Phẫu thuật một thì không ngưng tuần hoàn sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT MỘT THÌ KHÔNG NGƯNG TUẦN HOÀN SỬA CHỮA <br /> CUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ ĐÓNG THÔNG LIÊN THẤT <br /> Nguyễn Kinh Bang*, Nguyễn Đức Tuấn*, Ngô Kim Thơi*, Nguyễn Hải Âu*, Nguyễn Quang Thiện* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Nhằm tránh phải phẫu thuật nhiều lần cũng như tránh phải hạ thân <br /> nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn chúng tôi đã tiến hành ứng dụng kỹ thuật tưới máu não và tưới máu phần thân <br /> dưới để sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất một thì cho bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và <br /> gián đoạn động mạch chủ có kèm thông liên thất.  <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 32 bệnh nhân từ 4 ngày đến 8 tuổi được phẫu thuật tại BV Nhi <br /> Đồng 1 bao gồm 24 trường hợp hẹp eo động mạch chủ và 8 trường hợp gián đoạn động mạch chủ có kèm thông <br /> liên thất. Phẫu thuật được tiến hành một thì với kỹ thuật tưới máu não thông qua cannula động mạch thân tay <br /> đầu. Nếu huyết áp động mạch đùi dưới 40mmHg khi kẹp thử eo động mạch chủ thì tưới máu phần thân dưới <br /> được thực hiện thông qua cannula động mạch chủ ngực nối với cannula động mạch thân tay đầu theo hình chữ <br /> Y khi sửa cung động mạch chủ. Thân nhiệt duy trì ở mức 280C – 320C. Sau khi cung động mạch đã được sửa, <br /> cannula động mạch chủ ngực được rút ra và tiến hành đóng lỗ thông liên thất.  <br /> Kết quả: Có 26 trường hợp huyết áp động mạch đùi dưới 40mmHg khi kẹp thử chổ hẹp, trong đó 25 trường <br /> hợp sử dụng kỹ thuật tưới máu phần thân dưới thông qua cannula động mạch chủ ngực, 1 trường hợp có kèm <br /> gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới được hạ thân nhiệt sâu và tưới máu não liên tục. 1 trường hợp tử vong ngay sau <br /> mổ do tổn thương van động mạch chủ khi chích catheter tĩnh mạch trung tâm. Thời gian kẹp để sửa chữa eo động <br /> mạch chủ trung bình 32,5 phút (24 ‐ 45 phút). Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 184,4 phút (97 <br /> ‐ 716 phút). Thời gian kẹp động mạch chủ và liệt tim trung bình 87,3 phút (26 ‐ 210 phút). Để hở xương ức 09 <br /> trường hợp. Thời gian để hở xương ức từ 01 ngày đến 02 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình 5,5 ngày. Tràn <br /> dịch dưỡng trấp 3 trường hợp, tất cả đều đáp ứng với điều trị nội khoa. Liệt thần kinh quặt ngược 2 trường hợp. <br /> Một trường hợp liệt thần kinh hoành phải cần phải khâu cơ hoành. Không có trường hợp nào bị tổn thương tủy <br /> sống hay não sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng, không có trường hợp nào hẹp miệng nối. Tất cả <br /> các trường hợp đều phát triển tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi. <br /> Kết luận: Sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất một thì cho kết quả khả quan. Kỹ thuật <br /> tưới máu não liên tục và kỹ thuật tưới máu phần dưới cơ thể giúp phẫu thuật được thực hiện một cách dễ dàng, <br /> không cần thiết phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn, tránh được các nguy cơ tổn thương não, tủy sống <br /> cũng như các cơ quan khác trong cơ thể. <br /> Từ khóa: thông liên thất và hẹp eo động mạch chủ, sửa chữa một thì, sửa chữa cung động mạch chủ ngưng <br /> tuần hoàn <br /> ABSTRACTS <br /> ONE STAGE ARCH REPAIR AND VENTRICULAR SEPTAL DEFECT CLOSURE WITHOUT DEEP <br /> HYPOTHERMIA CIRCULATORY ARREST <br /> Nguyen Kinh Bang, Nguyen Duc Tuan, Ngo Kim Thoi, Nguyen Hai Au, Nguyen quang Thien <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 161 ‐ 167 <br /> <br /> <br /> <br /> * Khoa ngoại tổng hợp, BV Nhi Đồng 1 <br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Kinh Bang  ĐT: 0937575850 Email: kinhbang@yahoo.com <br /> <br /> <br /> 162 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br />  <br /> <br /> Background: To avoid deep hypothermia circulatory arrest and reduce the number of operation in surgical <br /> management of coarctation and interrupted aortic arch associated with ventricular septal defect, one stage aortic <br /> arch  repair  and  ventricular  septal  defect  closure  has  been  performed  using  isolated  cerebral  and  lower  body <br /> perfusion techniques.  <br /> Patients  and  methods: 32 patients from 4 days to 8 years old has been operated in Nhi Dong 1 hospital <br /> including 24 coarctation of aortas and 8 interrupted aortic arches associated with ventricular septal defect. One <br /> stage repair has been done using isolated cerebral perfusion through innominated artery. If femoral blood pressure <br /> under test clamp is less than 40mmHg, thoracic aortic cannula will be placed and connected to the arterial line by <br /> an Y connector, lower body perfusion technique will be used during the arch repair. Body tempeature was cooled <br /> down to 280C – 320C. Thoracic aortic cannula was removed after arch had been repaired and VSD closure was <br /> performed. <br /> Results: The femoral arterial blood pressure under test clamp was less than 40 mmHg in 26 cases. Except 1 <br /> case associated with interrupted IVC needed to cool down 180C and isolated cerebral perfusion, thoracic aortic <br /> cannula was placed to perfuse the lower part body in 25 cases. One early death due to aotic valve damage from <br /> CVP  catheter  insertion.  Mean  arch  repairing  time  was  32.5  minutes  (24‐45m).  Mean  CPB  time  was  184.4 <br /> minutes. Mean cross clamp time was 87.3 minutes. Chest open in 09 cases (1‐2 days). Mean ICU stay was 5.5 <br /> days.  Chylothorax  in  3  without  surgical  intervention.  Recurent  nerve  injury  in  2.  One  right  diaphragmatic <br /> paralysis needed surgical plication. No neurological damages. No anastomotic stenosis and normal psychomotor <br /> development in average 22 months follow up. <br /> Conclusions:  One  stage  aortic  arch  repair  and  VSD  closure  shows  positive  results.  Isolated  cerebral  and <br /> lower body perfusion technique can be easily performed, deep hypothermia circulatory arrest is unnessecsary, and <br /> risk of neurologic complications and other organ dysfuntions can be avoid. <br /> Key words: ventricular septal defect with aortic coarctation, one stage repair, aortic arch repair, circulatory <br /> arrest <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  thực  hiện  với  kỹ  thuật  hạ  thân  nhiệt  sâu  và <br /> ngưng tuần hoàn(23). Kể từ đó đã có những báo <br /> Sửa  chữa  cung  động  mạch  chủ  ở  trẻ  em  cáo cho kết  quả  tương  đương  thậm  chí  tốt  hơn <br /> được áp dụng cho các trường hợp hẹp eo động  so với phẫu thuật nhiều thì(10,11,12). Tuy nhiên, hạ <br /> mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ. Hẹp eo  thân  nhiệt  sâu  và  ngưng  tuần  hoàn  có  nhược <br /> động  mạch  chủ  (ĐMC)  chiếm  6,5%  các  trường  điểm là kéo dài thời gian chạy tuần hoàn ngoài <br /> hợp  tim  bẩm  sinh.  Trong  đó,  36%  các  trường  cơ  thể  vì  cần  phải  có  thời  gian  để  hạ  nhiệt  độ, <br /> hợp  hẹp  eo  động  mạch  chủ  có  kèm  theo  thông  làm  ấm  bệnh  nhân,  cũng  như  tiềm  ẩn  nguy  cơ <br /> liên thất. Gián đoạn động mạch chủ ít gặp hơn  tổn thương ở não đã được ghi nhận(13). Do đó, xu <br /> (1%‐4%) nhưng có tới 95% trường hợp kèm theo  hướng hiện nay là tránh ngưng tuần hoàn bất cứ <br /> thông liên thất. Phẫu thuật kinh điển để điều trị  khi nào có thể. Nghiên cứu của chúng tôi  trình <br /> hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch  bày  kết  quả  ban  đầu  ứng  dụng  kỹ  thuật  mổ <br /> chủ  kèm  thông  liên  thất  được  thực  hiện  hai  thì  không  ngưng  tuần  hoàn  sửa  chữa  cung  động <br /> bao  gồm  thì  1  sửa  chữa  cung  động  mạch  chủ  mạch  chủ  và  đóng  thông  liên  thất  một  thì  cho <br /> bằng  