Phẫu thuật không chuyển lưu trong niệu khoa

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> 42 PHAÃU THUAÄT KHOÂNG CHUYEÅN LÖU TRONG NIEÄU KHOA<br /> Ñaøo Quang Oaùnh*, Vuõ Vaên Ty*, Nguyeãn Tuaán Vinh*, Nguyeãn Vaên Aân*,<br /> Nguyeãn Phuùc Caåm Hoaøng*, Phan Tröôøng Baûo*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Nhieàu beänh lyù treân ñöôøng tieåu döôùi ñaõ ñöôïc giaûi quyeát tröôùc ñaây baèng phöông thöùc chuyeån löu ra da: heä<br /> quaû laø coù chaát löôïng soáng keùm vaø ñeå laïi nhieàu bieán chöùng treân ñöôøng tieåu treân. Caùc taùc giaû trình baøy 9 tröôøng<br /> hôïp phaãu thuaät khoâng chuyeån löu ñeå taùi phuïc hoài laïi ñöôøng tieåu, goàm 3 tröôøng hôïp taïo hình thay theá boïng ñaùi<br /> vaø 6 tröôøng hôïp môû roäng boïng ñaùi treân nhöõng beänh lyù goác: ung thö boïng ñaùi, ung thö tieàn lieät tuyeán, lao vaø<br /> vieâm maõn tính. Vì nhöõng bieán chöùng do chuyeån löu laâu ngaøy gaây ra, neân veà maët kyõ thuaät, phaãu thuaät khoù thöïc<br /> hieän hôn neáu so saùnh vôùi laøm ngay moät thì cuøng luùc vôùi giaûi quyeát beänh lyù goác. Tuy nhieân, treân nhöõng beänh<br /> nhaân choïn loïc vaø neáu ta coù quyeát taâm thì phaãu thuaät khoâng chuyeån löu laø phöông phaùp choïn löïa toát vôùi phaàn<br /> thöôûng laø: vöøa taêng chaát löôïng cuoäc soáng vaø ñoàng thôøi baûo veä thaän toát hôn, do ñoù giuùp cho beänh nhaân coù cuoäc<br /> soáng daøi hôn vaø toát ñeïp hôn.<br /> <br /> SUMMARY<br /> UNDIVERSION OPERATIONS IN UROLOGY<br /> Ñao Quang Oanh, Vu Van Ty, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Van An, Nguyen Phuc Cam Hoang,<br /> Phan Truong Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 296 – 302<br /> <br /> Many pathologic conditions of the lower urinary tract had been managed by incontinent diversion:<br /> permanent cutaneous ureterostomy. This kind of treatment has resulted in poor quality of life and diverse<br /> complications. The authors rewiewed 9 undiversion cases that had been performed on the purpose to<br /> refunctionalize the previously diverted urinary tract: 3 bladder replacement and 6 bladder augmentation. The<br /> basic pathology were: carcinoma of the bladder, carcinoma of the prostate, urinary tuberculosis and chronic<br /> cystourethritis. The reconstruction was more difficult than if it was realized just after removing the diseased<br /> bladder because the authors had many delayed complications of the precedent diversion to be resolved.<br /> Otherwise, on the well qualified patients, the undiversion was the procedure of choice. It gave to them a better<br /> quality of life and concomittantly a good protection of the upper urinary tract. The result was that they have a<br /> chance to live longer and happier.