Phẫu thuật kích thích tủy sống trong điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống: Báo cáo ca lâm sàng và hồi cứu y văn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT KÍCH THÍCH TỦY SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> HỘI CHỨNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG:<br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ HỒI CỨU Y VĂN<br /> Jean Paul Nguyen*, Nguyễn Thi Hùng**, Lê Thái Bình Khang***, Võ Thành Nghĩa****,<br /> Phạm Anh Tuấn****<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Báo cáo kết quả 1 trường hợp đau mạn tính sau phẫu thuật cột sống được điều trị bằng phẫu<br /> thuật kích thích tủy sống và tóm lược y văn về hiệu quả và các biến chứng của phẫu thuật này.<br /> Phương pháp thực hiện: Bệnh nhân nữ, 38 tuổi được chẩn đoán: hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống<br /> dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Phẫu thuật kích thích tủy sống được thực hiện với điện<br /> cực kích thích đặt ngoài màng cứng tủy sống ở vị trí D8-D11. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3, 12 và 18 tháng.<br /> Hồi cứu y văn các bài báo về phẫu thuật kích thích tủy sống trong điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống.<br /> Kết quả: Bệnh nhân cải thiện tốt triệu chứng đau sau phẫu thuật: giảm 80% sau 3 tháng, hết hẳn đau chân<br /> ở thời điểm 12 và 18 tháng; đau thắt lưng giảm 50%. Hồi cứu y văn cho thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật này<br /> trong điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống thay đổi từ 56% đến 88,2%. Các biến chứng của phẫu thuật<br /> nếu xảy ra đều không ảnh hưởng đến tính mạng hoặc để lại di chứng thần kinh.<br /> Kết luận: Phẫu thuật kích thích tủy sống cho thấy có hiệu quả lâu dài trong điều trị đau mạn tính sau phẫu<br /> thuật cột sống thất bại với các phương pháp điều trị khác và có tính an toàn cao.<br /> Từ khóa: Đau mạn tính, hội chứng thất bại sau phẫu thuật cột sống, kích thích tủy sống.<br /> ABSTRACT<br /> SPINAL CORD STIMULATION FOR FAILED BACK SURGERY SYNDROME: CASE REPORT AND<br /> REVIEW OF THE LITERATURE<br /> Jean Paul Nguyen, Nguyen Thi Hung, Le Thai Binh Khang, Vo Thanh Nghia, Pham Anh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 6 - 2015: 39 - 43<br /> <br /> Objective: The result of spinal cord stimulation in the treatment of one patient with chronic pain after the<br /> spinal surgery is presented with a through review of the literature.<br /> Methods: A 38-year-old woman was diagnosed the failed back surgery syndrome by medical history, clinical<br /> signs and paraclinical features. The spinal cord stimulation surgery was done with an eclectrode located at D8-<br /> D11. A 3, 12 and 18 months follow-up, the result was made. We reviewed the articles involved the spinal cord<br /> stimulation and failed back surgery syndrome in the literature.<br /> Results: After surgery, the patient was improved very good. The leg pain was reduced 80% after 3 months<br /> and was recovery totally at 12 and 18 months follow-up. The back pain was improved about 50%. In the<br /> literature, the success rate of this procedure in the treatment of the failed back surgery syndrome was 56-88,2%.<br /> There have no complication involved life threatening or neurological deficit.<br /> Conclusion: The spinal cord stimulation is effective and safe in long-time for chronic pain after spinal<br /> <br /> <br /> * Đại học Nantes-CH Pháp ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> *** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **** BV Nguyễn Tri Phương<br /> Tác giả liên lạc: BS. Phạm Anh Tuấn, ĐT: 0989031007, Email: tuandoctor2000@gmail.com<br /> <br /> 39<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> surgery which is failed with other treatments.<br /> Key words: Chronic pain, failed back surgery syndrome, spinal cord stimulation.