đường  bên  có  hoặc  không  kèm  theo  thắt  bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn <br /> hẹp động mạch phổi, thì 2 mở ngực đường giữa  động mạch chủ có kèm thông liên thất. <br /> tháo  thắt  động  mạch  phổi  và  đóng  thông  liên <br /> thất. Từ năm 1978 phẫu thuật 1 thì sửa chữa hẹp <br /> eo  động  mạch  chủ  kèm  thông  liên  thất  được <br /> <br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 163<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Sau  khi  sửa  hẹp  eo,  chúng  tôi  tiến  hành  kẹp <br /> động mạch chủ, cho liệt tim và đóng thông liên <br /> Đối tượng nghiên cứu  <br /> thất. Nếu  cung  động  mạch  chủ  thiểu  sản,  cung <br /> 32 bệnh nhân bao gồm 24 bệnh nhân hẹp eo  động mạch chủ được sửa sau khi cho liệt tim với <br /> động  mạch  chủ  kèm  theo  thông  liên  thất  và  8  miệng nối ở mặt dưới cung động mạch chủ (end <br /> bệnh nhân gián đoạn động mạch chủ kèm thông  to  undersurface  anastomosis)  (hình  02)  và  sau <br /> liên  thất  được  phẫu  thuật  tại  bệnh  viện  Nhi  đó đóng lỗ thông liên thất. Trong trường hợp có <br /> Đồng 1 từ tháng 09 năm 2010 đến tháng 6 năm  đặt  cannula  động  mạch  chủ  ngực  để  tưới  máu <br /> 2013. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định dựa  phần thân dưới cơ thể chúng tôi sẽ rút ra ngay <br /> trên siêu âm tim và CT mạch máu.  sau khi cung động mạch chủ đã được sửa chữa. <br /> Kỹ thuật phẫu thuật <br /> Bệnh nhân sau khi gây mê được đặt catheter <br /> động mạch quay phải và động mạch đùi để theo <br /> dõi huyết áp. Mở xương ức đường giữa, lấy bỏ <br /> tuyến ức, bóc tách các nhánh động mạch lên cổ <br /> trước  khi  mở  màng  ngoài  tim.  Sau  đó  bóc  tách <br /> bộc  lộ  toàn  bộ  cung  động  mạch  chủ,  ống  động <br /> mạch,  và  động  mạch  chủ  xuống  sau  chổ  hẹp. <br /> Kẹp  tạm  thời  chổ  hẹp  eo  động  mạch  chủ  ghi <br /> nhận  huyết  áp  ở  động  mạch  đùi  trước  khi  bắt <br /> đầu tuần hoàn ngoài cơ thể. <br /> Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể với cannula   <br /> động  mạch  chủ  gần  chổ  chia  của  động  mạch  Hình 1: Miệng nối tận tận <br /> thân  tay  đầu  hoặc  ở  động  mạch  thân  tay  đầu <br /> thông  qua  ống  gore‐tex,  hai  cannula  tĩnh  mạch <br /> chủ  trên  và  dưới.  Nếu  huyết  áp  tâm  thu  động <br /> mạch  đùi  dưới  40mmHg  sau  khi  kẹp  tạm  thời <br /> chổ  hẹp  eo  hoặc  có  bất  thường  xuất  phát  động <br /> mạch  dưới  đòn  phải  sau  chổ  hẹp  thì  chúng  tôi <br /> tiến  hành  đặt  thêm  1  cannula  động  mạch  chủ <br /> ngực  ngay  trên  cơ  hoành  kết  nối  với  đường <br /> động  mạch  theo  hình  chữ  Y  để  tưới  máu  phần <br /> dưới cơ thể.  <br /> Thân  nhiệt  được  hạ  ở  mức  32oC,  huyết  áp   <br /> động  mạch  quay  được  duy  trì  40  –  45  mmHg  Hình 2: Miệng nối tận bên mặt dưới cung <br /> trong  thời  gian  chạy  tim  phổi  nhân  tạo  hoàn <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br /> toàn. Trong trường hợp không có cannula động <br /> mạch  chủ  ngực  thân  nhiệt  được  duy  trì  ở  mức  Từ  tháng  09/2010  đến  tháng  06/2013  chúng <br /> 28oC. Tưới máu não chọn lọc một bên luôn được  tôi đã tiến hành phẫu thuật sửa chữa cung động <br /> thực hiện trong thời gian sửa eo động mạch chủ.  mạch chủ và đóng thông liên thất một thì cho 32 <br /> bệnh nhân bao gồm 24 trường hợp hẹp eo động <br /> Nếu  cung  động  mạch  chủ  không  thiểu  sản, <br /> mạch chủ kèm thông liên thất và 8 trường hợp <br /> hẹp eo động mạch chủ được sửa chữa mà không <br /> gián  đoạn  động  mạch  chủ  có  kèm  thông  liên <br /> cần  liệt  tim  với  miệng  nối  tận  tận  có  mở  rộng <br /> thất bao gồm 4 trường hợp type A và 4 trường <br /> (extended  end  to  end  anastomosis)  (hình  01). <br /> <br /> <br /> 164 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hợp  type  B.  Tỉ  lệ  nam/nữ  là  14  nam  và  18  nữ.  bình là 22 tháng, không có trường hợp nào hẹp <br /> Tuổi trung bình 10 tháng (từ 04 ngày đến 8 tuổi).  