Phẫu thuật điều trị tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang với hệ thống hướng dẫn hình ảnh (IGS)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẮC NGÁCH TRÁN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> MŨI XOANG VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH (IGS)<br /> Trần Viết Luân*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**, Nhan Trừng Sơn*<br /> <br /> TÓM TẮT:<br /> Mục tiêu: Khảo sát nguyên nhân gây bít tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX), và<br /> đưa ra phương pháp mở ngách trán qua nội soi với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị 3 chiều (IGS).<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu thực hiện trên 31 ngách trán (20 bệnh nhân) bị tắc ngách<br /> trán gây viêm xoang trán mạn tính sau PTNSMX. Bênh nhân được phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống<br /> hướng dẫn hình ảnh định vị 3 chiều, thực hiện tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 3/2008 đến tháng<br /> 12/2010.<br /> Kết quả: Có 31 ngách trán (20 bệnh nhân) bị tắc do PTNSMX trước đó, được phẫu thuật mở thông ngách<br /> trán qua nội soi với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị 3 chiều (IGS). Tất cả các trường hợp đều mở được<br /> ngách trán mà không có biến chứng ổ mắt hay nội sọ. Nguyên nhân gây tắc xoang trán bao gồm: sẹo dính<br /> (54,8%), còn tế bào sàng trước (58,1%), còn tế bào Agger nasi (70,9%), có tế bào ngách trán (58,1%), xương tân<br /> tạo vùng ngách trán (51,6%), cuốn giữa đi ra ngoài (41,9%), bệnh lý niêm mạc/polyp (61,3%). Đa số trường<br /> hợp có nhiều hơn 1 nguyên nhân kể trên, trung bình là 3,6. Theo dõi sau mổ thời gian trung bình 6 tháng: 27<br /> TH (87,1%) ngách trán thông thoáng, 3 TH (9,7%) có polyp nhỏ ở ngách trán, có 1 TH (3,2%) tắc ngách trán<br /> hoàn toàn sau mổ 1 tháng cần phải phẫu thuật lại.<br /> Kết luận: Phẫu thuật mở lại ngách trán qua nội soi là một trong những phẫu thuật khó nhất đối với phẫu<br /> thuật viên mũi xoang. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp cho phẫu thuật được hiệu quả và an<br /> toàn hơn. Phương pháp mổ phù hợp và chăm sóc sau mổ cẩn thận đóng vai trò quan trọng trong thành công điều<br /> trị và giảm thiểu tỉ lệ tái phát.<br /> Từ khóa: Hệ thống hướng dẫn hình ảnh, phẫu thuật mở lại ngách trán qua nội soi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> REVISION ENDOSCOPIC FRONTAL SINUS SURGERY WITH IGS<br /> Tran Viet Luan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nhan Trung Son<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 169 - 174<br /> Objectives: To explore the causes of frontal recess obstruction after previous endoscopic sinus surgery; and<br /> perform revision endoscopic frontal recess surgery with an image guidance sytem (IGS).<br /> Methods: A prospective study 31 frontal recesses (20 patients), with the past history of endoscopic sinus<br /> surgery, undergoing revision endoscopic frontal recess surgery with an image guidance system at ENT HospitalHo Chi Minh city, Vietnam between March 2008 and December 2010.