Phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN KHÔNG SỜ THẤY<br /> Đặng Quang Tuấn*, Phạm Văn Hảo*, Mai Bá Tiến Dũng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Kéo dài cuống để hạ được tinh hoàn ẩn không sờ thấy xuống bìu là một phẫu thuật phức tạp.<br /> Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả của phẫu thuật nội soi để hạ xuống bìu tinh hoàn ẩn không sờ thấy.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả cắt ngang các trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ<br /> thấy được điều trị tại khoa Nam học Bệnh viện Bình Dân từ 2011 đến 2017 bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.<br /> Kết quả: 97 bệnh nhân (127 tinh hoàn ẩn không sờ thấy). Tuổi trung bình: 22,3 ± 3,4. 06 tinh hoàn được cắt<br /> bỏ qua nội soi (4,72%). 10 tinh hoàn được chuyển mổ hở (7,87%). 03 trường hợp không có tinh hoàn (2,36%).<br /> 108 tinh hoàn được hạ xuống bìu (91,53%). 02 trường hợp có biến chứng (01 trường hợp thủng bàng quang<br /> được khâu lại ngay lúc mổ nội soi, 01 trường hợp thoát vị mạc nối lớn qua lổ ống dẫn lưu).<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi nên là lựa chọn trong điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy.<br /> Từ khóa: Cố định tinh hoàn bằng phẫu thuật nội soi, tinh hoàn ẩn không sờ thấy.<br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC SURGERY OF NO PALPABLE CRYPTORCHIDISM<br /> Dang Quang Tuan, Pham Van Hao, Mai Ba Tien Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 439 - 442<br /> <br /> Introduction and objective: Extending the spermatic cord to lower the untouchable cryptorchidism to the<br /> scrotum is a complex surgery. The objective is to investigate the efficacy of laparoscopic surgery to lower the no<br /> palpable cryptorchidism.<br /> Patients and methods: Prophylactic cross-sectional transplantation of no palpable cryptorchidism cases<br /> treated at Andrology Department, Binh Dan Hospital from 2011 to 2017 by laparoscopic surgery.<br /> Results: 97 patients (127 no palpable cryptorchidisms). Average age: 22.3 ± 3.4 years. 06 cases had<br /> orchiectomy laparoscopy (4.72%). 10 testicles were transferred to open surgery (7.87%). 03 cases without testicles<br /> (2.36%). 108 testicles were lowered to the scrotum (91.53%). 02 cases had complications (01 case with bladder<br /> perforation right at the endoscopic surgery, 01 case of drainage connected through large drainage tube).<br /> Conclusion: Laparoscopic surgery should be the first choice in treatment of no palpable cryptorchidism.<br /> Keywords: Laparoscopic surgery, no palpable cryptorchidism.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ không sờ thấy(3). Năm 1992, Jordan(1) đã cố định<br /> tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng<br /> Tinh hoàn ẩn xảy ra ở khoảng 3% trẻ sinh đủ lần đầu tiên và cho đến nay phương pháp cố<br /> tháng, 21% trẻ sinh thiếu tháng và 0,8-1,8% trẻ 1<br /> định tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ<br /> tuổi(1,5). Tinh hoàn ẩn không sờ thấy chiếm bụng đã được phổ biến và chấp nhận rộng rãi.<br /> khoảng 20% trường hợp tinh hoàn ẩn và 20-50%<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm khảo sát<br /> những trường hợp này không có tinh hoàn(1,2).<br /> hiệu quả, tính khả thi của phẫu thuật nội soi để<br /> Năm 1976, Cortesi và cộng sự lần đầu tiên áp<br /> hạ xuống bìu tinh hoàn ẩn không sờ thấy ở<br /> dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán tinh hoàn ẩn<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII. Đặng Quang Tuấn ĐT: 0918666800 Email: bsdangquangtuan@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 439<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> người lớn. trường hợp không đặt dẫn lưu. Ngày nằm viện<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU trung bình 2,81 ngày.<br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường hợp<br /> tinh hoàn ẩn không sờ thấy được điều trị tại<br /> khoa Nam học Bệnh viện Bình Dân từ 2011 đến<br /> 2017 bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng. Theo dõi<br /> sau mổ đối với các trường hợp hạ được tinh<br /> hoàn xuống bìu ít nhất là sau 1 tháng bao gồm:<br /> vị trí tinh hoàn tại bìu, thể tích tinh hoàn. Kỹ<br /> thuật mổ đã được Esposito(6), Baker(1) và Vũ Lê<br /> Chuyên(10) mô tả.