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ CA LÂM SÀNG<br /> Đau thắt lưng và/hoặc đau chân tái phát sau Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, đến khám vì đau<br /> một hay nhiều phẫu thuật liên quan đến bệnh lý vùng thắt lưng, lan xuống chân trái theo rễ L5<br /> cột sống thắt lưng – cùng là biểu hiện lâm sàng sau phẫu thuật cột sống thắt lưng. Bệnh nhân<br /> của hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm L4L5 chèn ép rễ<br /> (Failed Back Surgery Syndrome – FBSS). Đây là L5 bên trái và phẫu thuật 3 lần (lần 1: lấy nhân<br /> nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tình trạng đĩa đệm L4L5 bên trái; lần 2: làm cứng L4L5 theo<br /> đau thần kinh mạn tính. Người bệnh liên quan phương pháp PLIF; lần 3: gỡ dính và giải ép rễ<br /> với hội chứng này được ghi nhận là tàn tật, chất thần kinh).<br /> lượng cuộc sống giảm và chi phí chăm sóc y tế Các phương pháp đã áp dụng để kiểm soát<br /> tăng cao. Hội chứng này xảy ra với tỉ lệ 5% - đau: tiêm thấm khối khớp + phong bế rễ thần<br /> 40%. Có nhiều lý do có thể dẫn đến hội chứng kinh, tập vật lý trị liệu và dùng thuốc (Lyrica 150<br /> này như: chẩn đoán trước mổ không đúng, chọn – 300mg + Mobic 15mg + Ultracet 3 – 4 viên +<br /> lọc bệnh nhân không phù hợp, giải áp không Amitriptylin 25mg/ngày).<br /> đầy đủ, phẫu thuật sai tầng, thoát vị đĩa đệm tái<br /> Thăm khám lâm sàng<br /> phát, mất vững cột sống kèm theo, bệnh lý khối<br /> khớp, chấn thương rễ thần kinh, xơ hóa ngoài Đau vùng thắt lưng.<br /> màng cứng và viêm màng nhện. Điều trị bảo tồn Đau lan xuống chân trái theo rễ L5.<br /> kết hợp vật lý trị liệu, tâm lý trị liệu, tiêm thấm VAS: 7 – 8.<br /> giảm đau, hoặc phẫu thuật lại là những lựa chọn<br /> Cận lâm sàng<br /> để giải quyết vấn đề đau trên những bệnh nhân<br /> Điện cơ 2 chân: ghi nhận bệnh lý rễ L5 và S1<br /> này. Tuy nhiên, đối với những trường hợp đau<br /> bên trái.<br /> kháng trị, việc điều trị vẫn là một thách thức.<br /> Phẫu thuật kích thích tủy sống là phương pháp X quang cột sống thắt lưng: nẹp vít L4L5,<br /> đưa kích thích điện qua những điện cực được không ghi nhận mất vững cột sống.<br /> đặt vào ngoài màng cứng ở sừng sau tủy sống để MRI cột sống thắt lưng: nẹp vít cột sống L4L5,<br /> điều trị đau mạn tính không đáp ứng với các không thấy thoát vị đĩa đệm, không chèn ép rễ<br /> phương pháp điều trị khác. Phương pháp này thần kinh rõ rệt.<br /> không làm tổn thương đường dẫn truyền cảm Bệnh nhân được thử kích thích qua da<br /> giác đau hoặc làm thay đổi các cấu trúc giải phẫu (TENS): có đáp ứng.<br /> và có thể đảo ngược. Đến thời điểm này, mỗi<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật đặt điện cực<br /> năm có hơn 14.000 ca phẫu thuật kích thích tủy<br /> kích thích tủy sống. Điện cực được đặt ngoài<br /> sống được thực hiện trên toàn thế giới. Tại Việt<br /> màng cứng ở vị trí D8 – D11 và được nối với bộ<br /> Nam, việc ứng dụng phẫu thuật này trong điều<br /> phát xung điện đặt ở vùng bụng.<br /> trị đau kháng trị chỉ mới bắt đầu.<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Mục tiêu của bài báo này là báo cáo ca lâm<br /> sàng ứng dụng phẫu thuật kích thích tủy sống 1 tháng sau: mức độ đau VAS (paramettre<br /> trong điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột kích thích: 210 µs, 90Hz, 0,9mA). Bệnh nhân chỉ<br /> sống đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện dùng Lyrica 75mg và Myonal 100mg.<br /> Nguyễn Tri Phương; đồng thời, tóm lược y văn 3 tháng sau: cải thiện triệu chứng đau 80% và<br /> về hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật này. kích thích 1 – 1,2mA, bệnh nhân đi làm lại.<br /> <br /> <br /> <br /> 40<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 12 và 18 tháng sau: hết hẳn triệu chứng đau đạt được rất khả quan trong kiểm soát đau, phẫu<br /> theo rễ, triệu chứng đau lưng giảm hơn 50% thuật kích thích tủy sống đã được áp dụng rộng<br /> (VAS:2). Mức độ kích thích 1 – 1,2 mA. rãi trong điều trị các rối loạn về đau liên quan<br /> đến khối u, chấn thương đám rối thần kinh, đau<br /> chi do thiếu máu, đau “chi ma”, bệnh mạch máu<br /> ngoại biên, viêm màng nhện, sau phẫu thuật cột<br /> sống thắt lưng, … Ước tính mỗi năm có hơn<br /> 12.000 phẫu thuật này được thực hiện trên toàn<br /> thế giới(5).