<br /> Results: The surgery was successfully completed in all 31 frontal recesses (20 patients) without orbital or<br /> intracranial complications. The causes were identified: synechia (54.8), retained ethmoid cells (58.1%), retained<br /> Agger nasi cell (70.9%), frontal recess cells (58.1%), frontal recess neoosteogenesis (51.6%), lateralized middle<br /> turbinates (41.9%), and mucosal disease/polyp (61.3%). The mean follow-up duration was 6 months.<br /> * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP. HCM, ** Bộ môn TMH Đại Học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS. Trần Viết Luân ĐT: 0908137755<br /> Email: luantranviet@gmail.com<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> 169<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Postoperatively, 27 cases (87.1%) had patent frontal recess; 3 cases (9.7%) had small polyp at frontal recess, 1 case<br /> (3.2%) had recurrent frontal recess obstrution and needed second revision surgery.<br /> Conclusion Revision endoscopic surgery of the frontal recess remains one of the most difficult operations for<br /> the endoscopic surgeon. Image guidance system helps to obtain an effective and safe surgery. The proper surgical<br /> technique and good post operative care are very important in order to get good results and to prevent the<br /> reccurrence.<br /> Key words: Image guidance system, revision endoscopic surgery of the frontal recess.<br /> Ghi nhận các nguyên nhân có thể gây tắc<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> ngách trán sau phẫu thuật nội soi.<br /> Phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng<br /> Tiến hành phẫu thuật ngách trán với hệ<br /> phát triển rộng rãi, tuy nhiên cũng dẫn đến xuất<br /> thống hướng dẫn hình ảnh IGS.<br /> hiện tần suất ngày càng nhiều các biến chứng<br /> Theo dõi và đánh giá sự thông thoáng ngách<br /> của PTNSMX. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng<br /> trán sau mổ.<br /> TPHCM, chúng tôi tiếp nhận ngày càng nhiều<br /> các trường hợp bít tắc ngách trán có tiền căn<br /> phẫu thuật nội soi mũi xoang ở các bệnh viện<br /> khác, đây là biến chứng muộn rất khó điều trị.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi nhằm khảo sát các<br /> gây nguyên nhân bít tắc ngách trán trên bệnh<br /> nhân có tiền căn phẫu thuật nội soi mũi xoang,<br /> có hay không có động chạm trực tiếp đến cấu<br /> trúc ngách trán và xoang trán, và đưa ra phương<br /> pháp điều trị phẫu thuật nội soi ngách trán với<br /> IGS có hiệu quả.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> CỨU<br /> Đối tượng<br /> Bệnh nhân  16 tuổi đến khám tại bệnh viện<br /> Tai Mũi Họng TP.HCM có tiền căn phẫu thuật<br /> nội soi mũi xoang trước đó, bị viêm xoang trán<br /> mạn tính, không đáp ứng với điều trị nội khoa<br /> và có chỉ định phẫu thuật mở ngách trán qua<br /> nội soi.<br /> Mẫu nghiên cứu là 31 ngách trán của 20<br /> bệnh nhân được phẫu thuật mở ngách trán qua<br /> nội soi với IGS.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả ứng dụng kỹ thuật mới.<br /> <br /> Các bước tiến hành nghiên cứu<br /> Chọn bệnh nghiên cứu.<br /> <br /> 170<br /> <br /> Thu thập và phân tích số liệu.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tổng số ngách trán được mổ: 31<br /> Số lần phẫu thuật NSMX trước đó: 24 trường<br /> hợp mổ 1 lần (77,4%), 1 trường hợp mổ 2 lần<br /> (3,2%), 4 trường hợp mổ 3 lần (12,9%) và 2<br /> trường hợp mổ 4 lần (6,5%).