miệng nối. Tất cả các trường hợp đều phát triển <br /> Cân  nặng  trung  bình  5,07kg  (từ  3,0kg  đến  tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi. <br /> 16,5kg).  Thiểu  sản  cung  động  mạch  chủ  gặp  BÀN LUẬN <br /> trong 21/24 trường hợp hẹp eo động mạch chủ, <br /> tỉ  lệ  87,5%.  Bất  thường  xuất  phát  động  mạch  Phẫu thuật một thì hay nhiều thì:  <br /> dưới đòn phải 1 trường hợp, tỉ lệ 0,03%. Huyết  Hẹp  eo  động  mạch  chủ  và  gián  đoạn  động <br /> áp động mạch đùi sau khi kẹp tạm thời eo động  mạch chủ kèm thông liên thất hiện nay vẫn còn <br /> mạch  chủ  dưới  40  mmHg  gặp  trong  26  trường  tranh cãi về phương pháp điều trị. Để lựa chọn <br /> hợp,  tỉ  lệ  81,2%.  Có  25  trường  hợp  được  đặt  được  phương  pháp  điều  trị  tối  ưu  cho  bệnh <br /> cannula động mạch chủ ngực để tưới máu phần  nhân  chúng  ta  cần  phải  dựa  trên  những  đánh <br /> thân dưới cơ thể, tỉ lệ 78,1%. Một trường hợp bị  giá  chi  tiết  về  tình  trạng  lâm  sàng  của  bệnh <br /> gián  đoạn  tĩnh  mạch  chủ  dưới  chúng  tôi  chọn  nhân,  giải  phẫu  của  toàn  bộ  cung  động  mạch <br /> phương án hạ thân nhiệt 180C tưới máu não liên  chủ,  và  những  dị  tật  khác  kèm  theo  trong  tim. <br /> tục,  không  đặt  cannula  động  mạch  chủ  ngực.  Theo y văn có ba phương thức tiếp cận đối với <br /> Thời  gian  kẹp  để  sửa  chữa  eo  động  mạch  chủ  bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn <br /> trung bình 32,5 phút, ngắn nhất là 24 phút, dài  động mạch chủ có kèm thông liên thất bao gồm: <br /> nhất là 45 phút. Thời gian chạy tuần hoàn ngoài  thứ  nhất  là  sửa  cung  động  mạch  chủ  và  đóng <br /> cơ  thể  trung  bình  184,4  phút,  ngắn  nhất  là  97  thông liên thất một thì, thứ hai là phẫu thuật hai <br /> phút, dài nhất là 716 phút. Thời gian kẹp  động  thì,  và  thứ  ba  là  sửa  cung  động  mạch  chủ  và <br /> mạch chủ và liệt tim trung bình 87,3 phút, ngắn  theo dõi diễn tiến tự nhiên của thông liên thất. <br /> nhất là 26 phút, dài nhất là 210 phút. Miệng nối  Sửa cung động mạch chủ và đóng thông liên <br /> tận tận có mở rộng được thực hiện cho 3 trường  thất  một  thì  là  phương  pháp  phức  tạp  nhất. <br /> hợp hẹp eo động mạch chủ không có thiểu sản  Phương pháp này đòi hỏi phải thực hiện cả hai <br /> cung  động  mạch  chủ,  miệng  nối  tận  bên  mặt  phẫu  thuật  sửa  chữa  cung  động  mạch  chủ  và <br /> dưới cung động mạch chủ được thực hiện ở 21  đóng  thông  liên  thất  trong  cùng  1  lần  mổ  qua <br /> trường  hợp  hẹp  eo  kèm  thiểu  sản  cung  động  đường giữa mở xương ức, luôn phải có tim phổi <br /> mạch chủ. Chênh áp động mạch  quay  và  động  nhân tạo, có thể phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng <br /> mạch đùi sau khi sửa chữa hẹp eo không đáng  tuần  hoàn.  Kanter  và  cộng  sự(15)  đã  báo  cáo <br /> kể  ở  tất  cả  các  trường  hợp.  Để  hở  xương  ức  phương pháp phẫu thuật sửa chữa một thì bằng <br /> trong 09 trường hợp. Thời gian để hở xuong ức  cách  mở  ngực  trái  sửa  hẹp  eo  động  mạch  chủ <br /> từ  01  ngày  đến  02  ngày.  Thời  gian  hậu  phẫu  sau đó mở ngực đường giữa để đóng thông liên <br /> trung  bình  5,5  ngày.  Tràn  dịch  dưỡng  trấp  xảy  thất. Phương pháp này có ưu điểm là không cần <br /> ra ở 3 trường hợp, tất cả đều đáp ứng với điều  phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn, rút <br /> trị nội khoa, không có trường hợp nào cần phải  ngắn thời gian chạy tim phổi nhân tạo cũng như <br /> can thiệp phẫu thuật. Liệt thần kinh quặt ngược  thời  gian  liệt  tim.  Tuy  nhiên,  nhược  điểm  của <br /> xảy ra ở 2 trường hợp, tất cả chỉ biểu hiện khàn  phương  pháp  này  là  chúng  ta  chỉ  có  thể  thực <br /> tiếng, không ảnh hưởng đến hô hấp và nuôi ăn  hiện được đối với những trường hợp không  có <br /> đường  miệng.  