Phẫu thuật nội soi một trocar hỗ trợ cắt ruột thừa qua rốn điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT TROCAR HỖ TRỢ CẮT RUỘT THỪA  <br /> QUA RỐN ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM <br /> Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thành Thắng* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Báo cáo kết quả ứng dụng phương pháp nội soi 1 trocar hỗ trợ cắt ruột thừa ở trẻ em. <br /> Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013, chúng tôi thực hiện 119 trường <br /> hợp cắt ruột thừa một trocar. Chúng tôi sử dụng trocar 10 mm 2 kênh đặt tại rốn, dụng cụ phẫu thuật chuyên <br /> biệt dài 450 mm. Sau khi nội soi trong ổ bụng, ruột thừa được kẹp và kéo ra ngoài tại vị trí rốn, sau đó ruột thừa <br /> được cắt ngoài ổ bụng. <br /> Kết quả: Tuổi trung bình của các bệnh nhi là 7,2, thời gian mổ trung bình là 36,7 phút và thời gian nằm <br /> viện trung bình là 2,6 ngày. Có 110 trường hợp (92,7%) được mổ với chỉ 1 trocar, 9 trường hợp (7,6%) phải đặt <br /> thêm 2 trocar. Không có bệnh nhân nào tử vong, không có biến chứng trong mổ. Sau mổ có 8 trường hợp bị <br /> nhiễm khuẩn vết mổ. Theo dõi 3 – 8 tháng tất cả các bệnh nhân đều không có triệu chứng liên quan, kết quả về <br /> thẩm mỹ rất tốt, không có sẹo mổ. <br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi với 1 trocar hỗ trợ cắt ruột thừa qua rốn là phương pháp an toàn, khả thi với <br /> kết quả thẩm mỹ rất tốt và có thể là lựa chọn hàng đầu trong cắt ruột thừa viêm ở trẻ em. <br /> Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> ONE TROCAR TRANSUMBILICAL LAPAROSCOPIC‐ASSISTED APPENDECTOMY FOR ACUTE <br /> APPENDICITIS IN CHILDREN <br /> Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Thang <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 45 ‐ 49 <br /> Objectives:  We  report  our  experience  in  performing  laparoscopic  assisted  appendectomy  using  only  one <br /> trocar in children. <br /> Methods:  From  October  2012  to  March  2013  we  performed  119  one  trocar  laparoscopic  assisted <br /> appendectomy.  In  the  procedures,  a  10  mm  operative  telescope  was  used,  with  a  450  mm  atraumatic  grasper <br /> introduced  through  the  operative  channel.  After  the  intraabdominal  laparoscopic  dissection,  the  appendix  was <br /> exteriorized through the umbilical incision and appendectomy was performed outside the abdomen as in the open <br /> procedure. <br /> Results: The mean age was 7.28 ± 2.61, the average operating time was 36.76 ± 10.82 and mean hospital <br /> stay 2.67 ± 0.93 days. The procedure was completed using only one trocar in 110 patients (92.4%), in 9 patients <br /> (7.6%) two additional trocars were needed. There was no death, no intraoperative complication. Wound infection <br /> was  noted  in  8  patients  postoperatively.  At  3  to  8  months  follow‐up,  all  patients  were  asymptomatic,  with <br /> excellent cosmesis, no visible operative scar. <br /> Conclusions:  Transumbilical  laparoscopic‐assisted  appendectomy  is  safe  and  feasible  and  can  be  a  viable <br /> option in management of acute appendicitis in children.  <br /> * Bệnh viện nhi Trung Ương <br /> Tác giả liên hệ: TS. BS Trần Ngọc Sơn <br /> <br /> 46<br /> <br /> ĐT: 0462738854 <br /> <br />  Email: drtranson@yahoo.com <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key words: Acute appendicitis in children. