Phẫu thuật nội soi cắt u mô đệm đường tiêu hóa tá tràng: Nhân một trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA TÁ TRÀNG:<br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP<br /> Phạm Hữu Vàng*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc*, Hứa Thanh Uy*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: U mô đệm đường tiêu hóa tá tràng là bệnh hiếm gặp. Chỉ khoảng 5% u mô đệm đường tiêu hóa<br /> có vị trí tại tá tràng. Biểu hiện ban đầu của u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) là xuất huyết tiêu hóa. GIST có thể<br /> đạt đến kích thước lớn. GIST nhỏ thường dễ lầm với nhú tá tràng. Chẩn đoán thường không rõ ràng và điêu trị<br /> thường khó.<br /> Mục tiêu: Báo cáo của chúng tôi nhầm nâng cao và nhấn mạnh một số vấn đề chẩn đoán và điều trị u mô<br /> đệm đường tiêu hóa tá tràng.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca.<br /> Kết quả: Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân nam 58 tuổi có u mô đệm đường tiêu hóa nhỏ ở tá tràng.<br /> Bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy vì tiêu phân đen 1 tháng, được truyền 7 đơn vị hồng cầu (250ml/đơn vị)<br /> trước phẫu thuật. Bệnh nhân được mổ nội soi cắt hình chêm tá tràng D1 và đóng lại bằng stapler thẳng. Bệnh<br /> nhân xuất viện sau 6 ngày, diễn tiến tốt không có biến chứng gì sau 3 tháng.<br /> Kết luận: U mô đệm đường tiêu hóa nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có u thành tá tràng. Hình ảnh<br /> loét trung tâm và tiến triển ra ngoài thành có hay không có chảy máu trên nội soi báo hiệu khả năng u mô đệm<br /> đường tiêu hóa ở tá tràng. Siêu âm qua ngả nội soi cho phép chẩn đoán về hình thái học và tế bào học. Phẫu thuật<br /> nội soi là một phương pháp khả thi, tuy nhiên cắt trọn u đạt được bờ âm tính cần tuân thủ tuyệt đối.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, u mô đệm đường tiêu hóa, siêu âm qua nội soi, u mô đệm đường tiêu hóa tá tràng.<br /> ABSTRACT<br /> DUODENAL GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS LAPAROSCOPIC RESECTION:<br /> ONE CASE REPORT<br /> Pham Huu Vang, Tran Phung Dung Tien, Nguyen Vo Vinh Loc, Hua Thanh Uy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 111 - 115<br /> Background: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the duodenum are uncommon. Only 3-5% of<br /> gastrointestinal stromal tumors are located in the duodenum. They are associated with an increased risk of fatal<br /> gastrointestinal bleeding, which is a primary manifestation. They can reach a large size. A small GIST is easily<br /> confused with a duodenal papilla. Diagnosis can be elusive and managing them can be difficult.<br /> Objective: Our case report aims to increase awareness and highlight some issues related to the diagnosis and<br /> management of duodenal gastrointestinal stromal tumors.<br /> Method: One case report.<br /> Result: We present the case of a 58-year-old man with a small gastrointestinal stromal tumor of the<br /> duodenum. The patient presented to the Cho Ray hospital with complaint of melena for one month. The patient<br /> was transfused with 07 packed red blood cells units (250 ml/unit) before operation. Laparoscopic wedge<br /> resection of the D1 duodenum was performed and closure by a straight stapler. The patient was discharged from<br /> the hospital after 06 days. He was doing very well with no complication of disease when he was last seen 3 months<br /> after his operation.<br /> <br /> <br /> * Bộ môn Ngoại tổng quát, ĐHYD TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Phạm Hữu Vàng ĐT: 0909 812 339 Email: vangphamhuu@gmail.com.