Có  1  trường  hợp  liệt  thần  kinh  thiểu sản cung động mạch chủ, bệnh nhân phải <br /> hoành  phải  cần  phải  khâu  cơ  hoành.  Không  có  chịu  hai  đường  mổ  ở  ngực  trái  và  đường  giữa. <br /> trường hợp nào bị tổn thương tủy sống hay não  Chúng tôi có 3 trường hợp không thiểu sản cung <br /> sau  mổ.  Một  trường  hợp  tử  vong  ngay  sau  mổ  động mạch chủ  được  sửa  chữa  một  thì  chỉ  qua <br /> do  tai  biến  rách  van  động  mạch  chủ  khi  đặt  đường  giữa  mở  xương  ức,  chúng  tôi  thực  hiện <br /> catheter  tĩnh  mạch  trung  tâm  nhầm  vào  động  miệng  nối  động  mạch  chủ  với  tim  đập  không <br /> mạch cảnh chung phải. Thời gian theo dõi trung  cần phải mở ngực trái, không phải hạ thân nhiệt <br /> <br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 165<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> sâu ngưng tuần hoàn, cũng như không kéo dài  quan  dễ  bị  tổn  thương  nhất  đối  với  tình  trạng <br /> thời gian liệt tim.  thiếu  oxy,  việc  ngưng  tuần  hoàn  có  thể  gây  ra <br /> Phẫu thuật hai thì đòi hỏi hai lần phẫu thuật,  những tổn thương ở não đã được ghi nhận.  <br /> hai đường mổ, và tương đối ít phức tạp hơn so  Múa vờn có thể xảy ra sớm sau cuộc mổ có <br /> với  phẫu  thuật  một  thì.  Phẫu  thuật  hai  thì  bao  ngưng  tuần  hoàn  ở  trẻ  em,  nếu  nhẹ  có  thể  tự <br /> gồm  thì  một  mở  ngực  trái  cắt  nối  động  mạch  khỏi, một số trường hợp nặng có thể tồn tại vĩnh <br /> chủ và thắt bớt động mạch phổi để giảm lượng  viễn sau mổ. Nghiên cứu của Brunberg và cộng <br /> máu  lên  phổi,  thì  hai  mở  xương  ức  để  tháo  bỏ  sự(5)  ghi  nhận  múa  vờn  xảy  ra  ở  1%  ‐  12%  các <br /> thắt  động  mạch  phổi  và  đóng  thông  liên  thất.  trường  hợp  phẫu  thuật  có  sử  dụng  kỹ  thuật <br /> Chúng tôi không có trường hợp nào phẫu thuật  ngưng tuần hoàn và một vài trường hợp tồn tại <br /> hai thì vì so với phương pháp một thì của chúng  kéo  dài  sau  mổ.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  ghi <br /> tôi  phương  pháp  hai  thì  chưa  cho  thấy  có  ưu  nhận không có trường hợp nào múa vờn xảy ra <br /> điểm nổi bật.  sau mổ. <br /> Sửa chữa hẹp eo và sau đó theo dõi diễn tiến  Có 5% ‐ 10% các trường hợp động kinh xảy <br /> tự nhiên của thông liên thất là phương pháp dựa  ra sớm sau mổ có hạ thân nhiệt và ngưng tuần <br /> trên  khả  năng  tự  đóng  của  thông  liên  thất.  Do  hoàn(2,9).  Động  kinh  thường  thoáng  qua  và  hồi <br /> đó, phương pháp này không đòi hỏi phải phẫu  phục  hoàn  toàn  nên  ít  được  quan  tâm.  Tuy <br /> thuật lần hai nếu thông liên thất có thể đóng tự  nhiên, nghiên cứu ở Boston cho thấy bệnh nhân <br /> nhiên,  phẫu  thuật  lần  hai  chỉ  cần  thiết  sau  một  có ghi nhận bị động kinh trên điện não đồ có sự <br /> thời  gian  theo  dõi  mà  lỗ  thông  liên  thất  có  ảnh  phát triển kém về tâm thần vận động khi được 1 <br /> hưởng  nặng  trên  lâm  sàng.  Bonet  D.  và  cộng  ‐2,5 tuổi(21). Nghiên cứu của chúng tôi ghi  nhận <br /> sự(3)  đã  sử  dụng  vật  liệu  thắt  bớt  động  mạch  không  có  trường  hợp  nào  có  biểu  hiện  động <br /> phổi  có  thể  tự  tiêu  được  trong  điều  trị  hẹp  eo  kinh trên lâm sàng sau mổ, và sự  phát triển về <br /> động mạch chủ kèm thông liên thất. Với vật liệu  tâm  thần  vận  động  bình  thường  sau  thời  gian <br /> tự tiêu, nếu sau một thời gian theo dõi lỗ thông  theo dõi trung bình là 22 tháng <br /> liên thất tự đóng thì không cần phải mổ lại lần  Tưới  máu  não  thông  qua  động  mạch  thân <br /> hai để tháo bỏ vòng thắt động mạch phổi.   tay đầu đã được thực hiện đầu tiên bởi Asou và <br /> Theo chúng tôi, lựa chọn phương pháp phẫu  cộng  sự  năm  1996(1)  và  sau  đó  được  áp  dụng <br /> thuật một thì hay nhiều thì tùy thuộc vào từng  rộng  rãi  và  ghi  nhận  có  kết  quả  tốt  và  an  toàn <br /> trường hợp cụ thể. Nếu như lỗ thông liên thất có  dựa  trên  những  đánh  giá  trong  mổ  thông  qua <br /> khả  năng  tự  