Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa: kinh nghiệm bước đầu

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI<br /> BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA:<br /> KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU<br /> Trương Thanh Tùng*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u tuyến thượng thận<br /> (UTTT) tại Bệnh viện Thanh Hóa từ 03 - 2014 đến 11 - 2016. Đối tượng và phương pháp:<br /> nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu số liệu 11 trường hợp được PTNS cắt UTTT, bao<br /> gồm: 4 trường hợp PTNS qua ổ bụng và 7 trường hợp PTNS sau phúc mạc. Kết quả: tuổi trung<br /> bình 40,3 ± 12,1 (31 - 54), nữ 72,7%. U bên phải 72,7%. U vỏ tuyến thượng thận 27,3%. U tủy<br /> tuyến thượng thận 36,4%. Nang tuyến thượng thận 18,2%. Kích thước khối u trung bình<br /> 4,6 cm. Thời gian mổ trung bình 96,3 ± 56,4 phút. Lượng máu mất trung bình 105,4 ± 37,7 ml.<br /> Thời gian nằm viện trung bình 6,3 ± 1,4 ngày. Tai biến chảy máu phải truyền máu trong<br /> mổ 9,1%. Kết luận: PTNS cắt UTTT là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả và có thể thực hiện<br /> khả thi tại các bệnh viện tuyến tỉnh.<br /> * Từ khóa: U tuyến thượng thận; Phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> Laparoscopic Adrenalectomy in Thanhhoa Hospital: Initial<br /> Experiences<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate initial results of laparoscopic adrenalectomy in Thanhhoa Hospital<br /> from 03 - 2014 to 11 - 2016. Subjects and methods: Described cross-sectional, prospective<br /> study was carried on 11 cases of laparoscopic adrenalectomy, including: 4 cases of<br /> transperitoneal laparoscopic and 7 cases of retroperitoneal laparoscopic surgery. Results:<br /> the mean age 40.3 ± 12.1 (31 - 54) years, female 72.7%. Tumor on the right side 72.7%.<br /> Adrenocortical tumor 27.3%. Pheochomocytoma 36.4%. Adrenal cyst 18.2%. The mean size of<br /> tumour 4.6 cm. The mean time of operation 96.3 ± 56.4 minutes. The mean blood loss 105.4 ±<br /> 37.7 mL. The mean hospital stay 6.3 ± 1.4 days. Bleeding disasters during operation have to<br /> blood transfusion 9.1%. Conclusion: Laparoscopic adrenalectomy is a safe, effective technique<br /> and can perform feasible at provincial hospitals.<br /> * Key words: Adrenal tumor; Laparoscopic surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Năm 1992, Gagner là người đầu tiên<br /> thực hiện thành công PTNS cắt UTTT<br /> trên người, qua đó cho thấy kỹ thuật này<br /> đã khắc phục được những nhược điểm<br /> <br /> của phẫu thuật kinh điển, mở ra một trang<br /> mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa<br /> UTTT. Từ đó đến nay, đã có nhiều nghiên<br /> cứu về PTNS cắt UTTT được công bố,<br /> Smith coi PTNS là tiêu chuẩn vàng trong<br /> điều trị UTTT [4].<br /> <br /> * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trương Thanh Tùng (tungtnqy@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 04/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/02/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 27/02/2017<br /> <br /> 173<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> Tại Việt Nam, PTNS cắt UTTT được<br /> thực hiện từ rất sớm tại một số trung tâm<br /> ngoại khoa lớn: Bệnh viện Việt Đức<br /> (1998), Bệnh viện Bình Dân (2000), Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược<br /> TP. Hồ Chí Minh (2004). Đối với bệnh<br /> viện tuyến tỉnh còn ít nơi thực hiện được.