Phẫu thuật khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT KHỒI U MŨI XOANG XÂM LẤN SÀN SỌ TRƯỚC<br /> QUA NỘI SOI<br /> Ngô Văn Công*, Trần Minh Trường**, Nguyễn Hữu Dũng**, Nguyễn Quảng Đại*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi để lấy bỏ khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ<br /> trước.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Khảo sát các triệu chứng lâm sàng, mô bệnh<br /> học và mô tả kỹ thuật lấy bỏ u qua nội soi mũi.<br /> Kết quả: Từ 09/ 2009 – 10/ 2010, có 8 trường hợp được phẫu thuật lấy bỏ u xâm lấn sàn sọ trước qua nội<br /> soi tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tình trạng bệnh được cải thiện, không có biến chứng, thời gian<br /> nằm viện được rút ngắn.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi lấy u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp<br /> quan sát rõ phẫu trường, lấy được toàn bộ khối u cũng như giúp bảo tồn các chức năng của mũi xoang.<br /> Từ khóa: U mũi xoang, sàn sọ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ENDOSCOPIC SURGERY FOR SINONASAL TUMORS INVADE INTO ANTERIOR SKULL BASE<br /> Ngo Van Cong, Tran Minh Truong, Nguyen Huu Dung, Nguyen Quang Dai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 173 - 176<br /> Objectives: Application of endoscopic surgery to remove tumors of the nose and paranasal sinuses invading<br /> the anterior skull base.<br /> Materials and Methods: Cases study. To investigate clinical symptoms, histology and describe the<br /> techniques of endoscopic surgery to remove the anterior skull base tumors.<br /> Results: From Sep, 2009 to Oct, 2010; 8 patients were examined and performed endoscopic surgery to<br /> remove tumors of the anterior skull base at ENT Department of Cho Ray Hospital. Using endoscopic surgery,<br /> totally removal of anterior skull base tumors was performed successfully. This helped to shorten the<br /> hospitalization.<br /> Conclusion: The endoscopic surgery removal of tumors of the nose and paranasal sinuses invading anterior<br /> skull base is a minimal invasive technique, which has clear visualization. In some circumstances, this technique<br /> can preserve the functions of the nose and paranasal sinuses.<br /> Key word: Sinonasal tumours, skull base.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trước đây các khối u mũi xoang xâm lấn sàn<br /> sọ trước thường được phẫu thuật kết hợp giữa<br /> tai mũi họng và ngoại thần kinh. Một trong<br /> những đường mổ kinh điển của tai mũi họng để<br /> lấy khối u mũi xoang xấm lấn sàn sọ là đường<br /> *BV Chợ Rẫy. **Đại học y dược TP HCM.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Ngô Văn Công. ĐT: 0918890806.<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> cạnh mũi. Đường mổ này cắt từ khóe mắt dọc<br /> theo cạnh mũi đến môi trên, đường mổ này sẽ<br /> bọc lộ xương hàm trên, xoang hàm, mũi và sàn<br /> sọ trước và lấy toàn bộ khối u. Bên cạnh đó, lấy<br /> trọn khối u lành tính hoặc ác tính vùng mũi<br /> xoang xâm lấn sàn sọ, có nhiều đường mổ để<br /> tiếp cận khối u như phẫu thuật bằng đường<br /> <br /> Email: congtmh@yahoo.com<br /> <br /> 173<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Degloving có thể tránh vết cắt ở mặt.<br /> Khi khối u xâm lấn nhiều vùng sàn sọ trước<br /> và vào não, cuộc phẫu thuật sẽ được kết hợp với<br /> ngoại thần kinh từ phía trên sọ xuống, và khối u<br /> được lấy an toàn qua đường mở sọ mặt.<br /> Bất lợi của đường mở sọ mặt là phải mở sọ.<br /> Tuy nhiên khi phẫu thuật nọi soi ra đời, được áp<br /> dụng trong nhiều lĩnh vực, các nhà tai mũi họng<br /> tiếp cận dễ dàng với vùng sàn sọ ngay từ hốc<br /> mũi mà không cần mở sọ và hầu hết các phẫu<br /> thuật nọi soi đường mũi có thể lấy hết các khối u<br /> lành tính hay ác tính có chọn lọc của mũi xoang<br /> và sàn sọ. Tại bệnh viện Chợ Rẫy với ưu thế kết<br /> hợp 2 chuyên khoa tai mũi họng và ngoại thần<br /> kinh, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật này để lấy<br /> bỏ khối u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước<br /> có chọn lọc.