<br /> KẾT QUẢ<br /> Phẫu thuật được thực hiện ở 97 bệnh nhân<br /> với tuổi trung bình là 22,3 ± 3,4 (16-42 tuổi).<br /> Toàn bộ bệnh nhân đều được thực hiện siêu<br /> âm chẩn đoán: 57 trường hợp thấy tinh hoàn<br /> (58,76%), 40 trường hợp không thấy tinh hoàn<br /> (41,24%). Trong các trường hợp<br /> Siêu âm không thấy tinh hoàn, chúng tôi Hình 1. Hai tinh hoàn trong ổ bụng nằm gần lỗ bẹn<br /> thực hiện CT scan cho 20 trường hợp thì: sâu.<br /> Có 4 trường hợp phát hiện tinh hoàn (20%)<br /> và 16 trường hợp không thấy (80%).<br /> Có 30 trường hợp (31%) tinh hoàn ẩn 2 bên,<br /> 38 trường hợp bên phải (39%), 29 trường hợp<br /> bên trái (30%). Hầu hết các trường hợp tinh hoàn<br /> nằm trong ổ bụng gần lỗ bẹn sâu, thể tích tinh<br /> hoàn 4-6cc (hình 1).<br /> 6 trường hợp phải cắt bỏ tinh hoàn (4,72%), 5<br /> trường hợp do tinh hoàn teo nhỏ (thể tích = 2cc)<br /> trên bệnh nhân bị tinh hoàn ẩn 1 bên, 1 trường<br /> hợp do viêm dính nhiều nghi không lành tính Hình 2. Hai tinh hoàn ẩn được hạ cố định ở bìu hai<br /> được cắt bỏ. Chúng tôi chuyển mổ hở 10 trường bên.<br /> hợp (7,87%) trong đó có 8 trường hợp do lỗ bẹn Số ngày rút dẫn lưu trung bình 2 ngày.<br /> sâu đã đóng kín và 2 trường hợp có thoát vị bẹn Có 2 trường hợp bị biến chứng (2,06%). Một<br /> lớn đi kèm. 108 trường hợp còn lại đều hạ được trường hợp bị thoát vị mạc nối lớn qua lỗ trocar<br /> tinh hoàn xuống bìu (91,53%) bình thường hoặc vào hậu phẫu ngày thứ 2 sau khi rút dẫn lưu.<br /> dùng kỹ thuật Fowler - Stephens một thì (hình 2). Bệnh nhân được mổ đặt lại máy nội soi để kéo<br /> Thời gian mổ trung bình hai bên là 140 phút, thời mạc nối lớn vào và khâu lại lỗ trocar. Một trường<br /> gian mổ trung bình một bên là 90 phút. Số các hợp bệnh nhân bị thủng bàng quang trong khi<br /> bóc tách. Lỗ thủng được khâu lại ngay. Sau phẫu<br /> <br /> <br /> 440 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuật bệnh ổn, được rút thông tiểu và xuất viện không sờ thấy qua nội soi ổ bụng của chúng tôi<br /> sau 6 ngày. là 91,53%.<br /> Trong các trường hợp đã được phẫu thuật ở<br /> Thời gian theo dõi trung bình sau mổ là 3<br /> trên, sau khi đặt camera quan sát đánh giá vị trí<br /> tháng (1-12 tháng), chúng tôi chưa ghi nhận<br /> tinh hoàn và khả năng hạ được tinh hoàn xuống<br /> trường hợp nào teo tinh hoàn. bìu, chúng tôi sẽ tiến hành bóc tách bó mạch<br /> BÀN LUẬN tinh, bó mạch ống dẫn tinh đến sát gốc. Trong<br /> trường hợp đã tách sát gốc mà vẫn không hạ<br /> Chẩn đoán<br /> được chúng tôi sẽ thực hiện thủ thuật Fowler -<br /> Cho đến nay các phương tiện chẩn đoán<br /> Stephens một thì. Trước đây đã có vài trường<br /> như siêu âm, CT scan… tỏ ra kém hiệu quả<br /> hợp chúng tôi áp dụng phương pháp Fowler -<br /> trong chẩn đoán tinh hoàn ẩn không sờ<br /> Stephens hai thì, nhưng phẫu thuật lại sau thời<br /> thấy(1,3,5,9). Trong các trường hợp của chúng tôi<br /> gian 3-6 tháng để tiến hành thì hai, thì thấy tinh<br /> chỉ có 58,76% phát hiện tinh hoàn qua siêu âm<br /> hoàn viêm dính nhiều, rất khó bóc tách để hạ<br /> và 20% phát hiện qua CTscan. Do vậy, nội soi<br /> xuống bìu và nếu có hạ được xuống bìu thì theo<br /> ổ bụng chẩn đoán là phương pháp hiệu quả<br /> dõi sau mổ ghi nhận tinh hoàn teo nhỏ. Do vậy<br /> nhất xác định có tinh hoàn, vị trí tinh hoàn<br /> chúng tôi không thực hiện kỹ thuật Fowler –<br /> trong ổ bụng, hình thái tinh hoàn và các bất<br /> Stephens hai thì nữa. Ngoài ra, theo nghiên cứu<br /> thường đi kèm để có kế hoạch điều trị hiệu<br /> của các tác giả khác thì tỉ lệ teo tinh hoàn khi hạ<br /> quả nhất cho người bệnh.<br /> bình thường, Fowler - Stephens một thì và<br /> Có nên hạ tinh hoàn ở người lớn ? Fowler - Stephens hai thì là tương đương(1).