<br /> Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã bắt<br /> đầu ứng dụng PTNS cắt UTTT từ đầu<br /> năm 2014. Chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu này nhằm đưa ra một số nhận xét<br /> ban đầu về kỹ thuật: Phẫu thuật nội soi<br /> cắt UTTT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh<br /> Thanh Hoá, kinh nghiệm bước đầu.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 11 bệnh nhân (BN) được PTNS cắt<br /> UTTT tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Đa<br /> khoa tỉnh Thanh Hóa từ 03 - 2014 đến<br /> 11 - 2016. Bao gồm: 4 trường hợp PTNS<br /> qua ổ bụng, 7 trường hợp PTNS sau<br /> phúc mạc.<br /> * Tiêu chuẩn lâm sàng:<br /> - Hội chứng Cushing dựa vào tiêu chuẩn<br /> của William.<br /> - U tủy thượng thận dựa vào bảng<br /> tổng hợp triệu chứng của Hume.<br /> - Hội chứng Conn, u không bài tiết<br /> (hay u không chức năng) dựa vào các<br /> dấu hiệu hay triệu chứng định hướng để<br /> làm các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn<br /> đoán.<br /> * Các xét nghiệm đặc hiệu: cathecholamine<br /> (nước tiểu bình thường < 590 mmol/24<br /> giờ, máu bình thường < 0,09 mmol/l);<br /> cortisol (8 giờ ~ 120 - 620 mmol/l, 20 giờ<br /> ~ 90 - 460 mmol/l)<br /> 174<br /> <br /> * Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu<br /> âm, X quang và CT-scan.<br /> * Chỉ định: trường hợp UTTT một bên<br /> có chuẩn bị tốt về nội tiết. Tình trạng toàn<br /> thân tốt, không có nhiễm trùng cấp tính.<br /> Không có tiền sử mổ cũ vùng bụng và<br /> thắt lưng. Kích thước UTTT < 10 cm và<br /> không có biểu hiện di căn.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả các trường hợp, thu<br /> thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên<br /> cứu chung. Lựa chọn và chuẩn bị BN<br /> theo một quy trình thống nhất. Kỹ thuật<br /> do một kíp phẫu thuật viên thực hiện.<br /> Sử dụng dàn máy HD (Hãng Karl-Storz).<br /> Trong mổ có sử dụng dao siêu âm<br /> (Hamonic-scalpel) Gen 11 (Hãng Ethicon<br /> Endo-Surgery).<br /> * Chuẩn bị BN:<br /> BN đều được gây mê nội khí quản, đặt<br /> đường đo huyết áp động mạch, đặt sonde<br /> dạ dày, sonde niệu đạo và làm sạch ruột<br /> trước mổ.<br /> * Các bước phẫu thuật:<br /> - Phẫu thuật qua đường ổ bụng:<br /> + BN nằm nghiêng đối diện 700 có độn<br /> vùng lưng, vai và hông cố định. Đặt trocar<br /> đầu tiên theo phương pháp mở, các trocar<br /> còn lại dưới sự quan sát của ống kính soi,<br /> vị trí các trocar như hình 1. Áp lực<br /> CO2 < 12 mmHg, tốc độ bơm ban đầu<br /> 2 - 3 l/phút.