<br /> Triệu chứng cơ năng nổi bật trước mổ là<br /> nhức đầu vùng trán: 20/20 bệnh nhân (100%).<br /> Nguyên nhân có thể gây bít tắc ngách trán<br /> bao gồm: 17 TH (54,8%) có sẹo dính vùng sàng<br /> trước (trong đó 12 TH ngách trán bị sẹo dính bít<br /> tắc hoàn toàn), 18 TH (58,1%) còn tế bào sàng<br /> trước, 22 TH (70,9%) còn tế bào Agger nasi , 18<br /> TH (58,1%) trường hợp có tế bào ngách trán, 13<br /> TH (41,9%) cuốn giữa bị đẩy ra ngoài (trong đó<br /> 6 TH cuốn giữa bị cắt cụt không hoàn toàn), 16<br /> TH (51,6%) có xương tân tạo vùng ngách trán, 19<br /> TH (61,3%) do bệnh lý niêm mạc/polyp. Đa số<br /> trường hợp có nhiều hơn 1 nguyên nhân kể trên,<br /> trung bình là 3,6.<br /> Trong 18 trường hợp có tế bào ngách trán:<br /> Có 15 trường hợp có 1 loại tế bào ngách trán bao<br /> gồm: 2 trường hợp có tế bào K1, 2 trường hợp có<br /> tế bào K2, 1 trường hợp có tế bào K3, 7 trường<br /> hợp có tế bào trên bóng, 3 trường hợp có tế bào<br /> bóng trán; Và 3 trường hợp có cả 2 loại tế bào<br /> ngách trán bao gồm: 1 trường hợp có tế bào trên<br /> ổ mắt và tế bào trên bóng, 1 trường hợp có tế<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> bào trên ổ mắt và tế bào bóng trán, 1 TH có tế<br /> bào K1 và tế bào trên bóng.<br /> Trong 13 TH cuốn giữa bị đẩy ra ngoài, có 6<br /> TH cuốn giữa bị cắt cụt không hoàn toàn. Cuốn<br /> giữa bị cắt cụt không hoàn toàn có khuynh<br /> hướng đi ra ngoài và dính vào vách mũi xoang<br /> gây bít tắc ngách trán.<br /> CT scan trước mổ của xoang trán: 13 TH mờ<br /> không hoàn toàn (41,9%), 18 TH mờ hoàn toàn<br /> (58,1%).<br /> Tất cả 31 trường hợp đều mở được ngách<br /> trán. Có 4 TH có tạo vạt niêm mạc vùng Agger<br /> nasi-chân bám cuốn giữa; 6 trường hợp được tạo<br /> dính chủ động cuốn giữa- vách ngăn nhằm<br /> ngừa dính cuốn giữa vách mũi xoang tái phát<br /> gây hẹp ngách trán.<br /> Theo dõi sau mổ đến 6 tháng: Có 27 trường<br /> hợp ngách trán thông thoáng, 3 trường hợp có<br /> polyp nhỏ ở ngách trán được lấy bỏ tại phòng<br /> soi dưới gây tê sau đó cho kết quả tốt không cần<br /> phẫu thuật lại, có 1 trường hợp tắc ngách trán<br /> hoàn toàn sau mổ 1 tháng phải phẫu thuật lại.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nguyên nhân gây bít tắc ngách trán, xoang<br /> trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang<br /> Theo Kuhn: Ba nguyên nhân chính gây sẹo<br /> hẹp bít tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi<br /> xoang trán là : (1) không lấy đủ tế bào Agger<br /> nasi và các tế bào sàng trán; (2) lột bỏ niêm mạc<br /> nhiều hay phẫu tích thô bạo dẫn tới tạo mô sẹo,<br /> viêm xương, và tạo xương mới; (3) cuốn giữa bị<br /> đẩy ra ngoài về phía vách mũi xoang hoặc bị cắt<br /> cụt một phần nên gây dính bít tắc ngách trán.