<br /> Ngoại Tổng Quát 111<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Conclusion: Gastrointestinal stromal tumors of the duodenum should be suspected in any patient with a<br /> duodenal wall mass. Extramural growth and central ulceration with or without bleeding should alert the<br /> endoscopist to the possibility of a duodenal gastrointestinal stromal tumor diagnosis. Endoscopic ultrasonography<br /> (EUS) allows both morphological and cytological diagnosis. Laparoscopic surgery is one surgical approach<br /> available; however, complete surgical excision, with negative margins, is the absolute requirement.<br /> Key words: Laparoscopic surgery, Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs), Endoscopic Ultrasonography<br /> (EUS, Limited Resection), Duodenal GIST.<br /> MỞ ĐẦU<br /> U mô đệm đường tiêu hóa (GIST –<br /> Gastrointestinal Stromal Tumor) là loại u xuất<br /> phát từ trung mô phổ biến nhất của đường tiêu<br /> hóa. Cho đến những năm 1960, GIST vẫn được<br /> xem là một loại bướu tế bào cơ trơn như<br /> sarcoma, leiomyoma, myoblastoma. Tuy nhiên,<br /> sự ra đời của kính hiển vi điện tử và hóa mô<br /> miễn dịch giúp các nhà khoa học xác định được<br /> nguồn gốc từ tế bào Cajal trong tùng thần kinh<br /> Hình 1: Giải phẫu bệnh Myenteric Plexus<br /> Auerbach nằm ở lớp cơ thành ống tiêu hóa của<br /> (Auerbach)<br /> loại bướu này(2). GIST có thể xuất hiện ở bất cứ<br /> Phẫu thuật nội soi điều trị GIST đã được<br /> đâu trên đường tiêu hóa, nhiều nhất là dạ dày<br /> triển khai rộng rãi với GIST dạ dày từ lâu,<br /> (60%), ruột non (25%) và đại trực tràng (10%).<br /> nhưng trường hợp đầu tiên thực hiện thành<br /> Một số tác giả cũng báo cáo những trường hợp<br /> công với GIST tá tràng chỉ được báo cáo lần đầu<br /> GIST ở mạc nối, mạc treo hay sau phúc mạc(1).<br /> vào năm 2008 do tác giả Orsenigo(4). Trong báo<br /> GIST tá tràng chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ (3-5%),<br /> cáo này , chúng tôi mô tả một trường hợp GIST ở<br /> nhưng lại chiếm đến 30% các trường hợp u<br /> tá tràng D1 được điều trị thành công bằng phẫu<br /> nguyên phát ở ruột non(1). Bệnh nhân thường<br /> thuật cắt u hình nêm qua nội soi bụng ở khoa<br /> đến khám với triệu chứng đau bụng, thiếu máu,<br /> Ngoai Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> xuất huyết tiêu hóa hoặc vàng da. Chẩn đoán<br /> bệnh chính xác nhờ nội soi dạ dày tá tràng, siêu BÁOCÁOMỘTTRƯỜNGHỢP<br /> âm qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng Một bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện vì tiêu<br /> hưởng từ. Khác với GIST ở những vị trí còn lại, phân đen. Bệnh khoảng 1 tháng, bệnh nhân<br /> phương pháp phẫu thuật tối ưu cho loại GIST tá thỉnh thoảng đi tiêu phân đen, lượng ít, phân<br /> tràng vẫn chưa có sự thống nhất(6). Do đặc điểm đen hôi tanh, sệt. Không đau bụng, không nôn<br /> ít phát tán dưới niêm mạc và hiếm khi di căn ói, không chán ăn, không sụt cân, tiểu bình<br /> hạch nên phẫu thuật căt bướu trọn khối không thường. Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân đi<br /> nạo hạch được chấp thuận rộng rãi để điều trị tiêu phân đen lượng nhiều hơn, tính chất như<br /> GIST. Tuy nhiên, sự phức tạp của giải phẫu trên, liên tục trong 05 ngày. Bệnh nhân thấy<br /> vùng tá tràng, trong mối liên quan với đầu tụy, chóng mặt, xỉu được nhập viện Bệnh viện Đắk<br /> bóng Vater và mạc treo ruột, ở nhiều trường hợp Lắk. Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền căn viêm loét<br /> khiến cho việc cắt bướu trọn khối đạt bờ âm tính dạ dày tá tràng, rối loạn đông cầm máu và các<br /> rất khó đạt được. Tùy thuộc vị trí của bướu trên bệnh lý nội, ngoại khoa khác.<br /> khung tá tràng mà có các phương pháp phẫu Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu<br /> thuật gồm cắt u hình nêm, cắt đoạn tá tràng và hóa trên nghi do viêm loét dạ dày lá tràng và<br /> cắt khối tá tụy(3).<br /> <br /> <br /> 112 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> được truyền 07 túi máu (250ml/túi). Sau khi điều miễn dịch dương tính với CD117, nhưng các dấu<br /> trị hết tình trang xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân ấn khác như Desmin, S100, Ki67 đều âm tính.<br /> được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy nội soi dạ dày Dựa vào kết quả trên, trường hợp này được<br /> tá tràng kiểm tra. Nội soi dạ dày tá tràng ghi phân loại là GIST độ ác tính thấp.<br /> nhận gối trên tá tràng mặt sau có tổn thương u<br /> nhô cao, loét trung tâm. Siêu âm qua nội soi ghi<br /> nhận u xuất phát từ lớp cơ (lớp thứ tư), echo<br /> kém, kích thước 27 x 24 mm, không thấy mạch<br /> máu tăng sinh. Các xét nghiệm khác trong giới<br /> hạn bình thường.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: GIST gối trên tá tràng - nội soi dạ dày tá tràng<br /> <br /> Hình 3: Các bước phẫu thuật<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: GIST tá tràng sau phẫu thuật<br /> BÀN LUẬN<br /> Hình 3: Siêu âm qua nội soi dạ dày tá tràng<br /> Tỷ lệ mắc bệnh u mô đệm đường tiêu hóa<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt hình thấp, chỉ chiếm khoảng 2/100.000 các trường<br /> nêm gối trên tá tràng D1 bằng dao cắt đốt siêu hợp, chiếm khoảng từ 0,1 – 3% trong các loại u<br /> âm. Đóng chổ cắt bằng stapler thẳng. U kích đường tiêu hóa. Theo y văn, tá tràng là vị trí<br /> thước 25 x 27mm. Thời gian mổ khoảng 120 hiếm gặp nhất của bệnh lý u mô đệm đường tiêu<br /> phút. Lượng máu mất không đáng kể. Hậu phẫu hóa(1,3). Tuy nhiên GIST không có cùng nguồn<br /> ngày thứ 03 bệnh nhân được cho uống sữa, ngày gốc với các loại u tân sinh. Một số kết quả hóa<br /> thứ 05 ăn uống lại bình thường. Hậu phẫu ngày mô miễn dịch cho thấy sự khác biệt về thần kinh,<br /> thứ 6 bệnh nhân được cho xuất viện. mô bào, cơ trơn. Một số ít thì không có sự khác<br /> Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy tân biệt. Chẩn đoán phân biệt chính của GIST là u<br /> sản tế bào hình thoi, nhân tế bào hình thoi, tăng mềm cơ trơn (Leiomyoma) và u sợi thần kinh<br /> sắc, tế bào xếp thành bó ngắn chạy song song với (Schwannomas). Việc phân biệt u mềm cơ trơn<br /> chỉ số phân bào 5/50 quang trường lớn. Hóa mô<br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 113<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> và u sợi thần kinh với GIST là rất cần thiết vì tạp của vùng tá tràng. Tác giả Orsenio, trong báo<br /> chúng là những u lành tính về mặt sinh học. cáo về ca GIST tá tràng đầu tiên được phẫu thuật<br /> Lâm sàng triệu chứng của u mô đệm đường nội soi cắt u hình nêm, cũng nhấn mạnh các thao<br /> tiêu hóa đa dạng và không đặc hiệu, các triệu tác với u bằng dụng cụ nội soi có thể gây rách vỏ<br /> chứng đôi khi là vay mượn giống như đa phần bao hoặc phát tán mô u trong bụng(4). Mặc dù<br /> các u tuyến nội tiết. Xuất huyết tiêu hóa và đau vẫn còn nhiều lo ngại, nhưng kết quả rất tốt của<br /> bụng là hai triệu chứng thường gặp nhất, u những trường hợp GIST tá tràng được nội soi<br /> thường chảy máu rỉ rả kéo dài dẫn đến thiếu bụng cắt u hình nêm được các tác giả khác báo<br /> máu mạn nhưng cũng có thể chảy máu đột ngột cáo đã khuyến khích chúng tôi lựa chọn phương<br /> ồ ạt. GIST tá tràng do vị trí nằm gần nhú tá lớn pháp này. Bệnh nhân của chúng tôi cũng đạt<br /> nên có thể gây vàng da khiến cho chẩn đoán được quá trình phục hồi hậu phẫu tốt, không<br /> chính xác trước mổ nhiều khi rất khó khăn . biến chứng, 1 tháng sau mổ bệnh nhân lên cân,<br /> Trong một thời gian dài phẫu thuật cắt khối không còn tiêu phân đen. Nhân trường hợp này,<br /> tá tụy thường được chọn để điều trị u tá tràng chúng tôi cho rằng phẫu thuật nội soi cắt u hình<br /> nghi ngờ GIST, tuy nhiên với sự hiểu biết rõ hơn nêm điều trị GIST tá tràng là một phẫu thuật an<br /> về bản chất u và đặc tính ít di căn hạch của nó đã toàn, hiệu quả cao, nên được lựa chọn ở những<br /> dẫn đến xu hướng sử dụng những phương pháp bệnh nhân có nguy cơ ác tính thấp, và chỉ nên<br /> ít xâm lấn hơn như phẫu thuật cắt u hình nêm, được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có<br /> cắt đoạn tá tràng hoặc cắt tá tràng bảo tồn đầu kinh nghiệm.