<br /> + Với bên phải hạ dây chằng tam giác,<br /> mở phúc mạc thành sau từ mặt trước trên<br /> thận phải sát tĩnh mạch (TM) chủ, đẩy<br /> cao nếp phúc mạc gan thận lên cao, bộc<br /> lộ bờ trong tuyến thượng thận phải, bóc<br /> tách dọc bờ TM chủ lên trên, kẹp cắt TM<br /> thượng thận chính bằng 3 - 5 clip titanium<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> hoặc Hem-o-lock. Kẹp cắt TM thượng<br /> thận phụ, thượng thận giữa, động mạch<br /> thượng thận trên, thượng thận dưới bằng<br /> 3 - 5 clip titanium hoặc Hem-o-lock. Giải<br /> phóng tuyến thượng thận ra khỏi các tổ<br /> chức xung quanh và mặt sau tuyến. Tưới<br /> rửa, kiểm tra và cầm máu kỹ, lấy bệnh<br /> phẩm ra ngoài bằng túi nilon, đặt dẫn lưu<br /> hố tuyến thượng thận, đóng các lỗ trocar<br /> 2 lớp.<br /> <br /> + Với bên phải, phẫu tích đẩy thận ra<br /> phía trước và xuống dưới để bộc lộ tuyến<br /> thượng thận, phẫu tích kẹp cắt các nhánh<br /> mạch từ phía mạch cuống thận đi lên.<br /> Tiếp tục đi dọc bờ phải TM chủ lên trên,<br /> kẹp cắt TM thượng thận chính và các<br /> nhánh mạch xuất phát từ động mạch<br /> hoành dưới bằng 3 - 5 clip titanium hoặc<br /> Hem-o-lock. Giải phóng tuyến thượng<br /> thận ra khỏi các tổ chức xung quanh và<br /> mặt sau tuyến. Tưới rửa, kiểm tra và cầm<br /> máu kỹ, lấy bệnh phẩm ra ngoài bằng túi<br /> nilon, đặt dẫn lưu hố tuyến thượng thận,<br /> đóng các lỗ trocar 2 lớp.<br /> + Với bên trái làm tương tự.<br /> * Chăm sóc sau mổ:<br /> <br /> Hình 1: Vị trí đặt các trocar.<br /> + Với bên trái tiến hành tương tự như<br /> bên phải. Hạ phúc mạc thành sau dọc bờ<br /> ngoài lách đến tận cơ hoành, cắt dây<br /> chằng lách đại tràng, lách thận để bộc lộ<br /> mặt trước tuyến thượng thận. TM thượng<br /> thận chính bên trái xuất phát từ bờ trên<br /> TM thận.<br /> + Phẫu thuật qua đường sau phúc mạc:<br /> BN nằm nghiêng đối diện 900 có độn<br /> vùng lưng, vai và hông cố định. Đặt trocar<br /> đầu tiên theo phương pháp mở, tạo<br /> khoang sau phúc mạc bằng bóng tay<br /> găng (bơm 600 ml khí trời) các trocar còn<br /> lại dưới sự quan sát của ống kính soi,<br /> vị trí các trocar như hình 1. Áp lực CO2<br /> < 12 mmHg, tốc độ bơm ban đầu 2 - 3 l/phút.<br /> <br /> BN được theo dõi mạch, huyết áp<br /> động mạch, nhịp thở, nhiệt độ và dẫn lưu<br /> 15 - 30 phút/lần. Khi huyết động ổn định<br /> chuyển về buồng điều trị, theo dõi huyết<br /> áp ngày đầu 1 giờ/lần. Truyền bù đủ dịch<br /> theo áp lực TM trung tâm. Kháng sinh<br /> dùng nhóm β lactamine, giảm đau nonsteroid hay morphin. Kiểm tra thường<br /> xuyên kali máu với hội chứng Conn,<br /> đường máu và cortisol máu sau 24 giờ<br /> với hội chứng Cushing. Rút dẫn lưu sau<br /> khi hết dịch.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> Tuổi trung bình 40,3 ± 12,1 (31 - 54 tuổi),<br /> nữ 72,7%. U ở bên phải 72,7%. Nang<br /> tuyến thượng thận 18,2%. Kết quả này<br /> khác biệt không có ý nghĩa thống kê so<br /> với nghiên cứu của Ngô Xuân Thái (2009):<br /> tuổi trung bình 41, u bên phải 55,71%,<br /> nang tuyến thượng thận 12,86% [3].<br /> 175<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> Trong 11 ca được phẫu thuật, 2 BN<br /> nang tuyến thượng thận, 3 BN u vỏ tuyến<br /> thượng thận, 4 BN u tủy tuyến thượng<br /> thận, 1 BN u tủy ngoài tuyến thượng thận<br /> và 1 BN u hạch thần kinh. Các trường<br /> hợp đều là UTTT không chức năng<br /> (nonfunctioning) và lành tính. Không<br /> trường hợp nào biểu hiện hội chứng<br /> Cushing hay hội chứng Conn, 2 BN có<br /> biểu hiện tăng huyết áp trước mổ đều liên<br /> quan đến u tủy thượng thận.