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các<br /> bệnh nhân có tiền căn PTNSMX ở nơi khác và<br /> trong giấy xuất viện không ghi rõ có được phẫu<br /> thuật ngách trán hay không, nên chúng tôi dựa<br /> vào bệnh tích, tình trạng sẹo hẹp qua nội soi và<br /> hình ảnh CT scan trước mổ và bệnh tích trong<br /> khi mổ để phỏng đoán bệnh nhân có được phẫu<br /> thuật liên quan đến ngách trán hay chưa. Các<br /> nguyên nhân có thể gây ra bít tắc ngách trán<br /> trong lô nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Dính cuốn giữa và vách mũi xoang có hay<br /> không kèm cuốn giữa bị cắt cụt không hoàn<br /> toàn:<br /> Dính cuốn giữa vào vách mũi xoang có thể<br /> do các nguyên nhân sau: phẫu thuật gây xây sát<br /> nhiều ở cuốn giữa và vách mũi xoang, đặt bấc<br /> mũi không đúng kỹ thuật đẩy cuốn giữa ra<br /> ngoài, không phát hiện và tách dính sớm sau<br /> mổ, hoặc do cấu trúc tự nhiên của cuốn giữa<br /> cong ngược, dễ gây dính vào vách mũi xoang<br /> sau mổ (5). Nếu phát hiện sớm sau mổ có thể tách<br /> dính dưới gây tê tại phòng soi, có thể kết hợp<br /> bôi mytomicin chống dính. Trong trường hợp<br /> dính mức độ nhiều, mô sẹo dày chắc gây bít tắc<br /> cần phải mổ lại. Khi phẫu thuật lại, cần lấy bỏ<br /> mô sẹo, xương tân tạo, các tế bào sàng còn sót ở<br /> khe giữa để làm rộng hố sàng. Một trong những<br /> nguyên nhân gây dính cuốn giữa-vách mũi<br /> xoang thường gặp là cuốn giữa bị cắt cụt không<br /> hoàn toàn, khiến phần còn lại của cuốn giữa có<br /> khuynh hướng đi ra ngoài gây dính làm bít tắc<br /> ngách trán. Khi mổ lại chúng tôi gây dính chủ<br /> động cuốn giữa và vách ngăn để ngăn ngừa tái<br /> phát. Trong trường hợp bắt buộc phải cắt bỏ<br /> cuốn giữa như trong phẫu thuật bệnh lý khối u<br /> thì cần cắt sát đến chỗ bám của nó. Cần tránh tối<br /> đa cắt cuốn giữa khi PTNSMX vì dễ gây dính,<br /> cũng như gây rất nhiều khó khăn cho phẫu<br /> thuật viên khi phải mổ lại vì mất mốc giải phẫu<br /> quan trọng là cuốn giữa.<br /> Dính cuốn giữa – vách mũi xoang có thể gây<br /> viêm xoang trán sau mổ do bít tắc ngách trán<br /> cho dù trước đó phẫu thuật nội soi không động<br /> chạm đến ngách trán và bệnh nhân không bị<br /> viêm xoang trán. Đây là nguyên nhân gây tắc<br /> xoang trán do thầy thuốc gây ra nếu trước khi<br /> mổ bệnh nhân không bị viêm xoang trán.<br /> Phẫu thuật nạo sàng trước còn sót tế bào<br /> sàng: Đây cũng là nguyên nhân khá thường gặp<br /> gây tắc ngách trán: do hố nạo sàng hẹp dễ bị bít<br /> tắc và tạo mô sẹo và xương tân tạo<br /> Phẫu thuật ngách trán thô bạo, lột bỏ niêm<br /> mạc gây sẹo hẹp, xương tân tạo:<br /> <br /> 171<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Hình 1: Cuốn giữa đi ra ngoài và dính vào vách mũi<br /> xoang làm bít tắc ngách trán do cắt bán phần cuốn<br /> giữa.<br /> Nếu lột bỏ niêm mạc nhiều, sẽ gây viêm<br /> xương do không có niêm mạc che phủ dẫn đến<br /> hình thành sẹo dính và xương tân tạo. Phẫu<br /> <br /> thuật mở lại xoang trán trong các trường hợp<br /> này thường gặp nhiều khó khăn do xương tân<br /> tạo dày và cứng, dễ chảy máu, đồng thời các cấu<br /> trúc giải phẫu bị biến dạng hay bị mất như<br /> Agger nasi, phần cao mỏm móc. Trường hợp bị<br /> bít tắc ngách trán hoàn toàn, khi thăm dò sẽ<br /> không tìm được đường lên xoang trán, khả năng<br /> gây tai biến chảy dịch não tủy hay vỡ xương<br /> giấy cao. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh (IGS)<br /> trong trường hợp này rât hữu ích, giúp tìm ra<br /> đường vào ngách trán và xoang trán được an<br /> toàn, nhất là khi cần đột phá qua một lớp xương<br /> cứng để vào được xoang trán.