<br /> Hệ thống kích thích tủy sống bao gồm 1 điện<br /> cực được đặt vào khoang ngoài màng cứng (để<br /> kích thích sừng sau tủy sống). Sau đó, điện cực<br /> được nối với một máy phát xung được đặt dưới<br /> da của bệnh nhân. Vị trí của điện cực tùy thuộc<br /> vào vị trí của khu vực đau. Điện cực được đặt ở<br /> Hình 1: X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng<br /> vùng cổ để điều trị các tình trạng đau chi trên.<br /> cho thấy dụng cụ làm cứng cột sống đúng vị trí. Bộ<br /> Trong khi đó, đặt ở vùng ngực và thắt lưng cho<br /> phận phát xung đặt ở vùng bụng nối với điện cực.<br /> các đau ở chi dưới.<br /> Đối với đau kháng trị ở vùng lưng và chân<br /> trong hội chứng thất bại sau phẫu thuật cột sống,<br /> phậu thuật kích thích tủy sống đã cho thất đạt<br /> được tỉ lệ thành công trong kiểm soát đau trên<br /> 50%. Đây cũng là chỉ định thông thường nhất<br /> của phẫu thuật này. Tác giả Kumar(8), năm 2006,<br /> báo cáo 410 trường hợp kích thích tủy sống;<br /> trong đó, chỉ định cho hội chứng thất bại sau<br /> phẫu thuật cột sống chiếm 220 trường hợp<br /> (>50%). Tỉ lệ kiểm soát đau khởi đầu là 83,6% và<br /> lâu dài là 60% (thời gian theo dõi trung bình 97,6<br /> tháng). Các báo cáo của các nghiên cứu khác<br /> cũng cho thấy tỉ lệ thành công đều trên 50%.<br /> Bảng 1: Tỉ lệ thành công và thời gian theo dõi của các<br /> tác giả<br /> Số bệnh Thời gian theo Tỉ lệ thành<br /> Tác giả<br /> nhân dõi (tháng) công (%)<br /> Hình 2: Điện cực được đặt ngoài màng cứng – tương Leibrock et al<br /> (11) 11 N/A 72<br /> (1984)<br /> ứng vị trí D8 – D11.<br /> Shatin et al<br /> (16) 90 14,5 70<br /> BÀN LUẬN (1986)<br /> LeDoux và Langford<br /> (9) 26 24 74<br /> Năm 1967, Shealy(17) đã ứng dụng kích thích (1993)<br /> điện vào sừng sau tủy sống để điều trị tình trạng Meglio et al<br /> (14) 21 45,5 62<br /> (1994)<br /> đau mạn tính kháng trị. Phẫu thuật này hoạt (6)<br /> Fiume et al (1995) 34 55 56<br /> động dựa trên thuyết “gác cổng” (gate – control Burchiel et al<br /> (4) 70 12 56<br /> theory) của Melzac và Wall (1965). Với kết quả (1996)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 41<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> Số bệnh Thời gian theo Tỉ lệ thành Biến chứng N Tổng số ca Xuất độ (%)<br /> Tác giả<br /> nhân dõi (tháng) công (%) Kích thích không mong<br /> 65 2753 2,4<br /> Bazolat et al muốn<br /> (3) 41 12 88,2<br /> (2001) Kích thích ngắt quãng 0 2753 0<br /> (7)<br /> Kumar et al (2006) 220 97,6 60 Đau vùng đặt điện cực 24 2753 0,9<br /> Đánh giá hiệu quả của phương pháp kích Phản ứng dị ứng 3 2753 0,1<br /> Bào mòn da 1 2753 0,2<br /> thích tủy sống so với điều trị nội khoa trong hội<br /> Gãy điện cực 250 2753 9,1<br /> chứng đau sau phẫu thuật cột sống. Một nghiên Trục trặc phần cứng 80 2753 2,9<br /> cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm (RCT Mất kết nối 12 2753 0,4<br /> multicenter trial) đã được thực hiện ở châu Âu Hư pin 35 2107 1,6<br /> và Bắc Mỹ. Nghiên cứu được thực hiện trên 100 Khác 38 2753 1,4<br /> bệnh nhân được phân phối ngẫu nhiên vào hai KẾT LUẬN<br /> nhóm: phẫu thuật kích thích tủy sống và điều trị<br /> Điều trị tình trạng đau kháng trị vùng thắt<br /> nội khoa. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ<br /> lưng và chân sau phẫu thuật cột sống là một<br /> thành công sau 6 tháng là 48% ở nhóm phẫu<br /> thách thức trong thực hành lâm sàng. Hội chứng<br /> thuật và 9% ở nhóm còn lại. Kết quả sau 12<br /> này xảy ra thay đổi từ 5 – 10% và phẫu thuật<br /> tháng cho thấy có 32 bệnh nhân trong nhóm<br /> kích thích tủy sống cho thấy có hiệu quả lâu dài<br /> điều trị nội khoa chuyển sang nhóm điều trị<br /> trong các trường hợp thất bại với các phương<br /> phẫu thuật và kết quả khảo sát sau 24 tháng có<br /> pháp điều trị khác. Phẫu thuật này có tính an<br /> 93% bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật hài lòng<br /> toàn cao.<br /> với kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng đưa ra các<br /> yếu tố dự đoán thành công của phẫu thuật bao TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> gồm: điều trị sớm (