<br /> Theo một nghiên cứu đa trung tâm của<br /> Tsuru N (2005) về PTNS cắt UTTT cho<br /> thấy tỷ lệ hội chứng Conn là 60 - 70% [9].<br /> Nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng<br /> (2008) về PTNS sau phúc mạc cắt UTTT<br /> cho thấy bướu UTTT chức năng chiếm<br /> 56,25% [2]. Zacharias M (2006) nghiên<br /> cứu về PTNS cắt UTTT cho thấy u tủy<br /> thượng thận chiếm 14,71%, tỷ lệ u lành<br /> tính 65,38% [10].<br /> Với UTTT, kích thước thường liên<br /> quan đến độ ác tính của khối u. Theo Vũ<br /> Lê Chuyên (2002), đa số BN UTTT đều<br /> có kích thước < 6 cm và có đến 90%<br /> trường hợp ung thư tuyến thượng thận có<br /> kích thước > 6 cm [4]. Bhat H.S (2007)<br /> nghiên cứu PTNS cắt UTTT với kích<br /> thước u trung bình 5,29 cm thấy 30,56%<br /> BN có u kích thước > 6 cm [5]. Nghiên cứu<br /> này, kích thước khối u trung bình 4,6 cm<br /> (3 - 6 cm), không có trường hợp nào ác<br /> tính. Kết quả này khác biệt không đáng kể<br /> so với nghiên cứu của Ngô Xuân Thái<br /> (2009) có UTTT kích thước u trung bình<br /> 5,1 cm (1 - 13 cm) [3].<br /> 2. Lựa chọn chỉ định.<br /> Đa số các tác giả đều chấp nhận vai trò<br /> của PTNS trong cắt bỏ UTTT. Tuy nhiên,<br /> 176<br /> <br /> việc lựa chọn chỉ định là vấn đề quan<br /> trọng. Winfield H.N cho rằng chỉ nên thực<br /> hiện PTNS cắt bỏ UTTT ≤ 6 cm. Godellas<br /> C.V lại cho rằng giới hạn này là ≤ 8 cm<br /> [2, 4].<br /> Nghiên cứu của Gagner M (1997) và<br /> Smith C.D (1999) đã đưa ra một số căn<br /> cứ chống chỉ đinh tuyệt đối với PTNS cắt<br /> UTTT là: kích thước khối u > 10 cm, khối<br /> u ác tính, di căn hạch, di căn xa, tình trạng<br /> toàn thân và tiền sử ngoại khoa không<br /> cho phép tiến hành phẫu thuật [6, 8].<br /> Nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn<br /> chỉ định căn cứ theo quan điểm của<br /> Gagner M. Tuy nhiên do số liệu nghiên<br /> cứu còn hạn chế, nên chúng tôi chưa gặp<br /> các trường hợp khối u ác tính hay khối u<br /> có kích thước > 10 cm.<br /> Chọn đường vào trong PTNS cắt UTTT<br /> cũng hết sức quan trọng, tuy nhiên nhiều<br /> khi phụ thuộc vào thói quen của phẫu<br /> thuật viên hay quan điểm của từng cơ sở<br /> điều trị. Có hai đường vào cơ bản là qua<br /> ổ bụng và sau phúc mạc. Với đường vào<br /> qua ổ bụng, các mốc giải phẫu thường rõ<br /> ràng hơn so với đường sau phúc mạc.<br /> Tuy nhiên, với đường sau phúc mạc,<br /> thường vào tiếp cận tuyến trực tiếp hơn,<br /> không phải phẫu tích hạ đại tràng hay<br /> sử dụng các dụng cụ vén tạng [1, 2, 4].<br /> Nghiên cứu này, vào đường qua ổ bụng<br /> 36,4%, sau phúc mạc 63,6%.<br /> 3. Xử lý mạch máu.