<br /> <br /> (A)<br /> <br /> (B)<br /> <br /> Hình 2: Ngách trán bị tắc hoàn toàn (A) và được mở rộng với với hệ thống hướng dẫn định vi ba chiều IGS (B).<br /> viêm xoang trán tái phát là nguyên nhân khá<br /> Phẫu thuật mở ngách trán không đủ rộng,<br /> thường gặp trong lô nghiên cứu của chúng tôi.<br /> không lấy hết tế bào Agger nasi, không lấy bỏ<br /> (5,6)<br /> các tế bào vùng ngách trán : Đây là lỗi thường<br /> Động chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang<br /> gặp nếu phẫu thuật viên không được huấn<br /> trán mà không mở rộng nó : lỗ thông xoáng trán<br /> luyện mổ ngách trán đúng cách, không đủ trang<br /> là phần cao nhất của ngách trán, khi bị tổn<br /> thiết bị cần thiết. Ngách trán nằm cao và ra<br /> thương niêm mạc ở vùng này sẽ rất dễ gây sẹo<br /> trước, khó thao tác khi phẫu thuật, nhất là khi có<br /> hẹp bít tắc xoang trán và sẽ rất khó khi mổ lại,<br /> sử hiện diện của các tế bào nằm cao trong ngách<br /> và ngay cả khi mổ lại được ngách trán rộng, tỷ<br /> trán như tế bào K3, tế bào bóng trán…, đòi hỏi<br /> lệ tái phát vẫn rất cao (9).<br /> phải sử dụng các dụng cụ gập góc thích hợp<br /> Trong lô nghiên cứu, có 1 bệnh nhân tái phát<br /> như J currette, kềm Giraffe, … Do đó cần đánh<br /> do phẫu thuật trước lột bỏ niêm mạc nhiều và<br /> giá kỹ cấu trúc ngách trán trên CT scan trước mổ<br /> động chạm đến lỗ thông tự nhiên của xoang<br /> để tiên lượng mức độ khó của phẫu thuật, để có<br /> trán, đồng thời bệnh nhân có cơ địa sẹo hẹp. Khi<br /> kế hoạch mổ thích hợp. IGS trong trường hợp<br /> mổ lại chúng tôi gặp rất nhiều khó khăn do mô<br /> này đặc biệt hữu ích giúp lấy hết các tế bào gây<br /> sẹo nhiều, xương tân tạo bít toàn bộ ngách trán<br /> tắc nghẽn ngách trán. Phẫu thuật mở ngách trán<br /> rất dày và cứng, hốc sàng gần như không còn.<br /> còn sót Agger nasi và các tế bào ngách trán gây<br /> Với hướng dẫn của IGS, chúng tôi đã mở được<br /> ngách trán khá rộng sau khi đã lấy bỏ xương tân<br /> <br /> 172<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> tạo, nhưng lại không có niêm mạc che phủ.<br /> Bệnh nhân này hoàn toàn sau mổ 1 tháng bị bít<br /> tắc ngách trán do mô hạt viêm và mô sẹo, dù<br /> được chăm sóc tích cực và chấm mytomicin và<br /> dùng corticoid uống và xịt mũi. Khi mổ lại<br /> chúng tôi phải dùng khoan để mở rộng sàn<br /> xoang trán.<br /> Do lỗ thông xoang trán rất dễ bị sẹo hẹp,<br /> nhất là khi tổn thương niêm mạc trên toàn bộ<br /> chu vi lỗ thông, nên khi phẫu thuật ngách trán<br /> tuyệt đối không đụng chạm đến lỗ thông tự<br /> nhiên của nó. Trong trường hợp bắt buộc phải<br /> mở rộng lỗ thông thì phải mở rộng tối đa bằng<br /> khoan để tránh bít tắc sau mổ.<br /> Bệnh lý niêm mạc: bệnh tái phát do bệnh lý<br /> niêm mạc hay polyp mũi: dấu hiệu thường gặp<br /> là dày và thoái hóa niêm mạc, hay polyp ở<br /> ngách trán và xoang trán (6). Trong trường hợp<br /> này, nếu phẫu thuật viên đưa được ống hút<br /> cong đường kính 3mm qua được polyp hay<br /> niêm mạc phù nề ở ngách trán vào xoang trán<br /> (chứng tỏ không có tắc nghẽn do các cấu trúc<br /> xương) thì không cần phẫu thuật lại mà chỉ cần<br /> lấy polyp dưới gây tê tại phòng soi, và có thể<br /> thực hiện nhiều lần kèm theo nên điều trị nội<br /> khoa tích cực. Nguyên nhân tái phát trong<br /> trường hợp này không phải do lỗi của phẫu<br /> thuật viên, mà do cơ địa của bệnh nhân.