<br /> tụy. Do tính chất hiếm của bệnh mà các nghiên KẾT LUẬN<br /> cứu được công bố nhằm so sánh các phương U mô đệm đường tiêu hóa tá tràng nên được<br /> pháp trên chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu hoặc số nghi ngờ trên bất cứ bệnh nhân nào khi thấy có<br /> lượng mẫu không đủ lớn, do đó hiện vẫn chưa khối u ở thành tá tràng. Hình ảnh bờ nhô cao,<br /> có đủ dữ liệu khẳng định tính vươt trội của bất loét trung tâm, có thể không hoặc có kèm chảy<br /> kỳ phương pháp nào. máu cũng giúp cảnh báo bác sĩ nội soi về khả<br /> Phẫu thuật cắt u hình nêm được nhiều tác năng u mô đệm đường tiêu hóa ở tá tràng. Siêu<br /> giả khyến cáo lựa chọn ở những trường hợp u có âm qua nội soi cho phép chẩn đoán cả về hình<br /> độ ác tính thấp, không ảnh hưởng đến nhú tá thái học và mô học. Phẫu thuật nội soi cắt u hình<br /> lớn. Phẫu thuật này tốn ít thời gian hơn, hậu nêm là lựa chọn tốt trong điều trị phẫu thuật<br /> phẫu bệnh nhân ít đau hơn, mau phục hồi hơn, GIST tá tràng. Mặc dù vậy, bờ mặt cắt cần đảm<br /> chất lượng cuộc sống tốt hơn do bảo tồn được bảo không còn tế bào u khi phẫu thuật.<br /> chức năng tụy và sinh lý đường tiêu hóa(1). Một TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> bất lợi của phương pháp này là bờ cắt thường 1. Beham A, Schaefer IM, Cameron S, von Hammerstein K,<br /> cách u chỉ vài milimét, làm dấy lên lo ngại khả Fuzesi L, et al. (2013), Duodenal GIST: a single center<br /> năng không đạt được bờ cắt âm tính. Jens experience. Int J Colorectal Dis, 28 (4): 581-90.<br /> 2. Cavallaro G, Polistena A, D'Ermo G, Pedulla G, De Toma G<br /> Hoeppner báo cáo 9 trường hợp GIST tá tràng (2012), Duodenal gastrointestinal stromal tumors: review on<br /> trong đó có 5 ca được cắt u hình nêm, ghi nhận clinical and surgical aspects. Int J Surg, 10 (9): 463-5.<br /> 3. Chung JC, Chu CW, Cho GS, Shin EJ, Lim CW, et al. (2010),<br /> giải phẫu bệnh sau mổ có 2 ca vẫn còn bờ cắt<br /> Management and outcome of gastrointestinal stromal tumors<br /> dương tính, 1 ca trong đó được hóa trị hỗ trợ với of the duodenum. J Gastrointest Surg, 14 (5): 880-3.<br /> imatinib thì không ghi nhận bệnh tái phát cho 4. Hoeppner J, Kulemann B, Marjanovic G, Bronsert P, Hopt<br /> Ulrich T (2013), Limited resection for duodenal<br /> đến lần lượt là 39 và 111 tháng sau(3). Kết quả tốt gastrointestinal stromal tumors: Surgical management and<br /> của phương pháp này đã được nhiều tác giả báo clinical outcome. World Journal of Gastrointestinal Surgery, 5 (2):<br /> cáo, tuy nhiên phẫu thât nội soi cắt u hình nêm 16-21.<br /> <br /> vẫn còn ít được sử dụng do vị trí giải phẫu phức<br /> <br /> <br /> 114 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5. Orsenigo E, Di Palo S, Tomajer V, Staudacher C (2008),<br /> Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal<br /> tumour of the duodenum. Chir Ital, 60 (3): 445-8. Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> 6. Shen C, Chen H, Yin Y, Chen J, Han L, et al (2015), Duodenal<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2015<br /> gastrointestinal stromal tumors: clinicopathological<br /> characteristics, surgery, and long-term outcome. BMC Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015<br /> Surgery, 15 (1): 1-7<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 115<br />