<br /> Trong PTNS cắt UTTT, việc bộc lộ và<br /> xử lý tốt mạch máu đóng vai trò quan<br /> trọng cho thành công của cuộc mổ. Đặc<br /> biệt với các trường hợp khối u tăng sinh<br /> nhiều mạch máu hay khối u tủy thượng<br /> thận chức năng, nếu không xử lý tốt<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> có thể gây chảy máu nhiều hay rối loạn<br /> huyết động, thậm chí ngừng tim trên bàn<br /> mổ. Smith C.D (1999) cho rằng nên bộc<br /> lộ phía trong và dưới của tuyến thượng<br /> thận trước để dễ dàng tiếp cận TM<br /> thượng thận chính hơn (bên phải TM<br /> thượng thận chính đổ vào mặt sau bên<br /> của TM chủ dưới, bên trái đổ vào phía<br /> trên TM thận trái) [8]. Nguyễn Đức Tiến<br /> (2006) nghiên cứu PTNS qua ổ bụng cắt<br /> UTTT, khuyên thứ tự xử lý mạch máu<br /> UTTT là: TM thượng thận chính, cuống<br /> mạch thượng thận giữa, cuống mạch thượng<br /> thận trên và động mạch thượng thận dưới<br /> [4]. Còn nghiên cứu của Nguyễn Phúc<br /> Cẩm Hoàng (2008) lại cho rằng chỉ phẫu<br /> tích kẹp TM thượng thận chính trong<br /> (6/16 BN) [2].<br /> Trong nghiên cứu này, rối loạn huyết<br /> động trong mổ gặp 18,2%, 1 BN phải<br /> dừng tạm thời cuộc mổ do tụt huyết áp,<br /> kẹp TM thượng thận chính trước chiếm<br /> 45,4%. Tăng huyết áp thường xuất hiện<br /> khi bóc tách và xử lý mạch tuyến, thường<br /> phải dùng thuốc hạ áp (loxen). Tụt huyết<br /> áp thường xảy ra khi kẹp TM thượng thận<br /> chính, do vậy không nên dùng thuốc co<br /> mạch mà chỉ nên bù đủ dịch (căn cứ vào<br /> áp lực TM trung tâm). Theo Nguyễn Đức<br /> Tiến (2006), để giảm nguy cơ rối loạn<br /> huyết động trong mổ, cần hạn chế tối đa<br /> kích thích vào tuyến, chủ động kẹp TM<br /> thượng thận chính sớm, ngừng phẫu tích<br /> và hạ áp lực CO2 xuống thấp (5 - 8 mmHg)<br /> ngay khi có rối loạn huyết động [4].<br /> 4. Kết quả phẫu thuật.<br /> Thời gian mổ trung bình 96,3 ± 56,4<br /> phút (45 - 180 phút), lượng máu mất<br /> trung bình 105,4 ± 37,7 ml (60 - 250 ml),<br /> <br /> không có trường hợp nào mất máu nặng<br /> trong mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng<br /> tôi khác biệt không ý nghĩa thống kê so<br /> với Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2008):<br /> thời gian mổ 125,3 phút (70 - 210), lượng<br /> máu mất 64 ml (25 - 300) [2]. Gagner M<br /> (1997) là 123 phút (80 - 360) [6]. Zacharias M<br /> (2006) là 50 - 300 ml [10].<br /> Thời gian nằm viện trung bình 6,3 ±<br /> 1,4 ngày, khác biệt không đáng kể so<br /> với kết quả của Ngô Xuân Thái (2009)<br /> (6,2 ngày) [3]. Nghiên cứu của Lubikowski J<br /> (2010) cho thấy thời gian nằm viện đối<br /> với mổ nội soi (4,6 ± 2,2 ngày) ngắn hơn<br /> có ý nghĩa thống kê so với mổ mở (6,8 ±<br /> 3,6 ngày) với p < 0,0001 [7].<br /> Tỷ lệ chảy máu phải truyền máu trong<br /> mổ 9,1%. Không gặp biến chứng sau mổ<br /> như: chảy máu rỉ rả diện phẫu tích hay từ<br /> các mạch máu thận, tuyến thượng thận,<br /> tăng huyết áp và hạ kali máu. 1 BN u to<br /> (6 cm) nằm sau TM chủ sâu vào dưới gan<br /> nên khi phẫu tích khó khăn và chảy máu<br /> nhiều phải chuyển mổ mở (9,1%). Theo<br /> nghiên cứu của Lubikowski J (2010), tỷ lệ<br /> tai biến 11,5% và biến chứng 6,6% [7].<br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi cắt UTTT là một<br /> phẫu thuật an toàn, hiệu quả và có thể<br /> thực hiện khả thi tại các bệnh viện tuyến<br /> tỉnh. Tuy nhiên, việc lựa chọn chỉ định cần<br /> thận trọng và ưu tiên cho những trường<br /> hợp UTTT lành tính với kích thước < 6 cm.<br /> Cần trang bị đầy đủ cơ sở vật chất<br /> (như thiết bị: theo dõi huyết áp động<br /> mạch, áp lực TM trung tâm).<br /> 177<br /> <br />