<br /> <br /> quanh khối u, sau đó cắt giảm khối 1 phần<br /> khối u trong hốc mũi để xác định các mốc cấu<br /> trúc trong mũi: cuốn mũi, vách ngăn, khe<br /> mũi,…<br /> <br /> - Bọc lộ ranh giới của khối u và các mốc<br /> giải phẫu liên quan trong phẫu thuật: ngách<br /> trán, mặt trước xoang bướm, lỗ thông xoang<br /> bướm, xương giấy,….<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> - Phẫu thuật lấy trọn u:<br /> <br /> Bệnh nhân được chẩn đoán u vùng sàn sọ<br /> trước (có ranh giới rõ giữa u và màng não).<br /> <br /> Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu<br /> - Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang.<br /> - Bộ dụng cụ mở ngách trán và xoang bướm.<br /> <br /> Tiến hành nghiên cứu: (4,5)<br /> Thu thập số liệu<br /> Phương pháp vô cảm: chúng tôi thực hiện<br /> phẫu thuật dưới gây mê toàn than, hốc mũi<br /> được đặc thuốc co mạch và tiêm Lidocaine 1%<br /> có pha epinephdrine 1/ 100.000.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi theo<br /> dõi trường hợp dài nhất 12 tháng, thực hiện<br /> phẫu thuật cho 8 bệnh nhân với khối u mũi<br /> xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước và không có<br /> biến chứng sau mổ như: chảy máu, chảy dịch<br /> não tủy; trong đó có 3 nam và 5 nữ.<br /> <br /> Tuổi bệnh nhân<br /> Trung bình là 50 tuổi, nhỏ nhất là 13 tuổi, lớn<br /> nhất là 76 tuổi, hầu hết là bệnh nhân lớn tuổi.<br /> Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng<br /> - Giảm khối khối u ở hốc mũi: sau khi<br /> chích tê, chúng tôi dùng bipolar để đốt xung<br /> <br /> 174<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Nghẹt mũi<br /> Chảy mũi<br /> <br /> Số lượng<br /> 6<br /> 2<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 75<br /> 25<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Triệu chứng<br /> Chảy máu mũi<br /> Giảm khứu/ mất khứu<br /> Lồi mắt<br /> Đau đầu<br /> Đau mắt<br /> Chảy nước mắt sống<br /> Rò ra da<br /> <br /> Số lượng<br /> 3<br /> 5<br /> 1<br /> 6<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 37,5<br /> 62,5<br /> 12,5<br /> 75<br /> 12,5<br /> 25<br /> 12,5<br /> <br /> Triệu chứng thường gặp là đau đầu,<br /> nghẹt mũi, ảnh hưởng đến khứu giác và chảy<br /> máu mũi.<br /> Bảng 2: Mô bệnh học.<br /> <br /> U ác<br /> <br /> U lành<br /> <br /> Mô học<br /> Carcinoma tế bào lát<br /> U sợi thần kinh<br /> Sarcom cơ vân<br /> U nguyên bào thần kinh khứu<br /> U sợi sinh xương<br /> Viêm<br /> U nhú tế bào gai<br /> <br /> Số lượng<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm<br /> cả khối u lành tính và ác tính.<br /> Bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất là<br /> 12 tháng, ngắn nhất 2 tháng. Một số trường<br /> hợp giải phẫu bệnh với kết quả ác tính, bệnh<br /> nhân sẽ được kết hợp với xạ trị hoặc hóa trị,<br /> cho kết quả tốt.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu, các bệnh nhân có độ tuổi<br /> trung bình 50 tuổi, thường gặp ở các bệnh nhân<br /> lớn tuổi là chủ yếu. Thường bệnh lý hay gặp ở<br /> những bệnh nhân lớn tuổi, phù hợp với các<br /> nghiên cứu đã báo cáo.<br /> Bệnh nhân vào viện có rất nhiều triệu chứng,<br /> trong đó nghẹt mũi, đau đầu chiếm tỉ lệ cao<br /> (75%), giảm khứu (62,5%), các triệu chứng này<br /> xảy ra chủ yếu do tắc nghẽn bởi khối u chiếm<br /> hết toàn bộ hốc mũi và đặc biệt là triệu chứng<br /> chảy máu mũi (37,5%) và rò ra da là những triệu<br /> chứng gợi ý bệnh lý ác tính. Theo nghiên cứu<br /> của Betra PS (1) thì các triệu chứng thường gặp<br /> cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, đó<br /> là nghẹt mũi (68%), chảy máu mũi (40%) và đau<br /> đầu (32%). Qua các triệu chứng và diễn tiến<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh gợi ý phần nào cho phẫu thuật viên bệnh<br /> lý lành tính hay ác tính.