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Ngày  nay,  cắt  RT  qua  nội  soi  ổ  bụng  là <br /> phương  pháp  hiệu  quả,  được  áp  dụng  thường <br /> quy để điều trị VRT tại các bệnh viện được trang <br /> bị  dụng  cụ  nội  soi(3,4).  Một  trong  những  tiến  bộ <br /> trong PTNS hiện nay là PTNS một trocar (dụng <br /> cụ  thao  tác  và  camera  đi  chung  ở  1  trocar).  Kỹ <br /> thuật này được đề xuất lần đầu tiên bởi Pelosi và <br /> Pelosi năm 1992(10). So với PTNS nhiều trocar thì <br /> phẫu thuật một trocar có vết mổ nhỏ, tính thẩm <br /> mỹ  cao,  ít  đau  sau  mổ,  mặt  khác  không  mất <br /> nhiều  thời  gian  trong  quá  trình  mổ  để  đặt  các <br /> trocar.  Tuy  nhiên,  khó  khăn  chung  nhất  khi  sử <br /> dụng phương pháp này là phẫu trường tam giác <br /> quen  thuộc  của  các  phẫu  thuật  viên  nội  soi <br /> không còn, hạn chế sự linh hoạt của các dụng cụ <br /> nội  soi  và  camera,  dụng  cụ  nội  soi  và  kính  soi <br /> phải  thao  tác  di  chuyển  đồng  thời  cùng  với <br /> nhau, phẫu trường nội  soi  rất  hẹp,  điều  này  có <br /> thể làm tăng khó khăn khi tiến hành các thao tác <br /> tương đối đơn giản(4,7,8,11). <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> <br /> Trên thế giới đã có những công trình nghiên <br /> cứu  về  phẫu  thuật  cắt  ruột  thừa  nội  soi  một <br /> trocar trong điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em <br /> cũng như ở người lớn. Tại Việt Nam hiện có rất <br /> ít  công  trình  nghiên  cứu  về  vấn  đề  này.  Đã  có <br /> nghiên  cứu  cắt  RT  nội  soi  1  trocar  trên  người <br /> lớn(7), hoặc sử dụng một vết mổ nhỏ qua rốn và <br /> đưa  các  dụng  cụ  thao  tác  qua  chung  lỗ  này(8). <br /> Tuy nhiên, PTNS 1 trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn <br /> trong  điều  trị  VRTC  ở  trẻ  em  chưa  có  nghiên <br /> cứu nào được thực hiện, phương pháp này hiện <br /> đang được quan tâm của nhiều phẫu thuật viên <br /> nội soi trên thế giới. Liệu PTNS 1 trocar điều trị <br /> VRTC ở trẻ em Việt Nam có an toàn và hiệu quả <br /> không  ?  Xuất  phát  từ  thực  tế  đó  chúng  tôi  tiến <br /> hành đề tài“ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật <br /> nội  soi  một  trocar  hỗ  trợ  cắt  ruột  thừa  qua  rốn <br /> điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em”. <br /> <br /> Bao gồm các bệnh nhân dưới 16 tuổi, không <br /> phân biệt giới tính, được chẩn đoán VRT cấp, đã <br /> được ứng dụng điều trị bằng PTNS 1 trocar hỗ <br /> trợ  cắt  RT  qua  rốn,  thời  gian  từ  01/10/2012  đến <br /> 31/03/2013 tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương. <br /> <br /> Phuong pháp nghiên cứu <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân <br /> Gồm  tất  cả  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán <br /> cuối  cùng  là  VRT  cấp,  được  lựa  chọn  điều  trị <br /> bằng PTNS 1 trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn. <br /> Những bệnh nhân này có đầy đủ hồ sơ, các <br /> dữ  liệu  chẩn  đoán  trước  mổ,  cách  thức  phẫu <br /> thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau <br /> mổ. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> Không  đủ  điều  kiện  trên,  VRT  đã  có  biến <br /> chứng VFM, tiền sử mổ bụng cũ qua rốn. <br /> Loại hình nghiên cứu <br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca bệnh. <br /> Tất cả các bệnh nhân tiến cứu đều được theo <br /> dõi  theo  mẫu  bệnh  án  thống  nhất,  do  nhóm <br /> phẫu thuật viên tại bệnh viện Nhi Trung Ương <br /> thực hiện. <br /> Ống  kính  nội  soi  10  mm  góc  00  gồm  có  2 <br /> kênh (1 kênh dành cho camera và 1 kênh dành <br /> cho  forcep,  Camera  và  forcep  sẽ  được  sử  dụng <br /> đồng thời trên ống soi này). <br /> <br />  <br /> Hình 1. Ống kính nội soi 2 kênh với forcep dài 450 <br /> mm. <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> 47<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Kỹ thuật mổ <br /> Bệnh  nhân  nằm  ngửa  đầu  dốc,  có  thể <br /> nghiêng  trái  150,  phẫu  thuật  viên  chính  đứng <br /> bên trái bệnh nhân, phụ mổ đứng bên trái phẫu <br /> thuật viên chính. <br /> Thực hiện bơm hơi kỹ thuật mở qua trocar <br /> 10  mm:  Rạch  da  ngang  rốn  dài  1cm,  bóc  tách <br /> cân, cơ, mở phúc mạc, đặt trocar 10 mm vào lỗ <br /> vừa mở. <br /> Áp lực ổ bụng được ấn định 8 – 12 mmHg. <br /> Sau đó áp lực được duy trì với áp lực trên, lưu <br /> lượng khí bơm vào ổ bụng duy trì 1 – 3 lít/phút. <br /> Trocar ở rốn là đường vào của Camera, sau <br /> khi  thăm  khám  toàn  bộ  ổ  bụng  để  loại  trừ  các <br /> bệnh  lý  khác  và  xác  định  chẩn  đoán,  tiến  hành <br /> các bước tiếp theo, nếu RT không dính vào xung <br /> quanh  và  manh  tràng  di  động,  dùng  forcep  5 <br /> mm được đưa qua kênh 5mm túm lấy đầu ruột <br /> thừa  hoặc  tại  gốc  ruột  thừa,  nhẹ  nhàng  di <br /> chuyển  đồng  thời  cả  trocar  10  mm,  camera  và <br /> forcep đã túm được RT và đưa RT ra ngoài qua <br /> rốn,  phải  rất  thận  trọng  vì  RT  dễ  vỡ,  tạm  thời <br /> dừng bơm hơi.  <br /> Sau khi đã đưa RT ra ngoài tiến hành cắt RT, <br /> mạc treo RT được đốt điện hoặc buộc chỉ, khâu <br /> buộc gốc RT, gốc RT có thể được vùi hoặc không <br /> vùi. <br /> <br /> Trong tình huống phức tạp, nếu RT dính vào <br /> xung quanh như mạc nối lớn, các quai ruột hoặc <br /> vào thành bụng thì cần phải dùng forcep để gỡ <br /> dính giải phóng RT để RT hoàn toàn tự do, hoặc <br /> nếu manh tràng không có độ di động, dùng móc <br /> điện  tiến  hành  giải  phóng  để  manh  tràng  di <br /> động một phần. Hay trường hợp RT sau manh <br /> tràng, RT góc gan, RT chui vào thành bụng sau <br /> hay thanh mạc đại tràng thì cần giải phóng, bóc <br /> tách phúc mạc thành sau, mở cửa sổ ở mạc treo <br /> RT  để  giải  phóng  RT  và  manh  tràng,  rồi  dùng <br /> forcep túm lấy RT và đưa ra ngoài qua rốn. <br /> Dùng  kháng  sinh  sau  phẫu  thuật: <br /> Cephalosporin  thế  hệ  thứ  3  kết  hợp  với <br /> Metronidazole,  giảm  đau:  Paracetamol  theo <br /> thể trọng. <br /> Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy <br /> vi tính theo chương trình phần mềm SPSS 18.0. <br /> <br /> KẾT QUẢ  <br /> Trong  6  tháng  nghiên  cứu,  thời  gian  từ <br /> 01/10/2012  đến  31/03/2013  có  119  bệnh  nhân <br /> được  phẫu  thuật,  trong  đó  có  110  bệnh  nhân <br /> được mổ hoàn toàn bằng một Trocar, có 9 bệnh <br /> nhân đang phẫu thuật một Trocar phải thay đổi <br /> kỹ  thuật  đặt  thêm  Trocar,  không  có  bệnh  nhân <br /> nào phải chuyển mổ mở. <br /> Trong  119  bệnh  nhân  nghiên  cứu  có  78  trẻ <br /> trai, chiếm 65,5%. Có 41 trẻ gái chiếm 35,5%, sự <br /> khác  biệt  giữa  tỷ  lệ  trẻ  trai  và  trẻ  gái  là  có  ý <br /> nghĩa thống kê với p = 0,01