đóng  hẹp  eo  động  mạch  chủ  đơn  các phương tiện như siêu âm não, đo độ bão hòa <br /> thuần không có thiểu sản cung động mạch chủ  oxy  não  (NIRS,  INVOS)  cũng  như  những  đánh <br /> hoặc gián đoạn động mạch chủ type A thì có thể  giá kết quả sau mổ(14,17). <br /> sửa cung động mạch chủ qua đường bên và theo  Nghiên  cứu  của  Paul  Urbansky  và  cộng <br /> dõi diễn tiến tự nhiên của thông liên thất. Nếu lỗ  sự  trên 99 bệnh nhân phẫu thuật cung động <br /> (19)<br /> <br /> thông liên thất lớn hoặc ở những vị trí không tự  mạch chủ cho thấy chỉ có 69 bệnh nhân có cấu <br /> đóng được thì nên phẫu thuật một thì sửa chữa  trúc  đa  giác  Willis  bình  thường,  tuy  nhiên  tất <br /> cung  động  mạch  chủ  và  đóng  thông  liên  thất  cả  các  trường  hợp  tưới  máu  não  hai  bên  vẫn <br /> qua đường mở xương ức.  không  bị  ảnh  hưởng  khi  động  mạch  cảnh <br /> Tưới  máu  não  chọn  lọc  hay  hạ  thân  nhiệt  chung trái được kẹp. <br /> sâu ngưng tuần hoàn?  Mặc  dù  chúng  tôi  không  có  đầy  đủ  các <br /> Hạ  thân  nhiệt  sâu  ngưng  tuần  hoàn  là  một  phương tiện để theo dõi đánh giá tình trạng tưới <br /> biện pháp để bảo vệ rất tốt tránh tổn thương não  máu  não  trong  lúc  mổ  nhưng  dựa  trên  những <br /> trong trường hợp bắt buộc. Tuy nhiên, não là cơ  kết quả đã được ghi nhận trên thế giới chúng tôi <br /> <br /> <br /> 166 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đã  áp  dụng  kỹ  thuật  tưới  máu  não  thông  qua  Chúng tôi sử dụng kỹ thuật tưới máu phần <br /> động mạch thân tay đầu cho các trường hợp sửa  dưới  cơ  thể  bằng  một  cannula  động  mạch  chủ <br /> chữa cung động mạch chủ phức tạp và ghi nhận  xuống  ngay  trên  cơ  hoành  được  kết  nối  với <br /> không  có  trường  hợp  nào  có  tai  biến  và  biến  đường động mạch hình chử Y, chúng tôi hạ thân <br /> chứng. Chúng tôi thường kiểm tra việc tưới máu  nhiệt 300C ‐320C, do đó tiêu chuẩn để chọn bệnh <br /> não một bên bằng cách kẹp thử động mạch thân  nhân  sử  dụng  phương  pháp  này  là  huyết  áp <br /> tay đầu khi đó động mạch cảnh trái giữ vai trò  động mạch đùi dưới 40mmHg khi kẹp thử động <br /> tưới máu cho não và chúng tôi ghi nhận không  mạch chủ. Chúng tôi ghi nhận có 26 trường hợp <br /> có sự giảm đáng kể huyết áp ở động mạch quay  huyết áp động mạch đùi dưới 40 mmHg khi kẹp <br /> phải,  điều  này  chứng  tỏ  tuần  hoàn  bàng  hệ  thử  động  mạch  chủ  trong  đó  có  1  trường  hợp <br /> trong não đảm bảo tưới máu cho hai bên não khi  kèm  theo  gián  đoạn  tĩnh  mạch  chủ  dưới  nên <br /> một trong hai động mạch cảnh chung bị kẹp.  chúng tôi lựa chọn phương pháp hạ thân nhiệt <br /> Tưới máu toàn thân hay hạ thân nhiệt sâu  sâu  và  chỉ  tưới  máu  não  liên  tục,  không  đặt <br /> cannula động mạch chủ ngực, còn lại 25 trường <br /> ngưng tuần hoàn? <br /> hợp  được  sử  dụng  kỹ  thuật  đặt  cannula  động <br /> Liệt  hai  chi  dưới  là  một  biến  chứng  cực  kỳ <br /> mạch chủ ngực để tưới máu phần thân dưới. <br /> nghiêm  trọng  trong  phẫu  thuật  sửa  cung  động <br /> Chúng ta biết rằng tuần hoàn bàng hệ vùng <br /> mạch  chủ  và  luôn  luôn  được  coi  là  mối  quan <br /> eo  động  mạch  chủ  chủ  yếu  thông  qua  nhánh <br /> tâm hàng đầu đối với phẫu thuật viên khi thực <br /> động  mạch  dưới  đòn  và  các  nhánh  động  mạch <br /> hiện phẫu thuật. Mặc dù ít xảy ra nhưng nó để <br /> liên  sườn  (hình)  do  đó  bất  thường  xuất  phát <br /> lại di chứng rất nặng nề. Tần suất được ghi nhận <br /> động  mạch  dưới  đòn  phải  từ  dưới  chổ  hẹp  là <br /> trong  nghiên  cứu  của  Brewer  và  cộng  sự  trên <br /> một chỉ định cho kỹ thuật tưới máu phần dưới <br /> 12.532  trường  hợp  là  0,415%(4).  Nghiên  cứu  của <br /> cơ  thể.  Chúng  tôi  có  1  trường  hợp  động  mạch <br /> Keen và cộng sự trên 5.492 bệnh nhân ghi nhận <br /> dưới  đòn  phải  xuất  phát  từ  động  mạch  chủ <br /> tần  suất  liệt  tủy  là  0,3%(16).  