<br /> (1982) trong taïo hình boïng ñaùi, kyõ thuaät taïo hình<br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> boïng ñaùi kieåu aùp löïc thaáp nhanh choùng ñöôïc phoå bieán<br /> Coù raát nhieàu beänh lyù treân ñöôøng tieåu, chuû yeáu<br /> roäng raõi vaø nhieàu ñoaïn ruoät – ruoät non cuõng nhö ñaïi<br /> ñöôøng tieåu döôùi, maø caùch söû lyù tröôùc ñaây laø chuyeån löu<br /> traøng – ñöôïc aùp duïng. Sau moät thôøi gian, song song<br /> nöôùc tieåu vónh vieãn(1,9,11). Phöông caùch chuyeån löu naøy<br /> cuøng vôùi quan ñieåm chuù troïng ñeán chaát löôïng ñôøi<br /> vöøa khoâng baûo veä ñöôïc thaän, vöøa deã gaây nhieãm truøng<br /> soáng beänh nhaân sau ñieàu trò, chæ ñònh moå taïo hình<br /> ngöôïc doøng vaø cho chaát löôïng ñôøi soáng xaáu.<br /> boïng ñaùi ñöôïc nôùi roäng vaø phaãu thuaät phuïc hoài laïi<br /> Töø ñaàu thaäp nieân 80 cuûa theá kyû tröôùc, vôùi nhöõng<br /> ñöôøng tieåu ñaõ qua chuyeån löu ñöôïc ñeà ra vaø ñöôïc ñaët<br /> baùo caùo khaû quan ban ñaàu cuûa Camey (1982) vaø Kock<br /> teân laø phaãu thuaät khoâng chuyeån löu(2).<br /> * Beänh vieän Bình Daân – Tp.HCM<br /> <br /> 296<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> Phaãu thuaät khoâng chuyeån löu giuùp cho beänh<br /> nhaân coù moät ñôøi soáng phaåm chaát toát hôn, ñoàng thôøi<br /> cuõng baûo veä ñöôïc 2 thaän toát hôn vaø ñieàu naøy coù nghóa<br /> laø beänh nhaân coù theå soáng laâu hôn vaø thoaûi maùi hôn.<br /> <br /> MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU<br /> Tính khaû thi cuûa phaãu thuaät: phaãu thuaät taïo hình<br /> boïng ñaùi laø moät phaãu thuaät keùo daøi vaø khaù naëng neà,<br /> do ñoù trong giai ñoaïn môùi aùp duïng, nhieàu chæ ñònh kyõ<br /> veà tuoåi, theå traïng, chöùc naêng thaän, giai ñoaïn phaùt<br /> trieån cuûa ung thö (neáu taïo hình treân ung thö) ñaõ giôùi<br /> haïn soá löôïng beänh nhaân. Sau naøy, nhôø söï tieán boä<br /> trong laõnh vöïc hoài söùc tröôùc vaø sau moå, cuõng nhö<br /> nhöõng kinh nghieäm thaâu thaäp cuûa vieäc toå chöùc kíp<br /> moå, chæ ñònh moå ñaõ ñöôïc nôùi roäng. Mong muoán phuïc<br /> hoài laïi ñöôøng tieåu ñaõ ñöôïc chuyeån löu töôûng nhö phaûi<br /> vónh vieãn, maëc duø coù nhieàu khoù khaên veà maët kyõ thuaät<br /> do nhöõng dö chöùng ñeå laïi töø laàn moå tröôùc, khoâng<br /> phaûi laø khoâng thöïc hieän ñöôïc.<br /> Ñaùnh giaù öu ñieåm veà maët baûo veä ñöôøng tieåu<br /> treân, ñaëc bieät veà maët chaát löôïng cuoäc soáng: ñaùnh giaù<br /> veà chaát löôïng cuoäc soáng chuû yeáu döïa vaøo nhöõng tieâu<br /> chuaån chuû quan, do beänh nhaân töï cho ñieåm. Treân<br /> nhöõng ngöôøi beänh ñaõ coù moät thôøi gian, nhieàu khi khaù<br /> daøi, chòu ñöïng caùc phieàn toaùi cuûa phöông phaùp<br /> chuyeån löu tröôùc laø nhöõng ngöôøi seõ cho nhöõng nhaän<br /> xeùt chính xaùc nhaát ñeå so saùnh veà maët chaát löôïng cuûa<br /> 2 loaïi phaãu thuaät.