<br /> Mục đích của phẫu thuật hạ tinh hoàn là Biến chứng<br /> cải thiện khả năng sinh sản, phòng ngừa xoắn<br /> Tỉ lệ biến chứng tùy thuộc nhiều vào tay<br /> tinh hoàn, nhận dạng sớm tinh hoàn ác tính,<br /> nghề phẫu thuật viên(6). Trong các trường hợp đã<br /> làm dịu sang chấn về tâm lý và điều trị các bất<br /> được phẫu thuật chúng tôi có 2 trường hợp bị<br /> thường đi kèm.<br /> biến chứng sớm (2,06%). Cả 2 biến chứng trên<br /> Đa số các tác giả đều khuyên phẫu thuật cắt đều xảy ra ở những trường hợp mổ đầu và mặc<br /> tinh hoàn nên là phương pháp lựa chọn ở người dù đã được xử lý ngay nhưng chúng ta có thể<br /> lớn(4,8,10). Trong các trường hợp bị tinh hoàn ẩn tránh được bằng cách chuẩn bị bệnh nhân trước<br /> hai bên và bệnh nhân không muốn cắt tinh hoàn mổ tốt hơn. Basu cũng đã gặp các biến chứng<br /> thì nội soi ổ bụng để đánh giá tinh hoàn và tư nhiễm trùng vết mổ, thủng bọng đái(2)….<br /> vấn cho người bệnh để tránh một cuộc mổ<br /> Theo Baker(1), tỉ lệ teo tinh hoàn khi đưa tinh<br /> không cần thiết. Theo chúng tôi thì với những<br /> hoàn xuống bìu là 10%. Chúng tôi chưa ghi nhận<br /> trường hợp mà nồng độ trong máu của AFP,<br /> trường hợp nào bị teo tinh hoàn.<br /> βhCG trong giới hạn bình thường, tinh hoàn<br /> không teo quá nhỏ (thể tích > 4cc), đại thể bình KẾT LUẬN<br /> thường nên hạ luôn một thì qua nội soi cho Qua kinh nghiệm cũng như kết quả đạt được<br /> người bệnh, đi kèm sinh thiết tinh hoàn. chúng tôi hy vọng phẫu thuật nội soi hạ tinh<br /> Khả năng hạ được tinh hoàn xuống bìu ? hoàn ẩn không sờ thấy sẽ được áp dụng rộng rãi<br /> Phẫu thuật nội soi tỏ ra hiệu quả hơn mổ hở giúp người bệnh giảm chi phí chẩn đoán và điều<br /> trong việc chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn trị, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng tái<br /> không sờ thấy(7). Tỉ lệ hạ được tinh hoàn ẩn hòa nhập và đặc biệt đáp ứng được nhu cầu tâm<br /> lý, thẩm mỹ cho người bệnh.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 441<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Stephens orchiopexy for the high abdominal testis. J Urol;<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 162(3pt2):990-993.<br /> 1. Baker LA, Jodan GH (2004). Laparoscopic Management of the 8. Mir IS, Mohsin M, Kirmani O, Cheachek BA, Alam I, Wani M<br /> Nonpalpable Testicle. Glenn’s Urologic Surgery, 6thed., (2009). Is laparoscopic orchidectomy the treatment of choice in<br /> Lippincott Williams & Wilkins, 1015-1026. adults with impalpable testis in rural hospitals in the develop<br /> 2. Basu AK, Basu J (2002). One stage laparoscopic orchiopexy in world. Trop Doct; 39(1):12-15.<br /> without division of spermatic vessels. J Indial associated Pediatr 9. Schneck FX, Bellinger MF (2007). Abnormalities of the testes<br /> Surg; 7:194-198. and scrotum and their surgical management. Campbell-Walsh<br /> 3. Cortesi N, Forrari P, Zambarda E (1976). Diagnosis of bilateral Urology, 9th Ed, Saunders-Elsevier, Philadelphia, 3761-3829.<br /> abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy; 8:33-34. 10. Vũ Lê Chuyên, Lê Anh Tuấn, Đặng Quang Tuấn, Nguyễn<br /> 4. Corvin S, Sturm W, Anastasiadis A, Koczyk M, Stenzl A Thành Như, Nguyễn Văn Ân (2008). Kinh nghiệm ban đầu<br /> (2005). Laparoscopic management of the adult nonpalpable trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua<br /> testicle. Urol Int; 75(4): 337-339. nội soi ổ bụng. Y Học TPHCM, tập 12, Phụ bản số 1, 290-294.<br /> 5. Đào Trung Hiếu, Huỳnh Công Hiếu, Phan Ngọc Duy Cần<br /> (2005). Phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn trong ổ bụng. Y<br /> Học TPHCM, tập 9, Phụ bản số 1, 40-45. Ngày nhận bài báo: 18/12/2017<br /> 6. Hsieh MH, Bayne A, Cisek LJ, Jones EA, Roth DR (2009).<br /> Ngày nhận xét phản biện bài báo: 30/12/2017<br /> Bladder injury during laparoscopic orchiopexy: incidence and<br /> lesions learned. J Urol; 182(1):280-284. Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> 7. Lindgren BW, Franco I, Blick S, Levitt SB, Brock WA, Palmer<br /> LS, Friedman SC, Reda EF (1999). Laparoscopic Fowler-<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 442 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />