, phẫu thuật ngả âm đạo có khăn hơn vì không cần phải bóc tách và bộc lộ<br /> ưu điểm dễ thực hiện hơn, phù hợp với người nhiều về phía dây chằng cùng – gai để khâu cố<br /> bệnh không thể trải qua gây mê thời gian dài; định 2 mũi Prolen 1.0, mà chỉ cần bóc tách tối<br /> hậu phẫu có thời gian nằm viện ngắn hơn, tái thiểu dựa trên mốc gai hông, từ đó tìm dây<br /> hòa nhập với cuộc sống sớm hơn, tránh được các chằng cùng – gai và xuyên kim.<br /> biến chứng phẫu thuật ngả bụng như dính ruột Tuy nhiên, để phẫu thuật thuận lợi phẫu<br /> và phúc mạc với hiệu quả điều trị sa có tỉ lệ gần thuật viên thường phải có kinh nghiệm về<br /> như tương đương(1,4). phẫu thuật qua ngả âm đạo điều trị sa tạng<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 63<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> chậu, phải nắm thật vững giải phẫu vùng chậu 7. Eglin G, Ska JM, Serres X (2003). “Transobturator subvesical<br /> mesh. Tolerance and short-term results of a 103 case<br /> cũng như các mốc của khung chậu, ngoài ra continuous series in French”. Gynecol Obstet Fertil; 31(1):14–9.<br /> phải cảm nhận đúng qua ngón tay vị trí giải 8. Feiner B, Jelovsek JE, Maher C (2009). “Efficacy and safety<br /> of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of<br /> phẫu các mốc xương (đặc biệt là gai hông). Vì<br /> the vaginal apex: a systematic review”. BJOG; 116(1):15–<br /> nếu không nắm vững và cảm nhận không 24.<br /> đúng, sẽ rất dễ dẫn đến thất bại và tổn thương 9. Lin LL, Haessler AL, Ho MH, Betson LH, Alinsod RM,<br /> Bhatia NN (2007). “Dyspareunia and chronic pelvic pain<br /> các cơ quan vùng chậu. after polypropylene mesh augmentation for transvaginal<br /> KẾT LUẬN repair of anterior vaginal wall prolapse”. Int Urogynecol J<br /> Pelvic Floor Dysfunct; 18(6):675–8.<br /> Phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm 10. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C (2013). “Surgical<br /> đạo sử dụng mesh 6 nhánh là phương pháp management of pelvic organ pro- lapse in women”. Cochrane<br /> Database Syst Rev; 4:CD004014.<br /> phẫu thuật được các tác giả khác đánh giá khả 11. Moon JW, Chae HD (2016). “Vaginal Approaches Using<br /> thi và hiệu quả cao, chúng tôi sẽ tiếp tục thực Synthetic Mesh to Treat Pelvic Organ”. Ann Coloproctol; 32(1):7-11.<br /> 12. Murphy M, Holzberg A, van Raalte H, Kohli N, Goldman<br /> hiện, đánh giá kết quả và báo cáo với thời gian<br /> HB, Lucente V, et al (2012). “Time to rethink: an evidence-<br /> theo dõi lâu hơn và số liệu lớn hơn. based response from pelvic surgeons to the FDA Safety<br /> Communication: “UPDATE on Serious Complications<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh<br /> 1. Clavé A, Yahi H, Hammou JC, Montanari S, Gounon P, for Pelvic Organ Prolapse””. Int Urogynecol J; 23(1):5–9.<br /> Clavé H (2010). “Polypropylene as a re- inforcement in pelvic 13. Notten KJ, Essers BA, Weemhoff M, Rutten AG, Donners<br /> surgery is not inert: comparative analysis of 100 explants”. JJ, van Gestel I, et al (2015). “Do patients prefer mesh or<br /> Int rogynecol J; 21(3):261–70. anterior colporrhaphy for primary correction of anterior<br /> 2. de Tayrac R, Devoldere G, Renaudie J, Villard P, vaginal wall prolapse: a labelled discrete choice<br /> Guilbaud O, Eglin G, et al (2007). “Prolapse repair by experiment”. BJOG; 122(6):873–80.<br /> vaginal route using a new protected low-weight 14. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL.<br /> polypropylene mesh: 1-year functional and anatomical (1997). “Epidemiology of surgically managed pelvic organ<br /> outcome in a prospective multicentre study”. Int prolapse and urinary incontinence”. Obstet Gynecol; 89(4):501–<br /> Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 18(3):251–6. 6.<br /> 3. Debodinance P, Amblard J, Fatton B, Cosson M, Jacquetin B 15. Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J,<br /> (2007). “The prosthetic kits in the prolapse surgery: is it a Culligan PJ, et al (2001). “Prospective randomized trial of<br /> gadget?”. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris); 36(3):267–75. polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and<br /> 4. Delorme E (2011). “OPUR Treatment of anterior prolapse rectoceles”. Am J Obstet Gynecol; 184(7):1357–62.<br /> and mid-segment prolapse of genito-urinary tract<br /> through vaginal route (DVD)”. Saint Etienne: Abiss<br /> Ngày nhận bài báo: 01/04/2019<br /> Company.<br /> 5. Deval B, Rafii A, Poilpot S, Aflack N, Levardon M (2002). Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019<br /> “Prolapse in the young woman: study of risk factors”. Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019<br /> Gynecol Obstet Fertil; 30(9):673–6.<br /> 6. Dwyer PL, O'Reilly BA (2004). “Transvaginal repair of<br /> anterior and posterior compartment prolapse with<br /> Atrium polypropylene mesh”. BJOG; 111(8):831–6.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 64 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br />