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU<br /> Ñoái töôïng<br /> Beänh nhaân ñaõ ñöôïc môû nieäu quaûn ra da vì suy<br /> thaän, vì beänh lyù aùc tính ñöôøng tieåu döôùi<br /> Boïng ñaùi ñaõ bò caét boû hoaëc bò toån haïi nghieâm<br /> troïng (teo, xô hoùa)<br /> Beänh lyù goác ñaõ ñöôïc kieåm soaùt: ung thö boïng ñaùi<br /> ñaõ qua moät thôøi gian daøi (treân 10 naêm), ung thö tieàn<br /> lieät tuyeán coù ñaùp öùng raát toát vôùi ñieàu trò noäi tieát, lao<br /> nieäu ñaõ ñieàu trò noäi khoa vôùi keát quaû kieåm tra ñaït tieâu<br /> chuaån laønh beänh<br /> Beänh nhaân ñöôïc giaûi thích kyõ veà phaãu thuaät vaø<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> saün saøng vui veû chaáp thuaän phaãu thuaät.<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu<br /> Beänh nhaân ñöôïc leân lòch moå chöông trình taïi<br /> khoa vôùi caùc xeùt nghieäm tieàn phaãu thöôøng quy. Cuoäc<br /> moå goàm caùc thì:<br /> Giaûi phoùng 2 nieäu quaûn: 2 nieäu quaûn ñaõ ñöôïc môû<br /> ra da trong moät thôøi gian daøi, nöôùc tieåu daãn löu qua 1<br /> thoâng ñaët trong nieäu quaûn. Nieäu quaûn thöôøng daøy,<br /> keùm nhu ñoäng. Laàn moå tröôùc caøng laâu bao nhieâu thì<br /> nieäu quaûn caøng thay ñoåi nhieàu baáy nhieâu. Phaûi ñaùnh<br /> giaù phaàn nieäu quaûn coøn söû duïng ñöôïc, ñoaïn hö hoûng<br /> thöôøng laø ñoaïn cuoái phaûi bò caét boû. Coù tröôøng hôïp<br /> chuùng toâi phaûi caét boû ngang nieäu quaûn löng.<br /> Ñaùnh giaù tình traïng 2 thaän. Möùc ñoä chöôùng nöôùc.<br /> Coù soûi ? vieân soûi ñoù coù theå rôi xuoáng nieäu quaûn sau taïo<br /> hình? vaø phaûi giaûi quyeát tieáp ra sao?<br /> Taïo laäp moät khoang troáng taïi vuøng chaäu sau mu<br /> ñeå chöùa boïng ñaùi taân taïo. Neáu tröôùc ñaây beänh nhaân<br /> ñaõ qua phaãu thuaät caét boû boïng ñaùi taän goác vì ung thö<br /> thì vuøng sau mu laø moät khoái moâ xô cöùng khoù phaãu<br /> tích. Phaûi tìm vaø boäc loä ñöôïc ñaàu trong cuûa moõm cuït<br /> nieäu ñaïo neáu muoán noái xuoáng nieäu ñaïo. Neáu coøn<br /> boïng ñaùi (nhoû, xô hoaù) vaø chæ laø phaãu thuaät môû roäng<br /> boïng ñaùi thì giai ñoaïn naøy deã thöïc hieän hôn.<br /> Sau cuøng laø môùi xem ñeán oáng tieâu hoaù, ñoaïn ruoät<br /> naøo deã söû duïng vaø chieàu daøi öôùc löôïng laø bao nhieâu.<br /> Phaûi tính ñeán söï caàn thieát coù theå phaûi duøng 1 ñoaïn<br /> ruoät ñeå ñöa leân noái vôùi nieäu quaûn neáu nieäu quaûn coøn<br /> laïi quaù ngaén. Boïng ñaùi thay theá caàn ñoaïn ruoät daøi hôn<br /> laø boïng ñaùi môû roäng, vaø chieàu daøi cuûa maïc treo cuøng<br /> heä thoáng maïch maùu nuoâi döôõng cuõng caàn ñöôïc xeùt<br /> ñeán. Raát may maén laø tro taát caû caùc tröôøng hôïp chuùng<br /> toâi ñeàu tìm ñöôïc moät ñoaïn hoài traøng thích hôïp.<br /> -<br /> <br /> Kyõ thuaät taïo hình: xaép xeáp ruoät, caém 2 nieäu<br /> <br /> quaûn, taïo van kieåm soaùt chuùng toâi aùp duïng kyõ thuaät<br /> Camey, Hautmann,Kock caûi bieân vaø ñaõ ñöôïc baùo caùo<br /> trong caùc hoäi nghò tröôùc ñaây(6).<br /> Taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc theo doõi trong thôøi<br /> gian ít nhaát 6 thaùng ñeå ñaùnh giaù tình traïng ñöôøng<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 297<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> tieåu, chöùc naêng thaän vaø söï haøi loøng cuûa beänh nhaân.