Nguyên  nhân  chính <br /> ngực.  <br /> của  biến  chứng  liệt  hai  chi  dưới  là  tuần  hoàn <br /> bàng  hệ  không  cung  cấp  đủ  máu  cho  tủy  sống  Chúng  tôi  ghi  nhận  kỹ  thuật  đặt  cannula <br /> trong khi động mạch chủ bị kẹp. Đã có rất nhiều  động  mạch  chủ  ngực  không  khó  thực  hiện  và <br /> báo  cáo  về  những  kỹ  thuật  nhằm  tránh  biến  không ghi nhận có tai biến hoặc biến chứng nào <br /> chứng  liệt  hai  chi  dưới  ở  những  bệnh  nhân  liên  quan.  Ngoài  ra  chúng  tôi  nghĩ  rằng  với <br /> không  có  đủ  tuần  hoàn  bàng  hệ  bao  gồm  CPB  cannula  động  mạch  chủ  ngực  gan  thận  luôn <br /> bán  phần  tim  trái  tức  lấy  máu  từ  nhĩ  trái  bơm  được tưới máu trong quá trình phẫu thuật do đó <br /> vào  động  mạch  chủ  xuống(6,24),  CPB  với  ngưng  chức  năng  gan  và  thận  luôn  được  duy  trì  ổn <br /> tuần  hoàn(18),  tạo  shunt  động  mạch  chủ  lên  và  định  sau  mổ,  chúng  tôi  ghi  nhận  không  có <br /> động mạch chủ xuống(8), và shunt tạm thời trong  trường hợp nào bị suy thận hoặc thay đổi men <br /> lòng mạch(20). Carl Baker và cộng sự(7) đã báo cáo  gan sau mổ. <br /> 11 bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ không đủ  KẾT LUẬN <br /> tuần hoàn bàng hệ được phẫu thuật sửa hẹp eo <br /> Phẫu  thuật  một  thì  sửa  chữa  cung  động <br /> bằng kỹ thuật CPB bán phần nhĩ trái động mạch <br /> mạch  chủ  và  đóng  thông  liên  thất  có  thể  thực <br /> chủ  xuống  cho  thấy  đây  là  kỹ  thuật  an  toàn, <br /> hiện  một  cách  an  toàn,  hiệu  quả,  ít  tai  biến  và <br /> không tai biến biến chứng, và thời gian hồi phục <br /> biến  chứng  trong  và  sau  khi  mổ.  Kỹ  thuật  tưới <br /> sau  mổ  tương  đương  với  mổ  kín.  Tác  giả  xác <br /> máu  não  liên  tục  và  kỹ  thuật  tưới  máu  phần <br /> định tuần hoàn bàng hệ không đủ khi huyết áp <br /> dưới cơ thể giúp phẫu thuật được thực hiện một <br /> tâm thu động mạch đùi dưới 45mmHg trong khi <br /> cách dễ dàng, không cần thiết phải hạ thân nhiệt <br /> kẹp thử động mạch chủ.  <br /> sâu và ngưng tuần hoàn, tránh được các nguy cơ <br /> <br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 167<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> tổn thương não, tủy sống cũng như các cơ quan  Surg;18:62–7. <br /> 13. Greeley  WJ,  Kern  FH,  Ungerleider  RM,  Boyd  JL,  Quill  T, <br /> khác trong cơ thể.   Smith  LR,  et  al  (1991).  The  effect  of  hypothermic <br /> cardiopulmonary  bypass  and  total  circulatory  arrest  on <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO  cerebral  metabolism  in  neonates,  infants  and  children.  J <br /> 1. Asou T, Kado H, Imoto Y, Shiokawa Y, Tominaga R, Kawachi  Thorac Cardiovasc Surg;101:783–94. <br /> Y, et al  (1996).  Selective  cerebral  perfusion  technique  during  14. Ishino  K,  Kawada  M,  Irie  H,  Kino  K,  Sano  S  (2000).  Single‐<br /> aortic arch repair in neonates. Ann Thorac Surg;61:1546–8.  stage repair of aortic coarctation with ventricular septal defect <br /> 2. Barratt‐Boyes  BG,  Neutze  JM,  Clarkson  P,  Shardey  GC,  using  isolated  cerebral  and  myocardial  perfusion.  Eur  J <br /> Brandt  PW(1976).  Repair  of  ventricular  septal  defect  in  the  Cardio‐thorac Surg;17:538–47. <br /> first two years of life using profound hypothermia‐circulatory  15. Kanter KR, Mahle WT, Kogon BE, Kirshbom PM (2007). What <br /> arrest techniques. Ann Surg;184:376.  is  the  optimal  management  of  infants  with  coarctation  and <br /> 3. Bonnet D, Patkai J, Tamisier D, Kachaner J, Vouhe P, Sidi D  ventricular septal defect? Ann Thorac Surg;84:612‐8. <br /> (1999).  A  new  strategy  for  the  surgical  treatment  of  aortic  16. Keen  G  (1987).  Spinal  cord  damage  and  operations  for <br /> coarctation associated with ventricular septal defect in infants  coarctation  of  the  aorta:  aetiology,  practice,  and  prospects. <br /> using  an  absorbable  pulmonary  artery  band.  