<br /> Mổ lại trong những trường hợp này (khi có<br /> chỉ định) tương đối đơn giản vì cấu trúc xương<br /> của ngách trán đã được mở đủ rộng, chỉ cần lấy<br /> bỏ polyp và và làm mỏng niêm mạc dày thoái<br /> hóa là có thể phục hồi lại sự thông thoáng của<br /> ngách trán (8).Tuy nhiên vẫn cần phải bảo tồn<br /> niêm mạc để tránh gây sẹo hẹp. Sau mổ cần điều<br /> trị nội khoa tích cực bệnh lý niêm mạc.<br /> Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đa số có<br /> nhiều hơn 1 trong số các nguyên nhân kể trên,<br /> trung bình là 3,6.<br /> Như vậy phẫu thuật ngách trán không đúng<br /> mức hoặc quá mức đều dẫn đến kết quả không<br /> mong muốn. Không có quan điểm phẫu thuật<br /> “nửa vời” hay phẫu thuật ngách trán bán phần<br /> hay từng phần, nếu đã phẫu thuật ngách trán thì<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phải lấy sạch các tế bào; vì nếu không lấy hết các<br /> tế bào dễ gây hẹp tái phát do không đủ rộng, tạo<br /> mô sẹo (9).<br /> <br /> Phẫu thuật mở lại ngách trán với IGS<br /> Phẫu thuật viên cần đánh giá kỹ phim CT<br /> scan trước mổ: có còn sót tế bào Agger nasi , còn<br /> sót phần cao mỏm móc, còn các tế bào ngách<br /> trán, mức độ thông khí của xoang trán, đường<br /> kính trước sau của ngách trán, có xương tân tạo<br /> hay không để tiên lượng mức độ khó của phẫu<br /> thuật trước khi quyết định phẫu thuật lại cho<br /> bênh nhân.<br /> Do là phẫu thuật mổ lại nên các mốc giải<br /> phẫu thường mất hoặc bị biến dạng, cuốn giữa<br /> có thể không còn hoặc bị cắt cụt một phần gây<br /> khó khăn cho cuộc mổ. Xương tân tạo sẽ gây bít<br /> tắc và dễ chảy máu, gây khó khăn cho việc tìm<br /> đường đi vào xoang trán. Cần lưu ý sàn sọ có<br /> khuynh hướng thấp dần về phía trong, về phía<br /> chỗ bám cuốn giữa, ở nơi đi ra của động mạch<br /> sàng trước: sàn sọ chỗ này mỏng, dễ bị tổn<br /> thương gây chảy dịch não tủy (1,3,5).<br /> IGS giúp xác định các mốc quan trọng: sàn<br /> sọ, xương giấy, động mạch sàn trước, vị trí đi<br /> vào ngách trán an toàn. IGS giúp xác định và lấy<br /> bỏ các tế bào ngách trán hiệu quả và an toàn (4).<br /> Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, hiện nay<br /> đối với đa số các trường hợp phẫu thuật mở lại<br /> ngách trán, chúng tôi đều sử dụng IGS.<br /> Nếu có dính cuốn giữa vào vách mũi xoang<br /> thi tách dính và lấy bỏ toàn bộ xương tân tạo và<br /> tế bào sàng trước còn sót lại nhằm tránh dính tái<br /> phát. Lấy sạch các tế bào sàng trước còn lại,<br /> thăm dò và lấy phần còn lại của Agger nasi, các<br /> tế bào ngách trán nếu có, bảo tồn tối đa niêm<br /> mạc, tránh động chạm đến lỗ thông tự nhiên của<br /> xoang trán.<br /> Trong trường hợp có xương tân tạo, cần<br /> thao tác cẩn thận, có khi phải dùng khoan. Nếu<br /> có sẹo hẹp bít tắc ở vùng ostium xoang trán thì<br /> cần phải mở rộng ostium xoang trán, lấy bỏ sàn<br /> xoang trán theo Draft IIA hay Draf IIB. Trường<br /> hợp đã phẫu thuật Draft IIB thất bại thì xem xét<br /> phẫu thuật Draft III (2).<br /> <br /> 173<br /> <br />