<br /> Mô bệnh học, trong nghiên cứu chúng tôi<br /> gặp cả những khối u lành tính cũng như ác tính.<br /> Có kết quả mô bệnh học giúp chúng tôi có kế<br /> hoạch điều trị tốt cho bệnh nhân. Trong nghiên<br /> cứu chúng tôi với số lượng còn ít nên các trường<br /> hợp gặp chưa phản ánh hết tỉ lệ bệnh lý thường<br /> gặp trong các khối u lành tính hay ác tính. Tùy<br /> theo từng tác giả nghiên cứu có sự hoán vị giữa<br /> các thứ tự của các loại u. Theo tác giả Buchmann<br /> (2) và cộng sự thì trong khối u ác tính vùng sàng<br /> sọ trước thì carcinoma tế bào vẩy chiếm tỉ lệ đa<br /> số (33%), kế đến u nguyên bào thần kinh khứu<br /> (23%), carcinoma tuyến (15%), còn các loại khác<br /> chiếm tỉ lệ ít hơn. Đối với các khối u lành tính<br /> xấm lấn sọ theo tác giả Suzuki(3) và công sự thì u<br /> nhú tế bào gai thường gặp nhất.<br /> Bệnh nhân và phẫu thuật viên dùng phương<br /> pháp phẫu thuật nội soi để điều trị u mũi xoang<br /> và sàn sọ trước nhằm tránh sẹo mổ vùng mặt.<br /> Nên thận trọng việc chỉ định rộng rãi trong phẫu<br /> thuật nội soi cắt sọ mặt. Phải cân nhắc những lợi<br /> ích về mặt thẩm mỹ với việc lấy trọn khối u.<br /> Trong trường hợp bờ phẫu thuật ở lần mổ triệt<br /> để đầu tiên còn mô u thì có thể ảnh hưởng xấu<br /> đến hiệu quả cuộc mổ và khà năng sống còn của<br /> bệnh nhân. Thuận lợi của phẫu thuật nội soi cắt<br /> sàn sọ trước để lấy khối u không chỉ mang lại<br /> thẩm mỹ, mà việc dùng nội soi (ống soi 00, 300)<br /> giúp quan sát rõ những cấu trúc ở trong sâu,<br /> “nhìn thấy rõ cấu trúc xung quanh các góc”(4) và cho<br /> phép phẫu thuật viên lấy đúng và chính xác mô<br /> u. Bên cạnh đó, phẫu thuật viên có thể tránh cắt<br /> vào những xương quan trọng mà trong phương<br /> pháp mổ hở phải cắt xương chỉ để bộc lộ khối u,<br /> không cần thiết trong việc lấy khối u mà vẫn lấy<br /> bỏ khối u được dưới nội soi, như cắt xương qua<br /> hệ thống ống lệ tỵ thì không cần thiết và sẽ tránh<br /> được việc chảy nước mắt sống sau mổ. Nhiều<br /> phẫu thuật viên ngày nay không quan trong việc<br /> phẫu thuật nguyên khối u (en block) hay lấy<br /> từng mảnh. Chính điều này làm cho nội soi<br /> vùng sàn sọ trước để lấy khối u đặc biệt một số<br /> <br /> 175<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> vị trí của khối u và sự lan rộng của khối u mà<br /> giới hạn còn rõ với màng não hoặc những bệnh<br /> nhân có tổn thương lành tính càng hiệu quả hơn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Một số khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ<br /> trước mà có giới hạn rõ với màng não có thể giải<br /> quyết tốt bằng phẫu thuật nội soi qua mũi, kiểm<br /> soát tốt các cấu trúc xung quanh sàn sọ mang lại<br /> kết quả sau mổ an toàn và tiên lượng tốt.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1<br /> <br /> Batra PS, Citordi MJ, Workey S, Lee J, Lanza DC. Resection of<br /> anterior skull base tumors: comparision of combined<br /> <br /> 176<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> traditional and endoscopic techniques. American Journal of<br /> Rhinology 19:5, 521 – 528, 2005.<br /> Buchman L, Larsen C, Pollack A, Tawfik O, Hoover LA.<br /> Endoscopic technique in resection of anterior skull base/<br /> paranasal sinus malinancies. Laryngoscope 106, 2006.<br /> Suzuki M, Sakurai H, Seno S, Hoshi J, Ogawa T, Arikata M,<br /> Tojima I, Kitanishi T, Tanaka H, Shimizu T. Endoscopic resection<br /> of benign and malignant tumors in the nasal cavity and paranasal<br /> sinus. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2005 Jul;108(7):724-33.<br /> Thaler ER, Kotapka M, Lanza DC, Kenedy DW.<br /> Endoscopically asisted anterior cranial skull base resection of<br /> sinonasal tumors. American Journal of Rhinology 13: 4, 303 –<br /> 310, 1999.<br /> Zimmer LA, Theodospoulos PV. Anterior skull base surgery:<br /> open vesus endoscopic. Current Opinion in Otolaryngology &<br /> Head and Neck Surgery 17: 75- 78, 2009.<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br />