J  Am  Coll  Thorax; 42:11– 8. <br /> Cardiol;34:866.  17. Murthy  KS,  Coelho  R,  et  al  (2003).  One‐Stage  Repair  of <br /> 4. Brewer  LA  3rd,  Fosburg  RG,  Mulder  GA,  Verska  JJ  (1972).  Cardiac  and  Arch  Anomalies  Without  Circulatory  Arrest. <br /> Spinal cord complications following surgery for coarctation of  Asian Cardiovasc Thorac Ann;11:250‐254. <br /> the  aorta.  A  study  of  66  cases.  J  Thorac  Cardiovasc  18. Lange R, Thielmann M, Schmidt KG, et al (1997). Spinal cord <br /> Surg;64:368–81.  protection  using  hypothermic  cardiocirculatory  arrest  in <br /> 5. Brunberg  JA,  Reilly  EL,  Doty  DB  (1974).  Central  nervous  extended  repair  of  recoarctation  and  persistent  hypoplastic <br /> system consequences in infants of cardiac surgery using deep  aortic arch. Eur J Cardiothorac Surg;11:697–702. <br /> hypothermia and circulatory arrest. Circulation;50:II60.  19. Urbanski  PP,  Lenos  A  et  al  (2008).  Does  anatomical <br /> 6. Buckels  NJ,  Willetts  RG,  Roberts  KD.  Left  heart  bypass  in  completeness  of  the  circle  of  Willis  correlate  with  sufficient <br /> thesurgery  of  aortic  coarctation  in  children.  Thorax  cross‐perfusion  during  unilateral  cerebral  perfusion?  Eur  J <br /> 1988;43:1003–6.  Cardiothorac Surg;33:402‐408. <br /> 7. Backer  CL,  Stewart  RD,  Kelle  AM  (2006),  Constantine  20. Pennington DG, Dennis HM, Swartz MT, et al (1985). Repair <br /> Mavroudis.  Use  of  Partial  Cardiopulmonary  Bypass  for  of  aortic  coarctation  in  infants:  experience  with  an <br /> Coarctation Repair Through a Left Thoracotomy in Children  intraluminal shunt. Ann Thorac Surg;40:35– 40. <br /> Without Collaterals. Ann Thorac Surg;82:964 –72.  21. Rappaport LA, Wypij D, Bellinger DC, Helmers SL, Holmes <br /> 8. Christenson  JT,  Sierra  J,  Didier  D,  Beghetti  M,  Kalangos  A  GL, Barnes PD, et al (1998). Relation of seizures after cardiac <br /> (2004).  Repair  of  aortic  coarctation  using  temporary  surgery  in  early  infancy  to  neurodevelopmental  outcome. <br /> ascending to descending aortic bypass in children with poor  Boston Circulatory Arrest Group. Circulation;97:773. <br /> collateral circulation. Cardiol Young;14:39–45.  22. Sano  S,  Mee  RBB  (1990).  Isolated  myocardial  perfusion <br /> 9. Clarkson  PM,  MacArthur  BA,  Barratt‐Boyes  BG,  Whitlock  during arch repair. Ann Thorac Surg;49:970–2. <br /> RM,  Neutze  JM  (1980).  Developmental  progress  following  23. Tiraboschi R, Alfieri O, Carpentier A, Parenzan L (1978). One <br /> cardiac surgery in infancy using profound hypothermia and  stage  correction  of  coarctation  of  the  aorta  associated  with <br /> circulatory arrest. Circulation;62:855.  intracardiac defects in infancy. J Cardiovasc Surg;19:11. <br /> 10. Conte S, Lacour‐Gayet F, Serraf A, Sousa‐Uva M, Bruniaux J,  24. Wong CH, Watson B, Smith JR, Hamilton AH (2001). The use <br /> Touchot  A,  et  al  (1995).  Surgical  management  of  neonatal  of left heart bypass in adult and recurrent coarctation repair. <br /> coarctation. J Thorac Cardiovasc Surg;109:663–75.  Eur J Cardiothorac Surg;20:1199 –201. <br /> 11. DeLeon SY, Downey FX, Baumgartner NE, Ow EP, Quinones   <br /> JA,  Torres  L,  et  al  (1994).  Transsternal  repair  of  coarctation <br /> Ngày nhận bài báo: 27/09/2013 <br /> and associated cardiac defects. Ann Thorac Surg;58:179–84. <br /> 12. Gaynor JW, Wernovsky G, Rychik J, Rome JJ, DeCampli WM,  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2013 <br /> Spray  TL  (2000).  Outcome  following  single‐stage  repair  of <br /> coarctation with ventricular septal defect. Eur J Cardio‐thorac <br /> Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 <br />  <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 168 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br />