<br /> Moät soá tröôøng hôïp tieâu bieåu<br /> Tröôøng hôïp 1: beänh nhaân nam, sinh naêm 1960.<br /> <br /> 12/1986: moå caét boû toaøn phaàn boïng ñaùi vaø tieàn<br /> lieät tuyeán, 2 nieäu quaûn môû ra da vì nghi sarcom tieán<br /> lieät tuyeán (GS Hy+Bs Hieäp). Keát quaû GPB: lao tieàn<br /> lieät tuyeán (PGS. Haïnh). Sau moå, nhaäp vieän nhieàu laàn<br /> vì doø treân mu. Ñieàu trò baèng thuoác khaùng lao (Bs Buøi).<br /> Keát quaû kieåm tra sau ñieàu trò lao: toát. Beänh nhaân coù<br /> maëc caûm vôùi phöông phaùp chuyeån löu vaø coù yeâu caàu<br /> taïo hình.<br /> 11/1998: 12 naêm sau, 2 thaän coøn baøi tieát toát<br /> (Hình 1A) vaø ñöôïc moå taïo hình boïng ñaùi baèng hoài<br /> traøng, noái vôùi nieäu ñaïo (Hình 1C). Coøn 2 vieân soûi treân<br /> 2 thaän, caû 2 soûi sau ñoù rôi xuoáng keït trong nieäu quaûn<br /> (Hình 1B), ñoàng thôøi tieåu khoù do heïp choã noái boïng<br /> ñaùi vaø nieäu ñaïo (Hình 1D vaø 1E)<br /> 1/1999: noäi soi caét roäng coå boïng ñaùi taân taïo, soi 2<br /> nieäu quaûn vaø ñaåy soûi ngöôc leân 2 thaän. Taùn soûi thaän P<br /> ngoaøi cô theå, môû beå thaän T laáy soûi<br /> <br /> Hình 1A<br /> <br /> 3/1999:noäi soi caét roäng coå boïng ñaùi laàn 2.<br /> Beänh nhaân sau ñoù tieåu khaù toát, voøi nöôùc tieåu<br /> maïnh, kieåm soaùt ñöôïc caû ngaøy laãn ñeâm, trôû laïi cuoäc<br /> soáng xaõ hoäi bình thöôøng vaø raát vöøa loøng vôùi keát quaû<br /> phaãu thuaät. Dung tích boïng ñaùi taân taïo treân 300 ml, X<br /> quang boïng ñaùi-nieäu ñaïo khi ñang tieåu cho thaáy nieäu<br /> ñaïo khoâng heïp, choã noái vôùi boïng ñaùi taân taïo roäng,<br /> khoâng coù hieän töôïng ngöôïc doøng leân nieäu quaûn vaø<br /> thaän (Hình 1F). Theo doõi ñeán 5 naêm sau moå.<br /> <br /> Hình 1B<br /> <br /> 298<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Hình 1E<br /> Tröôøng hôïp 2: beänh nhaân nöõ, sinh naêm 1954<br /> <br /> 1989: K ñaïi traøng sigma xaâm laán boïng ñaùi: caét boû ñaïi<br /> traøng sigma, noái laïi oáng tieâu hoùa taän taän + caét boû toaøn<br /> phaàn boïng ñaùi vaø ñem 2 nieäu quaûn ra da (Bs Hieäp+Bs<br /> Hình 1C<br /> <br /> Thaûo). Keùt quaû GPB: ung thö tuyeán bieät hoaù toát.<br /> 1992: böôùu di caên thaønh buïng: caét boû böôùu +<br /> hoùa trò (PGS Q. Nghiaõ)<br /> 1994: böôùu di caên gan: caét boû phaân thuøy 2,3 +<br /> hoùa trò (PGS Q. Nghiaõ)<br /> Beänh nhaân ñöôïc thöôøng xuyeân theo doõi ñeán naêm<br /> 2003, khoeû maïnh vaø coù nguyeän voïng taïo hình boïng ñaùi.<br /> Caùc xeùt nghieäm kieåm tra tröôùc moå:<br /> <br /> Hình 1D: (heïp choã noái,ñaàu döôùi)<br /> <br /> Sieâu aâm: khoâng coù daáu hieäu di caên gan, haïch.<br /> Hình aûnh X quang phoåi toát. UIV cho thaáy 2 thaän baøi<br /> tieát toát. Soi ñaïi traøng: seïo cuõ taïi ñaïi traøng sigma,<br /> khoâng thaáy hình aûnh nghi ngôø. Trò soá caùc chaát chæ<br /> ñieåm: AFP = 3,79 (